НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДАНІЇ

(початок у червневому числі журналу)

31. Відшкодування витрат на ліки

У Данії відшкодування витрат на придбання кожного окремого лікарського препарату здійснюється на підставі його основного показання, однак відшкодуванню підлягають також і препарати, що призначаються за їх другорядними показаннями. Витрати на придбання деяких препаратів відшкодовуються тільки за наявності певних захворювань. Рішення про відшкодування витрат на лікарський препарат приймається також з урахуванням таких факторів, як його лікувальний ефект, додана вартість і побічні ефекти. Крім того, в процесі прийняття рішення про відшкодування витрат здійснюються порівняння цін і економічні оцінки.

Питання про відшкодування витрат на придбання кожного фармацевтичного продукту вирішуються в Данському агентстві з лікарських засобів. Воно, подібно до Національного управління охорони здоров’я, є органом, що діє під егідою Міністерства охорони здоров’я і відповідає за законодавство щодо лікарських засобів та медичних приладів, схвалення нових продуктів, клінічні дослідження, приймає рішення про те, витрати на придбання яких ліків підлягають відшкодуванню, а також здійснює ліцензування компаній, які виробляють і продають фармацевтичну продукцію. Перш ніж прийняти рішення про те, чи підлягають відшкодуванню витрати на придбання того чи іншого препарату, Данське агентство з лікарських засобів консультується з регіональними органами охорони здоров’я.

Як правило, позитивне рішення про відшкодування витрат приймається щодо тих ліків, які володіють безперечним і важливим лікувальним ефектом, і коли ці ліки використовуються за чіткими показаннями.

Ще в 2005 році загальний обсяг роздрібних продажів лікарських препаратів, витрати на придбання яких підлягали відшкодуванню, становив 9,3 млн данських крон. На придбання фармацевтичної продукції (ці витрати загалом не підлягають відшкодуванню) можуть бути виділені індивідуальні субсидії, якщо лікар пацієнта подасть до Данського агентства з лікарських засобів відповідну заяву. Останніми роками державні витрати на відшкодування витрат на ліки в секторі первинної медико-санітарної допомоги неухильно зростають.

У Данії дуже поширене додаткове ДМС, що покриває витрати на ліки: приблизно 1,9 млн громадян цієї країни (29% населення) є членами Медичного страхового товариства “Denmark” — некомерційної компанії взаємного страхування.

Як правило, відшкодуванню підлягають тільки витрати на ліки, що відпускаються за рецептом. Ліки, що відпускаються без рецепта, можуть бути включені в перелік відшкодувань, але в цих випадках відшкодування витрат здійснюється тільки пенсіонерам і пацієнтам, що страждають на хронічні захворювання, які вимагають постійного лікування цими препаратами. Крім того, на такі препарати повинен бути виписаний рецепт. Але навіть якщо препарат відповідає критеріям, що дозволяють зарахувати його до тих, витрати на придбання яких підлягають відшкодуванню, певні властивості цього препарату, характер використання або конкретний спосіб його призначення можуть призвести до того, що рішення про відшкодування витрат буде негативним.

Якогось певного нормативу щодо процентної частки відшкодування витрат на ліки не існує; обсяг відшкодування залежить від річних витрат пацієнта на купівлю ліків. З квітня 2005 року обсяг відшкодування обчислюється відповідно до вартості найменш дорогого генерика. Пацієнтам, у яких витрати на ліки високі, відшкодовується більший відсоток їх витрат. З 2006 року щодо частки відшкодування витрат на ліки були визначені такі категорії відшкодування: 0, 50, 75 і 85% вартості ліків. Якщо витрати на ліки не перевищують 520 данських крон на рік, то вони не відшкодовуються взагалі. Якщо пацієнт витратив на ліки понад 3900 данських крон, то він може звернутися із заявою про відшкодування йому 100% витрат на ліки, що перевищують цю суму.

32. Трудові ресурси

У 1980-х роках у Данії створено окрему медичну спеціальність — суспільна охорона здоров’я. Її вивчення здійснюється за стандартною програмою теоретичної і практичної підготовки, що включає такі дисципліни, як організація охорони здоров’я, лікування та профілактика професійних захворювань і соціальна медицина. У 1996 році засновано першу в Данії програму післядипломного навчання “магістр громадської охорони здоров’я”, а в 1999 році в Університеті Копенгагена запроваджено п’ятирічну програму навчання за спеціальністю “суспільна охорона здоров’я” (ті, хто пройшов курс навчання, отримують ступінь бакалавра/магістра медичних наук). Згодом, в 2001 році, програму навчання за спеціальністю “суспільна охорона здоров’я” запровадив також Університет Південної Данії. Магістри громадської охорони здоров’я мають право працювати в державних і приватних компаніях, займаючись такою діяльністю, як планування, адміністрування, а також аналіз охорони здоров’я, розвиток, керівництво, навчання та наукові дослідження в галузі профілактики захворювань і зміцнення здоров’я. Приватними роботодавцями для таких фахівців можуть стати консалтингові фірми, що працюють у сфері соціального забезпечення та охорони здоров’я, а також компанії, зайняті у фармацевтичній промисловості. Сюди можна додати такі національні та міжнародні організації, як Данське товариство боротьби з раком, Данський фонд кардіології, Червоний Хрест, ВООЗ, ОЕСР і Світовий банк. Магістри громадської охорони здоров’я працюють також в університетах та інститутах, що готують фахівців з вищою освітою. Данська вища школа охорони здоров’я реалізує програми навчання на здобуття ступеня доктора медичних наук за спеціальністю “суспільна охорона здоров’я”. Діяльність Вищої школи охорони здоров’я передбачає співпрацю 13 організацій, серед яких Університет Копенгагена, Університет Південної Данії, Університет Орхуса, державні науково-дослідні інститути, клінічні відділення лікарень, а також приватні науково-дослідні організації. В організаційному відношенні Вища школа охорони здоров’я діє на базі Інституту суспільної охорони здоров’я при Університеті Копенгагена.

У 2013 році в лікарнях працювало приблизно 11 тисяч лікарів, що на 600 осіб більше, ніж у 2001 році. У період 2000–2013 рр. кількість лікарів у країні, що працюють у лікарнях на умовах повної зайнятості, збільшувалася в середньому на 2,8% на рік. Приблизно 45% лікарів у лікарнях працюють на постійній основі. Решта займають тимчасові посади доти, доки проходять програму післядипломного навчання. Тимчасові посади створюює Національне управління охорони здоров’я в певних медичних установах і відділеннях лікарень з метою розподілу молодих лікарів за спеціальностями і географічними районами, відповідно до потреб і можливостей. У цьому сенсі Національне управління охорони здоров’я має можливість контролювати розподіл студентів-медиків з різних спеціальностей.

Приблизно 3680 лікарів є лікарями загальної практики. Таким чином, на кожні 1575 жителів країни припадає по одному лікарю загальної практики. Щоб залучити молодих фахівців-медиків до роботи на посадах лікарів загальної практики, застосовуються різні стимули. Зокрема, спеціалізація лікаря загальної практики все більшою мірою визнається як офіційна медична спеціальність, у межах якої проводиться все більше наукових досліджень; крім того, лікарям загальної практики забезпечено поліпшення соціально-побутових і професійних умов праці (групова лікарська практика) і досить високий, порівняно з стаціонарними лікарями, дохід. Розподіл лікарів загальної практики по території країни досить рівномірний, при цьому 1387 практикуючих лікарів-фахівців, що працюють на умовах повної зайнятості, зосереджені в столиці та інших великих міських районах.

Приблизно 1100 лікарів працюють не в клінічних закладах, а на умовах повної зайнятості викладацькою або науковою діяльністю в державних і приватних організаціях.

Кількість лікарів у Данії збільшується, хоч і не так швидко, як в інших країнах ЄС. Це можна пояснити тим, що в 1970–1980-х р. у Данії був обмежений доступ до програм навчання за медичними спеціальностями. На сьогодні проблема набору лікарів загострилася, особливо в сільських районах, розташованих далеко від міських центрів.

У 2013 році в Данії налічувалося 59055 медсестер, що на 6578 осіб більше, ніж у 1994 році, тобто за період 1994–2013 р. їх кількість зросла на 12,5%. У 2013 році в лікарнях на умовах повної зайнятості працювала 35281 медсестра, що на 5666 осіб більше, ніж у 1994 році. Частка медсестер, які працюють у лікарнях, в 1994–2013 р. постійно збільшувалася. У 2013 році в амбулаторному секторі та в секторі соціального забезпечення було зайнято 11210 сестер, а 4209 з них працювали в будинках для похилого віку та інвалідів, а також в інших організаціях.

За даними ВООЗ, кількість медсестер у Данії невелика порівняно з сусідніми країнами (а саме, Швецією та Норвегією). За даними національної статистики, в Данії на 100 тис. жителів припадає приблизно 750 медсестер, у Норвегії — приблизно 1440. Однак дане порівняння не таке однозначне, оскільки в цих країнах діють різні системи класифікації медсестер та інших груп персоналу, який здійснює догляд за хворими.

У 2014 році дві третини з 5272 данських лікарів-стоматологів займалися приватною практикою, а інші працювали муніципальними стоматологами. У 1995–2014 р. кількість стоматологів у країні дещо зменшилася. У 2014 році працювали або були присутні на ринку праці 1537 осіб з числа допоміжного зуболікарського персоналу, що на 47,9% більше, ніж у 1995 році. Нині допоміжний зуболікарський персонал виконує деякі завдання, якими раніше займалися тільки лікарі-стоматологи.

З 1993 року психологи стали отримувати від колишнього Міністерства соціального забезпечення державні ліцензії на професійну діяльність, також було засновано спеціальний комітет з оцінки їх кваліфікації. Така ліцензія давала приватно практикуючим психологам право на отримання відшкодування від держави за свої послуги, якщо до них на консультацію скеровували пацієнтів, які страждали на психічні розлади, пов’язані з серйозними захворюваннями, пережитим насильством, спробою суїциду, тяжкою втратою та ін. У 2014 році Данська асоціація психологів нараховувала 7315 членів, з яких 6064 були дипломованими психологами, а решта — студентами.

Фізіотерапевти в країні займаються приватною практикою й отримують часткове відшкодування за свої послуги від обласних адміністрацій або працюють як державні службовці в лікарнях та інших установах суспільної охорони здоров’я. У 2014 році працювали або були присутні на ринку праці 7580 фізіотерапевтів, що на 48,9% більше, ніж у 1995 році. Асоціація фізіотерапевтів Данії нараховує приблизно 8000 членів (за даними 2014 р.), що на 1000 осіб більше, ніж у 2001 році.

Хіропрактики отримують державні ліцензії на професійну діяльність з 1992 року. Вони працюють головним чином як особи вільної професії в секторі первинної медико-санітарної допомоги, проте останніми роками їх стали приймати на роботу в лікарнях як консультантів. Члени Данської асоціації хіропрактиків можуть також отримувати часткове відшкодування за свої послуги від обласних адміністрацій. У 2014 році працювали або були присутні на ринку праці 380 хіропрактиків, що на 43,4% більше, ніж у 1995 році. Данська асоціація хіропрактиків нараховує 507 членів (за даними 2014 року), тоді як у 2001 році їх було лише 337.

Більшість фармацевтів працює в приватних аптеках, функціонуючих під суворим контролем держави. У 2014 році в країні нараховувалося 3574 фармацевти. Порівняно з 1995 роком їх кількість зросла на 17,4%.

Акушерки в Данії в основному працюють у пологових відділеннях лікарень, а також у децентралізованих гінекологічних відділеннях поліклінік. У 2014 році в країні було 1463 акушерки (у 1995 році — 1095).

У 2014 році кількість медичних кадрів у Данії становила 122 651 особу, що на 17 000 осіб більше, ніж у 1995 році, тобто кількість медичних працівників зросла за цей період на 16%. У 2014 році в данських лікарнях на умовах повної зайнятості працювало 86914 осіб, у 1995 році — 83691 особа. Приблизно 80% мали офіційну медичну освіту. Найбільш численну групу становлять медсестри — вони представляють 35% всього медперсоналу, а лікарі — 13%. За період 2001–2014 р. кількість медичного персоналу, що працює на умовах повної зайнятості, зросла на 1,8%.

Оскільки спрогнозувати потребу в медичних кадрах досить важко, то серед данських лікарів періоди безробіття чергуються з періодами дефіциту кадрів. У 1960–1970-х р. кількість лікарів різко зросла внаслідок збільшення чисельності студентів-медиків. Це призвело до тимчасового безробіття серед лікарів у 1980-х роках, хоча розширення сектору охорони здоров’я та скорочення робочого дня дали можливість забезпечити роботою більшість лікарів. Нині в країні бракує медсестер і лікарів, особливо в сільських районах, що змушує деякі області запрошувати на роботу медиків із сусідніх країн. Щоб усунути брак медичних кадрів, процедуру видачі ліцензій на медичну практику лікарям, які народилися або виросли не в Данії (тобто не належать до корінного населення), зробили більш швидкою й ефективною. У 2002 і 2003 роках дозвіл займатися медичною практикою отримали 215 лікарів не з числа корінного населення. Разом з тим збільшується набір у навчальні заклади студентів-медиків, що, в свою чергу, викликає занепокоєння з огляду на можливість данської системи охорони здоров’я забезпечити майбутнім фахівцям у найближчі роки достатню кількість посад на період їх післядипломного навчання. У 1990-х роках прийом студентів на медичні спеціальності розширювався. У 2013 році до навчальних закладів було зараховано 1139 студентів-медиків, що відповідає збільшенню в середньому на 3,3% на рік у період 1995–2013 р. Крім того, очікується, що в 2000–2025 р. загальна кількість дипломованих лікарів у всій системі охорони здоров’я Данії зросте на 18%.

Нині найбільш серйозною проблемою данського сектору охорони здоров’я є брак сестринського персоналу. Головним чином ця ситуація зумовлена низькими зарплатами і великим навантаженням медсестер. Однак ця тенденція змінюється, і кількість студентів, що вивчають медсестринську справу, збільшилася з 2334 осіб у 2001 році до 2565 осіб у 2012 році.

Держава може в певному сенсі контролювати приплив медичних кадрів, оскільки підготовка ліцензованих працівників охорони здоров’я (за деякими винятками) здійснюється в державних навчальних закладах. Це стосується всіх спеціальностей, крім медсестринської справи. Держава має можливість впливати на підготовку медичних кадрів, визначаючи зміст навчальних програм. У Національного управління охорони здоров’я особливо широкі можливості щодо післядипломної підготовки медиків. Держава також приймає рішення про те, які фахівці повинні отримувати оплату за свої послуги від обласних адміністрацій. У цій ділянці існують певні квоти (наприклад, для фізіотерапевтів), і для того, щоб мати практику, лікарю необхідно отримати від Національного управління охорони здоров’я дозвіл на роботу лікарем загальної практики, а також ліцензію від обласної адміністрації. При цьому, наприклад, стоматолог може відкрити практику де завгодно, за своїм вибором, але все одно отримувати відшкодування від обласної адміністрації.

33. Підготовка медичних кадрів

Підготовка медичних кадрів здійснюється централізовано під керівництвом Міністерства науки, технологій та інновацій і низки інших органів, зокрема, Ради з підготовки медичних кадрів і Ради з підготовки працівників охорони здоров’я і соціального забезпечення, які співпрацюють з Міністерством охорони здоров’я, Національною радою охорони здоров’я та іншими організаціями. За подальшу підготовку медичних працівників у секторі охорони здоров’я відповідає Міністерство охорони здоров’я, при цьому предмет, зміст та обсяг курсу навчання залежать від конкретних потреб сектору.

Переддипломне навчання медики проходять на медичних факультетах Університету Копенгагена, Університету Орхуса і Університету Південної Данії. Програма навчання розрахована на шість років. Навчання здійснюється на базі цих трьох університетів і різних лікарень. Після складання всіх іспитів випускники повинні пройти півторарічну клінічну підготовку, після чого можуть отримати дозвіл на самостійну медичну практику. Під час клінічної підготовки випускники по шість місяців працюють у терапевтичних та хірургічних відділеннях лікарень і ще шість місяців — як лікарі загальної практики. З 2008 року, внаслідок реформи медичної освіти, термін клінічної підготовки скоротиться до одного року.

Зміст програм післядипломного навчання для випускників медичних спеціальностей, в тому числі для лікарів загальної практики, визначає Міністерство охорони здоров’я за погодженням з Національним управлінням охорони здоров’я та Національною радою з післядипломної освіти лікарів, яку в 2001 році замінила Данська рада з підготовки кадрів за медичними спеціальностями. До неї входять представники регіонів, професійних асоціацій та колегій, університетів і регіональних рад з післядипломної освіти лікарів. Ці ради відповідають за регіональне планування і координацію клінічної підготовки лікарів. Національна рада дає рекомендації щодо кількості та видів медичних спеціальностей, кількості студентів, які повинні бути допущені до проходження післядипломного навчання, розподілу студентів за різними спеціальностями, тривалості та змісту післядипломного навчання, а також щодо програм міжнародної співпраці. Нині в Данії є понад 40 медичних спеціальностей. Кожна з них має свої вимоги і мету, включаючи практичну підготовку на базі клінік і лікарень і заняття з загальнолікарської практики. Курси навчання проводять також медичні коледжі та Національне управління охорони здоров’я. Оскільки якість клінічної підготовки, особливо в галузі хірургії, піддавалася серйозній критиці, Національне управління охорони здоров’я організувало систему інспекцій підготовки медичних кадрів, яка включає консультування і нагляд за діяльністю відділень, відповідальних за підготовку фахівців.

Базовий курс навчання медсестринської справи триває 3,5 року, а їх підготовка здійснюється в державних навчальних закладах у співпраці з лікарнями. При підготовці медсестер теоретична освіта поєднується з клінічною практикою. Остання проводиться на базі лікарень та муніципалітетів. З метою організації навчання основ медсестринської справи майбутніх працівників лікарень і будинків для людей похилого віку та інвалідів було організовано два скорочених теоретичних навчальних курси для “медико-соціальних помічників” (14 місяців) і “медико-соціальних асистентів” (додаткові 18 місяців).

У центрах підвищення кваліфікації (ЦПК) реалізується низка програм підготовки для медичних працівників середньої ланки за такими спеціальностями, як медсестринська справа, акушерство, фізіотерапія. У ЦПК також можна пройти навчання з базового курсу, за додатковою програмою спеціальної підготовки, за курсом підвищення кваліфікації, а також з вивчення науково-дослідної роботи, який став обов’язковим у кожному ЦПК. Головними завданнями проведених у ЦВК програм навчання в галузі медицини та охорони здоров’я є підготовка осіб із середньою освітою до отримання ними ступеня бакалавра, а також подальше навчання та підготовка дипломованих фахівців у сфері охорони здоров’я.

У 2000 році вийшов новий закон про підготовку медичних працівників середньої ланки, відповідно до якого для підготовки фахівців в інститутах і університетах було введено рівень бакалавра і звання “бакалавр”. Мета цього закону полягала в тому, щоб встановити єдину структуру освітніх програм для медичних працівників середньої ланки і поліпшити якість освіти медичних кадрів шляхом підвищення їх професійного рівня та більш чіткого визначення того місця, яке займає підготовка медичних працівників середньої ланки в загальній системі підготовки медичних кадрів. Нині отримати звання бакалавра можуть тільки медсестри та фізіотерапевти.

Останніми роками збільшилася кількість освітніх програм у галузі охорони здоров’я для отримання ступеня магістра. До таких програм належать, зокрема, “Магістр у галузі суспільної охорони здоров’я”, “Магістр у галузі міжнародної охорони здоров’я”, “Магістр у галузі промислової медицини”, “Магістр медичної педагогіки” та “Магістр у галузі реабілітаційної медицини”. Ці освітні програми проводяться в університетах Копенгагена, Орхуса, Південної Данії та Данському педагогічному університеті. Було також розроблено кілька навчальних курсів у галузі управління та організації охорони здоров’я. До них, зокрема, належать “Магістр державного управління”, “Магістр ділового адміністрування” та “Магістр адміністративно-господарського управління медичними установами”. Ці курси викладають в Університеті Альборга і бізнес-школі Копенгагена.

Стоматологи і допоміжний зуболікарський персонал навчаються на медичних факультетах університетів Копенгагена і Орхуса. Програма переддипломного навчання для стоматологів триває п’ять років, а допоміжний зуболікарський персонал вчиться два з половиною роки. Фармацевти та психологи навчаються в університетах.

34. Реєстрація та ліцензування

Національне управління охорони здоров’я веде реєстр дипломованих практикуючих лікарів та іншого медичного персоналу та здійснює нагляд за їх діяльністю. Воно відповідає за видачу й анулювання ліцензій на медичну практику. Відповідно до прийнятого центральним урядом Закону про ліцензування медичних працівників та медичної діяльності, Національне управління охорони здоров’я займається вирішенням питань, пов’язаних з анулюванням ліцензій та обмеженням діяльності медичних працівників. У цьому законі йдеться про те, що дипломований медичний працівник може бути позбавлений ліцензії або його діяльність може бути обмежена, якщо він здійснює вчинки, пов’язані з невиправданим ризиком для здоров’я пацієнта, або проявляє у своїй професійній діяльності серйозні або неодноразові порушення, пов’язані з небезпекою для здоров’я пацієнта. Рішення про остаточне позбавлення ліцензії приймає суд. Система ліцензування, з одного боку, допомагає захистити медичну професію, а з іншого — забезпечує суспільству і відповідальним органам охорони здоров’я впевненість у тому, що медичні працівники мають відповідну кваліфікацію. Крім того, за допомогою регулювання у сфері освіти можна деякою мірою контролювати кількість ліцензованих медичних працівників різних категорій і спеціальностей. Останніми роками Національне управління охорони здоров’я видає дозволи (ліцензії) на медичну практику все більшій к-сті категорій медичних працівників. До таких категорій належать: лікарі, медсестри, стоматологи, допоміжний зуболікарський персонал, зубні техніки, фізіотерапевти, хіропрактики, акушерки, протезисти/техніки-ортопеди, рентгенологи, оптики й оптометристи, що займаються добором контактних лінз, лікарі-дієтологи, фахівці з профзахворювань, медичні техніки-лаборанти.

З метою контролю витрат обласні адміністрації обмежують кількість лікарів загальної практики, які мають право на отримання оплати за свої послуги з обласних бюджетів. Питання про кількість лікарів загальної практики на 1000 населення обговорюється між обласними адміністраціями та Асоціацією лікарів загальної практики.

Навчання медсестер у Данії здійснюється відповідно до стандартів ЄС, при цьому діє принцип взаємного визнання дипломів. Ці стандарти спрямовані на те, щоб усі медсестри, які отримують освіту в країнах ЄС, володіли певним рівнем знань і відповідною кваліфікацією в ділянці загальної медицини, хірургії, психіатрії, педіатрії та пологової допомоги, а також догляду за старими та пацієнтами вдома. Заява про видачу ліцензії зазвичай подається в тій країні, де медсестра планує працювати.

Медсестринській освіті свідомо надано інтернаціонального характеру, щоб забезпечити дотримання стандартів у галузі вищої освіти, встановлених у межах Болонського процесу. Нині у школах медсестер проводиться більше навчальних курсів англійською мовою, а в студентів з’явилася можливість пройти деякі курси навчання за кордоном. У школах медсестер у Данії також навчаються студенти за обміном, причому якщо раніше більшість іноземних студентів приїжджала з країн Північної Європи, то останнім часом збільшився приплив студентів з інших країн, наприклад, з Китаю. Однак кількість іноземних студентів, які проходять у Данії повний курс навчання, обмежений, оскільки обов’язковою вимогою є знання данської мови. Докладаються зусилля, спрямовані на те, щоб організувати повний курс навчання медсестринської справи англійською мовою для китайських студентів, але поки що по-англійськи викладають тільки деякі освітні модулі або один повний семестр. Проте всі ці зміни навряд чи приведуть до того, що в осяжному майбутньому в Данії різко зросте кількість іноземних студентів, які проходять повний курс навчання.

Останнім часом в ЄС розроблявся проект “Оптимізація освітніх структур в Європі”. Його метою є підвищення прозорості та взаєморозуміння в галузі медсестринської освіти в країнах-учасницях, а також підвищення кваліфікації та мобільності медсестер. Цей проект не ставить за мету гармонізацію медсестринської освіти в країнах Європи.

Уже в 1980-х роках стало зрозуміло, що в данському секторі охорони здоров’я бракує кваліфікованих кадрів у галузі управління та суспільної охорони здоров’я, тому органи охорони здоров’я наймають на роботу все більшу кількість економістів, професійних менеджерів та юристів. Крім того, в органи охорони здоров’я приходить все більше медичних працівників, які закінчили курс післядипломного навчання в ділянці менеджменту, що, ймовірно, стало відображенням тенденції до зниження авторитету медичної професії. Ця тенденція піддається критиці з боку багатьох медиків, які стверджують, що в результаті на перший план виходить не якість медичного обслуговування, а економічні та управлінські показники. Рівень адміністративних витрат у данській системі охорони здоров’я досить помірний порівняно з системами охорони здоров’я, заснованими на ДМС або інших, складніших схемах організації.

35. Надання медичних послуг

Служби суспільної охорони здоров’я частково інтегровані в лікувальні заклади, але іноді також організовані як окремі служби, що функціонують під управлінням спеціалізованих організацій. Основна відповідальність з нагляду і контролю за інфекційними хворобами лежить на інспекторах громадської охорони здоров’я, які вважаються найманими службовцями Міністерства охорони здоров’я. Ці працівники функціонують на регіональному рівні, і в разі виявлення певних інфекційних хвороб їх слід обов’язково поставити до відома. Лікарі загальної практики, що лікують пацієнтів із інфекційними хворобами, зобов’язані повідомляти про випадки захворювань інспекторам суспільної охорони здоров’я. Останні відповідають також за організацію індивідуальних та громадських заходів з контролю інфекційних хвороб. І хоча їх функції в основному обмежуються рекомендаціями, вони мають необхідні повноваження, щоб не допустити дітей, хворих на інфекційні хвороби, в дитячі установи і навіть закрити ці установи, щоб запобігти поширенню захворювання. Інші заходи щодо запобігання епідеміям входять в обов’язки спеціальних регіональних комісій з епідеміологічного контролю або, у разі виникнення харчових отруєнь, місцевих органів харчового санітарного контролю.

У школах дітям викладають основи сексуальної освіти, у тому числі вчать користуватися контрацептивами. Сексуальне виховання — елемент загальної програми шкільної освіти. Найчастіше в цей курс входить відвідування спеціальної клініки з планування сім’ї. Починаючи з 1973 року всі жінки мають право безкоштовно перервати вагітність на терміні до 12 тижнів.

Всі вагітні жінки мають доступ до послуг допологового спостереження, які надаються лікарями загальної практики, акушерками і акушерами-гінекологами в пологових відділеннях лікарень. Коефіцієнт використання цих послуг у цілому дуже високий, хоча в цій ділянці були виявлені деякі соціальні та етнічні відмінності. Коефіцієнт використання послуг допологового спостереження виявився нижчим серед осіб з нижчих соціальних верств і серед іммігрантів. Жінка за бажанням може народжувати як вдома, так і в пологовому відділенні лікарні (безкоштовно). Майже 99% пологів відбувається в умовах стаціонару.

У 1986 році Національне управління охорони здоров’я видало рекомендації з проведення обстеження жінок (скринінгу) на предмет виявлення раку шийки матки. Під час написання даного огляду ці рекомендації теж втілювалися в життя. У 2001 році цією програмою було охоплено 94% данців віком 25–59 років. Національне управління охорони здоров’я рекомендує також систематично обстежувати всіх жінок віком 50–69 років на предмет виявлення раку молочної залози (мамографія). Інших загальнонаціональних програм обстеження населення не проводиться, проте ряд програм діє на місцевому рівні — наприклад, в порядку експерименту здійснюється програма скринінгу раку товстої кишки.

Одним з ключових принципів політики Данії в галузі боротьби зі СНІДом є те, що профілактика повинна проводитися без будь-яких обов’язкових заходів і якщо необхідно, то на умовах анонімності. Реалізація програм боротьби зі СНІДом передбачає тісну співпрацю між Національним управлінням охорони здоров’я, областями, муніципалітетами та приватними організаціями — наприклад, Данською національною асоціацією геїв і лесбіянок. Основний елемент цієї програми — проведення широких інформаційних кампаній з пропаганди безпечного сексу, організація психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та санітарна освіта окремих груп ризику. З січня 2005 року в країні діє нова, більш ефективна система спостереження за ВІЛ-інфекцією, яка називається SOUNDEX. Ця система кодує прізвища в послідовність літер або цифр і допомагає запобігти дублюванню даних, що дозволяє отримати більш надійну інформацію про захворюваність на СНІД і про поширення ВІЛ-інфекції в Данії. Останніми роками кількість інфікованих зросла, що може бути свідченням того факту, що населення країни й особливо групи підвищеного ризику звертають недостатньо уваги на цю проблему.

Відповідальність за боротьбу з наркоманією лежить на Національному управлінні охорони здоров’я, воно займається розробкою інформаційних та освітніх матеріалів і проводить загальнонаціональні кампанії боротьби з наркотиками. Однак більш дієвими вважаються заходи, що проводяться на місцевому рівні, і тому держава забезпечує фінансову підтримку місцевих ініціатив, які реалізують органи охорони здоров’я, соціального забезпечення та освіти, а також приватні організації. Національне управління охорони здоров’я реалізує програми підготовки місцевих кадрів, що беруть участь у заходах щодо боротьби з наркоманією.

За нагляд і контроль за дотриманням норм гігієни праці та техніки безпеки відповідає спеціальний державний орган — Національне управління з контролю за дотриманням умов праці, яке дає необхідні рекомендації, встановлює норми і стандарти й інспектує робочі місця.

У 2003 році Національне управління охорони здоров’я почало реалізовувати загальнодержавну програму боротьби з ожирінням. У 2008–2012 р. на реалізацію цієї програми було виділено 83 млн. данських крон. Крім того, в 2003 році уряд розпочав програму під назвою “За зміцнення здоров’я дітей та підлітків”.

У країні створено мережу оздоровчих медичних установ, які є базою для розробки профілактичних заходів, пов’язаних з лікарняним обслуговуванням. Силами цієї мережі розроблено стратегію в галузі охорони здоров’я, спрямовану на поліпшення здоров’я населення. Міста Копенгаген і Хорсенс (Ютландія) є учасниками програми ВООЗ “Здорові міста”.

Силами низки організацій та установ регулярно проводяться перевірки дотримання правил гігієни праці та техніки безпеки на робочих місцях, роботи служб продовольчого постачання, стану доріг і житла та ін. Найчастіше цими перевірками займаються такі організації, як Національне управління продовольства, Міністерство житлового будівництва і міського розвитку, Міністерство транспорту та енергетики, Міністерство охорони навколишнього середовища та Національне управління з контролю за дотриманням умов праці. Такі перевірки найчастіше є вторгненням в навколишнє середовище, але вони допомагають запобігти захворюванням шляхом зниження ризиків для здоров’я і забезпечення таких умов, котрі не пов’язані із завданням шкоди здоров’ю громадян.

За останні кілька десятиліть у Данії сформувалися несприятливі, порівняно з іншими країнами — членами ОЕСР, тенденції щодо середньої тривалості життя населення. Ще у 1993 році вони стали ключовим питанням політики в галузі охорони здоров’я. І хоча повною мірою пояснити причини таких тенденцій неможливо, є як мінімум три чинники, які можна означити в цьому зв’язку. В першу чергу, винуватцем передчасної смерті є нездоровий спосіб життя данців: дуже велика поширеність куріння та споживання алкоголю; дуже висококалорійний раціон харчування і велика кількість споживаної жирної їжі; брак фізичної активності. По-друге, сформовану ситуацію можна також пояснити браком інвестицій в розвиток охорони здоров’я — наприклад, у методики лікування раку і в технології реабілітації пацієнтів з серцевими захворюваннями, — хоча докази на підтримку цього твердження не дуже переконливі. Нарешті, свою роль можуть відіграти також соціально-економічні фактори, якими можна, наприклад, пояснити дуже низьку тривалість життя жителів Копенгагена, а також значна соціально-економічна нерівність у здоров’ї і способі життя, яка впливає на стан здоров’я населення.

З огляду на незначне збільшення тривалості життя данців уряд у 1999 році розпочав реалізацію десятирічної (вже завершеної) національної цільової програми у сфері охорони здоров’я і зміцнення здоров’я населення. Вона мала багато спільного з цільовою стратегією ВООЗ на XXI століття. Це вже друга програма такого характеру, вона стала результатом тісної співпраці між Міністерством охорони здоров’я, іншими відповідними міністерствами та фахівцями в галузі суспільної охорони здоров’я, епідеміології і профілактики захворювань. Загальною її метою є поліпшення громадського здоров’я та зменшення соціальної нерівності в здоров’ї данців. Програма містить 17 цільових показників, які ґрунтуються на таких критеріях: вони повинні торкатися основних проблем у галузі охорони здоров’я в Данії; повинні існувати розумні й обґрунтовані докази, що стосуються причин, факторів ризику та ефективності втручань; повинна бути необхідність у нарощуванні зусиль, що виходять за рамки існуючих заходів. Зазначені 17 цільових показників стосуються конкретних факторів ризику (зокрема, споживання тютюну й алкоголю, раціону харчування, рівня фізичної активності, ожиріння та дорожньо-транспортного травматизму), вікових груп (діти, молодь, літні люди), навколишніх умов, що сприяють зміцненню здоров’я (початкові школи, робочі місця, місцеві спільноти, заклади охорони здоров’я) і структурних питань (наприклад, міжсекторна співпраця, наукові дослідження та освіта). Метою цієї ініціативи є збільшення середньої тривалості життя чоловіків і жінок як мінімум на два роки і збільшення тривалості здорового життя за допомогою боротьби з хронічними захворюваннями.

Восени 2002 року новий уряд почав реалізацію програми “За здорове життя 2002–2010”. У ній збережені ті ж найважливіші цілі та цільові групи, що і в урядовій Програмі в галузі суспільної охорони здоров’я і зміцнення здоров’я населення на 1999–2008 роки. Однак у програмі “За здорове життя 2002–2010” особлива увага приділяється боротьбі з основними коригованими захворюванням і порушеннями. Вона націлена також на поліпшення якості життя населення шляхом організації більш систематичної роботи в області консультування, підтримки, реабілітації та інших заходів організації допомоги пацієнтам. Одним з найважливіших аспектів нової програми є надання громадянам необхідних знань і інструментів, що дозволяють їм займатися зміцненням і охороною власного здоров’я.

Основна увага в програмі приділяється восьми кориговуваним захворюванням та порушенням: діабет 2-го типу, рак, серцеві захворювання, остеопороз, хвороби кістково-м’язової системи, алергічні розлади, психологічні порушення і хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ). Ключовою метою є відновлення здоров’я тих, хто вже хворий, щоб не допустити подальшого прогресування. Важливими елементами програми є профілактика захворювань і зміцнення здоров’я, активна участь самого населення, а також консультування, підтримка та реабілітація пацієнтів. У програмі поставлено цілі, що стосуються боротьби з кожним із зазначених восьми захворювань, коротко описано причини, що їх викликають, можливості щодо запобігання та фактичний стан справ. Ця данська програма відрізняється від програм інших країн Скандинавії тим, що в ній основна увага приділяється саме поведінці самих людей щодо свого здоров’я і меншою мірою — соціальним і структурним факторам, які впливають на здоров’я. Порівняно з попередніми данськими, норвезькими та шведськими програмами в цій галузі, в новій данської програмі також менше сказано про політичну відповідальність за здоров’я населення.

У зв’язку з реалізацією програми “За здорове життя 2002–2010” складено контрольний перелік показників. Цей перелік дозволить проводити регулярний моніторинг і реєстрацію тенденцій, що стосуються стану здоров’я населення та поведінки людей щодо нього, а також здійснювати заходи щодо зміцнення здоров’я і профілактики захворювань. В основу програми лягли такі ключові показники:

  • середня тривалість життя;
  • кількість втрачених років здорового життя;
  • дитяча смертність протягом першого року життя;
  • самооцінка стану здоров’я;
  • соціальні відмінності в смертності населення;
  • соціальні відмінності в якості життя;
  • поширеність затятих курців серед дітей, підлітків і дорослих;
  • частка населення, що зловживає алкоголем, серед дітей, підлітків і дорослих;
  • поширеність випадків споживання жирів у кількості, що перевищує 40% загального добового раціону калорійності;
  • рівень фізичної активності у вільний від роботи час і на роботі серед дітей, підлітків і дорослих;
  • поширеність випадків, коли індекс маси тіла (ІМТ) перевищує 30, серед дітей, підлітків і дорослих;
  • дорожньо-транспортний і побутовий травматизм і травматизм у неробочий час серед дітей, підлітків і дорослих;
  • серйозні нещасні випадки на виробництві, в тому числі зі смертельними наслідками;
  • поширеність вживання наркотичних речовин (серед молоді).

Програму розроблено на базі наявних джерел. У міру поліпшення цих показників у процесі реалізації прийнятої стратегії щодо зазначених восьми кориговуваних захворювань, а також у разі появи більш пріоритетних цілей програму буде відповідним чином доопрацьовано.

У результаті реформи 2007 року на порядок денний було поставлено велику кількість завдань у галузі профілактики захворювань і зміцнення здоров’я, реалізація яких є обов’язком муніципалітетів. Останні відповідають за ті види профілактики, догляду та реабілітації, які проводяться в позалікарняних умовах, і передбачається, що муніципалітети повинні знайти нові рішення в ділянці профілактики і догляду — наприклад, організувати в комунах муніципальні центри здоров’я. Муніципальні та регіональні адміністрації за законом зобов’язані співпрацювати одне з одним у ділянці області організації лікування, навчання кадрів, профілактики та догляду. В обов’язкових угодах про надання медичної допомоги повинні бути передбачені положення, що стосуються методів профілактики захворювань і реабілітації пацієнтів, а також необхідних заходів, пов’язаних із доглядом за особами похилого віку, котрі виписані із стаціонару.

36. Маршрут пацієнта в системі охорони здоров’я

Залежно від типу необхідного обстеження або лікування пацієнт може звернутися: (1) до лікаря загальної практики; (2) до загальнодоступних лікарів-спеціалістів (офтальмолога, ЛОРа тощо); (3) до стоматолога; (4) у відділення невідкладної допомоги; (5) в аптеку. Ця схема однакова по всій країні.

У данській системі охорони здоров’я пацієнти, які є учасниками програми медичного обслуговування “Група 1”, перш за все повинні звертатися до лікаря загальної практики, який виконує роль диспетчера на шляху пацієнта до лікарів-спеціалістів або до установ спеціалізованої медичної допомоги. Це означає, що пацієнти, яким потрібна медична допомога, як правило, спочатку йдуть на консультацію до свого лікаря загальної практики, який зобов’язаний забезпечити, щоб їм було надано відповідне лікування і щоб рівень спеціалізації цього лікування був не вищим за необхідний. Зазвичай для обстеження та лікування в стаціонарі пацієнту необхідно отримати скерування від лікаря загальної практики — за винятком випадків, коли пацієнт постраждав унаслідок нещасного випадку або в нього гострий стан. Скерування на лікування у лікаря-спеціаліста також повинен дати лікар загальної практики. У данській системі охорони здоров’я рецепти на ліки виписують лікарі загальної практики та лікарі-фахівці. Прописані ліки можна купити в аптеці.

При наявності скерування пацієнт має можливість обрати будь-яку державну лікарню в Данії — за умови, що там надається необхідне йому лікування і рівень спеціалізації цього лікування відповідає тому, який вважає потрібним лікар, що виписав скерування.

Така схема відповідає Закону про вільний вибір пацієнтом медичного закладу. Лікар загальної практики, виходячи з наявної у нього інформації (термін очікування планової медичної допомоги, якість медичного обслуговування, особливі потреби), може дати пацієнту пораду, в яку саме лікарню йому ліпше звернутися. Пацієнт може також звернутися в платну лікарню, але тоді держава не відшкодує йому вартість лікування. Деякі купують поліси ДМС, завдяки яким можна покрити вартість цих послуг повністю або частково. Якщо термін очікування якогось обстеження або лікування перевищує один місяць, то пацієнт має право звернутися в платну лікарню або клініку, а також до медичного закладу за кордоном. Необхідною умовою, що дозволяє пацієнтові реалізувати своє право розширеного вибору медичного закладу, є наявність у цієї установи відповідної угоди з обласною адміністрацією. Пов’язані з цим витрати також оплачуються з обласного бюджету. Якщо пацієнту необхідна хірургічна операція, то визначається відповідна програма реабілітації та оцінюється потреба в додатковому медичному догляді вдома в післяопераційний період. Якщо лікарем загальної практики або стаціонаром пацієнтові призначено програму реабілітації або встановлено необхідність медичної допомоги вдома, то муніципалітет організовує таку допомогу безкоштовно. Лікарі загальної практики повинні отримувати з лікарні виписаний епікриз кожного пацієнта і несуть відповідальність за подальше спостереження пацієнтів, котрі виписалися з лікарні, — наприклад, видають скерування на фізіотерапію. Нарешті, після виписки пацієнти часто приходять у лікарню для контрольного обстеження, щоб перевірити результати лікування.

Крім видачі скерування до лікарів-спеціалістів або в стаціонар, лікарі загальної практики можуть скерувати пацієнта до інших співробітників охорони здоров’я, які працюють за угодою про надання медичної допомоги, та організувати для пацієнта сестринський догляд удома.

Один або два рази на рік пацієнтів викликають на регулярний огляд у стоматолога; пацієнт може також записатися на прийом у разі потреби. Стоматологи, які надають населенню послуги, вартість яких відшкодовується з обласного бюджету, отримують оплату за надані послуги, яка покриває частину витрат. На необхідні ліки стоматолог виписує рецепт, і пацієнт отримує їх в аптеці.

Якщо стався нещасний випадок або у пацієнта гострий стан, він може без скерування звернутися в амбулаторне відділення невідкладної допомоги — такі відділення часто діють при лікарнях. Залежно від тяжкості травми або захворювання пацієнта оглядають і лікують чи госпіталізують для проведення додаткового обстеження і лікування та/або операції. Якщо стався нещасний випадок, пацієнт зобов’язаний звернутися у відділення невідкладної допомоги протягом 24 годин; в іншому випадку йому потрібно буде отримати скерування від лікаря загальної практики. Відділення невідкладної допомоги працюють цілодобово, їх послуги безкоштовні. Питання про необхідність амбулаторних відділень невідкладної допомоги, куди можна звертатися без скерування, часто стає предметом суперечок; останніми роками деякі з цих відділень закрили або змінили їх режим роботи, так що тепер для звернення до них потрібне скерування.

Якщо пацієнтам потрібні ліки, що відпускаються без рецепта, або якщо вони хочуть отримати консультацію у зв’язку з невеликими медичними проблемами (кашель, м’язові болі тощо), то вони можуть звернутися в аптеку. В інших випадках необхідно отримати рецепт від лікаря загальної практики або спеціаліста.

Маршрути пацієнта в данській системі охорони здоров’я не завжди забезпечують оптимальний результат. Так, відсутність координації в секторах первинної та вторинної медичної допомоги іноді призводить до невиправданих затримок і ускладнень, що, можливо, негативно позначається на результатах лікування в цілому, особливо для вразливих груп населення, до яких належать, наприклад, особи похилого віку та хворі з хронічними захворюваннями. Виявлено й такі проблеми, як нечіткий розподіл відповідальності та відсутність взаєморозуміння між постачальниками медичних послуг, а також недостатньо добра система комунікації. На думку пацієнтів, це наслідок фрагментованості системи охорони здоров’я, внаслідок чого вона виявляється неефективною з точки зору забезпечення етапності та неперервності в наданні допомоги, координації та інформаційного обміну.

З метою оптимізації маршруту пацієнта була організована Данська програма оцінки якості охорони здоров’я. Вона спрямована на підтримку вищого рівня прозорості та сприяння постійному підвищенню якості медичної допомоги. Спільними цілями цієї програми є оптимізація маршруту пацієнта і забезпечення високої якості одержуваної ним медичної допомоги з клінічної, професійної та організаційної точок зору. Оцінка якості роботи за цією програмою обов’язкова і стосується всіх постачальників медичних послуг у Данії, фінансованих державою.

Приватні комерційні організації також аналізують ринок медичних послуг. Вони дають пацієнтам рекомендації, необхідну інформацію і допомагають обрати оптимальний шлях отримання медичних послуг. Нині особлива увага приділяється групам пацієнтів, що страждають на тяжкі та хронічні захворювання.

37. Первинна/амбулаторна медико-санітарна допомога

Надання медичної допомоги в данській системі охорони здоров’я здійснюється на базі її трьох складових елементів:

  • приватно практикуючі (працюють не як найняті) лікарі — лікарі загальної практики, лікарі-фахівці, фізіотерапевти, стоматологи, хіропрактики і фармацевти, робота яких фінансується з обласних бюджетів у формі подушної оплати та/або оплати за надані послуги, включаючи співплатежі пацієнтів за послуги стоматологів, фізіотерапевтів і лікарів загальної практики, а також за послуги лікарів-фахівців, якщо пацієнти обслуговуються за програмою “Група 2”;
  • лікарні, які головним чином перебувають у віданні областей і фінансуються з обласних бюджетів (за винятком невеликої к-сті приватних лікарень);
  • муніципальні служби охорони здоров’я — будинки для осіб похилого віку та інвалідів, сестринський догляд удома, патронажні сестри і муніципальні стоматологи, діяльність яких перебуває у віданні 98 муніципалітетів і фінансується ними ж.

Первинну медико-санітарну допомогу в Данії надають приватні лікарі й муніципальні служби.

38. Лікарі загальної практики

Роль лікарів загальної практики в Данії ключова, оскільки саме з них пацієнт починає контактувати з системою охорони здоров’я, і вони виконують роль диспетчера на шляху хворих до спеціалізованої медичної допомоги, лікарів-фахівців, фізіотерапевтів і т. ін. Саме лікар загальної практики приймає рішення про те, чи в змозі він, з урахуванням власного досвіду і кваліфікації та за наявності необхідних технологій, самостійно поставити діагноз і вилікувати пацієнта. З 1993 року пацієнти, які отримали в лікаря загальної практики скерування на лікування, мають право пройти це лікування в будь-якій данській лікарні одного рівня спеціалізації. Таким чином, лікарі загальної практики виконують важливу функцію, даючи пацієнтам поради, в яку лікарню їм слід звернутися. Після видачі скерування лікарі загальної практики вже не можуть вплинути на лікування та догляд за пацієнтом, хоча лікарні та лікарі-спеціалісти зобов’язані повідомляти їм про вибуття пацієнта.

Норматив чисельності прикріпленого до лікаря загальної практики контингенту обмежений і визначається шляхом переговорів між Асоціацією лікарів загальної практики, яка входить у Данську медичну асоціацію, та Асоціацією “Регіони Данії”.

Загалом лікарі загальної практики займаються приватною практикою — або індивідуально (так вчиняє приблизно третина з них), або разом з колегами. Останнім часом була тенденція до скорочення к-сті лікарів, які практикують індивідуально, і збільшення кількості групових практик. Міністерство охорони здоров’я в цілому підтримує цю тенденцію, прагнучи зміцнити потенціал лікарів для командної роботи, навчання та поліпшення якості обслуговування в секторі первинної медико-санітарної допомоги. Проте в деяких сільських районах ця тенденція призвела до того, що пацієнтам, щоб потрапити на прийом до лікаря загальної практики, доводиться долати досить великі відстані. Завдяки такій співпраці лікарів і організації групової практики пацієнти, як правило, мають можливість звертатися до лікарів загальної практики цілодобово, що відповідає вимогам органів охорони здоров’я. У багатьох лікарнях також є цілодобові відділення невідкладної допомоги, хоча в деяких регіонах доступ туди можливий тільки в тих випадках, коли пацієнт має скерування від лікаря загальної практики або якщо його привезла швидка допомога.

Лікарі загальної практики отримують свій дохід з обласних бюджетів, відповідно до тарифної шкали, яка обумовлюється між Асоціацією лікарів загальної практики та Асоціацією “Регіони Данії”. Вони самі покривають витрати з утримання своєї практики, у тому числі приміщень (орендованих або власних) і персоналу. Ці витрати зазвичай враховуються в структурі їхніх гонорарів за послуги.

Винагорода лікарів загальної практики складається з подушної оплати (яку вони отримують без урахування поправки на ризик), що становить від однієї третини до половини їх доходу, та оплати за надані послуги (консультації, огляди, операції тощо). До платних послуг належать також оплачувані за спеціальним тарифом консультації в позаурочні години, консультації по телефону та відвідування хворих вдома. Для того, щоб лікар загальної практики мав можливість отримувати оплату з коштів обласного бюджету, він повинен мати укладену відповідну угоду з обласною адміністрацією. Обласні органи, як заходи для стримування витрат, можуть обмежити кількість практикуючих лікарів загальної практики. Кількість лікарів загальної практики в області обумовлюється між обласною адміністрацією та Асоціацією лікарів загальної практики. По території країни лікарі розподілені досить рівномірно, і на одного лікаря загальної практики в усіх регіонах Данії припадає приблизно однакова кількість жителів. У 2013 році на кожного лікаря загальної практики припадало від 1480 до 1651 жителя (виняток становив острів Борнгольм, який утворює так званий регіональний муніципалітет: там на одного лікаря загальної практики припадало 1332 людини). У цьому сенсі данській системі охорони здоров’я вдалося домогтися, щоб людям не доводилося далеко добиратися до своїх лікарів загальної практики, і забезпечити розумну рівність доступу до їхніх послуг. Проте останнім часом знову стали виникати проблеми з набором лікарів, і в ряді регіонів, якщо лікар загальної практики виходить на пенсію, йому буває важко знайти заміну, особливо в сільській місцевості.

39. Лікарі-фахівці

Приватні лікарі-фахівці, які уклали відповідну угоду з обласними адміністраціями, також отримують оплату з обласних бюджетів за встановленими тарифами за надані послуги. У 2014 році на умовах повної зайнятості в країні працювало 1387 приватно практикуючих фахівців — це були переважно дерматологи, офтальмологи і ЛОРи. В основному вони практикували в Копенгагені та інших урбанізованих зонах. Ще 262 лікарі-спеціалісти працювали на умовах часткової зайнятості приватно; з них більшість були штатними працівниками державних лікарень. Невеликій групі консультантів, які працюють у державних лікарнях, дозволено по три години на тиждень працювати в цих лікарнях, і їм платять додатковий гонорар за надані послуги з обласних бюджетів. Раніше таких консультантів було набагато більше, але округи прагнули скорочувати кількість таких угод, щоб якомога більший обсяг послуг надавався в умовах лікарень і щоб скоротити поточні витрати. Тільки приватною практикою, без обласної ліцензії, займається дуже невелика кількість лікарів-спеціалістів. Тому їх доходи повністю залежать від прямих платежів пацієнтів. У Данії немає обмежень щодо того, який обсяг приватної практики може взяти на себе лікар-фахівець, що працює як найманий у державній лікарні. Ймовірно, це пояснюється тим, що такою діяльністю займається дуже мало лікарів-спеціалістів.

З обласних бюджетів здійснюється також часткове відшкодування вартості деяких послуг фізіотерапевтів, приватно практикуючих стоматологів, психологів і хіропрактиків, для яких встановлено різні рівні співплатежів пацієнтів.

40. Муніципальні служби охорони здоров’я

Муніципалітети відповідають за роботу будинків для осіб похилого віку та інвалідів, організацію сестринського догляду вдома, роботу патронажних сестер і муніципальних стоматологів (дитячих стоматологів і стоматологічне обслуговування вдома для інвалідів), медичне обслуговування в школах, службу допомоги вдома, а також за організацію лікування алкоголізму та наркоманії. Фахівці, що займаються наданням цих послуг, отримують фіксовану зарплату.

Будинки для осіб похилого віку та інвалідів належать до соціальних служб. Останніми роками їх кількість різко скоротилася. Будинки для осіб похилого віку та інвалідів можуть забезпечувати як денний догляд, так і проживання. Завдяки можливості організації денного догляду, все більшого поширення сестринського догляду вдома, роботі служб соціальної допомоги вдома і допомоги з боку лікарів загальної практики багато хронічно і невиліковно хворих пацієнтів можуть перебувати вдома і взагалі уникнути або відкласти на якийсь час перебування в будинку для осіб похилого віку та інвалідів. Служба допомоги вдома призначена для догляду за людьми, які за станом здоров’я не можуть доглядати за собою самі (особиста гігієна, прибирання, харчування).

Дільничні медичні сестри відвідують дітей першого року життя кілька разів на рік. Медичні сестри та шкільні або муніципальні лікарі, відповідальні за профілактику дитячих захворювань, здійснюють медичний огляд усіх дітей при вступі до школи. Крім того, дільничні медичні сестри раз на рік або раз на два роки проводять диспансеризацію школярів. Муніципальні стоматологи безкоштовно проводять профілактичний огляд та лікування дітей та підлітків віком до 18 років, а також осіб з обмеженою дієздатністю.

41. Вторинна / стаціонарна медична допомога

Більшу частину послуг спеціалізованої і високоспеціалізованої медичної допомоги надають у лікарнях загального профілю, які перебувають у віданні областей. Лікарі та інші медичні працівники лікарень є найманими службовцями й отримують фіксовану зарплату. У лікарнях передбачено стаціонарні та амбулаторні відділення (поліклініки), а також цілодобово працюють відділення невідкладної допомоги. У поліклініках часто проводиться діагностика і лікування пацієнтів до або після госпіталізації. Щоправда, останніми роками багато амбулаторних відділень невідкладної допомоги при лікарнях були закриті, і пацієнтам з не дуже серйозними проблемами замість відділень невідкладної допомоги пропонують звертатися за позаурочною консультацією до лікаря загальної практики. Як правило, пацієнтів, які не мають скерування від лікаря загальної практики або від приватно практикуючого фахівця, приймають на лікування в стаціонар тільки в екстрених випадках.

Лікарі-фахівці, аналогічно до лікарів загальної практики, працюють як приватні лікарі й отримують оплату з обласних бюджетів. Але щоб мати можливість отримувати таку оплату за свої послуги, їм необхідно укласти відповідну угоду з обласною адміністрацією. Безкоштовний доступ до приватно практикуючого лікаря-фахівця, за винятком офтальмолога і ЛОРа, можливий тільки за наявності скерування від лікаря загальної практики. Як і останні, лікарі-фахівці можуть дати пацієнту скерування в державну лікарню. Медичному обслуговуванню за програмою “Група 2”, що передбачає інші умови, віддає перевагу приблизно 1% населення.

У країні діє декілька приватних комерційних клінік і лікарень, куди пацієнти можуть звернутися без скерування й оплатити лікування самостійно або за приватною медичною страховкою. Іноді обласні адміністрації укладають угоди на обслуговування з приватними лікарнями; зазвичай це робиться для того, щоб в областей була можливість забезпечити дотримання гарантованого терміну очікування планової медичної допомоги або надати пацієнтові ті види лікування, які доступні в цих приватних лікарнях. При наявності такої угоди для пацієнта послуги цієї приватної лікарні будуть безкоштовними. У 2013 році кількість ліжок у приватних лікарнях становила 281, ще 155 ліжок було в інших лікарнях, які перебувають у приватному володінні, де пацієнти отримували лікування з приводу ревматизму і розсіяного склерозу.

Більшість державних лікарень є лікарнями загального профілю різного рівня спеціалізації. Будь-якої офіційної класифікації лікарень за рівнем спеціалізації, технологічного устаткування або виконуваних функцій немає. У країні діє 14 психіатричних лікарень і кілька інших вузькоспеціалізованих шпиталів.

Система контрактів використовується обласними адміністраціями в обмеженому масштабі. Контракти укладаються або з державними лікарнями своєї або іншої області, або з приватними лікарнями. Зазвичай це контракти на здійснення якихось спеціальних видів медичних втручань — наприклад, на проведення планових операцій. Данія — маленька країна з добре розвиненою транспортною інфраструктурою, тому той факт, що деякі вузькоспеціалізовані послуги надано лише в декількох лікарнях, не є проблемою.

Однією з цілей реформи 2007 року є сприяння тому, щоб муніципалітети брали на себе більше завдань у галузі профілактики захворювань та реабілітації пацієнтів. Медсестри та особи професій, суміжних з медичними, пропонують для цієї мети створити при муніципалітетах центри охорони здоров’я, щоб населення могло звертатися туди в разі незначних проблем зі здоров’ям. У цієї пропозиції чимало противників, і не в останню чергу — серед лікуючих лікарів. Проте вона стала частиною реформи 2007 року, як можливий спосіб реорганізації медичного обслуговування населення. Міністерство охорони здоров’я виділило муніципалітетам спеціальні кошти на реалізацію пілотних проектів з організації муніципальних центрів охорони здоров’я.

Починаючи з 1940-х років у країні помітна тенденція до скорочення тривалості перебування в стаціонарі, що досягається шляхом організації більш ефективного догляду, зміни рутинних методів лікування, поліпшення сестринського догляду вдома, а також удосконалення амбулаторних заходів до і після госпіталізації. Були випадки, коли обласна адміністрація сповіщала муніципалітет про пацієнтів, які готові до виписки з лікарні, але виписати їх неможливо, оскільки муніципалітет не готовий забезпечити їм необхідну амбулаторну допомогу і догляд удома; через це лікарні змушені були продовжувати перебування пацієнтів у стаціонарі на термін більше необхідного. З середини 1980-х років муніципалітети розширили послуги сестринського догляду вдома і скоротили кількість будинків для осіб похилого віку та інвалідів.

Докладаються зусилля щодо зміцнення співпраці між лікарями загальної практики та лікарнями. Для цього призначають спеціальних координаторів, які працюють з відділеннями лікарень та лікарями загальної практики. Крім того, після того, як у пацієнтів з’явилася можливість вільного вибору медичного закладу, лікарні стали більш зацікавлені в тому, щоб інформувати лікарів загальної практики про свої послуги і про пацієнтів, що виписалися.

42. Фармацевтична допомога

Всі препарати, які отримали схвалення Данського агентства з лікарських засобів, можуть поширюватися через лікарняні і роздрібні аптеки. У Данії є три оптовики, які займаються розповсюдженням лікарських засобів по приватних аптеках, а також кілька оптовиків, які займаються тільки ветеринарною продукцією. Розміри свого прибутку оптовики обумовлюють індивідуально з виробниками або імпортерами фармацевтичної продукції. Як правило, рівень прибутку визначається конкуренцією.

Роздрібні аптеки організовані як приватні підприємства (тобто фармацевти є людьми вільної професії), але їх діяльність підлягає суворому державному контролю в сфері ціноутворення та місцерозташування. Аптеки організовані таким чином, щоб забезпечити всьому населенню справедливий доступ до фармацевтичної продукції, навіть у сільській місцевості, де аптечний бізнес може бути неприбутковим. У Данії діє система фінансового вирівнювання, що передбачає перерозподіл доходів аптек, обіг яких вищий за середній, на користь аптек, обіг яких нижчий, ніж середній. Фармацевтичні послуги населенню надають власник аптеки та її персонал. Персонал складається з фармацевтів і помічників фармацевтів. До сфери їх компетенції входить опрацювання рецептів, продаж ліків та надання інформації про лікарські засоби. Власники аптек зобов’язані забезпечити, щоб їх працівники мали необхідну базову освіту і постійно підвищували власну кваліфікацію для виконання своїх обов’язків належним чином. Середня кількість найманих службовців в аптеці, що працює на умовах повної зайнятості (включаючи власника), становить 14,2; в цілому в країні налічується 578 фармацевтів, 2597 помічників фармацевтів, 456 стажистів і 667 працівників інших спеціальностей. У 2014 році кількість рецептів, опрацьовуваних однією аптекою (або аптечним кіоском), становила 167 тисяч; це означає, що щодня кожна аптека опрацьовувала по 630 рецептів. Кількість аптек і фармацевтів, які працюють як найняті, зменшується, а кількість помічників фармацевтів зростає. Кількість аптек у Данії з середини 1970-х років також зменшується.

Роздрібні аптеки є досить великими підприємствами. Фармацевтична продукція може також продаватися в інших торгових точках без участі фармацевтів. Аптечні пункти можуть обслуговувати тільки помічники фармацевтів. У сільській місцевості або в районах з низькою щільністю населення ліки, що продаються без рецепта, дозволено реалізовувати в магазинах під наглядом аптеки.

Загальний валовий прибуток роздрібних аптек визначається Міністерством охорони здоров’я та Данською асоціацією фармацевтів що два роки на основі наявних показників і прогнозів. У 2014 році загальний валовий прибуток аптек становив 11,4 млрд. данських крон, не включаючи ПДВ. В середньому загальний валовий прибуток однієї аптеки дорівнював 43 млн. данських крон.

У всіх роздрібних аптеках можна отримати рекомендації щодо застосування ліків, їх дозування, заміни на генерики та щодо ведення індивідуальних регістрів відшкодування вартості. За винятком найпростіших процесів, приготування фармацевтичних препаратів здійснює централізовано.

У багатьох аптеках відвідувачі мають можливість виміряти свій індекс маси тіла, рівень цукру в крові, артеріальний тиск і рівень холестерину, а в 60% аптек можна отримати консультації з приводу інгаляцій; при цьому відшкодуванню підлягають тільки послуги, пов’язані з інгаляціями. Розширення асортименту послуг у ділянці клінічної фармації є одним із пріоритетів данських фармацевтичних організацій. Професійна стратегія полягає в тому, щоб до компетенції фармації входила часткова відповідальність за медикаментозне лікування і безпеку пацієнтів.

Внаслідок структурної реформи 2007 року відповідальність за надання більшої частини первинної медико-санітарної допомоги була передана від регіональних органів влади до місцевих. Ці зміни можуть привести до того, що роздрібні аптеки надаватимуть низку нових послуг. Ще у 2006 році кілька місцевих органів влади уклали з аптеками попередні контракти на надання послуг будинкам для осіб похилого віку та інвалідів.

У Данії ведуться численні дослідження в ділянці фармацевтики і фармацевтичної допомоги. Напрями досліджень зазвичай стосуються суспільної організації послуг охорони здоров’я, розвитку та підвищення якості послуг роздрібних аптек, а також реалізації цих послуг.

Лікарні можуть закуповувати медикаменти як у приватних аптеках, так і в лікарняних. Приблизно 90% продукції лікарняних аптек купують самі лікарні. Якщо лікарня закуповує ліки в приватній аптеці, то їх роздрібна ціна формується на підставі даних за рік, що передує закупівлі. Деякі лікарні встановили в себе систему AMGROS для організації електронних тендерів із закупівлі фармацевтичної продукції. Більшість лікарняних аптек закуповують медикаменти через AMGROS — це дозволяє їм отримати нижчі ціни за рахунок великих обсягів контрактів.

З жовтня 2001 року дозвіл на торгівлю деякими ліками, що продаються без рецепта, отримали також супермаркети та кіоски. Але, незважаючи на розширення мережі торгових точок, загальний обсяг застосування ліків, що продаються без рецепта, в країні не змінився. Частка аптек у продажах ліків, що продаються без рецепта, в 2014 році становила приблизно 90%.

Питання про лібералізацію цін на фармацевтичну продукцію довгий час є предметом конфлікту політичних інтересів і інтересів могутніх зацікавлених груп з фармацевтичного сектору, які це питання активно лобіюють. За винятком незначної лібералізації продажів ліків, що продаються без рецепта, яку запроваджено ще в жовтні 2001 року, якихось подальших планів щодо лібералізації фармацевтичного сектору в Данії немає.

43. Реабілітаційна медична допомога

У Данії реабілітаційним доглядом займаються представники багатьох секторів. Реабілітація пацієнтів здійснюється в межах діяльності служб охорони здоров’я, соціального забезпечення, виробничого та освітнього сегментів. При цьому кожен з них займається різними аспектами реабілітації — наприклад, навчанням необхідних навичок, підвищенням кваліфікації та ін.

Деякі послуги з реабілітації надають у державних лікарнях, що перебувають у віданні областей. В обов’язки муніципалітетів входить організація навчання необхідних навичок та реабілітації, які не пропонуються через лікування у стаціонарі. Кілька приватних клінік пропонують такі види реабілітації пацієнтів, як фізіотерапія, працетерапія, хіропрактика. У січні 2004 року вийшов закон, відповідно до якого кожна лікарня зобов’язана призначити спеціального працівника, який повинен забезпечувати тісну співпрацю між лікарнею і муніципалітетами у цьому аспекті. У лікарнях і муніципалітетах реабілітаційна допомога надається безкоштовно.

В обласних лікарнях створюється все більше відділень реабілітації старших пацієнтів. Якщо через черги на ці послуги пацієнту неможливо забезпечити догляд силами муніципальних служб відразу ж після його виписки з лікарні, то муніципалітети зобов’язані сплатити лікарні додаткові витрати, яких вона зазнає. Передбачається, що такий підхід буде для муніципалітетів стимулом якнайскоріше забезпечити пацієнтам необхідний позалікарняний догляд.

Муніципалітети пропонують різні види реабілітації: навчання необхідних навичок у пацієнта вдома, в центрах денного догляду або в муніципальних реабілітаційних центрах. У деяких муніципалітетів, крім власних реабілітаційних центрів, є також угоди з обласними адміністраціями про створення партнерства щодо забезпечення реабілітаційних послуг, яке передбачає їх спільне фінансування. У цих випадках навчання пацієнтів необхідних навичок може проводитися в обласному реабілітаційному центрі, в реабілітаційному госпіталі або на базі реабілітаційного відділення лікарні. Таке партнерство дозволяє проводити реабілітацію пацієнтів у професійному середовищі, за підтримки компетентних фахівців — наприклад, лікарів і фізіотерапевтів.

44. Довготривалий догляд

У Данії діє велика кількість різноманітних установ довготривалого догляду. Крім традиційних будинків для осіб похилого віку та інвалідів, в країні є й такі заклади, як будинки з догляду за психічнохворими; розташовані поблизу від будинків для осіб похилого віку невеликі апартаменти, в яких забезпечується базовий медичний догляд; групові і виховні будинки.

Для того щоб помістити пацієнта в установу довготривалого догляду, доглядаюча особа або дільнична медсестра повинні звернутися до лікаря загальної практики, який, у свою чергу, повинен оглянути пацієнта у нього вдома або в громадському закладі. Після його закінчення лікар передає справу соціальному працівнику, який повинен забезпечити заповнення всіх необхідних документів (у тому числі той розділ, який заповнюють родичі пацієнта), після чого передати папери в органи соціального забезпечення. Соціальний працівник не тільки полегшує процес оформлення всіх необхідних паперів, а й надає інформацію про оплату послуг довготривалої медичної допомоги. Якщо пацієнт під час оформлення документів перебуває в лікарні, то його родичі повинні звернутися до лікаря загальної практики, який потім зв’яжеться з потрібними працівниками лікарні. Від 80 до 90% всіх витрат з влаштування пацієнта в установу довготривалого догляду покриває держава, і лише невелику частину витрат сплачує сам пацієнт або його родичі. Розмір витрат залежить від виду послуг, яким пацієнт вирішить скористатися. Процес оформлення всіх необхідних документів триває приблизно два тижні, а термін очікування в черзі на послуги довготривалої допомоги може становити від кількох тижнів до півроку.

Муніципалітети надають населенню соціальні послуги: видають допомогу з соціального забезпечення (допомогу через хворобу та пенсію через непрацездатність) і забезпечують догляд за людьми похилого віку, інвалідами та хворими на хронічні захворювання, в тому числі за психіатричними пацієнтами. Послуги з догляду надаються як поза лікарнею, так і в муніципальних центрах охорони здоров’я. Муніципалітети відповідають також за надання житла психічнохворим і бездомним. Ці муніципальні послуги фінансуються за рахунок податків. Усім цим в основному займаються наймані службовці муніципальних органів охорони здоров’я, які отримують фіксовану зарплату. Разом з тим все більшого поширення набувають контракти з приватними некомерційними організаціями — таким чином муніципалітети намагаються забезпечити вищу ефективність наданих послуг з довготривалого догляду. До таких послуг належать довготривала лікарняна допомога у будинках для осіб похилого віку та інвалідів, допомога у центрах денного догляду, а також соціальні послуги хронічнохворим та/або особам похилого віку. Крім того, з приватними комерційними фірмами укладаються контракти на надання таких послуг, як організація харчування і прибирання приміщень.

45. Організація догляду за людьми похилого віку

З 1987 року будинки для осіб похилого віку та інвалідів вважаються звичайним житлом. Тому їх мешканці мають практично такі ж права й обов’язки, як і решта населення. Проте, відповідно до законодавства, нові будинки для осіб похилого віку та інвалідів вже не створюють, а послуги соціально захищеного житла нині надаються відповідно до індивідуальних потреб. Внаслідок кількість жителів цих будинків різко скоротилася: якщо в 1987 році їх було приблизно 51 000, то у 1996 році — вже 40 000, а в 2003 році — 31 500. Цей процес супроводжувався розширенням послуг сестринського догляду вдома, а муніципалітети стали наймати більше працівників, які надають допомогу вдома тим, хто її потребує. Багато муніципалітетів організовують цілодобову допомогу. Сьогодні мешканців будинків для осіб похилого віку та інвалідів прикріплюють до лікарів загальної практики в індивідуальному порядку, тоді як раніше кожен такий будинок був прикріплений до свого лікаря загальної практики. Фінансування цих будинків і соціально захищеного житла здійснюється самими жителями, при цьому розмір внеску кожного з них обчислюється за складною формулою, що враховує їх фінансове становище. Витрати малозабезпечених мешканців оплачуються за рахунок частки їх пенсії за віком.

Мабуть, згодом зростання відсотка людей похилого віку в Данії стане для муніципалітетів серйозною проблемою. З метою скорочення фінансових витрат на догляд за старими органи охорони здоров’я і соціального забезпечення намагаються приділяти все більшу увагу питанням допомоги літнім людям у догляді за собою і наданню їм необхідної підтримки, щоб вони якомога довше залишалися жити у себе вдома. Крім того, ведеться робота з підвищення ефективності заходів у ділянці профілактики захворювань і зміцнення загального здоров’я. Однак у майбутньому як засіб скорочення витрат і підвищення доходів все більшого поширення, цілком ймовірно, отримає система співплатежів пацієнтів і укладання контрактів на послуги з приватними некомерційними організаціями.

Муніципалітети пропонують широкий асортимент послуг, спрямованих на те, щоб допомогти людям похилого віку якомога довше залишатися незалежними і жити в себе вдома. Такі послуги включають догляд і допомогу з прибирання будинку, покупок необхідних товарів і продуктів, прання, приготування їжі, а також дотримання особистої гігієни. Догляд удома можна використовувати для того, щоб допомогти або полегшити працю членів сім’ї, які доглядають хворих чи непрацездатних родичів. Існує два види допомоги вдома: постійна (довготривала) і тимчасова. Довготривала допомога надається безкоштовно, а тимчасова, коли помічники приходять додому, може бути платною — залежно від матеріального становища одержувача допомоги.

Дільничні медсестри надають послуги цілодобово. Це може бути, наприклад, навчання пацієнтів, догляд і лікування, допомога в заповненні різних заяв. До таких послуг належать організація зміни місця проживання, перша і невідкладна допомога, послуги будинків для осіб похилого віку та центрів денного догляду. Всі ці послуги надаються безкоштовно. У всіх хворих і непрацездатних громадян вдома можуть бути встановлені телефони для екстреного зв’язку на той випадок, якщо їм знадобиться невідкладна допомога; завдяки цьому в них з’являється можливість цілодобового зв’язку зі своєю дільничною медсестрою.

Якщо особи похилого віку за станом здоров’я потребують інших житлових умов, то їм пропонується зручніше для них житло. Для цього передбачено низку можливостей, залежно від індивідуальних потреб і бажання людини. Таке житло передбачає проживання в одно- і двокімнатних квартирах, у будинках з ліфтом, з системами зв’язку та невідкладною допомогою; крім того, для жителів проводяться всілякі культурно-освітні заходи. Управління та адміністрація такого житла можуть бути різними; деякі з житлових одиниць пов’язані з будинками для осіб похилого віку та інвалідів, які також надають медичну допомогу. Потреби мешканців такого житла представляють ради мешканців.

Тим, хто не хоче переїжджати з будинку назавжди, але при цьому потребує додаткового догляду, пропонують скористатися послугами центрів денного догляду; при цьому можна також організувати транспортування пацієнтів туди і назад. Крім того, щоб дати можливість відпочити тим, хто доглядає за своїми літніми або хворими родичами, можна на нетривалий час скористатися тимчасовими послугами будинків для осіб похилого віку та інвалідів.

46. Послуги для осіб, які здійснюють неформальний догляд за старими та інвалідами

Існує ряд послуг для організації догляду за особами з обмеженими функціональними можливостями через тяжкі соматичні або психічні захворювання або за особами, які страждають на хронічні розлади. Якщо хтось хоче в неофіційному порядку доглядати за своїм хворим або літнім родичем, то він може здійснювати такий догляд як найманий службовець муніципалітету. Для цього необхідно дотриматися таких умов: (1) альтернативою догляду вдома є цілодобовий догляд поза домом, або обсяг необхідного догляду відповідає завантаженню на повний робочий день; (2) між сторонами існує угода про надання послуг з догляду; (3) муніципалітет вважає особу, яка хоче здійснювати догляд за своїм родичем, відповідною для такої роботи. Особа, що здійснює догляд у неофіційному порядку, може бути прийнятою на роботу в муніципалітет на термін до 6 місяців, і їй встановлюється місячна зарплата в розмірі 14 875 данських крон, що відповідає приблизно 75% середньомісячного доходу в Данії.

Особа, що здійснює догляд за своїм невиліковно хворим родичем, може звернутися в муніципалітет із заявою про видачу компенсації втраченого заробітку. Умови видачі компенсації такі: (1) лікар, який обстежив стан пацієнта, вважає що його подальше лікування в умовах стаціонару є безперспективним; (2) стан пацієнта не вимагає госпіталізації. Розмір компенсації в 1,5 разу перевищує ту суму, яку людина, що доглядає за хворим, отримала б як допомогу через хворобу, проте розмір компенсації не може перевищувати її звичайної зарплати.

(Закінчення у наступному числі журналу)

Підготував Юрій Матвієнко