КОНСУЛЬТАНТ

Інтерпретація незначно підвищеного рівня печінкових трансаміназ у безсимптомного пацієнта1

Скорочений виклад

Paul T. Giboney
Am Fam Physician 2005;71:1105-10

  • 1 Див. також статтю Як трактувати патологічні зміни печінкових проб. — Медицина світу. — 1996. — Т. 1, ч. 2. — С. 63-67.

Визначення рівня печінкових трансаміназ — аланінтрансамінази (АЛТ) та аспартаттрансамінази (АСТ) — часто входить до переліку стандартних лабораторних обстежень безсимптомних амбулаторних пацієнтів, подібного до скринінгових тестів для донорів крові та осіб, які хочуть застрахувати своє життя. Тому сімейним лікарям часто доводиться обстежувати безсимптомних пацієнтів з підвищеним рівнем АЛТ або АСТ.

До 4% безсимптомних осіб мають підвищений рівень біохімічних печінкових тестів у сироватці крові.

Згідно з даними Американської гастроентерологічної асоціації (АГА), в 1–4% безсимптомних пацієнтів виявляють підвищений рівень біохімічних печінкових тестів у сироватці крові. Ці дані збігаються із прийнятим визначенням підвищеного рівня трансаміназ — верхні 2,5% від рівня в популяції. Хоча під час обстеження 19 877 безсимптомних курсантів Військово-повітряних сил молодого віку (1993 р.) тільки в 0,5% з них виявлено підвищений рівень АЛТ, лікарі, у яких більше хворих з ожирінням, діабетом та гіперліпідемією, будуть частіше стикатися з такою ситуацією.

Маркери пошкодження та некрозу печінки

АЛТ та АСТ — найдостовірніші маркери пошкодження та некрозу печінки. АЛТ вважається специфічнішим для захворювань печінки, оскільки цей фермент переважно міститься в її цитозолі. Розрізняють цитозольну та мітохондріальну ізоформи АСТ, які містяться в печінці, серці, скелетних м’язах, нирках, головному мозку, підшлунковій залозі, легенях, лейкоцитах та еритроцитах.

Хоча рівень АЛТ та АСТ може бути різко підвищеним (перевищувати 2000 од./л при пошкодженні гепатоцитів унаслідок ішемії, гепатиту, дії ліків чи токсинів), у практиці сімейного лікаря набагато частіше трапляються показники, які перевищують верхню межу норми менш як у 5 разів (тобто < 250 од./л). При такому рівні трансаміназ доводиться проводити диференціальну діагностику з широким колом захворювань (таблиця 1), а тести менш специфічні. Важливо також пам’ятати, що пацієнти з нормальним рівнем АЛТ та АСТ можуть мати серйозні захворювання печінки, які супроводжуються хронічним пошкодженням гепатоцитів (наприклад, цироз, гепатит С).

Таблиця 1. Етіологія підвищення АЛТ або АСТ менш як у 5 разів вище норми2
(за D. S. Pratt, M. M. Kaplan, 2000)

Найчастіші печінкові фактори

• Алкоголь

• Цироз

• Хронічний гепатит В або С

• Стеатоз/стеатогепатит

• Дія ліків/токсинів

• Гострий вірусний гепатит

Рідкісні печінкові фактори

• Аутоімунний гепатит

• Гематохроматоз

• Дефіцит α1-антитрипсину

• Хвороба Вільсона

Непечінкові фактори

• Целіакія

• Гемоліз

• Міопатія

• Гіпертироз

• Надмірне фізичне навантаження

• Макро-AСT3

2За системою СІ у нормі вміст АЛТ у сироватці крові становить 1–45 од./л, а АСТ — 1–36 од./л. (Прим. перекл.)

3Наявність макроформи ферменту АСТ. (Прим перекл.)


Співвідношення АСТ/АЛТ має певне клінічне значення, але також і важливі обмеження. При багатьох формах гострого та хронічного пошкодження печінки або стеатозу цей показник не перевищує 1, це особливо стосується хворих з гепатитом  С. Проте для алкогольного гепатиту характерний коефіцієнт АСТ/АЛТ більш як 2. Під час нещодавнього дослідження (Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000) 140 пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ), підтвердженим біопсією печінки, або алкогольним ураженням печінки (АУП) встановлено, що середній рівень коефіцієнта АСТ/АЛТ становив 0,9 при НАСГ та 2,6 — при АУП. У межах дослідженої популяції у 87% хворих з коефіцієнтом АСТ/АЛТ < 1,3 виявлено НАСГ (чутливість 87%, специфічність 84%). Важкість перебігу НАСГ (визначалася за вираженістю фіброзу) зростала у міру підвищення коефіцієнта АСТ/АЛТ. При цирозі, пов’язаному з НАСГ, середній коефіцієнт АСТ/АЛТ становив 1,4, а при хворобі Вільсона — міг перевищувати 4. Хоча величина цього коефіцієнта допомагає запідозрити певний діагноз, існує надто багато збігів між різними групами пацієнтів, щоб базувати діагноз виключно на його значенні.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) — менш специфічний маркер гепатоцелюлярного некрозу, він звичайно не додає діагностичної інформації до тієї, що отримана від визначення рівня АЛТ та АСТ, за винятком тимчасового, але вираженого зростання рівня ЛДГ при ішемічному гепатиті та тривалого його підвищення, яке разом із зростанням рівня лужної фосфатази свідчить про інфільтрацію печінки злоякісними клітинами.

Підвищення рівня АСТ та АЛТ трапляється не тільки виключно при печінковій патології. Кількома дослідженнями (Bayraktar M. et al., 1997) доведено, що гіпертироз може призводити до підвищення рівня печінкових ферментів у сироватці крові, у тому числі АСТ і АСТ. На рівень АЛТ також можуть впливати генетичні фактори. Під час дослідження данських двійнят (Bathum L., 2001) доведено, що в пацієнтів віком 73—94 років генетичні фактори зумовлювали 33—66% випадків коливання рівня АЛТ, γ-глютамілтранспептидази, ЛДГ та білірубіну в сироватці крові. У технічному огляді АГА підкреслено, що рівень АЛТ може змінюватися протягом доби, з дня на день та під впливом фізичного навантаження, а рівень АСТ у темношкірих осіб може бути на 15% вищим, ніж у білого населення.

АЛТ вважається специфічнішим для захворювань печінки, оскільки цей фермент в основному міститься в цитозолі печінки і в низьких концентраціях — в інших органах.

Ще одним етіологічним фактором підвищення рівня трансаміназ є пошкодження м’язів. Надмірне фізичне навантаження або міопатія можуть викликати їх підвищення (особливо АСТ) без іншої симптоматики. Для підтвердження цього слід визначити рівень креатинінкінази або іншого маркера пошкодження м’язів.

Щорічний скринінг здорових, безсимптомних осіб щодо наявності захворювання печінки за допомогою визначення рівня АЛТ і АСТ недоцільний. Під час японського дослідження (Yano E. et al., 2001) у працівників банків чоловічої статі визначали рівень АЛТ і АСТ для виявлення гепатиту С, надмірного споживання алкоголю та жирового гепатозу, однак чутливість методу виявилася низькою. Тільки 3,9% чоловіків з патологічним рівнем АЛТ мали гепатит С, 8% — споживали алкоголь у надмірній кількості, а 35,7% — мали жировий гепатоз.

Подальше обстеження

Наріжним каменем обстеження хворих з незначно підвищеним рівнем печінкових трансаміназ є ретельне збирання анамнезу та фізикальне обстеження. В анамнезі слід спробувати виявити фактори ризику для захворювань печінки, звертаючи особливу увагу на сімейний анамнез, вживання ліків, вітамінів, рослинних добавок, наркотиків, алкоголю, трансфузії продуктів крові, патологічні результати печінкових тестів у минулому та симптоматику захворювань печінки. У таблиці 2 подано медикаменти та рослинні добавки, які можуть підвищувати рівень трансаміназ. Лікареві слід прямо запитати хворого про вживання заборонених препаратів, рослинних та інших альтернативних добавок, оскільки спочатку він може про них промовчати.

Таблиця 2. Найчастіші середники, які можуть зумовлювати підвищення рівня печінкових трансаміназ (за Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000)

Медикаменти Рослинні добавки/вітаміни

Парацетамол

Кордарон

Амоксицилін — клавуланова кислота

Карбамазепін

Флуконазол

Глібенкламід

Гепарин

Ізоніазид

Кетоконазол

Лабеталол

Фурадонін

Нестероїдні протизапальні препарати

Дифенін

Інгібітори протеаз

Сульфаніламіди

Тразодон

Листя чапаралю

Ефедра (Ephedra)

Тирлич (Gentian)

Самосил

Джин бу хуан (Jin bu huan)

Кава

Шоломниця (Scutellaria)

Сена

Хрящ акули

Вітамін A

Слід також звернути увагу на наявність інших серйозних захворювань, які можуть зумовлювати або посилювати підвищення рівня печінкових трансаміназ: діабету, захворювань серця (включаючи застійну серцеву недостатність), хвороб щитовидної залози, м’язів та раку. У таблиці 3 подано кореляцію між результатами фізикального обстеження та відповідними захворюваннями.

Таблиця 3. Вставлення діагнозу на основі результатів проведеного обстеження

Результати обстеження Можливий діагноз

Тривале зловживання алкоголем

Цироз

Внутрішньовенне введення медикаментів, трансфузії препаратів крові в анамнезі, контакт з нестерильними голками для ін’єкцій, співвідношення АСТ/АЛТ < 1,0

Гепатит B або C

Ожиріння, діабет, гіперліпідемія, співвідношення АСТ/АЛТ < 1,0

Стеатоз/стеатогепатит

Співвідношення АСТ/АЛТ > 2,0

Алкогольне ураження печінки, хвороба Вільсона

Підвищення рівня заліза

Гемохроматоз

Поліпрагмазія, нелегальне застосування препаратів або певних рослинних добавок

Підвищення рівня трансаміназ, зумовлене дією добавок або ліків

Часті надмірні фізичні зусилля

Підвищення рівня трансаміназ, зумовлене фізичним навантаженням

Здуття живота, випорожнення значного об’єму та жирної консистенції

Целіакія

Гіпергаммаглобулінемія

Аутоімунний гепатит

Знижений рівень церулоплазміну, наявність кілець Кайзера-Фляйшера

Хвороба Вільсона

Знижений рівень тиростимулюючого гормону

Гіпертироз

Після закінчення збирання анамнезу та проведення фізикального обстеження для встановлення етіології підвищення рівня трансаміназ можна призначити додаткові тести (рисунок).

img 1

Рис. Підхід до хворого з незначним підвищенням рівня АЛТ і АСТ (Рекомендації Американської гастро­ентеро­логічної асоціації, Gastroenterology 2002;123:1365).

Початкове лабораторне обстеження

Якщо під час збирання анамнезу та проведення фізикального обстеження не вдається достеменно встановити етіологію підвищення рівня АЛТ та АСТ, слід провести додаткові лабораторні тести. Для діагностики гемохроматозу необхідно встановити рівень феритину, заліза сироватки крові та загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові, для виключення гострого чи хронічного гепатиту — серологічні обстеження для діагностики гепатиту A, B та C.

Гепатит В залишається найчастішим етіологічним фактором хронічного захворювання печінки в дорослих. Тестування гепатиту С провести важливо, бо протягом останнього десятиліття захворюваність на нього зросла та розроблено нові методи лікування цієї патології, про яку часто забувають.

Для виявлення пацієнтів з порушенням синтезу білків та функції печінки слід визначити протромбіновий час та вміст альбуміну в сироватці крові. У пацієнтів із порушенням синтезуючої функції печінки цей тест слід проводити в першу чергу. Також необхідно призначити розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів. Окрім виключення наявності інфекції, нейтропенія або тромбоцитопенія може разом із подовженим протромбіновим часом свідчити про наявність задавненого захворювання печінки. Підвищений середній об’єм еритроцитів буває при вираженому зловживанні алкоголем. Маркери печінкового холестазу — лужну фосфотазу та білірубін — слід визначати під час первинного лабораторного обстеження. Хоча вони іноді допомагають встановити діагноз, проте при наявності ушкодження печінки їх рівень часто буває нормальним.

Зміна способу життя

Якщо в пацієнта немає симптоматики, а початкове тестування сироватки крові дало негативний результат, можна спробувати змінити спосіб життя: повне утримання від вживання алкоголю, контроль діабету та гіперліпідемії, схуднення при ожирінні, припинення або зміна частоти вживання потенційно гепатотоксичних ліків та добавок. Ці незначні заходи прямо впливають на кілька етіологічних факторів незначного підвищення рівня трансаміназ (таблиця 1); їх може бути достатньо для корекції цієї патології.

Подальше спостереження та візуалізаційні методи діагностики

Через 6 місяців слід повторно провести печінкові тести. Їх можна виконати раніше, якщо лікар занепокоєний динамікою патологічного процесу або змінилася клініка. Якщо при повторному обстеженні через 6 місяців утримуються патологічні зміни, рекомендується виконати УЗД печінки. У цій ситуації також можна призначити КТ органів черевної порожнини, хоча клінічними дослідженнями не виявлено переваг цього дорожчого методу обстеження.

Під час візуалізаційного обстеження печінки часто виявляють стеатогепатит (особливо при наявності ожиріння, діабету та гіперліпідемії) — це захворювання найчастіше зумовлює незначне підвищення рівня печінкових проб. Під час обстеження хворих, скерованих до гастроентерологічного відділення лікарні, у 83% випадків підвищеного рівня трансаміназ (інші сироваткові тести були в межах норми) за допомогою біопсії печінки встановлено стеатоз або стеатогепатит (S. Daniel et al., 1999). Проте у 10% пацієнтів у біоптаті печінки не виявлено жодної патології — доказ того, що іноді незначне підвищення рівня трансаміназ не відображає наявність якоїсь патології.

Якщо за допомогою УЗД не вдалося встановити точний діагноз, подальше обстеження повинно включати визначення рівня α1-антитрипсину (дефіцит α1-антитрипсину), церулоплазміну сироватки крові (хвороба Вільсона), антитіл до гліадину та ендомізію (целіакія), антитіл до гладких м’язів та ядер (аутоімунний гепатит), а також виключення непечінкових факторів підвищення рівня трансаміназ. Згідно з АГА показання для біопсії печінки встановлюють індивідуально, беручи до уваги вік хворого, спосіб життя, характер відхилень печінкових проб, бажання встановити прогноз та супутні хвороби. Тільки хронічне незначне підвищення рівня трансаміназ у безсимптомного хворого можна розглядати як показання для біопсії.

Підготував Богдан Борис