VADEMECUM
Рекомендацїї з лікування та профілактики астми
Скорочений виклад
СТУПІНЧАСТИЙ ПІДХІД ДО ТРИВАЛОГО ЛІKУВАННЯ АСТМИ
У таблиці 4 подано ступінчастий підхід до терапії астми для досягнення і підтримання контролю над захворюванням у дорослих. Ступінчаста система класифікації важкості перебігу астми (табл. 1) враховує те лікування, яке тепер отримує пацієнт.
Таблиця 4.
Рекомендовані лікарські засоби
залежно від ступеня важкості перебігу захворювання: дорослі і діти >5 років
Для всіх ступенів: крім щоденного прийому препаратів для контролю захворювання, для купування гострої симптоматики в разі потреби слід застосовувати інгаляційний β2-агоніст (1) швидкої дії, однак не частіше 3–4 разів на день. |
||
| Ступінь важкості перебігу | Щоденний прийом препаратів для контролю захворювання | Інші варіанти лікування (2) |
|---|---|---|
| Ступінь 1
Інтермітуюча БА (3) |
Немає потреби | |
| Ступінь 2
Легка персистуюча БА |
Низька доза інгаляційного ГKС | Теофілін сповільненого вивільнення, або кромон, або антилейкотрієновий препарат |
| Ступінь 3
Персистуюча БА середнього ступеня важкості |
Інгаляційний ГKС в низькій або середній дозі плюс інгаляційний β2-агоніст тривалої дії | Середня доза інгаляційного ГKС плюс теофілін сповільненого вивільнення, або
середня доза інгаляційного ГKС плюс пероральний β2-агоніст тривалої дії, або висока доза інгаляційного ГKС, або середня доза інгаляційного ГKС плюс антилейкотрієновий препарат |
| Ступінь 4
Важка персистуюча БА |
Висока доза інгаляційного ГKС плюс інгаляційний β2-агоніст тривалої дії плюс один або більше з таких препаратів (у разі потреби):
- теофілін уповільненого вивільнення - антилейкотрієновий препарат - пероральний β2-агоніст тривалої дії - пероральний ГKС |
|
Для всіх ступенів: після досягнення контролю БА і його збереження протягом принаймні 3 місяців слід спробувати поступово зменшувати підтримуючу терапію, щоб встановити мінімальний обсяг лікування, необхідний для підтримання контролю. |
||
Примітки. 1.Інші варіанти препаратів для невідкладної допомоги (у порядку зростання вартості): теофіллін короткої дії, інгаляційний антихолінергічний препарат і пероральний β2-агоніст короткої дії. 2. Інші варіанти лікування перераховані в порядку зростання їх вартості. Порівняльна вартість препаратів може змінюватися в різних країнах. 3. Пацієнти з інтермітуючою БА, але з важкими загостреннями повинні отримувати лікування відповідно до персистуючої БА середнього ступеня важкості.
На таблиці 5 подано ступінчастий підхід до терапії астми для досягнення і підтримання контролю над захворюванням у дітей < 5 років.
Таблиця 5. Рекомендовані лікарські засоби
залежно від ступеня важкості перебігу захворювання: діти <5 років
Для всіх ступенів: крім щоденного прийому препаратів для контролю захворювання, для купування гострої симптоматики в разі потреби слід застосовувати інгаляційний β2-агоніст (1) швидкої дії, однак не частіше 3–4 разів на день. |
||
| Ступінь важкості перебігу | Щоденний прийом препаратів для контролю захворювання | Інші варіанти лікування (2) |
|---|---|---|
| Ступінь 1 Інтермітуюча БА (3) | Немає потреби | |
| Ступінь 2 Легка персистуюча БА | Низька доза інгаляційного ГKС | Теофілін сповільненого вивільнення, або кромон, або антилейкотрієновий препарат |
| Ступінь 3 Персистуюча БА середнього ступеня важкості | Середня доза інгаляційного ГKС | Середня доза інгаляційного ГKС плюс теофілін сповільненого вивільнення, або середня доза інгаляційного ГKС плюс інгаляційний β2-агоніст тривалої дії, або висока доза інгаляційного ГKС, або середня доза інгаляційного ГKС плюс антилейкотрієновий препарат |
| Ступінь 4 Важка персистуюча БА | Висока доза інгаляційного ГKС плюс один або більше з таких препаратів:
теофілін сповільненого вивільнення інгаляційний β2-агоніст тривалої дії антилейкотрієновий препарат Пероральний ГKС |
|
Для всіх ступенів: після досягнення контролю БА і його збереження протягом принаймні 3 місяців варто спробувати поступово зменшувати підтримуючу терапію, щоб установити мінімальний обсяг лікування, необхідний для підтримання контролю. |
||
Примітки. 1. Інші варіанти засобів невідкладної допомоги (у порядку зростання вартості): теофілін короткої дії, інгаляційний антихолінергічний препарат і пероральний β2-агоніст короткої дії. 2. Інші варіанти лікування перераховані в порядку зростання вартості. Порівняльна вартість препаратів може змінюватися в різних країнах. 3. Пацієнти з інтермітуючою БА, але з важкими загостреннями повинні одержувати лікування відповідно до персистуючої БА середнього ступеня важкості.
Частина 5. Розробка індивідуальних планів купування загострень астми
Приступи астми — це епізоди швидко прогресуючої задишки, кашлю, свистячих хрипів, почуття стискання в грудях або поєднання цих симптомів.
До групи хворих з високим ризиком смертності внаслідок астми входять:
- пацієнти, у яких в анамнезі були стани, близькі до летального;
- пацієнти, які за останній рік уже були госпіталізовані або зверталися за невідкладною допомогою з приводу астми, або їм виконувалася інтубація;
- пацієнти, які тепер використовують пероральні ГKС або нещодавно припинили застосування;
- пацієнти, що надмірно застосовують інгаляційні β2-агоністи швидкої дії;
- пацієнти з психосоціальними проблемами в анамнезі, які заперечують наявність астми або неадекватно оцінюють її важкість;
- пацієнти з анамнестичними вказівками на погане дотримання плану лікування астми.
Пацієнту слід відразу ж звернутися по медичну допомогу при...
Важкому приступі:
- Пацієнт має задишку в спокої, займає вимушене положення, схилившись уперед, розмовляє окремими словами, а не реченнями (немовлята перестають їсти), як звичайно, збуджений, у дуже важких випадках загальмований або із затьмареною свідомістю, має брадикардію або частоту дихання більш як 30 за хвилину.
- Виражені свистячі хрипи або хрипів зовсім немає.
- Частота пульсу більш як 120 ударів за хвилину (у немовлят більш як 160 ударів за хвилину).
- ПШВ менше 60% від належного або кращого індивідуального показника після початкового лікування.
- Пацієнт виснажений.
- Немає швидкої і триваючої протягом не менш як 3 годин явної реакції на початкову терапію бронходилятатором.
- Немає поліпшення протягом 2–6 годин після початку терапії пероральними ГKС.
- Відзначається подальше погіршення стану.
Приступи астми потребують негайного лікування
Спочатку слід приймати адекватні дози інгаляційних β2-агоністів швидкої дії. Якщо інгаляційні препарати недоступні, варто розглянути призначення пероральних бронходилятаторів. Раннє призначення пероральних ГKС при середньої важкості або важких приступах має протизапальну дію і сприяє швидкій нормалізації стану. При гіпоксії в поліклініках і лікарнях пацієнту дають кисень. Введення адреналіну показане при невідкладному лікуванні анафілаксії й при ангіоневротичному набряку.
Не рекомендується одночасно застосовувати метилксантини з високими дозами інгаляційних β2-агоністів. Однак теофіліни можна застосовувати тоді, коли інгаляційні β2-агоністи недоступні. Якщо пацієнт щодня приймає теофілін, то варто визначити його концентрацію в сироватці перед додаванням теофіліну короткої дії.
Групи препаратів, які не рекомендовані для лікування приступів:
- Седативні засоби (їх слід строго уникати)
- Муколітичні препарати (можуть посилити кашель)
- Фізіотерапевтичні процедури (можуть погіршувати дискомфорт пацієнта)
- Гідратаційна терапія великими об’ємами рідини для дорослих і дітей старшого віку (може бути необхідна для маленьких і грудних дітей)
- Антибіотики (не допомагають при лікуванні приступів, однак показані в пацієнтів із супутньою пневмонією або бактеріальною інфекцією, такою як синусит).
Легкі приступи астми можна лікувати в домашніх умовах тоді, коли пацієнт підготовлений і має індивідуальний план лікування астми, який включає поетапні дії (табл. 7). Іноді при приступах середньої важкості і, як правило, при важких приступах хворого необхідно госпіталізувати (табл. 8).
Моніторинг відповіді на лікування
Необхідно оцінити важкість симптомів і, наскільки можливо, показники ПШВ. У клінічних умовах також варто оцінити насичення крові киснем; визначити вміст газів артеріальної крові в пацієнтів з підозрою на гіповентиляцію легень, виснаженим станом, важким дистресом і ПШВ, який становить 30-50% від належного значення.
Таблиця 6. Важкість приступів астми
| Параметри1 | Легкі | Середньої важкості | Важкі | Загрозливі щодо зупинки дихання |
|---|---|---|---|---|
| Задишка | При ходьбі Може лежати | |||
| Розмовляє у стані спокою | Реченнями
Може бути збудженим |
Фразами
Як звичайно, збуджений |
Словами
Як звичайно, збуджений |
Загальмований або із затьмареною свідомістю |
| Частота дихання | Підвищена | Підвищена | Часто більш як 30/хв. | Парадоксальне дихання |
| Участь допоміжних м’язів і западання надключичних ямок | Звичайно немає | Звичайно є | Звичайно є | Парадоксальні рухи грудної і черевної стінки |
| Свистячі хрипи | Помірні, часто тільки при видиху | Звучні | Звичайно звучні | Немає |
| Пульс/хв. | <100 | 100–200 | >120 | Брадикардія |
| ПШВ після початкового прийому бронходилятатора в% від належного або найкращого індивідуального значення | Більше 80% | Близько 60–80% | <60% від належних або найкращих індивідуальних значень (100 л/хв. у дорослих) або ефект триває <2 годин. | PaO2 (при диханні повітрям)* і/або PaCO2* |
| Нормальне Аналіз звичайно не потрібний <45 мм рт. ст. |
>60 мм рт. ст. <45 мм рт. ст. |
<60 мм рт. ст. Можливий ціаноз >45 мм рт. ст. Можлива дихальна недостатність |
SaО2% (при диханні повітрям) | >95% |
| 91–95% | <90% | <90% |
1Наявність кількох параметрів, але не обов’язково всіх, вказує на наявність загострення.
*Міжнародною одиницею виміру є кілопаскалі; при необхідності може бути здійснено переведення одиниць.
Гіперкапнія (гіповентиляція) частіше розвивається в маленьких дітей, ніж у дорослих і підлітків.
Частота дихання в дітей у стані спокою
| Вік | Нормальна частота дихання |
|---|---|
| <2 міс. | <60/хв. |
| 2–12 міс. | <50/хв. |
| 1–5 років | <40/хв. |
| 6–8 років | <30/хв. |
Нормальна частота пульсу в дітей:
| Грудного віку | 2–12 міс. | <160/хв. |
|---|---|---|
| Дошкільного віку | 1–2 роки | <120/хв. |
| Шкільного віку | 2–8 років | <110/хв. |
Таблиця 7. Ведення хворих із приступами астми в домашніх умовах
Оцінити важкість
Кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення в грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западання надключичних ямок і порушення сну. ПШВ нижче 80% від найкращого індивідуального або належного показника.
Початкове лікування
Інгаляційний швидкодіючий β2-агоніст до 3 разів на 1 годину.
(Пацієнти з високим ризиком смерті від астми повинні проконсультуватися з лікарем відразу ж після початкового лікування.)
Реакція на початкове лікування
|
Частина 6. Забезпечення регулярного динамічного спостереження
Після встановлення контролю над астмою вкрай важливі подальші регулярні візити до лікаря (з інтервалом в 1–6 місяців, у міру потреби). Під час візитів до лікаря необхідно проводити моніторинг і переглядати плани лікування, застосовувані препарати і рівень контролю над астмою.
Особливий підхід необхідний при веденні астми у випадках, пов’язаних з:
- Вагітністю
- Хірургічним лікуванням
- Фізичною активністю
- Ринітами
- Синуситами і поліпами носа
- Професійною астмою
- Респіраторними інфекціями
- Гастроезофагальним рефлюксом
- Аспірин-індукованою астмою
ЗАПИТАННЯ ТА ВІДПОВІДІ
KЛІНІЧНА ЕФЕKТИВНІСТЬ / ІНСТРУKЦІЇ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯ
З. Яка стартова доза АСМАНЕKСУ?
Для пацієнтів, які не страждають на важку астму, при якій застосовують преднізолон, стартова доза АСМАНЕKСУ може становити 400 мкг один раз на день. Застосування препарату ввечері може забезпечити кращу ефективність, ніж вранці. Для пацієнтів, які страждають на важку астму, стартова доза АСМАНЕKСУ повинна становити 400 мкг двічі на день.
З. Який режим зменшення дози є ефективним?
Якщо астма добре контролюється при застосуванні препарату в дозі 400 мкг один раз на день, можна спробувати зменшити дозу до 200 мкг один раз на день. Однак дозу 200 мкг слід застосовувати ввечері.
З. Наскільки ефективне застосування препарату один раз на день?
У двох подвійних сліпих дослідженнях, проведених у дорослих, порівнювали застосування АСМАНЕKСУ по 200 мкг двічі на день з такою ж сумарною денною дозою (400 мкг) один раз на день вранці не тільки за первинним критерієм (ОФВ1), а також за всіма іншими вторинними критеріями ефективності — ПШВ, симптоматикою і потребою у препаратах. В одному додатковому дослідженні, проведеному в пацієнтів, які не отримували інгаляційних ГKС, застосування 400 мкг АСМАНЕKСУ один раз на день було ефективним порівняно з плацебо. Ці дослідження підтверджують ефективність застосування АСМАНЕKСУ один раз на день. Необхідно відзначити, що АСМАНЕKС — єдиний серед інгаляційних ГKС, який продемонстрував ефективність при застосуванні один раз на день у двох групах пацієнтів з астмою (у пацієнтів, переведених з лікування іншим інгаляційним ГKС, і в пацієнтів, які раніше не застосовували інгаляційні ГKС).
З. Чи застосування ввечері є кращим, ніж застосування вранці?
Хронобіологією запалення при астмі доведено, що застосування інгаляційного ГKС у пізній післяобідній або вечірній час може бути ефективнішим, ніж застосування такої самої дози препарату зранку.
У клінічних дослідженнях АСМАНЕKСУ також доведено вищу ефективність застосування препарату увечері, ніж зранку. Однак, оскільки доза 400 мкг, застосовувана зранку, є ефективною і доступні дані підтверджують, що доза 400 мкг, отримана пацієнтом ввечері, є принаймні настільки ж ефективною, як і ранкова доза, лікарі та пацієнти можуть прийняти гнучке рішення щодо часу застосування препарату в режимі один раз на день.
З. Наскільки ефективний АСМАНЕKС для зменшення дози або відміни пероральних ГKС у пацієнтів з важкою персистуючою стероїдозалежною астмою?
Проведено два дослідження для вивчення впливу АСМАНЕKСУ на зменшення дози пероральних ГKС у пацієнтів з важкою персистуючою стероїдозалежноюастмою; в одному застосовували АСМАНЕKС-DPI, а в іншому — АСМАНЕKС у дозованому аерозолі.
У тримісячному подвійному сліпому плацебо-контрольованому клінічному дослідженні 128 пацієнтів отримували АСМАНЕKС (Fish J. E. et al. J Allergy Clin. Immunol. 2000; 106:852-860). Результати досліджень свідчать, що АСМАНЕKС у дозі 400 мкг і 800 мкг двічі на день зменшив денну потребу в пероральних ГKС відповідно на 46 і 24%, тоді як застосування плацебо збільшило потребу в пероральних ГKС на 164%. Пероральні ГKС відмінені в 40%, 37% і 0% пацієнтів при застосуванні відповідно АСМАНЕKСУ в дозі 400 мкг або 800 мкг двічі на день і плацебо. Показники функції легень і якості життя значно поліпшилися в пацієнтів, які приймали АСМАНЕKС. Подальше зниження потреби в пероральних ГKС було досягнуто при продовженні лікування АСМАНЕKСОМ до 9 місяців у наступній відкритій фазі дослідження.
У тримісячному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 123 пацієнти отримували АСМАНЕKС. Застосування Асманекс-дозованого аерозолю 400 мкг і 800 мкг двічі на день зменшило щоденну потребу в пероральних ГKС відповідно на 39 і 31%, тоді як у групі плацебо потреба в пероральних ГKС зросла на 107%. Пероральні ГKС відмінено в 36 і 28% пацієнтів, які отримували Асманекс-дозований аерозоль відповідно в дозі 400 мкг та 800 мкг двічі на день, і тільки в одному випадку (3%) — у групі плацебо. Показники функції легень і симптоматика астми поліпшилися в обох групах, які приймали АСМАНЕKС-дозований аерозоль, порівняно з групою плацебо. Протягом наступної 9-місячної відкритої фази дослідження в більшості пацієнтів відмінено пероральні ГKС.
Клінічна безпечність
З. Які докази того, що застосування АСМАНЕKСУ спричинює незначні системні прояви?
У наступних дослідженнях визначали супресію гіпоталамоадреналової осі (за середньою зміною рівня кортизолу у плазмі о 8:00 від початкового до кінцевого рівня). Не виявлено переконливих доказів, що АСМАНЕKС спричинює супресію. В амбулаторній практиці відповідь кортизолу плазми на козинтропін є найбільш чутливим доступним тестом. Відповідь на козинтропін не змінювалася при застосуванні АСМАНЕKСУ протягом 12 тижнів у дослідженнях Bernstein D. I. et al. та Noonan M. et al. і протягом 1 року — в дослідженнях Murray J. J. та інших.
У дослідженні під керівництвом Affrime, проведеному протягом 28 днів, порівнювали вплив АСМАНЕKСУ і пропіонату флютиказону (ФП) на супресію гіпоталамоадреналової осі. Результати досліджень свідчать, що АСМАНЕKС у найвищій рекомендованій клінічній дозі — 400 мкг двічі на день — не впливав на гіпоталамоадреналову вісь.
З. Чи застосування препарату один раз на день менше впливає на супресію гіпоталамоадреналової осі, ніж двічі на день?
За літературними даними, є докази, які підтверджують концепцію меншої супресії гіпоталамоадреналової осі при меншій частоті дозування пероральних ГKС. Менш відомо про застосування інгаляційних ГKС у режимі один раз на день, однак варто дотримуватися такого принципу.
Застосування АСМАНЕKСУ один раз на день у дозі до 1200 мкг/день зранку не асоціювалося з будь-яким виявленим впливом на гіпоталамоадреналову вісь. Проте коли доза 1600 мкг була розподілена на 800 мкг двічі на день, виявлено невеликий, але статистично значущий вплив на гіпоталамоадреналову вісь, визначений шляхом застосування чутливого тесту щодо кортизолу плазми. Сумарно ці результати підтверджують концепцію меншого впливу на гіпоталамоадреналову вісь (як маркера системної активності) при застосуванні препарату один раз на день порівняно з режимом двічі на день.
З. Чим відрізняється вплив на гіпоталамоадреналову функцію застосування один раз на день увечері від прийому препарату зранку?
Для пероральних ГKС добре відомо, що застосування препарату зранку асоціюється з меншим впливом на гіпоталамоадреналову вісь порівняно з застосуванням увечері. Для АСМАНЕKСУ доза до 1200 мкг/день зранку не асоціювалася з будь-яким виявленим впливом на гіпоталамоадреналову вісь, як було відзначено вище. Для дози 400 мкг двічі на день відзначено зниження рівня кортизолу плазми на 10% порівняно з плацебо після 4 тижнів лікування, яке не було статистично значущим.
Клінічна фармакологія
З. Як пояснити низьку біодоступність АСМАНЕKСУ?
Одне з можливих пояснень пов’язане з розміром часточок діючого препарату. Призначення доставочного пристрою Твістхейлер полягає в утворенні часточок оптимального розміру, більшість з яких розподіляється в бронхіолах легень — основних місцях запалення дихальних шляхів. Це зменшує будь-який розподіл у периферичних відділах легень, що, імовірно, запобігає можливості збільшення системних проявів.
Ще одним можливим поясненням низької системної біодоступності є «теорія резервуара». Згідно з нею, велика порція препарату, доставлена в легені, залишається в них на «збереження». Весь час з резервуара просочується дуже незначна кількість препарату і швидко метаболізується. Повільне просочування в системне кров’яне русло і швидкий метаболізм забезпечують дуже низьку біодоступність АСМАНЕKСУ.
Доставочний пристрій
З. Чи чутливий інгалятор до вологи? Як довго зберігається його ефективність, якщо носити в кишені/сумочці?
Так, інгалятор чутливий до дії вологи. Однак після зняття захисного мішечка інгалятор залишається ефективним до 6 тижнів при температурі 25°С та відносній вологості 75%.
З. Який колір доставочного пристрою? Чи відрізняються кольором інгалятори різної дози?
Для 200-мкг інгалятора пристрій білого кольору з рожевою основою.
Для 400-мкг інгалятора пристрій білого кольору з основою каштанового кольору.
З. Яку кількість доз містить доставочний пристрій Твістхейлер?
Виробництво буде підтримувати доступність таких зразків:
200 мкг х 30, х 60
400 мкг х 30, х 60
З. Наскільки точний та надійний пристрій Твістхейлер?
Пристрій має найточнішу однаковість доз порівняно з будь-яким іншим сухопорошковим інгалятором. Твістхейлер випускає 100% дози препарату при інспіраторному потоці, який становить 20–70 л/хв.
З. Як працює Твістхейлер?
Дуже просто. Три простих кроки, один раз на день.
1. Зніміть кришку
Інгалятор автоматично вимірює дозу, коли знята кришка.Активується цифровий лічильник.
2. Інгалюйте
Щільно охопіть мундштук, швидко і глибоко вдихніть, затримайте дихання до 10 с. Інгалювання через мундштук доставляє часточки сухого аерозолю АСМАНЕKС у повітроносні шляхи. Препарат розподіляється на часточки потрібного розміру.
3. Закрийте інгалятор кришкою
Клацання означає готовність наступної дози препарату до інгаляції; на лічильнику доз число зменшується; коли на лічильнику доз з’являється «0», кришка закривається, щоб запобігти використанню порожнього інгалятора.
АСМАНЕKС Твістхейлер — зручний для пацієнта 3-етапний доставочний пристрій. Він вимірює і розподіляє точну дозу препарату та сам встановлюється для інгаляції наступної дози.
Режим застосування — один раз на день є зручним для пацієнта і поліпшує його комплаєнс.
