КОНСУЛЬТАНТ
Интерпретация незначительно повышенного
уровня печеночных трансаминаз
у бессимптомного пациента1
Сокращенное изложение
- 1См. также статью Как трактовать патологические изменения печеночных проб. — Медицина світу — 1996. — Т. 1, №. 2. — С. 63-67.
Определение уровня печеночных трансаминаз — аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) — часто входит в перечень стандартных лабораторных исследований бессимптомных амбулаторных пациентов, подобно скрининговым тестам для доноров крови и лиц, желающих застраховать свою жизнь. Поэтому семейным врачам часто приходится обследовать бессимптомных пациентов с повышенным уровнем АЛТ или АСТ.
У около 4% бессимптомных пациентов имеют место патологиеские результаты биохимических печеночных проб, в частности повышение уровней трансаминаз в сыворотке крови. |
---|
По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА), у 1–4% бессимптомных пациентов отмечается повышение содержания печеночных ферментов в сыворотке крови. Приведенные данные совпадают с общепринятым определением повышенного уровня трансаминаз — на 2,5% выше уровней в популяции. Хотя во время обследования 19 877 бессимптомных молодых курсантов Военно-воздушных сил (в 1993 г.) только у 0,5% из них был обнаружен повышенный уровень АЛТ, врачи, у которых больше больных с ожирением, диабетом и гиперлипидемией, будут чаще сталкиваться с данной ситуацией.
Маркеры поражения и некроза печени
АЛТ и АСТ — наиболее достоверные маркеры поражения и некроза печени. АЛТ считается более специфичным для заболеваний печени, поскольку данный фермент преимущественно содержится в ее цитозоле. Различают цитозольную и митохондриальную изоформы АСТ, находящиеся в печени, сердце, скелетных мышцах, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и эритроцитах.
Хотя уровень АЛТ и АСТ может быть резко повышенным (превышать 2000 ед./л при повреждении гепатоцитов в результате ишемии, гепатита, воздействия лекарств или токсинов), в практике семейного врача намного чаще встречаются показатели, превышающие верхнюю границу нормы менее чем в 5 раз (то есть < 250 ед./л). При таком уровне трансаминаз приходится проводить дифференциальную диагностику с широким кругом заболеваний (таблица 1), а тесты менее специфичны. Важно также помнить, что у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и АСТ могут присутствовать серьезные заболевания печени, сопровождающиеся персистирующим повреждением гепатоцитов (например, цирроз, гепатит С).
Таблица 1. Этиология более чем пятикратного по сравнению с нормой2 повышения АЛТ или АСТ (по D. S. Pratt, M. M. Kaplan, 2000)
Наиболее частые печеночные факторы • Алкоголь • Цирроз • Хронический гепатит В или С • Стеатоз/стеатогепатит • Воздействие лекарств/токсинов • Острый вирусный гепатит Редко встречающиеся печеночные факторы • Аутоиммунный гепатит • Гемохроматоз • Дефицит α1-антитрипсина • Болезнь Вильсона Непеченочные факторы • Целиакия • Гемолиз • Миопатия • Гипертиреоз • Избыточные физические нагрузки • Макро-AСT3 |
- 2 По системе СИ в норме содержание АЛТ в сыворотке крови составляет 1–45 ед./л, а АСТ — 1–36 ед./л. (Прим. переводч.)
- 3 Наличие макроформы фермента АСТ. (Прим. переводч.)
Соотношение АСТ/АЛТ имеет определенное клиническое значение, но также и важные ограничения. При многих формах острого и хронического повреждения печени или стеатоза данный показатель не превышает 1, что в особенности касается больных с гепатитом С. Тем не менее для алкогольного гепатита характерный коэффициент АСТ/АЛТ более 2. Во время недавнего исследования (Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000) 140 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), подтвержденным биопсией печени, или алкогольным поражением печени (АПП) было установлено, что коэффициент АСТ/АЛТ составлял в среднем 0,9 при НАСГ и 2,6 — при АПП. В пределах исследованной популяции у 87% больных с коэффициентом АСТ/АЛТ ≤ 1,3 был обнаружен НАСГ (чувствительность 87%, специфичность 84%). Тяжесть НАСГ (определялась по степени фиброза) возрастала по мере повышения коэффициента АСТ/АЛТ. При циррозе, связанном с НАСГ, средний коэффициент АСТ/АЛТ составлял 1,4, а при болезни Вильсона — мог превышать 4. Хотя величина данного коэффициента помогает заподозрить определенный диагноз, слишком часто наблюдаются совпадения между различными группами пациентов, чтобы диагноз основывался исключительно на его значении.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — менее специфичный маркер гепатоцеллюлярного некроза, он обычно не дополняет диагностическую информацию, полученную при определении уровней АЛТ и АСТ, за исключением временного, но выраженного повышения уровня ЛДГ при ишемическом гепатите и сохранения его возросшей концентрации, которая наряду с возрастанием уровня щелочной фосфатазы свидетельствует об инфильтрации печени злокачественными клетками.
АЛТ считается более специфическим для заболеваний печени, поскольку данный фермент в основном содержится в цитозоле печени и в низких концентрациях — в других органах. |
---|
Повышение уровня АСТ и АЛТ наблюдается не только исключительно при печеночной патологии. Несколько исследований (Bayraktar M. et al., 1997) подтвердили, что гипертиреоз может приводить к повышению уровней печеночных ферментов в сыворотке крови, в том числе АСТ и АСТ. На уровень АЛТ также могут влиять генетические факторы. Во время исследования датской двойни (Bathum L., 2001) было доказано, что у пациентов в возрасте 73–94 лет 33–66% случаев колебаний уровня АЛТ, γ-глютамилтранспептидазы, ЛДГ и билирубина в сыворотке крови предопределялось генетическими факторами. В техническом обзоре АГА подчеркивается, что уровень АЛТ может изменяться на протяжении суток, изо дня в день и под воздействием физической нагрузки, а уровень АСТ у темнокожих людей может быть на 15% выше, чем у белого населения.
Еще одним этиологическим фактором повышения уровня трансаминаз является повреждение мышц. Избыточная физическая нагрузка или миопатия могут приводить к их повышению (особенно АСТ) при отсутствии какой-либо другой симптоматики. Для подтверждения следует определить уровень креатининкиназы или другого маркера повреждения мышц.
Ежегодный скрининг здоровых, бессимптомных лиц на предмет наличия заболеваний печени путем определения уровня АЛТ и АСТ нецелесообразен. Во время японского исследования (Yano E. et al., 2001) у работников банков мужского пола определялись уровни АЛТ и АСТ с целью диагностики гепатита С, чрезмерного употребления алкоголя и жирового гепатоза, однако чувствительность метода оказалась низкой. Только у 3,9% мужчин с патологическим уровнем АЛТ был обнаружен гепатит С, у 8% — результаты свидетельствовали о чрезмерном употреблении алкоголя, а у 35,7% имел место жировой гепатоз.
Дальнейшее обследование
Критическим вопросом обследования больных с незначительно повышенным уровнем печеночных трансаминаз является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Из анамнеза следует попытаться узнать о факторах риска заболеваний печени, обращая особое внимание на семейный анамнез, прием лекарств, витаминов, растительных добавок, наркотиков, алкоголя, трансфузии препаратов крови, патологические результаты печеночных проб в прошлом и симптоматику заболеваний печени. В таблице 2 перечислены медикаменты и растительные добавки, способные приводить к повышению уровней трансаминаз. Врачу следует прямо спросить больного об употреблении запрещенных препаратов, растительных и других альтернативных добавок, поскольку вначале он может о них промолчать.
Таблица 2. Наиболее частые средства, приводящие к повышению уровней печеночных трансаминаз (по Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000)
Медикаменты | Растительные добавки/витамины |
---|---|
Парацетамол Кордарон Амоксициллин — клавулановая кислота Карбамазепин Флуконазол Глибенкламид Гепарин Изониазид Кетоконазол Лабеталол Фурадонин Нестероидные противовоспалительные препараты Дифенин Ингибиторы протеаз Сульфаниламиды Тразодон |
Листья чаппараля Эфедра (Ephedra) Горечавка (Gentian) Самосил Джин бу хуан (Jin bu huan) Кофе Шлемница (Scutellaria) Сена Хрящ акулы Витамин А |
Следует также обратить внимание на наличие других серьезных заболеваний, вызывающих или усугубляющих повышение уровня печеночных трансаминаз: диабета, заболеваний сердца (включая застойную сердечную недостаточность), патологии щитовидной железы, мышц и рака. В таблице 3 показана корреляция между результатами физикального обследования и соответствующими заболеваниями.
Таблица 3. Установление диагноза на основе результатов проведенного обследования
Результаты обследования | Вероятный диагноз |
---|---|
Длительное злоупотребление алкоголем |
Цирроз |
Внутривенное введение медикаментов, трансфузии препаратов крови в анамнезе, контакт с нестерильными иглами для инъекций, соотношение АСТ/АЛТ < 1,0 |
Гепатит B или C |
Соотношение АСТ/АЛТ > 2,0 |
Алкогольное поражение печени, болезнь Вильсона |
Повышение уровня железа |
Гемохроматоз |
Полипрагмазия, нелегальное применение препаратов или определенных растительных добавок |
Повышение уровня трансаминаз, обусловленное воздействием добавок или лекарств |
Частые избыточные физические нагрузки |
Повышение уровня трансаминаз, обусловленное физической нагрузкой |
Вздутие живота, опорожнения значительного объема с содержанием жира |
Целиакия |
Гипергаммаглобулинемия |
Аутоиммунный гепатит |
Снижение уровня церуллоплазмина, наличие колец Кайзера-Фляйшера |
Болезнь Вильсона |
Снижение уровня тиреостимулирующего гормона |
Гипертиреоз |
В завершение сбора анамнеза и физикального обследования для установления этиологии повышения уровня трансаминаз рекомендуется проведение дополнительных проб (рисунок).
Рис. Тактика в отношении больного с незначительным повышением уровней АЛТ и АСТ (Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, Gastroenterology 2002;123:1365).
Первичное лабораторное обследование
Если в результате сбора анамнеза и физикального обследования не удается точно установить этиологию повышения уровня АЛТ и АСТ, следует провести дополнительные лабораторные тесты. Для диагностики гемохроматоза необходимо установить уровень ферритина, железа сыворотки крови и общей железосвязывающей способности сыворотки для исключения острого или хронического гепатита — серологические исследования для диагностики гепатита А, B и C.
Гепатит В остается наиболее распространенным этиологическим фактором хронической патологии печени у взрослых. Важно провести обследование на предмет гепатита С, так как на протяжении последнего десятилетия заболеваемость возросла и разработаны новые методы лечения данной патологии, о которой часто забывают.
Для выявления пациентов с нарушениями синтеза белков и функции печени следует определить протромбиновое время и содержание альбумина в сыворотке крови. У пациентов с нарушением синтезирующей функции печени данный анализ следует провести в первую очередь. Также необходимо назначить развернутый общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов. Помимо исключения наличия инфекции, нейтропения или тромбоцитопения наряду с удлинением протромбинового времени может свидетельствовать о наличии запущенного заболевания печени. Повышение среднего объема эритроцитов наблюдается при выраженном злоупотреблении алкоголем. Маркеры печеночного холестаза — щелочную фосфотазу и билирубин — следует определять при первичном лабораторном обследовании. Хотя они иногда помогают установить диагноз, однако при наличии повреждения печени данные показатели часто остаются в пределах нормы.
Изменение образа жизни
Если у пациента отсутствует какая-либо симптоматика, а результаты первичных анализов сыворотки крови отрицательны, можно попробовать изменить образ жизни: полное воздержание от алкоголя, контроль диабета и гиперлипидемии, снижение массы тела при ожирении, прекращение или ограничение приема потенциально гепатотоксических лекарств и добавок. Перечисленные меры оказывают прямое влияние на ряд этиологических факторов незначительного повышения уровня трансаминаз (таблица 1); их может быть достаточно для коррекции данной патологии.
Последующее наблюдение и визуализационные методы диагностики
Через 6 месяцев следует повторно провести печеночные пробы. Их можно выполнить и раньше, если врача настораживает динамика патологического процесса или изменилась клиника. Если при повторном обследовании через 6 месяцев сохраняются патологические изменения, рекомендуется провести УЗИ печени. В такой ситуации также можно назначить КТ органов брюшной полости, хотя клиническими исследованиями не доказаны преимущества упомянутого более дорогостоящего метода исследования.
Пациентам с нарушенной синтезирующей функцией печени (проявляется удлинением протромбинового времени или снижением уровня альбумина) показано немедленное тщательное обследование. |
---|
Во время визуализационного обследования печени часто обнаруживается стеатогепатит (особенно при наличии ожирения, диабета и гиперлипидемии) — данное заболевание чаще всего приводит к незначительному повышению уровней печеночных ферментов. Во время обследования больных, направленных в гастроэнтерологическое отделение больницы, в 83% случаев повышенного уровня трансаминаз (другие сывороточные ферменты были в пределах нормы) с помощью биопсии печени был установлен диагноз стеатоза или стеатогепатита (S. Daniel et al., 1999). Однако у 10% пациентов в биоптате печени не было обнаружено каких-либо патологических изменений — доказательство того, что иногда незначительное повышение уровня трансаминаз не свидетельствует о патологии.
Если с помощью УЗИ не удалось установить точный диагноз, последующее обследование должно включать определение уровня α1-антитрипсина (дефицит α1-антитрипсина), церрулоплазмина сыворотки крови (болезнь Вильсона), антител к глиадину и эндомизию (целиакия), антител к гладким мышцам и ядрам (аутоиммунный гепатит), а также исключение непеченочных факторов повышения уровня трансаминаз. По данным АГА показания для биопсии печени устанавливаются индивидуально, с учетом возраста больного, его образа жизни, характера отклонений печеночных проб, желания спрогнозировать возможные исходы и наличия сопутствующих заболеваний. Только постоянное незначительное повышение уровней трансаминаз у бессимптомного больного можно рассматривать как показание для биопсии.