НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДАНІЇ

(початок у попередньому числі журналу)

16. Регулювання процесу покупки медичних послуг і керування ним

У лікарнях практично немає поділу на покупців і постачальників медичних послуг. 80% фінансування лікарні отримують з бюджетів, а 20% — як оплату вартості своїх послуг за системою КСГ. У найближчі роки уряд планує збільшити частку оплати за системою КСГ до 50%. Таким чином, обласні ради мають вплив на діяльність лікарень через бюджетне фінансування і шляхом прийняття політичних рішень, що стосуються організації тих чи інших видів медичної діяльності відділень або шпиталів. Приватні лікарі отримують відшкодування за надані послуги відповідно до роду своєї діяльності, а лікарі загальної практики отримують, крім того, і подушну оплату, розмір якої залежить від кількості прикріплених до них пацієнтів. Розміри гонорарів лікарів і подушна оплата визначаються шляхом переговорів між професійними асоціаціями практикуючих лікарів та Асоціацією “Регіони Данії”. Кількість постачальників медичних послуг обласні органи обмежують шляхом укладення відповідної угоди, але масштаб їх діяльності вони обмежити не можуть.

17. Планування та управління медичною інформацією

Планування — невід’ємна частина данської системи охорони здоров’я. Система планування відображає децентралізований характер системи охорони здоров’я країни: плануванням і наданням медичних послуг займаються обласні та муніципальні органи, а центр відповідає за загальну медичну структуру.

Рішення, що стосуються надання різних видів медичних послуг, приймаються в основному на регіональному рівні, але в деяких випадках у цьому процесі бере участь держава. Наприклад, такі послуги, як диспансеризація дітей та вагітних, а також високоспеціалізовані послуги, визначаються центром, а питаннями інших послуг медичних установ займаються регіональні органи. Крім того, кількість лікарів загальної практики в кожній області визначається шляхом щорічних переговорів між обласними адміністраціями та Асоціацією лікарів загальної практики Данії.

Оскільки питання охорони здоров’я багато в чому належать до компетенції областей, то національне законодавство в галузі охорони здоров’я, як правило, не обумовлює, як саме має бути організована система охорони здоров’я і які послуги вона повинна надавати. Законодавство, що стосується роботи системи охорони здоров’я на місцевому рівні, більш конкретне і стосується головним чином заходів профілактики — наприклад, порядку вакцинації та перевірки стану здоров’я дітей і вагітних жінок.

При наявності децентралізованої структури системи охорони здоров’я необхідно ретельно координувати всю діяльність, що проводиться на муніципальному, регіональному та центральному рівнях, щоб забезпечити узгодженість роботи в довгостроковому плані й посилити заходи з профілактики захворювань і зміцнення здоров’я населення, а також підвищити якість роботи сектору охорони здоров’я. Необхідність узгодженості роботи була сформульована в прийнятому в 1994 році законодавстві, відповідно до якого округи і муніципалітети кожні чотири роки зобов’язані були розробляти спільні перспективні плани розвитку охорони здоров’я з метою забезпечення координації всіх профілактичних і лікувальних заходів, що проводяться в межах сектору охорони здоров’я, а також, певною мірою, координації діяльності сектору охорони здоров’я та інших державних сфер — наприклад, сектору соціального забезпечення. У ці плани слід було включати дані про стан здоров’я населення, опис наявних медичних послуг і характеристику і масштаби співпраці з муніципалітетами та іншими округами. У різних округах координація роботи могла забезпечуватися по-різному, але найчастіше — шляхом проведення нарад і семінарів, а також за рахунок діяльності спільних комітетів. Основна увага приділялася конкретним питанням — наприклад, здоров’ю дітей та людей похилого віку, а також охороні психічного здоров’я населення. Всі плани розвитку охорони здоров’я необхідно було подавати на розгляд у Національне управління охорони здоров’я, яке потім давало щодо них свої зауваження. Розробка цих планів сприяла підвищенню рівня поінформованості про внутрішньо- і міжсекторальну координацію, а також встановленню нових зв’язків у межах конкретного сектору. Однак плани розвитку охорони здоров’я піддавалися критиці, оскільки вони представляли виключно адміністративне завдання і були відірвані від практики. Унаслідок проведення останньої структурної реформи і перекроювання географічних та адміністративних кордонів всередині данської системи охорони здоров’я виник ризик її ненавмисної фрагментації. Крім того, нова організаційна структура системи охорони здоров’я вимагає більш ретельної координації діяльності на муніципальному і регіональному рівнях, оскільки обов’язки з надання медичних послуг тепер розділені більшою мірою, ніж раніше. Вважається, що фрагментації системи охорони здоров’я можна уникнути головним чином за допомогою посилення зобов’язань основного платіжного агента зі співробітництва в межах обов’язкових угод про надання медичної допомоги. Після цієї реформи був також переглянутий закон про охорону здоров’я. Законодавчо закріпили необхідність співпраці між муніципальними та обласними органами, яке має оформлятися шляхом укладення обов’язкових регіональних угод про надання медичної допомоги, спрямованих на забезпечення необхідної узгодженості між лікуванням, профілактикою та доглядом. Ці обов’язкові угоди включають положення про виписку зі стаціонарів ослаблених хворих і пацієнтів похилого віку, про соціальне забезпечення осіб із розладами психіки, а також про профілактичні та реабілітаційні заходи. Угоди про надання медичної допомоги прив’язані до діяльності обласних консультативних комітетів, до складу яких входять представники певної області, муніципалітетів, що перебувають у складі цієї області, а також приватні лікарі. Обласні консультативні комітети можуть займатися врегулюванням суперечок (наприклад, з приводу рівня наданих послуг, професійних показань і критеріїв видачі скерувань) та створенням основи для постійного діалогу з питань планування. Угоди про надання медичної допомоги повинні відповідати встановлюваним на загальнонаціональному рівні вимогам, і необхідно забезпечити суспільству можливість переконатися, що реалізація цих угод відповідає таким вимогам. Слід зазначити, що в цілому нові угоди про надання медичної допомоги привели до істотних позитивних зрушень: координація роботи в системі охорони здоров’я значно поліпшилася. Крім того, ці угоди стали більш конкретними, і підхід до процесу надання медичних послуг у них розглядався як постійне пристосування до нових умов. Однак не можна сказати, що нова система позбавилася тих же прорахунків, які були притаманні колишнім планам розвитку охорони здоров’я.

Загальне господарське керівництво і планування в секторі охорони здоров’я виробляються в межах переговорного процесу між політичними та адміністративними органами різних рівнів. В результаті переговорів щодо річного бюджету країни досягається угода з питань розподілу ресурсів — наприклад, про рекомендований максимальний рівень муніципальних податків, про розмір державних субсидій областям і муніципалітетам, про рівень перерозподілу або фінансового вирівнювання між муніципалітетами, а також про розмір додаткових субсидій, що виділяються на цільові програми, які потребують додаткових ресурсів.

Центральний уряд все більше використовує переговори про річний національний бюджет як інструмент досягнення угоди з питань розвитку сектору охорони здоров’я та встановлення загальної економічної структури його діяльності. Уряд має можливість вплинути на загальний напрямок розвитку сектору охорони здоров’я, вказуючи на найбільш пріоритетні питання (кардіохірургія, лікування ракових захворювань, листи очікування і т. ін.), а також виділяючи цільові субсидії для допомоги областям і муніципалітетам у досягненні поставлених цілей — наприклад, скоротити термін очікування на планові хірургічні операції, підвищити кількість операцій з шунтування серця, розширити спектр послуг психіатричної допомоги. Незважаючи на те, що ці цілі не є юридично обов’язковими, практика виділення цільових фондів знижує самостійність місцевих органів щодо встановлення пріоритетів. У цьому зв’язку в регіонах часто висловлюють невдоволення такою практикою, стверджуючи, що вона суперечить фундаментальному принципу децентралізації данської системи охорони здоров’я.

Децентралізована структура останньої дозволяє обласним адміністраціям впливати на процеси планування й управління з урахуванням місцевих преференцій. На регіональному рівні є три основних важелі впливу.

По-перше, обласні адміністрації спільно регулюють кількість штатних працівників лікарень і кількість приватно практикуючих лікарів, які мають право на отримання відшкодування за свої послуги з обласних бюджетів. Угоди, що укладаються між обласними адміністраціями та лікарями загальної практики, містять докладні правила, що стосуються кількості лікарів на 1000 населення. У цьому сенсі обласні адміністрації мають можливість обмежувати доступ до практикуючих лікарів і деяким чином контролювати витрати на охорону здоров’я. Крім того, Асоціація “Регіони Данії” діє як єдиний орган у переговорах з адміністративно-господарським управлінням лікарнями, обмежуючи таким чином вплив кожної окремої обласної ради. В останні роки система адміністративно-господарського управління лікарнями змінилася, оскільки в неї прийшло більше професійних управлінців: економістів, юристів та інших фахівців з немедичною університетською освітою. Це вплинуло на структуру лікарняній ієрархії і, на думку деяких експертів, послабило вплив практикуючих лікарів-клініцистів. Нині в системі охорони здоров’я економічні питання відіграють все помітнішу роль. Це пояснюється важливістю питання про стримування витрат і появою нових фахівців у галузі управління.

По-друге, одним з основних інструментів контролю діяльності приватно практикуючих лікарів є колективні переговори обласних адміністрацій з професійними асоціаціями медичних працівників. Віддаючи пріоритет тому чи іншому виду медичних послуг шляхом встановлення відповідного розміру оплати за ці послуги, можна створити досить ефективний стимул. Одним із прикладів може бути введений нещодавно особливий тариф за профілактичні медичні консультації.

По-третє, маючи докладні бюджети, обласні адміністрації можуть визначати масштаб, зміст і витрати на діяльність лікарень. Такі бюджети дозволяють обласним адміністраціям конкретно вказувати, які види лікування слід пропонувати і яке обладнання необхідно закупити. Можливості областей у сфері планування обмежені такими факторами: (1) правом вибору пацієнта, яке дозволяє йому звернутися з приводу лікування в лікарні інших областей; (2) гарантіями щодо терміну очікування планової медичної допомоги, що змушують встановлювати відповідні пріоритети; (3) різними ініціативами, що запроваджуються на центральному рівні законодавчим шляхом або за допомогою укладання відповідних угод.

18. Оцінки медичних технологій

У Данії ОМТ орієнтовані на громадську думку — в тому сенсі, що протягом багатьох років в організації та проведенні ОМТ і, зокрема, у створенні національної стратегії ОМТ 1996 року беруть участь різні зацікавлені групи громадськості. Заяви данських консенсусних конференцій адресовані головним чином суспільству та відповідальним особам у політичних та адміністративних колах. У Данії ОМТ є децентралізованими. Такий підхід відповідає національної стратегії організації та проведення ОМТ, в якій чітко вказано, що їх слід проводити на всіх рівнях системи охорони здоров’я як систематичний процес у ділянці планування та оперативної політики і як процес, що лежить в основі рутинних клінічних рішень, прийнятих медичними працівниками.

Мета ОМТ — отримання обґрунтованих даних для прийняття рішень як на політичному рівні, так і в клінічній практиці щодо використання нових технологій в охороні здоров’я. Рішення про загальне використання тих чи інших технологій в системі охорони здоров’я повинні прийматися на підставі всебічної, систематизованої і переконливо доведеної інформації.

Медичні працівники всіх рівнів відповідають за виявлення та привернення уваги до тих ділянок, де потрібне проведення ОМТ. У сферу цієї відповідальності входять оцінки як нових, перспективних медичних технологій, так і експертиза вже існуючих. У тих випадках, коли необхідне втручання на національному рівні, проекти ОМТ повинні лежати в основі планування й оперативного прийняття рішень. Реалізація самостійних національних проектів повинна проводитися у співпраці з науковими радами, органами охорони здоров’я та відповідними професійними організаціями.

1 квітня 2001 року відбулося злиття Данського інституту оцінки медичних технологій (DIHTA) і Данського центру оцінки роботи лікарень, внаслідок чого утворено Данський центр експертизи та оцінки медичних технологій (DACEHTA). Він функціонує як окремий орган у структурі Національної ради охорони здоров’я; його роботу підтримують дві ради. До складу Консультативної ради центру входять 23 його члени, які є представниками основних зацікавлених сторін у данській системі охорони здоров’я на політичному, адміністративному та промисловому рівнях. Наукова консультативна рада складається з 12 осіб і надає центру багатопрофільні консультації з різних питань. Річний бюджет DACEHTA із середнім розміром 25 млн. данських крон — частина загального бюджету Міністерства охорони здоров’я.

До основних цілей DACEHTA належать: (1) проведення оцінок медичних технологій та експертизи послуг громадської охорони здоров’я з метою підвищення якості та стандартів і поліпшення співвідношення ціни та якості; (2) інтеграція принципів ОМТ в процеси планування та роботи служби громадської охорони здоров’я на всіх рівнях; (3) реалізація завдань, що лежать в основі Національної стратегії оцінки медичних технологій, сформульованої Національним управлінням охорони здоров’я, і (4) реалізація стратегічних планів у галузі експертизи медичних технологій. DACEHTA розробив стратегічний план, в якому описано спільне бачення та методичні рекомендації, що стосуються роботи центру.

Ця структура співпрацює з органами охорони здоров’я регіонального рівня з питань експертизи та аналізу медичного обладнання, фармацевтичної продукції, наукових досліджень, методів лікування, догляду, реабілітації, санітарної освіти і профілактики захворювань. Центр ініціює і проводить ОМТ у співпраці з клінічними відділеннями шпиталів, лікарями загальної практики, адміністративними працівниками та науковими співробітниками сфери охорони здоров’я, вченими-клініцистами та представниками медичної промисловості.

У DACEHTA працює невеликий штат висококваліфікованих фахівців різного профілю: 11 експертів — на умовах повної зайнятості і 8 експертів — на умовах часткової зайнятості, які в основному займаються консультуванням, адміністративними питаннями та координацією проектів. У період 2007–2013 р. DACEHTA опублікував 48 звітів і результатів оцінки, 21 зовнішній звіт, 6 дисертацій, 3 дипломні роботи, 38 наукових статей і 44 роботи з інших питань. Звіти присвячені таким темам, як використання бета-інтерферонів у лікуванні розсіяного склерозу; питання захворюваності, лікування та профілактики болів у спині; вакцинація проти грипу осіб похилого віку; колоректальний рак; артрит; лікування жовчнокам’яної хвороби. Деякі з цих звітів сприяли організації постійних активних публічних дебатів, що стосуються пріоритетів сфери охорони здоров’я.

У данській медицині не існує регулятивного механізму, який вимагав би обов’язкового використання ОМТ при прийнятті рішень, плануванні та проведенні адміністративних процедур. Але на національному рівні в результаті проведення ряду комплексних оцінок медичних технологій створено базу для прийняття рішень, що стосуються політики в галузі охорони здоров’я. Проте (через політичні причини або у зв’язку з пріоритетами окремих медичних працівників) результати ОМТ найчастіше до уваги не беруть. Однією з головних проблем, пов’язаних з ОМТ, є те, що ці оцінки складні й затратні за часом завдання, вони ледь укладаються в короткотермінові політичні процеси, що часто вимагають швидких рішень.

19. Інформаційні системи

У Данії існує кілька державних регістрів, що містять дані про використання населенням пільг системи охорони здоров’я, про захворюваність та поширеність конкретних патологій, про причини смерті та ін. Ці регістри ведуться головним чином з адміністративною метою, а інформація про окремих осіб використовується для організації лікування та статистичних досліджень. Зокрема, дані, що містяться в цих регістрах, можуть бути використані для управління витратами або планування заходів у системі охорони здоров’я. Такі регістри дуже важливі при проведенні епідеміологічних досліджень і досліджень роботи окремих служб охорони здоров’я.

У найчастіше використовуваних регістрах категоризація даних проводиться згідно з персональним ідентифікаційним номером людини (СІН). Ці регістри містять персональну інформацію про людей, включаючи їх сімейний стан, освіту і майновий статус, що дає дослідникам можливість збирати й об’єднувати дані з різних регістрів щодо кожної окремої людини, щоб проаналізувати можливі статистичні зв’язки. Таке об’єднання даних з різних регістрів здійснюється під суворим контролем, оскільки інформація залишається конфіденційною. Достовірність даних в основних регістрах зазвичай дуже висока, проте якщо, наприклад, медичний працівник повинен внести в регістр коди діагнозу чи лікування, можуть виникати певні проблеми.

Щоб виконати дослідження на підставі інформації, що міститься в регістрах, необхідно отримати дозвіл Комітету з наукової етики та Агентства із захисту даних. Загальні правові межі проведення оцінок, що стосуються наукової етики дослідницьких проектів, встановлені в данському Законі про систему комітетів з наукової етики і проекти біомедичних досліджень. В основі діяльності всіх комітетів з етики та проведення оцінок, що стосуються наукової етики біомедичних досліджень, лежить принцип обов’язкової згоди на надання інформації. Моніторингом виконання Закону про дотримання професійної таємниці та про звернення за персональною інформацією займається Агентство з захисту даних. Його завдання — забезпечувати використання даних відповідно до цього закону і правил, націлених на виконання цього закону. Тому в тих випадках, коли в якомусь науково-дослідницькому проекті використовуються відомості конфіденційного характеру, всі дані, що збираються у зв’язку з проведенням цього проекту, слід представляти в Агентство з захисту даних. Цей закон стосується збору, реєстрації, систематизації, зберігання, коригування, добору, пошуку і використання даних, а також їх передачі, поширення, координування і знищення.

20. Науково-дослідна робота

Данія вважається країною з багатими традиціями в ділянці медичних досліджень. Створено офіційну систему підготовки вчених-дослідників, а система фінансування наукових досліджень допускає все ширше використання незалежних оцінок якості. Разом з тим уряд всіляко сприяє розширенню міжнародного партнерства і співробітництва в галузі наукових досліджень і зміцненню інформаційних мереж.

Науковими дослідженнями в Данії займається низка державних організацій та установ. Серед них — дев’ять університетів, що посідають провідне місце в системі наукових досліджень і до завдань яких належать проведення досліджень, забезпечення вищої освіти, обов’язки з підготовки докторантів, а також поширення наукових знань. Іншою ланкою цієї системи є різні державні науково-дослідні організації, у тому числі численна група установ різного профілю, що діють під егідою дев’яти міністерств. У 2006–2007 р. кількість цих організацій було різко скорочено у зв’язку з реалізацією плану уряду щодо злиття установ такого типу з університетами. Держава фінансує 75% наукових досліджень у галузі охорони здоров’я. Інші 25% фінансування надходять від приватних організацій, регіональних та місцевих державних і міжнародних джерел, зокрема від ЄС. Крім того, наукові дослідження проводяться також в університетських клініках. Проте з точки зору реалізації сформульованих у Барселонській декларації цілей, які стосуються розміру загальної частки національного ВВП, що виділяється на наукові дослідження, Данія поки що не досягнула встановлених цільових показників. Далі названо кілька провідних державних науково-дослідних інститутів, що займаються дослідженнями в галузі медицини та охорони здоров’я.

Данський державний інститут сироваток (SSI). Це науково-дослідна установа, частково інтегрована в систему охорони здоров’я Данії, що займається профілактикою та контролем інфекційних захворювань.

Національний інститут суспільної охорони здоров’я (SIF) увійшов до складу Університету Південної Данії. Його головними завданнями є дослідження стану здоров’я та захворюваності населення Данії та функціонування системи охорони здоров’я, а також освіта.

Данський національний центр соціальних досліджень реалізує проекти у сфері політики “держави загального добробуту”, а також займається поширенням результатів цих досліджень.

Данський НДІ служб охорони здоров’я (DSI). Незалежний некомерційний науково-дослідний інститут, до завдань якого входить забезпечення органів планування та управління охороною здоров’я більш повною і якісною інформацією. Інститут займається збором, аналізом та розповсюдженням інформації, реалізацією науково-дослідних проектів і консультуванням з теоретичних і практичних питань у галузі охорони здоров’я.

Крім цих державних науково-дослідних інститутів, регіони фінансують також діяльність кількох менших установ, які здійснюють дослідження в галузі охорони здоров’я на регіональному рівні. Однією з таких установ можна назвати Науково-дослідний центр профілактики і здоров’я у м. Глоструп.

У 2014 році в Данії нараховувалося близько 30 тисяч вчених-дослідників. З середини 1990-х років кількість дослідників, у тому числі докторантів, збільшилася приблизно на 7 тисяч осіб. Одним із найважливіших факторів, що сприяють такому зростанню, була реформа системи підготовки наукових кадрів. У Данії програма підготовки вчених-дослідників передбачає трирічний курс післядипломного навчання, результатом якого стає отримання ступеня доктора філософії. Формально відповідають за підготовку наукових кадрів університети, але така підготовка може здійснюватися також у співпраці з будь-яким державним НДІ або клінікою.

Порівняно з серединою 1990-х років кількість докторантів у країні потроїлася і нині становить понад 5 тисяч осіб. Приблизно третина всіх університетських наукових досліджень проводиться силами аспірантів. Реформа підготовки наукових кадрів стала вирішальним внеском в інтернаціоналізацію й оновлення данської системи наукових досліджень.

Єдиної бази даних про кількість рецензованих статей у наукових журналах поки що немає. Обласні ради і Національне управління охорони здоров’я звернулися із запитом про створення організації, яка взяла б на себе ведення такої бази даних, але поки що це питання не вирішене. Проте кожен університет і державний НДІ веде власний облік своїх публікацій.

21. Фінансові ресурси

Фінансування данської системи охорони здоров’я проводиться головним чином за рахунок податкових надходжень до державного та муніципальних бюджетів. Іншими джерелами фінансування є співплатежі пацієнтів за деякі види медичних товарів і послуг та програми добровільного медичного страхування, якими люди користуються, щоб частково покрити ці співплатежі.

На національному рівні раз на рік ведуться переговори про структуру національного бюджету, в яких беруть участь Міністерство охорони здоров’я, Міністерство фінансів та обласні й муніципальні ради, вони представлені Асоціацією “Регіони Данії” і Національною асоціацією місцевих органів влади. На регіональному та місцевому рівнях в обласних і муніципальних радах ведуться переговори щодо бюджету з урахуванням встановлених на національному рівні порогових показників.

У 2013 році у загальному обсягу видатків на охорону здоров’я на душу населення за купівельною спроможністю 83% припадало на державні витрати. Основна частина державних витрат на охорону здоров’я припадає на оплату роботи лікарень. Середні темпи зростання загальних витрат на охорону здоров’я в період 2008–2013 р. становили 2,8%. Загальні витрати на охорону здоров’я як частку ВВП в 2005–2013 р. зростали помірними темпами, відповідними щорічному приросту в середньому на 0,1%. До цього, наприклад, у 1980–1995 р., загальні витрати на охорону здоров’я, виражені як частка ВВП, зменшувалися. У період 1995–2003 р. частка держави в загальних витратах на охорону здоров’я була відносно стабільною.

22. Мобілізація доходів

Нині мобілізація доходів в основному відбувається за рахунок оподаткування на державному та муніципальному рівнях. У результаті реформи місцевого самоврядування та фінансової реформи, які набрали чинності з 1 січня 2007 року, відбувся ряд важливих змін, що стосуються системи розподілу прибуткового податку між муніципалітетами і центром. Найбільш значуща з цих змін полягає в тому, що кількість рівнів оподаткування скоротилося з трьох до двох; це зумовлено тим, що 14 округів, котрі існували раніше, були перетворені на 5 більших адміністративних областей (регіонів), які вже не мають права стягувати податки. З 1 січня 2007 року муніципалітетам перейшла частина доходів округів, але вона не відповідає нинішньому розміру цільового внеску на охорону здоров’я в державний бюджет, що становить 8% доходу. Це означає, що муніципалітети отримали право збільшити свій дохід від податків на чотири процентних пункти.

Тепер доходи державного бюджету формуються за рахунок таких податків: особистий прибутковий податок, податок на додану вартість (ПДВ), який стягується за єдиною ставкою в 25%, податки на енергоносії, акцизні збори, внески в ринок праці (8% на весь особистий дохід), корпоративний прибутковий податок і згаданий вище цільовий внесок на охорону здоров’я (8%). Особистий прибутковий податок становить майже половину всіх державних податкових надходжень і стягується з усіх видів заробітку і майже з усіх форм доходу, включаючи прибуток від підприємств, що перебувають в особистій власності. Розмір особистого прибуткового податку обчислюється за прогресивною шкалою, а базова ставка становить 5,5%. При розрахунку розміру податків на зароблений дохід і на дохід з капіталу застосовуються середня і вища ставки (6 і 15% відповідно). У Данії встановлено податкову стелю, яка гарантує, що прибутковий податок, який стягується на державному та муніципальному рівнях, не може перевищувати 59% доходу. Крім внеску на охорону здоров’я, деякі податки також частково зумовлені піклуванням про здоров’я населення (наприклад, акцизи на транспортні засоби, енергоносії, алкоголь і тютюнову продукцію). У 1990-х роках уряд ввів екологічний акциз, який стягується за забруднення навколишнього середовища і споживання таких дефіцитних ресурсів, як вода, нафта, бензин і електрика. У 2012 році середня ставка муніципального податку становила 24,6%.

Муніципальні податки на дохід і нерухоме майно пропорційні. Щороку центральний уряд за угодою з Національною асоціацією місцевих органів влади встановлює максимальні ставки муніципальних податків. Крім того, центральний уряд за допомогою системи блокових субсидій розподіляє між муніципалітетами додаткові ресурси, якщо муніципалітети підвищують рівень послуг або беруть на себе виконання завдань, що фінансуються за рахунок державних субсидій, заснованих на розмірі податкових надходжень. Оскільки в різних районах країни доходи населення і потреби в державних послугах різні, то необхідно було передбачити систему перерозподілу і забезпечити фінансове вирівнювання, щоб компенсувати виникаючі диспропорції і домогтися відповідності ставки податку заданому муніципальною радою рівню послуг, а не розміром оподатковуваної бази або потребам населення в державних послугах. Перерозподіл фінансових коштів між муніципалітетами здійснюється за формулою, в якій враховуються такі об’єктивні критерії: вікова структура населення, кількість дітей з неповних сімей, кількість орендованих квартир, рівень безробіття, кількість осіб, що мають тільки початкову освіту або не мають жодної освіти, кількість іммігрантів не з країн ЄС, кількість осіб, що живуть у бідних районах, і частка самотніх літніх людей. Аналогічно розмір державних блокових субсидій для кожного регіону залежить від соціально-демографічних критеріїв. З 2001 року основним елементом економічної політики Данії стало заморожування податків.

У Данії головним джерелом фінансування охорони здоров’я є податки, які надходять до державного та муніципальних бюджетів, але при зверненні за медичною допомогою пацієнти також здійснюють досить значні готівкові платежі за послуги. Приватні витрати в основному покривають вартість ліків, вітамінів, послуг стоматологів, ціну окулярів, неліцензійного або альтернативного лікування, ДМС і страхування від нещасних випадків.

Пацієнти вносять готівкову оплату за частину вартості послуг стоматологів і фізіотерапевтів. Що стосується стоматологічної допомоги, то розмір відшкодовуваних пацієнтові витрат залежить від конкретної процедури, але зазвичай становить лише малу частку загальної вартості послуг. Високі співплатежі за стоматологічні послуги викликали в Данії деякі суперечності, оскільки вважається, що через це виникає нерівність доступу до цих послуг.

Витрати на ліки під час перебування в стаціонарі відшкодовуються повністю, а в секторі первинної медико-санітарної допомоги ці витрати частково оплачують самі пацієнти; рівень участі пацієнтів в оплаті може бути різним. Відповідно до нової схеми відшкодування витрат з оплати медичних послуг, особисті річні витрати на лікарські препарати відшкодовуються за такою схемою: все, що не перевищує 520 данських крон, відшкодуванню не підлягає; при витратах на ліки в розмірі 520–1260 данських крон відшкодовується 50% їх вартості; при витратах у розмірі 1260–2950 данських крон відшкодовується 75% вартості; якщо розмір витрат перевищує 2950 данських крон, то відшкодовується 85% вартості ліків. Пацієнти, що страждають на хронічні захворювання, яким необхідно приймати ліки постійно або у великих кількостях, можуть звернутися з проханням про повне відшкодування усіх своїх витрат на ліки, що перевищують річну стелю в розмірі 3805 данських крон. Спеціальні правила, що діють щодо пенсіонерів, були скасовані, але пенсіонери, яким важко оплачувати необхідні ліки, можуть звернутися в муніципалітет за місцем проживання з проханням про фінансову допомогу. Пацієнти з дуже низьким рівнем доходу можуть отримати часткове відшкодування витрат, його розмір вирішується в індивідуальному порядку відповідно до адміністративного розпорядження про соціальне пенсійне забезпечення і про соціальне забезпечення. Крім того, щоб покрити витрати на ліки, багато данців купують поліси ДМС.

Для полегшення тягаря готівкових платежів за ліки (а також тягаря державних витрат на дотації на купівлю ліків) фармацевтів зобов’язали замінювати реалізовувані за рецептами ліки їх найменш дорогими (або принаймні більш дешевими) еквівалентами-генериками. Така заміна повинна проводитися у всіх випадках, крім тих, коли медичний працівник, який виписав рецепт, чітко вказав, що заміна на генерик неможлива.

Який обсяг коштів витрачається в Данії на оплату неліцензованих та альтернативних медичних послуг і ліків, невідомо. За даними національного опитування, проведеного в 2010 році, послугами неліцензованих медичних працівників або працівників альтернативної медицини в рік, що передував опитуванням, користувався 21% респондентів; найчастіше до послуг альтернативної медицини вдавалися жінки віком 25–44 років і 45–66 років, а найбільш популярними видами послуг були озонотерапія, масаж, фітотерапія та акупунктура.

Свого часу в Данії обговорювалося питання про введення співплатежів пацієнтів за послуги лікарів загальної практики і лікарняне обслуговування. Такий захід розглядався як засіб скорочення обсягу невиправданого використання медичних послуг, але поки що його не прийнято з побоювань, що це може обмежити можливість звернення за медичною допомогою незаможних громадян, котрі її найбільше потребують. Готівкові платежі за медичні послуги відрахуванню з оподатковуваної бази не підлягають.

23. Добровільне медичне страхування

Протягом останніх ста років досить велика частка медичних послуг у Данії фінансується через систему ДМС. У 1973 році програми медичного страхування населення перейшли у відання округів і відтоді більшість послуг охорони здоров’я фінансувалася за рахунок податків. Однак невеликі програми ДМС існують і нині, вони покривають ті види медичних послуг, вартість яких відшкодовується державою тільки частково або не відшкодовується взагалі. Придбання таких полісів ДМС стає все більш популярним. У 2002 році внесок ДМС в загальні витрати на охорону здоров’я становив 1,6%, що було лише на 0,2% більше порівняно з 1998 роком. Приватні (готівкові) витрати на медичне обслуговування вже в 2012 році становили 17% загальних витрат на охорону здоров’я порівняно з 16,6% в 1998 році. Оскільки відмовитися від державного фінансування охорони здоров’я, яке здійснюється за рахунок податкових надходжень до бюджету, неможливо, то ДМС в Данії в основному використовується як додаткове або доповнювальне страхування, чинне поряд з офіційною системою охорони здоров’я.

Додаткове ДМС забезпечує додаткове покриття щодо послуг, які повністю або частково виключені з офіційної державної схеми. Наприклад, воно покриває співплатежі за медикаменти, стоматологічну допомогу, фізіотерапію і контактні лінзи. У 1999 році поліси додаткового ДМС придбали приблизно 28% населення, внаслідок чого воно стало найбільш популярним видом ДМС в Данії.

Мета додаткового ДМС — забезпечення розширеного споживчого вибору і можливості вибору між постачальниками медичних послуг. Як правило, це означає гарантію найліпших умов під час перебування в стаціонарі (але не ліпшу якість медичного обслуговування) і прискорений доступ до тих видів лікування, на які існує велика черга, наприклад, якщо йдеться про планові операції. Цей тип ДМС в Данії стає все більш важливим і головним чином забезпечує доступ до приватних лікарень у Данії та за кордоном. Попиту на доповнювальне ДМС в Данії сприяє загальна ситуація на ринку праці (для якої характерні сильна конкуренція в боротьбі за кадри і високий рівень особистого прибуткового податку) і той факт, що компаніям вигідно купувати для своїх співробітників поліси ДМС, оскільки ці витрати віднімаються від оподатковуваної бази підприємств. В останні кілька років попиту на послуги доповнювального ДМС могла також сприяти критика на адресу державної системи охорони здоров’я. У Данії якість медичного обслуговування і термін очікування планової медичної допомоги вважаються проблемними питаннями, і хоча така думка не завжди відповідає дійсності й підкріплена доказами, страховим компаніям ця ситуація вигідна. Доповнювальному ДМС віддають перевагу ті, хто має роботу, оскільки в багатьох випадках надання такої страховки роботодавцем є частиною трудового договору. В цілому можна сказати, що така схема страхування не дуже значуща для дітей, безробітних, студентів, людей похилого віку та осіб із хронічними захворюваннями. У цьому зв’язку доповнювальне ДМС вносить ще більшу нерівність у систему охорони здоров’я (яка в інших випадках у Данії неприйнятна) і стимулює попит на послуги приватної медицини, традиційно досить обмежений.

На ринку ДМС домінує Медичне страхове товариство “Denmark” — некомерційна компанія взаємного страхування, її послугами охоплено приблизно 29% всього населення країни, і в 2012 році їй належало 99% ринку ДМС. Ця структура пропонує поліси особистого медичного страхування, однак страхові премії не підлягають відрахуванню з бази оподаткування. Її роль полягає в основному в тому, щоб забезпечувати покриття співплатежів за медичні послуги і в деяких випадках — оплату за медичне обслуговування, витрати на яке не підлягають відшкодуванню в державній системі охорони здоров’я. Пропонуються чотири типи страхового покриття. Перший з них — “Група 1” — забезпечує покриття витрат, пов’язаних з лікуванням у приватних медичних установах, придбанням ліків, страхуванням на випадок хвороби, послугами хіропрактиків, фізіотерапевтів, стоматологів, офтальмологів, придбанням окулярів і контактних лінз, похоронами і перебуванням у санаторіях. У 2010 році страховим покриттям “Група 1” було охоплено приблизно 7,1% всього населення Данії. Другий вид покриття — “Група 2” — призначений для тих, хто віддає перевагу заплатити більше, але мати можливість ширшого вибору лікарів загальної практики та лікарів-спеціалістів. Власникам полісів “Група 2” крім того, що забезпечується покриття “Групи 1”, відшкодовуються також витрати, пов’язані з послугами лікарів загальної практики та лікарів-спеціалістів. У 2010 році цією програмою користувалися тільки 0,8% населення країни. Третій вид страхового покриття називається “Група 5”. Він забезпечує покриття витрат, пов’язаних із купівлею медикаментів, стоматологічних послуг, окулярів і контактних лінз. Цей вид страхування розрахований в основному на молодь, у якої потреба в медичній допомозі в цілому менша. Таким чином, обсяг страхового покриття і розмір премії тут нижчі порівняно з першими двома видами страхування. Програма “Група 5”, безумовно, є найпопулярнішою: у 2014 році її учасниками були 22,6% населення. Четвертий вид покриття представляє базове страхування, призначене для людей, що не відчувають гострої потреби в медичній допомозі. Учасникам програми базового страхування витрати на лікування не відшкодовуються, однак вони можуть у будь-який момент перейти на інший вид страхового покриття, і їм для цього не потрібно буде проходити жодних додаткових формальностей. Учасниками цієї програми є 3,6% данців. ДМС забезпечується шляхом укладання річних або довгострокових договорів страхування, а всі відповідні пільги та допомога виплачуються готівкою. Тим, хто звертається із заявою на надання страхового покриття, може бути відмовлено в разі невиконання певних вимог, що стосуються в основному стану здоров’я і встановлених Медичним страховим товариством “Denmark”.

Останніми роками на ринку з’явилися приватні комерційні компанії, що займаються медичним страхуванням. Вони теж пропонують страхове покриття, що забезпечує лікування в приватних медичних установах у Данії та за кордоном. За висновками організації Insurance & Pension, порівняно з 2002 роком кількість договорів приватного медичного страхування в 2014 році більш ніж подвоїлася: зі 120 тисяч до майже 300 тисяч.

Послуги приватного медичного страхування поширюються в основному за допомогою укладення договорів з організаціями на групове страхування працівників. Найбільшими досягненнями таких страхових компаній були схеми, що передбачають виплату страховиком одноразової страхової компенсації в разі діагностування у застрахованої особи “серйозного захворювання” (тобто гострого або хронічного розладу, який може загрожувати життю людини або зробити її інвалідом і потребує дуже дорогого лікування). Такі програми страхування можуть використовуватися для лікування в приватних лікарнях або в інших цілях і часто стають елементом колективної угоди між роботодавцем та працівниками. Зацікавленість у приватному медичному страхуванні є як з боку працівників, які домагаються укладення колективної угоди з роботодавцем на ці послуги, так і з боку самих компаній, які вважають такі схеми новою перспективною програмою в галузі управління персоналом і створення пенсійних планів. У різних компаніях зміст та обсяг страхового покриття можуть різнитися. Як правило, мінімальне покриття включає лікування в деяких приватних лікарнях плюс попереднє обстеження і доліковування.

До п’яти найбільших комерційних страхових компаній Данії належать Codan Care, Danica, PFA, Topdanmark і Tryg.

В цій країні існує три типи приватного медичного страхування: покриття витрат пацієнтів, страхування на випадок “серйозного захворювання” і страхування лікарняних витрат. Покриття витрат пацієнтів — це приватне медичне страхування, пропоноване Медичним страховим товариством “Denmark”. Страхування на випадок “серйозного захворювання” — це страхування від нещасних випадків, яке можна отримати за однією з програм, пропонованих згаданим вище страховим товариством, але при цьому воно також є елементом деяких колективних угод між роботодавцем і працівниками. Страхування лікарняних витрат зазвичай оплачує роботодавець. Цей вид страхування пропонують кілька комерційних страхових компаній. Як правило, воно покриває всі витрати з лікування в стаціонарі.

Розмір страхових премій за полісами ДМС, які продає Медичне страхове товариство “Denmark”, зазвичай обчислюється за груповим тарифом і залежить від рівня обраного страхового покриття. Премії за полісами комерційних страхових компаній обчислюються з урахуванням віку і статусу зайнятості застрахованої особи. Максимальний вік застрахованого за такими полісами — 60 років, при цьому захворювання, що існували до моменту страхування, в обсяг страхового покриття не включаються. Розміри премій не регулюються, і жодних податкових знижок у разі придбання фізичною особою такого поліса не надається. Якщо роботодавець придбає такі поліси від імені своїх працівників, то він може відняти вартість страхових премій зі своєї бази оподаткування. Практично всі поліси, які продає Медичне страхове товариство “Denmark”, купують фізичні особи і більше 80% полісів комерційних страхових компаній — роботодавці або групи осіб. Ймовірно, можливість отримання податкових знижок у разі придбання роботодавцем страхових полісів для своїх працівників буде надалі стимулювати попит на послуги ДМС. Якогось перехресного субсидування державної системи охорони здоров’я в Данії немає.

В цілому зростання ринку приватного медичного страхування занепокоєння у данців не викликає. Приблизно дві третини населення позитивно оцінює політику компаній, що пропонують своїм працівникам поліси медичного страхування. Лише третина населення вважає, що цей факт повинен викликати занепокоєння, оскільки в довготерміновій перспективі він може становити загрозу для данської моделі держави загального добробуту. У тій частині населення, яка виступає за послуги приватного медичного страхування, відбувається рівномірний розподіл групи за статевою ознакою, віком, рівнем освіти та типом зайнятості. Зокрема, дуже позитивно ставляться до факту зростання ринку приватного медичного страхування особи віком від 15 до 29 років, особи з менш високим рівнем освіти й особи, річний заробіток яких перевищує 500 тисяч данських крон.

І хоча на сьогодні рівень охоплення послугами приватного медичного страхування в Данії відносно невисокий, очікується, що у віддаленій перспективі ринок ДМС буде зростати. Це може негативно позначитися на бажанні людей вкладати кошти в систему державної охорони здоров’я та посилити нерівність щодо доступу до послуг охорони здоров’я, особливо якщо малозабезпечені або безробітні не зможуть собі дозволити придбати поліси ДМС.

24. Розподіл коштів

Рішення, що стосуються розподілу ресурсів, приймаються на кількох рівнях. Найбільш значущим механізмом розподілу ресурсів на національному рівні є переговори про структуру національного бюджету, які відбуваються раз на рік між Міністерством охорони здоров’я, Міністерством фінансів та обласними і муніципальними радами, представленими Асоціацією “Регіони Данії” і Національною асоціацією місцевих органів влади. На цих щорічних переговорах вирішуються такі питання:

- рекомендований максимальний рівень муніципальних податків;

- рівень державних субсидій областям і муніципалітетам у формі загальних блокових грантових субсидій, їх розмір залежать від кількох об’єктивних факторів; головними з них є демографічні характеристики населення (для областей і муніципалітетів) і обсяг податкових надходжень до муніципального бюджету (тільки для муніципалітетів) (невелика частина цих субсидій розподіляється між областями залежно від продуктивності роботи лікарень, яка вимірюється за системою КСГ);

- рівень перерозподілу (фінансового вирівнювання) між муніципалітетами, що компенсує відмінності в податковій базі в різних районах країни;

- розмір разових або постійних цільових субсидій, що виділяються на реалізацію конкретних ініціатив, для яких потрібні додаткові ресурси (наприклад, 2-га національна програма боротьби з раком або інші ініціативи, в тому числі розвиток кардіохірургії та лікування психічних захворювань).

Незважаючи на те, що в Данії надання більшості медичних послуг перебуває у віданні областей і муніципалітетів, обласні та муніципальні органи зобов’язані дотримуватися тих обмежень щодо витрат на охорону здоров’я, які встановлюються за підсумками щорічних переговорів про структуру бюджету. Оскільки більшість регіональних і муніципальних витрат на охорону здоров’я фінансується за рахунок надходжень прибуткового податку (81%) і податку на нерухомість (6%), то для центрального уряду найсильнішим інструментом економічного контролю за діяльністю муніципалітетів стає можливість обмеження або збільшення цих надходжень. Якщо витрати перевищують встановлені обмеження — хоча для муніципалітетів підсумки щорічних переговорів з бюджету і не є юридично обов’язковими, — то уряд може “оштрафувати” окремі або всі муніципалітети чи області, відкликавши свої субсидії, складові 13% всього фінансування муніципалітетів на потреби охорони здоров’я. Але на практиці випадки значного перевищення податків понад встановлений рівень досить рідкісні. З 2001 року, коли введено політику заморожування податків, можливості для обговорень під час щорічних переговорів про бюджет стали дуже обмеженими.

25. Закупівлі медичних послуг і взаємовідносини між постачальником і покупцем

У системі розподілу фінансових ресурсів між покупцями і постачальниками медичних послуг у лікарняному секторі данської системи охорони здоров’я відбулися серйозні зміни.

У минулому багато окружних політичних діячів та управлінців ставилися до фінансування закладів охорони здоров’я на основі принципу фінансування за результатами діяльності дуже скептично. Ймовірно, це пояснювалося тим, що до введення в 1970-х роках системи глобального бюджетування їх округу відчувався сильний дефіцит ресурсів. Іншою можливою причиною такого негативного ставлення було поєднання необмеженого попиту населення на медичну допомогу (яка для пацієнтів є безкоштовною на момент її отримання) і дуже обмеженого обсягу додаткових доходів від податків (що виділяються округам для лікування більшої кількості пацієнтів). Проте в 1990-х роках все ж таки було введено систему фінансування на основі принципу фінансування за результатами діяльності.

Оскільки в 1970-х роках в округах був гострий дефіцит ресурсів, то основним методом розподілу ресурсів між лікарнями стало перспективне планування глобальних бюджетів, які затверджувалися окружними радами. Планування бюджетів здійснювалося на підставі показників минулих років, і в разі введення нових видів послуг у бюджет вносилися відповідні зміни.

У 1980–1990-х роках у процесі формування окружних бюджетів все більше стали враховуватися такі неекономічні чинники, як активність роботи медичних установ (наприклад, кількість вибулих з лікарні, кількість ліжко-днів і кількість амбулаторних відвідувань) та рівень обслуговування (наприклад, норми, що стосуються терміну очікування планової медичної допомоги). У ряді округів хотіли також включити в цільові показники такі характеристики, як управління якістю медичного обслуговування й оцінку працездатності, але цього зробити не вдалося, оскільки пропоновані виміри були визнані занадто спрощеними. Ці показники роботи медичних установ доповнювали глобальні бюджети, які раніше вважалися основним елементом контролю і в основному були призначені для того, щоб підвищити рівень інформованості про зв’язок витрат і результатів діяльності лікувальних установ, а також посилити зацікавленість лікарень у підвищенні активності та поліпшенні якості роботи. Запровадження згаданих показників не переслідувало за мету створення конкуренції між різними лікувальними установами, і питанню про те, щоб поінформувати громадськість про результати роботи лікарень, приділялася не дуже велика увага. Ймовірно, це пояснювалося побоюваннями, що адміністрації лікарень зможуть почати маніпулювати показниками, або параметри, які не відповідають встановленим стандартам, викличуть занепокоєння населення, і через це пацієнти почнуть звертатися до лікувальних установ інших округів. Вимірювання показників роботи лікувальних установ у різних округах були різними, а в деяких випадках залежали навіть від конкретного лікувального закладу.

Бюджети медичних установ “м’які” — в тому сенсі, що вони не є юридично обов’язковими і не припускають введення якихось санкцій за їх невиконання. Але якщо бюджет не виконується систематично, то це може привести до зміни керівництва медичного закладу.

Ще однією ініціативою, спрямованою на підвищення ефективності роботи лікарняного сектору, стало делегування управлінських повноважень і фінансової відповідальності від верхніх рівнів до нижніх (наприклад, лікарня передавала частину повноважень своїм відділенням). Передбачалося, що такий підхід сприятиме усвідомленню необхідності контролю витрат і дозволить ліпше використовувати інформацію на всіх організаційних рівнях. Бюджети відділень лікарень затверджуються шляхом щорічних переговорів між обласними адміністраціями, адміністраціями лікарень та їх відділень. У межах області процедура затвердження бюджету може бути різною. У деяких лікарнях укладають навіть окремі контракти з кожним відділенням.

Якщо пацієнт скористався послугами охорони здоров’я конкретного регіону, наприклад зробив операцію з пересадки серця або реалізував своє право вільного вибору медичного закладу, то ті округ або область, де були надані послуги, отримували оплату цих послуг від тієї області, в якій проживає цей пацієнт. До введення системи фінансування за результатами діяльності таке відшкодування розроблялося на користь відповідної лікарні або найчастіше надходило до обласного бюджету, як частина його загального доходу. З цієї причини лікарні, як правило, не вважали стимулом для поліпшення своєї роботи отримання оплати за лікування пацієнтів з інших округів.

Система політично контрольованого глобального бюджетування та укладання контрактів у поєднанні із зусиллями зі скорочення витрат на регіональному рівні виявилася ефективним інструментом контролю витрат на оплату послуг лікарень. Разом з тим така система забезпечує лише обмежені економічні стимули для підвищення ефективності послуг за місцем їх надання і не дуже сприяє підвищенню активності роботи лікарень у цілому в разі збільшення попиту на послуги, що, ймовірно, спричиняє додаткові проблеми, пов’язані з чергою на деякі види лікування. Нарешті, глобальне бюджетування сприяє тому, що лікарні та їх відділення розглядають свої економічні бюджети як свого роду “право”. Крім того, при такій системі важко визначити, чи є діючий механізм розподілу ресурсів ефективним, і перерозподілити ресурси між лікарнями та їх відділеннями. Для боротьби з негативними наслідками глобального бюджетування на державному та регіональних рівнях було запроваджена низка ініціатив. Вони допускали додавання до бюджетів медичних установ додаткової кількості вимірів показників роботи або поступове введення в сектор охорони здоров’я додаткових ринкових механізмів управління.

Як один із механізмів розподілу ресурсів у Данії поступово була імплементована система фінансування за результатами діяльності. У 1997 році округам були виділені додаткові кошти, щоб вони могли провести експеримент з фінансуванням за результатами діяльності. Як частина бюджетної угоди на 1999 рік, а також у зв’язку з введенням у 1993 році системи “вільного вибору пацієнтом лікувального закладу” лікарні стали отримувати повну оплату на основі КСГ за пролікованих пацієнтів з інших регіонів. Це забезпечило додаткову зацікавленість лікарень у тому, щоб приймати на лікування немісцевих пацієнтів, оскільки у багатьох випадках нормативи фінансування за КСГ були вищими, ніж ті навмисно низькі нормативи, які спочатку використовувалися в межах системи “вільного вибору пацієнтом лікувального закладу”. Спочатку використовувалися тільки мінімально рентабельні нормативи — з побоювань, що фінансування за результатами діяльності може призвести до збільшення витрат на потреби охорони здоров’я; однак виявилося, що це не так. Поки ще незрозуміло, якою мірою цей підхід збільшив конкуренцію між регіонами, але опитування, проведене в 2012 році, виявило, що 70% лікарень вжили заходів щодо залучення пацієнтів з інших регіонів. Це опитування засвідчило також, що в період 1996–2006 р. частка пролікованих у лікарнях пацієнтів з інших регіонів збільшилася на 32%. З 2004 року до системи глобального фінансування, ґрунтованої на запровадженні системи фінансування за результатами діяльності, були додані обумовлені цільові показники за видами послуг для кожної окремої лікарні. За цією новою системою кожна лікарня отримує проспективний бюджет, відповідний 80% обсягу фінансування на основі КСГ з урахуванням кількості і складу пацієнтів для встановлених цільових показників за видами послуг (“базовий рівень”), а решту 20% фінансування виділяються відповідно до фактично наданих лікарнею послуг. Таким чином, ті лікарні та відділення лікарень, у яких обсяг роботи, оплачуваної на основі КСГ, буде нижчим від базового рівня, отримають менший обсяг фінансування. Ті ж, у яких обсяг послуг, оплачуваних на основі КСГ, перевищить базовий рівень, отримають більший дохід. При цьому встановлено певний поріг щодо того, наскільки цей додатковий дохід може перевищувати базовий рівень. Таким чином, цей підхід поєднує в собі переваги системи глобального бюджетування з перевагами системи фінансування за результатами діяльності. Практична реалізація нової схеми фінансування в різних округах країни може різнитися. Найближчими роками уряд планує збільшити обсяги фінансування за результатами діяльності з 20 до 50% бюджету лікарень. Таке збільшення означає, що для певних лікарень і відділень економічні наслідки меншого обсягу роботи за системою КСГ будуть більш відчутними.

Щоб уникнути дискримінації пацієнтів за територіальною ознакою, обсяг роботи лікарень і їх відділень за системою КСГ вимірюється незалежно від місця проживання пролікованих пацієнтів.

26. Оплата праці медичних працівників

Зарплата персоналу, що працює в лікарнях, будинках для людей похилого віку та інвалідів і в муніципальних органах охорони здоров’я, встановлюється шляхом переговорів між профспілками, професійними Асоціаціями, асоціацією “Регіони Данії” і Національною асоціацією місцевих органів влади.

Близько 60% всіх данських лікарів працюють у лікарнях як штатні службовці на твердому окладі. Ще 10% не займаються клінічною практикою, а ведуть адміністративну, викладацьку чи наукову діяльність. Приблизно 23% медиків працюють лікарями загальної практики. Лікарі загальної практики, які мають дозвіл від обласної адміністрації на медичну практику, майже всі свої доходи отримують з обласного бюджету відповідно до тарифної шкали, погодженою між Асоціацією лікарів загальної практики та Асоціацією “Регіони Данії”. Компенсація лікаря загальної практики складається з подушної оплати, котра становить у середньому третину його доходу, та оплати за надані послуги (консультації, медичні огляди, операції і т. п.), включаючи оплату за спеціальними тарифами за консультації в позаурочні години, телефонні консультації та відвідування хворих удома. Така комбінована система оплати праці лікарів загальної практики сформувалася за останні сто років. Її метою є створення для цих спеціалістів стимулів для лікування пацієнтів своїми силами, а не спрямування їх на спеціалізоване лікування в лікарні. Водночас такий підхід забезпечує лікарям загальної практики економічну стабільність і компенсацію за послуги, які в інших обставинах оплачені б не були. Тоді як механізм оплати за надані послуги повинен сприяти ефективності роботи лікарів загальної практики, система подушної оплати націлена на те, щоб лікарі загальної практики не надавали непотрібного лікування. У 1987 році була змінена система оплати послуг лікарів загальної практики в Копенгагені: якщо раніше там використовувався переважно механізм подушної оплати, то тепер, як і на решті території країни, застосовується комбінована система оплати праці. В результаті таких змін обсяг послуг лікарів загальної практики збільшився, а кількість виданих скерувань до лікарів-спеціалістів зменшилася. Зміст угод між лікарями загальної практики та Асоціацією “Регіони Данії” залежить також від існуючої системи пріоритетів. Зокрема, передбачається, що порівняно висока встановлена норма оплати за консультації профілактичного характеру сприятиме тому, що лікарі загальної практики почнуть проводити більш докладні консультації, орієнтовані на широку профілактику захворювань, наприклад займуться санітарною освітою з таких питань, як боротьба з курінням, харчові звички, контроль маси тіла і т. п. До введення цієї досить високої норми оплати ті лікарі загальної практики, які спеціально приділяли додатковий час, щоб обговорити з пацієнтами згадані питання, опинялися в менш вигідному з економічної точки зору становищі порівняно зі своїми колегами, які обмежуються лише швидким медичним оглядом пацієнта.

Практикуючі лікарі-фахівці, які отримали від обласної адміністрації дозвіл на медичну практику, також отримують відшкодування з коштів обласного бюджету, щоправда, тільки за принципом оплати за надані послуги. Щоб потрапити на прийом до лікаря-фахівця, пацієнт повинен отримати скерування від лікаря загальної практики — за винятком випадків, коли пацієнт хоче повністю оплатити послуги лікаря-спеціаліста сам.

Майже весь свій дохід лікарі-спеціалісти отримують з обласних бюджетів. У приватному комерційному секторі зайнято дуже мало лікарів-спеціалістів, і всі вони працюють або в клініках, або в невеликих лікарнях, або у фармацевтичній промисловості. Система оплати постачальникам медичних послуг гонорарів за надані послуги покликана стимулювати ефективність їх роботи, але доказів ефективності цього механізму оплати досить мало. Як виявилося, контролювати витрати областей на оплату такого виду послуг досить важко, й іноді вони зростали навіть швидше, ніж витрати на оплату роботи лікарень; можливо, це зумовлено сильним впливом фінансування за результатами діяльності. У країні встановлено обмеження, що стосуються рівня доходів, одержуваних лікарями загальної практики і лікарями-спеціалістами з бюджетів округів, але ці обмеження набагато м’якші, ніж ті, які встановлені щодо лікарняного сектору. Медичні працівники, які діють за наймом муніципалітетів (персонал будинків для людей похилого віку та інвалідів, медсестри по догляду вдома, патронажні сестри і муніципальні стоматологи), отримують фіксовану зарплату.

Співробітники громадської охорони здоров’я працюють у державних організаціях (загальнонаціонального та муніципального рівня, а також в НДІ) та приватних установах, що займаються адмініструванням, плануванням і наданням медичних послуг. Працівники державних організацій в основному отримують фіксовану зарплату.

27. Видатки на охорону здоров’я

Підхід Данії до оцінки витрат на охорону здоров’я дещо різниться від того, який застосовується Організацією економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР). Відмінності стосуються методики вимірювань та обсягу включених послуг. Незважаючи на методологічні труднощі, використовуються в основному дані ОЕСР — це зроблено для того, щоб спростити процес міждержавного порівняльного аналізу.

У Данії витрати на охорону здоров’я, виражені як частка ВВП, трохи нижчі, ніж у середньому по ЄС для тих країн, які входили до Євросоюзу до травня 2004 року. У 1980-х роках у Данії витрати на охорону здоров’я, виражені як частка ВВП, падали, але з 1995 року почали трохи зростати. У 1980 році відносно високі витрати на охорону здоров’я, виражені як частка ВВП, пояснювалися головним чином тим, що змінився сам принцип їх визначення й обчислення, а саме: до витрат на охорону здоров’я тепер були зараховані також витрати на утримання будинків для людей похилого віку та інвалідів. У 1980-х роках спостерігалася також тенденція до збільшення приватних витрат на охорону здоров’я, що пояснювалося політичними заходами, спрямованими на стримування державних витрат. Однак у період 1995–2013 р. частка державних витрат у загальних витратах на охорону здоров’я залишалася відносно стабільною.

28. Матеріальні ресурси

Стаціонарне лікування перебуває у віданні областей, з бюджетів котрих також фінансується робота лікарів загальної практики, фізіотерапевтів і стоматологів, а також купівля ліків. Охорона здоров’я належить в основному до сфери відповідальності областей, і в національному законодавстві, що стосується охорони здоров’я, не вказано, як саме має бути організовано медичне обслуговування населення і які саме послуги слід надавати.

Починаючи з 1990-х років ліжковий фонд соматичних і психіатричних лікарень Данії став дуже скорочуватися. Це стало відображенням загальної тенденції, характерної майже для всіх країн Західної Європи. Робота соматичних лікарень з середини 1990-х років активізувалася, що супроводжувалося зменшенням їх кількості. Кількість вибулих зі стаціонару в період 1996–2013 р. зросла, збільшуючись у середньому на 1,3% на рік. При цьому слід зазначити, що за цей період середня тривалість перебування в стаціонарі зменшилась на 1,6 дня. Кількість ліжко-днів знизилася приблизно з 6 млн. в 1996 році до 5 млн. в 2005 році, що відповідає щорічному зниженню приблизно на 2%.

Кількість вибулих із психіатричних лікарень зростала, збільшуючись в середньому на 2,2% на рік. Кількість психіатричних лікарень у 1997–2001 р. залишалася, як і була раніше, після чого стала помітно змінюватися: у 2000–2001 р. вона зменшилася з 12 до 9, а потім зросла до 10 в 2002-му і до 14 в 2003 році.

Відносне скорочення ліжкового фонду найбільш помітно в психіатричних лікарнях — головним чином це пояснюється політикою, спрямованою на переведення стаціонарних хворих на амбулаторне лікування. У 1980–1990 р. кількість ліжок у психіатричних лікарнях різко скоротилася — з 8182 до 4906. Загальне скорочення ліжкового фонду в соматичних і психіатричних лікарнях супроводжувалося значним збільшенням кількості амбулаторних відвідувань. Багато діагностичних та терапевтичних процедур виконуються або без госпіталізації, або до чи після неї.

Відповідальність за проведення обстежень технічного стану майна лежить на регіональних та місцевих органах влади. Якихось державних оцінок загального технічного стану майна не проводиться. У секторі первинної медико-санітарної допомоги лікарі загальної практики та лікарі-фахівці або мають свій кабінет, або орендують його. На цьому рівні державні обстеження технічного стану майна не проводяться.

Завдання щодо забезпечення належного технічного стану та належного використання площ існуючих будівель і споруд є відповідальністю децентралізованих органів, і держава рідко втручається в цей процес. Нагляд за дотриманням правил протипожежної безпеки та норм техніки безпеки в лікувальних установах повинні здійснювати місцеві органи влади.

У регіонах капітальні вкладення фінансуються із загальних доходів органів влади. Виняток становлять разові субсидії, що надаються як безпосередній переказ коштів центрального уряду на цільові потреби охорони здоров’я — наприклад, на закупівлі медичного обладнання для лікування ракових хворих. Фінансування великомасштабного будівництва здійснюється за рахунок загальних доходів органів влади, заощаджень і запозичень. При цьому центр встановлює певні обмеження щодо економічної діяльності регіонів, які стосуються рівня витрат і запозичень. Ці обмеження з часом змінюються і, як правило, зумовлені політичними міркуваннями. З 2007 року всі інвестиції у сфері охорони здоров’я, що перевищують встановлені ліміти, підлягають затвердженню Міністерством охорони здоров’я. Для забезпечення рівномірного з географічної точки зору розподілу капіталу проводиться перерозподіл фондів між муніципалітетами. Цей перерозподіл здійснюється за формулою, в якій враховуються такі чинники: вікова структура населення, кількість дітей з неповних сімей, кількість орендованих квартир, рівень безробіття, кількість людей з низьким рівнем освіти, кількість іммігрантів з країн, що не є членами Євросоюзу, кількість людей, що живуть у бідних районах, і частка самотніх людей похилого віку. Вплив приватного сектору охорони здоров’я незначний, і його розмір не регулюється.

29. Інформаційні технології

У 2014 році високошвидкісний доступ в Інтернет мала абсолютна більшість жителів Данії; незважаючи на відносно високі витрати для користувачів, за даним показником ця країна посідає одне з перших місць в Європі. У 2012 році під час проведення тримісячного дослідження було виявлено, що для отримання послуг органів державного управління Інтернетом користувалися 55% населення. Найчастіше люди шукали в Інтернеті будь-яку інформацію про установи держсектору (40%), скачували ті чи інші бланки та форми (16%) і надсилали інформацію до органів державної влади (13%).

Останніми роками доступ в Інтернет значно розширився. У 2014 році доступ до мережі з дому і/або з роботи мало більш ніж 90% населення, порівняно з 73% в 2001 році. Особливо помітно збільшилася кількість домашніх підключень до Інтернету: у 2014 році виходити в Інтернет, будучи вдома, могло понад 80% населення порівняно з 59% в 2001 році.

У період 2001–2014 р. доступ в Інтернет розширився у всіх вікових групах населення Данії. Найбільш помітним це було в групі віком 60–74 років: якщо в 2001 році доступ в Інтернет мав лише 31% представників цієї групи, то в 2004 році — вже понад 60%. Однак найбільший відсоток покриття спостерігається у віковій групі від 16 до 39 років: ще у 2004 році доступ в Інтернет мало 96% її представників. Що стосується зв’язку з рівнем освіти, то серед осіб з вищим рівнем освіти відсоток тих, хто має вихід в Інтернет, більший. У групі респондентів, які мають вищу освіту, 96% мали доступ в Інтернет, тоді як у тих, хто має тільки початкову освіту, цей показник дорівнює 71%. Вищий рівень охоплення послугами Інтернету характерний для студентів, “білих комірців” і самозайнятого населення: у перших двох групах доступ в Інтернет мають 96% респондентів, в останній — 91%. У безробітних цей показник істотно нижчий порівняно з іншими групами (трохи більше 50%).

З метою запровадження інформаційних технологій в сфері охорони здоров’я в Данії створено Групу з розробки національної стратегії щодо запровадження IT-технологій в цій сфері. До її складу увійшли Міністерство охорони здоров’я, Національне управління охорони здоров’я, Асоціація “Регіони Данії” і Національна асоціація місцевих органів влади. Вперше Національна стратегія щодо запровадження інформаційних технологій в охороні здоров’я (2000–2002 рр.) була опублікована в 1999 році. Потім було проведено низку її слухань. Цей документ зазнав певних змін, унаслідок чого з’явилася Національна стратегія використання інформаційних технологій в охороні здоров’я, що описувала загальну схему повної комп’ютеризації сектору охорони здоров’я на період 2003–2007 років. Ця схема включала запровадження системи електронних історій хвороби (ЕІБ), яка останніми роками стала в Данії дуже поширеною. Проте практична реалізація всієї стратегії в цілому йшла не дуже успішно, і наявні дані дозволяють припустити, що поки що її мети повністю не досягнуто.

Одним з основних пріоритетів Національної стратегії використання інформаційних технологій в охороні здоров’я є дослідження можливості спільного використання даних різними інформаційними системами, вже існуючими в секторі охорони здоров’я, за допомогою інтегрованих інформаційних систем і ЕІБ, а також застосування єдиних стандартів подання та обробки інформації.

У 1998 році Міністерство охорони здоров’я організувало Данську обсерваторію з електронних історій хвороби, яка повинна була здійснювати моніторинг та оцінку розробки, запровадження та застосування системи ЕІБ в лікарняному секторі. Діяльність цієї обсерваторії також є елементом Національної стратегії використання інформаційних технологій в охороні здоров’я. Цілі цієї стратегії були такі: до січня 2006 року встановити систему ЕІБ у всіх лікарнях; забезпечити ведення ЕІБ на базі встановленої національної моделі; до 2005 року створити широкомасштабну систему національних комунікацій мовою XML між лікарнями та всередині окремих лікарень, а також створити інформаційну мережу з обмеженим доступом на базі Інтернету. На думку медичних працівників і фахівців з інформаційних технологій, в колишніх округах були встановлені різні системи і застосовувалися різні підходи до роботи з ЕІБ, це було серйозним недоліком, оскільки викликало невиправдане витрачання коштів і відсутність координації. Беручи до уваги складність проблеми і відсутність єдиного централізованого підходу на початкових етапах, повного і діючого охоплення данського сектору охорони здоров’я системою ЕІБ ще не досягнуто.

Однією з головних ініціатив, реалізованих у межах Національної стратегії використання інформаційних технологій в охороні здоров’я, стало створення загального медичного інтернет-порталу. Його призначення полягає в тому, щоб забезпечити загальну базу для комунікацій і обміну інформацією, а також надати населенню електронний доступ до сектору охорони здоров’я.

Нині інформаційні технології запроваджені і тією чи іншою мірою використовуються у всіх ділянках данської медицини. Данія належить до країн, де використання електронних засобів комунікацій в секторі охорони здоров’я дуже поширене. Особливо це стосується співпраці між центральними і регіональними органами охорони здоров’я з питань створення єдиної мережі передачі медичних даних для обміну повідомленнями — наприклад, для того, щоб лікарі загальної практики могли передавати в аптеки виписувані рецепти або відправити в лікарню скерування на госпіталізацію. Крім того, інформаційні технології все ширше використовуються всередині кожного сегмента сектору охорони здоров’я. У 2012 році електронними медичними картками пацієнтів користувалися більше 90% лікарів загальної практики. У лікарнях комп’ютерні інформаційні системи використовуються для реєстрації даних про пацієнтів — наприклад, ведуться електронні досьє і системи обробки даних про пацієнтів, системи лабораторних даних, інформаційні системи банків крові, системи діагностичної візуалізації та бронювання.

Системи обробки даних про пацієнтів, які поширюються у всій системі охорони здоров’я, постачають дані для центральних регістрів (наприклад, для Національного реєстру пацієнтів). Більше двох третіх місцевих органів влади запровадили в себе електронні системи обробки медичної інформації, вони допомагають вести медико-санітарну документацію, зберігати дані про призначення ліків, а також вирішувати різні завдання в галузі планування.

30. Фармацевтична продукція

У Данії рівень споживання лікарських засобів на душу населення значно нижчий, ніж в інших західноєвропейських країнах (вимірювання проводилися на підставі обсягу продажів за цінами виробників; включалися ліки, що відпускаються за рецептом і купуються без рецепта, в обох секторах — у секторі первинної медико-санітарної допомоги і в лікарняному секторі). Споживання фармацевтичної продукції в Данії також виявилося нижчим, ніж у всіх інших західноєвропейських країнах, і становить лише 0,4% ВВП країни.

Витрати на фармацевтичну продукцію в секторі первинної медико-санітарної допомоги в 2012 році становили 11935 млн. данських крон (у роздрібних цінах, включаючи збори за виписування рецептів та ПДВ), а в лікарняному секторі — 4398 млн. данських крон (у цінах лікарняних аптек, включаючи ПДВ). Витрати на ліки, що відпускаються без рецепта, становили 1876 млн. данських крон. Ліки, що відпускаються без рецепта, продавалися також через ліцензовані роздрібні торгові точки (205 млн. данських крон).

У 2013 році обсяг продажів медикаментів у лікарняному секторі становив 27% всіх продажів. У секторі первинної медико-санітарної допомоги витрати на фармацевтичну продукцію фінансувалися за рахунок регіональних органів охорони здоров’я (56%) і співплатежів пацієнтів (39%) та муніципалітетів (4%). У тому ж році споживання фармацевтичної продукції становило 1137 данських крон на 1000 жителів на день (1092 данські крони в секторі первинної медико-санітарної допомоги та 45 данських крон у лікарняному секторі).

Постійне зростання споживання фармацевтичної продукції, що почалося в 1990-х роках, триває в Данії й сьогодні. Частково це зумовлено старінням населення. В останнє десятиліття XX століття на ринку з’явилася велика кількість нових фармацевтичних препаратів; більшість із них була або модифікаціями вже наявних ліків, або медикаментами для лікування раніше невиліковних недуг. Це привернуло нові групи споживачів. Крім того, нині для лікування багатьох захворювань (наприклад, гіпертонії, ревматоїдного артриту, виразки шлунка) все частіше використовуються комбінації кількох ліків замість одного агента.

Постійне зростання рівня витрат на фармацевтичну продукцію привертало увагу політиків до фармацевтичного ринку протягом багатьох десятиліть, але особливо — з кінця 1980-х років. Незважаючи на низку ініціатив з контролю витрат (наприклад, заморожування і зниження цін, заміна на генерики і застосування базових цін), рівень витрат на фармацевтичну продукцію продовжує зростати і сьогодні.

У Данії ціноутворення на лікарські засоби не контролюється. Для обчислення цих індексів проаналізовано асортимент данських лікарських засобів, і ціни на упаковку ліків в Данії порівнювалися з цінами на таку ж упаковку ліків в іншій країні, якщо вони там продавалися. У Данії, Фінляндії та Швеції рівень цін на ліки приблизно однаковий, а в Італії та Норвегії індекси цін виявилися нижчими. В Ісландії, Ірландії, Великобританії, Німеччині та Ліхтенштейні ціни на одні й ті ж ліки вищі, ніж у Данії.

Одним з інструментів стримування зростання витрат на фармацевтичну продукцію є заміна генериками. Фармацевти зобов’язані замінювати відпущені за рецептами ліки їх найменш дорогими (або принаймні більш дешевими) генериками-еквівалентами. Така заміна повинна здійснюватися у всіх випадках, крім тих, коли лікар, що виписав рецепт, чітко вказав, що заміна неможлива, або якщо пацієнт відмовляється від заміни.

Заміна на генерики забезпечує стримування зростання витрат на ліки одночасно двома шляхами: по-перше, за допомогою фактичної заміни на більш дешевий препарат-еквівалент, а по-друге, шляхом стимулювання цінової конкуренції серед взаємозамінних ліків. Заміна одного препарату на інший можлива в тому випадку, якщо ці препарати містять однакову кількість однієї й тієї ж діючої речовини і якщо доведено їх біологічну еквівалентність та отримано відповідний офіційний дозвіл на таку заміну. Останніми роками деякі важливі лікарські препарати (включаючи циталопрам, симвастатин, омепразол і фелодипин) втратили свій патентний захист. Це поряд із практикою заміни на генерики привело до значного зниження цін і відносно невеликого збільшення витрат на фармацевтичну продукцію. Іншим підходом до контролю витрат на фармацевтичну продукцію став одночасний імпорт ліків, який практикується з початку 1990-х років.

На фармацевтичному ринку Данії є велика кількість еквівалентів-генериків і водночас імпортованих препаратів. Одночасний імпорт фармацевтичної продукції був дозволений в 1990 році. Генерики становлять 10–11% усього фармацевтичного ринку. У 2013 році кількість упаковок, які відпускаються за рецептом, у яких були генерики-“конкуренти”, становила понад 30% від загальної кількості упаковок. У 1999 році цей показник становив 23%.

З 1993 року використанню генериків та одночасно імпортованих лікарських препаратів сприяє система відшкодування витрат на ліки, заснована на базових цінах на фармацевтичну продукцію. За цією системою відшкодування витрат здійснюється на підставі середньої ціни двох найменш дорогих варіантів відповідного препарату. У 2005 році правила змінилися: тепер відшкодування здійснюється за найнижчою ціною за відповідний препарат, існуючий в країнах Євросоюзу.

Ще у 1999 році засновано Інститут раціональної фармакотерапії, в якому лікарів стали навчати раціонального призначення медикаментів. Іншим завданням цієї структури є розробка директив з лікування різних захворювань з урахуванням витрат на медикаменти. У кожній області працюють місцеві групи фармацевтів і лікарів, які займаються моніторингом призначень і дають рекомендації лікарям загальної практики щодо раціонального призначення медикаментів.

Інститут раціональної фармакотерапії також координує освітню діяльність, орієнтовану на асоціації місцевого рівня. У 2003 році він видав перший національний фармакологічний довідник для лікарів, за допомогою якого вони можуть раціонально дібрати необхідну медикаментозну терапію. Медичні коледжі та Данська колегія лікарів загальної практики розробляють відповідні практичні керівництва для лікарів різних спеціальностей.

Завданням Інституту раціональної фармакотерапії є надання об’єктивної інформації та практичних вказівок щодо раціонального використання лікарських препаратів — як з фармакологічного, так і з економічного погляду. Однак рішення про допуск ліків на ринок приймаються на підставі хімічних, фармацевтичних і клінічних критеріїв, а також критеріїв безпеки, без урахування таких факторів, як потреба в цих ліках і ефективність витрат на їх придбання. Це означає, що в данському фармацевтичному секторі немає якогось переліку лікарських препаратів першої необхідності; споживання частково регулюється за допомогою системи відшкодування витрат на ліки.

(Продовження у наступному числі журналу)

Підготував Юрій Матвієнко