VADEMECUM
Рекомендации
ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ АСТМЫ
Сокращенное изложение
СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДЛИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ
На таблице 4 представлен ступенчатый подход в терапии астмы с целью достижения и поддержки контроля над заболеванием у взрослых. Ступенчатая система классификации тяжести астмы (табл. 1) учитывает то лечение, которое в настоящее время получает пациент.
Таблица 4. Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания: взрослые и дети старше 5 лет
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист (1) быстрого действия по потребности, однако не чаще 3–4 раз в день. |
||
| Степень тяжести | Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания | Другие варианты лечения (2) |
|---|---|---|
| Ступень 1
Интермиттирующая БА (3) |
Нет необходимости | |
| Ступень 2
Легкая персистирующая БА |
Низкая доза ингаляционного ГКС | Теофиллин замедленного высвобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3
Персистирующая БА средней степени тяжести |
От низкой до средней дозы ингаляционный ГКС
плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия |
Средняя доза ингаляционного ГКС плюс теофиллин замедленного высвобождения, или Средняя доза ингаляционного ГКС плюс пероральный β2-агонист длительного действия, или Высокая доза ингаляционного ГКС, или Средняя доза ингаляционного ГКС плюс антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 4
Тяжелая персистирующая БА |
Высокая доза ингаляционного ГКС плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо:
- теофиллин замедленного высвобождения - антилейкотриеновый препарат - пероральный β2-агонист длительного действия - пероральный ГКС |
|
Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес. следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля. |
||
(1) Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: теофиллин короткого действия, ингаляционный антихолинергический препарат и пероральный β2-агонист короткого действия.
(2) Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.
(3) Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.
На таблице 5 представлен ступенчатый подход в терапии астмы для достижения и поддержки контроля над заболеванием у детей младше 5 лет.
Таблица 5. Рекомендуемые лекарственные средства
в зависимости от степени тяжести заболевания: дети младше 5 лет
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист (1) быстрого действия по потребности, однако не чаще 3–4 раз в день. |
||
| Степень тяжести | Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания | Другие варианты лечения (2) |
|---|---|---|
| Ступень 1
Интермиттирующая БА (4) |
Нет необходимости | |
| Ступень 2
Легкая персистирующая БА |
Низкая доза ингаляционного ГКС | Теофиллин замедленного высвобождения, или кромон, или антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3
Персистирующая БА средней степени тяжести |
Средняя доза ингаляционного ГКС | Средняя доза ингаляционного ГКС плюс теофиллин замедленного высвобождения, или средняя доза ингаляционного ГКС плюс ингаляционный β2-агонист длительного действия, или высокая доза ингаляционного ГКС, или средняя доза ингаляционного ГКС плюс антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 4
Тяжелая персистирующая БА |
Высокая доза ингаляционного ГКС плюс один или более из следующих препаратов:
- Теофиллин замедленного высвобождения - Ингаляционный β2-агонист длительного действия - Антилейкотриеновый препарат - Пероральный ГКС |
|
Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес. следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля. |
||
(1) Другие варианты средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости): теофиллин короткого действия, ингаляционный антихолинергический препарат и пероральный β2-агонист короткого действия.
(2) Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах.
(3) Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести.
Часть 5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений астмы
Приступы астмы — это эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинация этих симптомов.
В группу больных с высоким риском смертности вследствие астмы входят:
- пациенты, у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
- пациенты, у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу астмы, или проводилась интубация;
- пациенты, использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
- пациенты, избыточно употребляющие ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;
- пациенты с психосоциальными проблемами в анамнезе или отрицающие наличие астмы, или неадекватно оценивающие ее тяжесть;
- пациенты с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения астмы.
Пациенту следует сразу же обратиться за медицинской помощью при...
Тяжелом приступе:
- Пациент имеет одышку в покое, занимает вынужденное положение, склонившись вперед, разговаривает отдельными словами, а не предложениями (младенцы перестают есть), обычно возбужден, в очень тяжелых случаях заторможен или в состоянии спутанного сознания, имеет брадикардию или частоту дыхания более 30 в минуту.
- Громкие свистящие хрипы или хрипы полностью отсутствуют.
- Частота пульса более 120 ударов в минуту (у младенцев более 160 ударов в минуту).
- ПСВ меньше 60% должного или лучшего индивидуального показателя после начального лечения.
- Пациент изморен.
- Нет быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 часов явной реакции на начальную терапию бронходилататором.
- Нет улучшения в пределах 2–6 часов после начала терапии пероральными ГКС.
- Отмечается дальнейшее ухудшение состояния.
Приступы астмы требуют немедленного лечения
Изначально необходимо принимать адекватные дозы ингаляционных β2-агонистов быстрого действия. Если ингаляционые препараты недоступны, следует рассмотреть назначение пероральных бронходилататоров. Раннее назначение пероральных ГКС при средней тяжести или тяжелых приступах оказывает противовоспалительное действие и способствует быстрой нормализации состояния. При гипоксии в поликлиниках и больницах пациенту дают кислород. Введение адреналина показано при неотложном лечении анафилаксии и ангионевротического отека.
Не рекомендуется использовать метилксантины одновременно с высокими дозами ингаляционных β2-агонистов. Однако теофиллины можно использовать, если ингаляционные β2-агонисты недоступны. Если пациент ежедневно принимает теофиллин, то следует измерить его концентрацию в сыворотке перед добавлением теофиллина короткого действия.
Следующие группы препаратов не рекомендованы для лечения приступов:
- Седативные средства (следует строго избегать)
- Муколитические препараты (могут усилить кашель)
- Физиотерапевтические процедуры (могут увеличивать дискомфорт пациента)
- Гидратационная терапия большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста (может быть необходима для маленьких и грудных детей)
- Антибиотики (не помогают при лечении приступов, однако показаны к применению у пациентов с сопутствующей пневмонией или бактериальной инфекцией, такой как синусит).
Легкие приступы астмы можно лечить в домашних условиях в том случае, если пациент подготовлен и имеет индивидуальный план лечения астмы, включающий пошаговые действия (табл. 7). Иногда при приступах средней тяжести и, как правило, при тяжелых приступах больного необходимо госпитализировать (табл. 8).
Мониторирование ответа на лечение
Необходимо оценить тяжесть симптомов и, насколько возможно, показатели ПСВ. В клинических условиях также следует оценить насыщение крови кослородом; измерить газы артериальной крови у пациентов с предполагаемой гиповентиляцией легких, изморенным состоянием, тяжелым дистрессом и ПСВ, которая составляет 30–50% от должного значения.
Таблица 6. Тяжесть приступов астмы
| Параметры1 | Легкие | Средней тяжести | Тяжелые | Угрожающая остановка дыхания |
|---|---|---|---|---|
| Одышка | При ходьбе
Может лежать |
|||
| Разговаривает в состоянии бодрствования | Предложениями
Может быть возбужден |
Фразами
Обычно возбужден |
Словами
Обычно возбужден |
Заторможен или в состоянии спутанного сознания |
| Частота дыхания | Увеличена | Увеличена | Часто более 30/мин. | Парадоксальное дыхание |
| Участие вспомогательных мышц и западание надключичных ямок | Обычно нет | Обычно есть | Обычно есть | Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок |
| Свистящие хрипы | Умеренные, часто только при выдохе | Громкие | Обычно громкие | Отсутствуют |
| Пульс/мин. | <100 | 100–200 | >120 | Брадикардия |
| ПСВ после изначального приема бронходилататора в % от должного или наилучшего индивидуального значения | Более 80% | Около 60–80% | <60% от должных или наилучших индивидуальных значений (100 л/мин. у взрослых) или эффект длится <2 час. | |
| РаО2 (при дыхании воздухом)* и/или РаСО2* | Нормальное
Анализ обычно не нужен <45 мм рт. ст. |
>60 мм рт. ст.
<45 мм рт. ст. |
<60 мм рт. ст.
Возможен цианоз >45 мм рт. ст. Возможна дыхательная недостаточность |
|
| SaO2 % (при дыхании воздухом) | >95% | 91–95% | <90% |
1Наличие нескольких параметров, но не обязательно всех, означает обострение
*Международной единицей измерения являются килопаскали; при необходимости может быть осуществлен перевод единиц.
Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков.
Частота дыхания у детей в состоянии бодрствования
| Возраст | Нормальная частота дыхания |
|---|---|
| <2 мес. | <60/мин. |
| 2–12 мес. | <50/мин. |
| 1–5 лет | <40/мин. |
| 6–8 лет | <30/мин. |
Нормальная частота пульса у детей:
| Грудного возраста | 2–12 мес. | <160/мин. |
|---|---|---|
| Дошкольного возраста | 1–2 года | <120/мин. |
| Школьного возраста | 2–8 лет | <110/мин. |
Таблица 7. Ведение больных с приступами астмы в домашних условиях
| Оценить тяжесть
Кашель, одышка, свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западание надключичных ямок и нарушение сна. ПСВ ниже 80% от наилучшего индивидуального или должного показателя. Начальное лечение Ингаляционный быстродействующий β2-агонист до 3 раз за 1 час. (Пациенты с высоким риском смерти от астмы должны проконсультироваться с врачом сразу же после начального лечения.) Реакция на начальное лечение
|
Часть 6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения
После установления контроля над астмой крайне важны последующие регулярные посещения врача (с интервалом 1–6 месяцев, по мере необходимости). Во время посещений врача необходимо мониторировать и пересматривать планы лечения, применяемые препараты и уровень контроля над астмой.
Особый подход необходим при ведении астмы в случаях, связанных с:
- Беременностью
- Хирургическим лечением
- Физической активностью
- Ринитами
- Синуситами и полипами носа
- Профессиональной астмой
- Респираторными инфекциями
- Гастроэзофагальным рефлюксом
- Аспирин-индуцированной астмой
ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ /
ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
В. Какой должна быть стартовая доза АСМАНЕКСА?
Для пациентов, не страдающих тяжелой астмой, которая требовала бы применения преднизолона, стартовая доза АСМАНЕКСА может составлять 400 мкг один раз в день. Применение препарата в вечернее время может обеспечить лучшую эффективность, чем утром. Для пациентов, страдающих тяжелой астмой, стартовая доза АСМАНЕКСА должна составлять 400 мкг два раза в день.
В. Какой режим уменьшения дозы является эффективным?
Если астма хорошо контролируется при применении препарата в дозе 400 мкг один раз в день, можно попытаться уменьшить дозу до 200 мкг один раз в день. Однако дозу 200 мкг следует применять в вечернее время.
В. Насколько эффективно применение препарата один раз в день?
В двух двойных слепых исследованиях, проведенных у взрослых, сравнивали использование АСМАНЕКСА в режиме приема 200 мкг два раза в день с такой же суммарной дневной дозой (400 мкг), применявшейся один раз в день утром не только по первичному критерию (ОФВ1), а также по всем другим вторичным критериям эффективности — ПСВ, симптомы и потребность в препаратах. В одном дополнительном исследовании, проведенном у пациентов, не получавших ингаляционные ГКС, применение 400 мкг АСМАНЕКСА один раз в день было эффективным по сравнению с плацебо. Эти исследования подтверждают эффективность применения АСМАНЕКСА один раз в день. Необходимо отметить, что АСМАНЕКС — единственный среди ингаляционных ГКС, который продемонстрировал эффективность использования в режиме один раз в день в двух группах пациентов, страдающих астмой (у пациентов, переведенных с другого ингаляционного ГКС, и у пациентов, ранее не применявших ингаляционные ГКС).
В. Является ли применение в вечернее время лучшим, чем применение утром?
Хронобиологией воспаления при астме доказано, что применение ингаляционного ГКС в позднее послеобеденное или вечернее время может быть более эффективным, чем применение такой же дозы препарата в утреннее время.
В клинических исследованиях с использованием АСМАНЕКСА также доказана большая эффективность применения препарата в вечернее время, чем утром. Однако, поскольку доза 400 мкг, применяемая утром, является эффективной и доступные данные подтверждают, что доза 400 мкг, полученная пациентом в вечернее время, является по крайней мере настолько эффективной, как и утренняя доза, врачи и пациенты могут принять гибкое решение относительно времени применения препарата в режиме один раз в день.
В. Насколько эффективен АСМАНЕКС в уменьшении дозы или отмене пероральных ГКС у пациентов с тяжелой персистирующей стероидзависимой астмой?
Проведены два исследования, в которых изучалось влияние АСМАНЕКСА на уменьшение дозы пероральных ГКС у пациентов с тяжелой персистирующей стероидзависимой астмой; в одном использовали АСМАНЕКС-DPI, в другом — АСМАНЕКС в дозированном аэрозоле.
В трехмесячном двойном слепом плацебо-контролированном клиническом исследовании 128 пациентов получали лечение АСМАНЕКСОМ (Fish J. E. et al. J Allergy Clin. Immunol. 2000; 106:852-860). Результаты исследований свидетельствуют, что АСМАНЕКС 400 мкг и 800 мкг два раза в день уменьшил дневную потребность в пероральных ГКС на 46% и 24% соответственно, тогда как применение плацебо увеличило потребность в пероральных ГКС на 164%. Пероральные ГКС были отменены у 40%, 37% и 0% пациентов при применении АСМАНЕКСА в дозе 400 мкг или 800 мкг два раза в день и плацебо соответственно. Показатели функции легких и качества жизни значительно увеличились у пациентов, принимавших АСМАНЕКС. Дальнейшее уменьшение потребности в пероральных ГКС было достигнуто при продолжении лечения АСМАНЕКСОМ до 9 месяцев в последующей открытой фазе исследования.
В трехмесячном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании 123 пациента получали лечение АСМАНЕКСОМ. Применение АСМАНЕКС-дозированного аэрозоля 400 мкг и 800 мкг два раза в день уменьшило дневную потребность в пероральных ГКС на 39% и 31% соответственно, тогда как в группе плацебо потребность в пероральных ГКС возросла на 107%. Пероральные ГКС были отменены у 36% и 28% пациентов, получавших АСМАНЕКС-дозированный аэрозоль в дозе 400 мкг и 800 мкг два раза в день соответственно, и только в одном случае (3%) — в группе плацебо. Показатели функции легких и симптомы астмы улучшились в обеих группах, принимавших АСМАНЕКС-дозированный аэрозоль, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. В течение последующей 9-месячной открытой фазы исследования у большинства пациентов отменили пероральные ГКС.
Клиническая безопасность
В. Какое имеется доказательство того, что применение АСМАНЕКСА вызывает низкие системные эффекты?
В последующих исследованиях измеряли супрессию гипоталамоадреналовой оси (по средним изменениям уровней кортизола в плазме в 8:00 от исходного до конечного уровней). Не найдены убедительные доказательства, что АСМАНЕКС вызывает супрессию. В амбулаторной практике ответ кортизола плазмы на козинтропин является наиболее чувствительным доступным тестом. Ответ на козинтропин не изменялся при применении АСМАНЕКСА в течение 12 недель в исследованиях Bernstein D. I. et al. и Noonan M. et al. и в течение 1 года — в исследованиях Murray JJ и других.
В исследовании под руководством Affrime, проведенном в течение 28 дней, сравнивали влияние АСМАНЕКСА и флютиказона пропионата (ФП) на супрессию гипоталамоадреналовой оси. Результаты исследований свидетельствуют, что АСМАНЕКС в наивысшей рекомендуемой клинической дозе — 400 мкг два раза в день — не оказывал влияния на гипоталамоадреналовую ось.
В. Оказывает ли меньшее влияние на супрессию гипоталамоадреналовой оси применение режима один раз в день, чем применение препарата два раза в день?
Согласно литературным данным имеется доказательство , подтверждающее концепцию меньшей супрессии гипоталамоадреналовой оси при режиме меньшей частоты дозирования пероральных ГКС. Менее известно о применении ингаляционных ГКС в режиме один раз в день, однако следует придерживаться сходного принципа.
Применение АСМАНЕКСА в режиме один раз в день в дозе до 1200 мкг/день утром не ассоциировалось с каким-либо выявленным влиянием на гипоталамоадреналовую ось. Когда доза 1600 мкг была распределена на применение 800 мкг два раза в день, получено небольшое, но статистически значимое влияние на гипоталамоадреналовую ось, определенное путем использования чувствительного теста относительно кортизола плазмы. Взятые вместе, эти результаты подтверждают концепцию меньшего влияния на гипоталамоадреналовую ось (как маркера системной активности) режима применения препарата один раз в день по сравнению с режимом два раза в день.
В. Как сравнивается режим применения один раз в день в вечернее время с применением утром относительно гипоталамоадреналовой функции?
Для пероральных ГКС хорошо известно, что применение препарата в утреннее время ассоциируется с меньшим влиянием на гипоталамоадреналовую ось по сравнению с применением в вечернее время. Для АСМАНЕКС применение дозы до 1200 мкг/день в утреннее время не ассоциировалось с каким-либо выявленным влиянием на гипоталамоадреналовую ось, как было отмечено выше. Для дозы 400 мкг, применяемой два раза в день, отмечено снижение уровня кортизола плазмы на 10% по сравнению с плацебо после 4 недель лечения, которое не было статистически значимым.
Клиническая фармакология
В. Какое объяснение низкой биодоступности АСМАНЕКСА?
Одно возможное объяснение связано с размером частичек действующего препарата. Назначение доставочного устройства Твистхейлер заключается в образовании частичек оптимального размера, большинство из которых распределяется в бронхиолах легких — основных местах воспаления дыхательных путей. Это уменьшает какое-либо распределение в периферических отделах легких, что, вероятно, препятствует возможности увеличения системных эффектов.
Другим возможным объяснением низкой системной биодоступности является «теория резервуара». Эта теория предполагает, что большая пропорция препарата, доставленная в легкие, остается в них на «сбережении». Очень маленькое количество препарата просачивается из резервуара все время и метаболизируется очень быстро. Медленное просачивание в системное кровяное русло и быстрый метаболизм определяют очень низкую биодоступность АСМАНЕКСА.
Доставочное устройство
В. Является ли ингалятор чувствительным к влаге? Как долго он может быть эффективным, если носить его в кармане/сумочке?
Да, ингалятор чувствителен к влаге. Однако, когда снимается защитный мешочек, ингалятор может быть все еще эффективным до 6 недель при температуре 25˚С и относительной влажности 75%.
В. Какой цвет доставочного устройства? Отличается ли расцветка для различных по дозе ингаляторов?
Для 200-мкг ингалятора устройство белого цвета с розовой основой.
Для 400-мкг ингалятора устройство белого цвета с основой каштанового цвета.
В. Какое количество доз содержит доставочное устройство Твистхейлер?
Производство будет поддерживать доступность следующих образцов:
200 мкг × 30, × 60
400 мкг × 30, × 60
В. Насколько точно и надежно устройство Твистхейлер?
Оно имеет наиболее точную одинаковость доз по сравнению с каким-либо другим сухопорошковым ингалятором. Твистхейлер выпускает 100% дозы препарата при инспираторном потоке, составляющем от 20 л/мин. до 70 л/мин.
В. Как работает Твистхейлер?
Очень просто. Три простых шага, один раз в день.
1. Снимите крышку
Ингалятор автоматически измеряет дозу, когда снята крышка.Активируется цифровой счетчик
2. Ингалируйте
Плотно охватить мундштук, быстро и глубоко вдохнуть, задержать дыхание до 10 сек. Ингалирование через мундштук доставляет частицы сухого аэрозоля АСМАНЕКС в воздухопроводящие пути.Препарат распределяется на частички благоприятного размера
3. Закройте ингалятор крышкой
Щелчок означает готовность следующей дозы препарата к ингалированию; уменьшается число на счетчике доз; когда на счетчике доз изображен «0», крышка закрывается для предотвращения использования пустого ингалятора.
АСМАНЕКС Твистхейлер — удобное для пациента 3-шаговое доставочное устройство. Оно измеряет и распределяет точную дозу препарата, самоустанавливается для ингаляции следующей дозы.
Режим применения один раз в день является удобным для пациента и улучшает его комплайенс.
