VADEMECUM

Амбулаторне моніторування аритмій серця
в загальній клінічній практиці

Скорочений виклад

Peter J. Zimetbaum, Mark E. Josephson
Ann Intern Med 1999; 130: 848-856

Пошук можливостей амбулаторної діагностики і ведення пацієнтів з різними захворюваннями зумовив зростання уваги до технічних пристроїв, які полегшують вирішення цих завдань. Амбулаторна діагностика і ведення пацієнтів з багатьма серцевими аритміями можуть бути ефективно та безпечно вирішені при правильному застосуванні приладів для моніторування електрокардіограми. До станів та показань, які можуть бути потенційним об’єктом для амбулаторної оцінки та лікування, зараховують серцебиття, синкопе, контроль ефективності антиаритмічної терапії, спостереження за перебігом аритмій у пацієнтів з документованим раніше або потенційно порушеним ритмом серця. У цій статті описано доступні методи амбулаторного моніторування аритмій серця і наведено рекомендації щодо їх використання на основі доступних наукових даних та клінічного досвіду.

ДОСТУПНІ ТЕХНОЛОГІЇ: ОБМЕЖЕННЯ ТА ПЕРЕВАГИ

Безперервне моніторування ЕКГ

Прототипом пристрою для безперервного моніторування ЕКГ є холтерівський монітор (табл. 1). Ця система складається з пристрою, який безперервно реєструє електрокардіографічний сигнал протягом 24–48 годин. Прилад працює від акумуляторної батареї та під’єднаний до біполярних електродів, які забезпечують можливість запису ЕКГ у двох-трьох відведеннях. Сучасні прилади записують дані на мікрокасетах, магнітних стрічках або компакт-дисках. Ці дані конвертуються у цифровий формат і аналізуються з допомогою комп’ютерних програм, які допомагають ідентифікувати розлади серцевого ритму, включаючи тренди (тенденції) щодо змін частоти серцевих скорочень. На реєструючому пристрої є маркери подій, активація яких може здійснюватись пацієнтами, а також часові маркери, які забезпечують можливість кращої оцінки зв’язку між симптомами і порушеннями ритму.

Сильні сторони холтерівського моніторування — простота та відсутність потреби в активації пацієнтом. Безперервне моніторування з реєстрацією ЕКГ протягом 24–48 годин дозволяє виявити безсимптомні аритмії або аритмії, асоційовані з втратою свідомості, а також документувати циркадні коливання часу появи аритмій. Водночас деякі сильні сторони холтерівського моніторування є його фундаментальними обмеженнями. Зокрема, безперервна реєстрація ЕКГ та збереження даних обмежують можливий період моніторування дуже вузьким часовим проміжком (24–48 годин), який часто недостатній для діагностики причини симптомів. Великий розмір пристрою, необхідний для збереження даних протягом 1–2 днів, може обмежити здатність пацієнтів виконувати багато звичайних видів активності (таких як навантаження), які можуть бути важливими пусковими факторами порушень ритму (табл. 1). Нарешті, для встановлення зв’язку між симптомами і порушеннями ритму, зареєстрованими при холтерівському моніторуванні ЕКГ, пацієнт повинен вести щоденник. Пацієнти часто забувають вказати час появи симптомів, і з огляду на це специфічність інтерпретації отриманих даних обмежена.

Таблиця 1. Пристрої для амбулаторного моніторування ЕКГ

Тип пристрою Вага, г Стандартна тривалість моніторування, днів Приблизна вартість для пацієнта у США, доларів США*
Холтерівське моніторування ЕКГ (24 год.) 448 1–2 353
Транстелефонне моніторування ЕКГ після події (post-event):**
Нагрудний монітор розміру кредитної карточки 30 14–30 185
Монітор типу “годинник” 52 14–30
Транстелефонне моніторування ЕКГ до і після події (pre- і post-event):***
Зовнішній пристрій 100 14–30 185
Імплантований пристрій 17 30–540 3000

*Розрахунок повернення коштів у системі Medicare. **Пристрої, які записують і зберігають дані проспективно, після активації пацієнтом. ***Пристрої, які безперервно реєструють дані і зберігають дані протягом фіксованого проміжку часу до і після активації пристрою.

Транстелефонне моніторування ЕКГ

Транстелефонні монітори ЕКГ передають дані по телефону, шляхом їх конверсії у звукові сигнали. Дані отримуються на центральній станції, де перетворюються у звичайний запис ЕКГ. Пацієнти можуть носити пристрої безперервно або використовувати лише в момент запису. Більшість традиційних пристроїв забезпечені функцією «твердотільної» пам’яті, яка дозволяє зберігати дані одразу після автоматичної активації пристрою або його запуску пацієнтом. Пристрої, які застосовуються після появи симптомів, реєструють і зберігають дані ЕКГ проспективно, у середньому протягом 2 хвилин. Прототип такого пристрою — монітор розміром у кредитну картку, який прикладається до грудної стінки в момент появи аритмії.

Пристрої, які пацієнт носить безперервно і які мають здатність “запам’ятовувати”, можуть використовуватись для реєстрації і зберігання даних протягом фіксованого періоду до і після активації пацієнтом. Такі пристрої називають “безперервними петлевими подійними реєстраторами” (continuous-loop event recorder). Найбільш поширений тип такого реєстратора складається з монітора (розміру пейджера), який прикріплюється двома липкими електродами до грудної стінки і носиться пацієнтом на поясі. Інша форма цієї технології — пристрій типу «годинник» без електродів; ланцюг замикається при прикладанні пальців протилежної руки до реєструючого пристрою. Тривалість збережених даних програмується і залежить від типу монітора. На відміну від холтерівських моніторів, ці пристрої вимагають мануальної активації пацієнтом для реєстрації даних.

Нарешті, останнім часом стала доступною імплантована форма «петлевого» подійного реєстратора. Цей пристрій розміром у пейсмейкер імплантується підшкірно справа або зліва від грудини. Пристрій запускається прикладанням до нього активатора. Так само, як для зовнішнього “петлевого” реєстратора, тривалість ретроградної і антероградної пам’яті можна програмувати. Дані з цих пристроїв не можна передавати по телефону. Пристрій можна залишити на місці на термін до 18 місяців і видалити після встановлення діагнозу чи закінчення терміну придатності батареї.

Основна перевага транстелефонних реєстраторів — збільшення тривалості моніторування порівняно з холтерівським монітором. Ці пристрої можна носити з собою або прикладати протягом тижнів або місяців, залежно від показання. Ще одна перевага — високий ступінь специфічності, який досягається, коли пацієнт активує пристрій у момент відчуття симптомів. Важливе обмеження “непетлевих” реєстраторів полягає у неможливості запису ЕКГ в період, який безпосередньо передує початку аритмії. Застосування безперервних петлевих подійних реєстраторів часто обмежується через незручність і потенційний дискомфорт при щоденному прикладанні липких електродів до шкіри. І “непетлеві”, і “петлеві” пристрої вимагають активації пацієнтом і тому не здатні реєструвати безсимптомні аритмії чи аритмії, асоційовані із втратою свідомості. Донині бракує технологій, які забезпечують автоматичну активацію пристрою на основі запрограмованих характеристик ритму (наприклад, мінімальної чи максимальної частоти серцевих скорочень, а також її нерегулярності). Але технічні можливості використання цієї функції швидко розвиваються. Очевидно, невдовзі стане можливим її рутинне застосування у зовнішніх та імплантованих “петлевих” реєстраторах.

Пейсмейкери та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори

Транстелефонне моніторування роботи водіїв ритму рутинно застосовується протягом багатьох років. Для цього пацієнт повинен прикласти передаючий пристрій до шкіри і передати стрічку ЕКГ через звуковий сигнал до відділення, де імплантують кардіостимулятори, або до кабінету лікаря. Застосовуючи набір стандартизованих дій, можна оцінити загальне функціонування або залишкову тривалість життя кардіостимулятора.

Сучасні кардіостимулятори та імплантовані кардіовертери-дефібрилятори оснащені досконалими функціями моніторування, які забезпечують їх діагностичну здатність. Можливість діагностики аритмій базується на безперервному моніторуванні ритму, при якому дані зберігаються у формі гістограм, що дає змогу простежити коливання і тенденції змін частоти серцевого ритму. Багато двокамерних кардіостимуляторів здатні розпізнати суправентрикулярні тахіаритмії і перейти на спосіб стимуляції шлуночків, при якому ці аритмії не простежуються. Цей кардіостимулятор продовжує розпізнавати передсердний ритм протягом епізоду суправентрикулярної тахікардії, а коли відновлюється синусовий ритм — повертатися до двокамерного режиму реєстрації ЕКГ. Дослідження кардіостимулятора дозволяє виявити ряд епізодів зміни способу функціонування, які сталися від моменту останнього контролю (наприклад, ряд епізодів фібриляції передсердь).

Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори забезпечують докладну інформацію, необхідну для виявлення патологічних ритмів і оцінки здійсненої терапії. Дослідження імплантованого кардіовертера-дефібрилятора дає можливість оцінити ряд подій та пряму візуалізацію проміжків ЕКГ, що відповідають кожному з лікованих епізодів. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор нового покоління оснащений електродом у передсерді, так само як у шлуночку. Цей двокамерний пристрій дозволяє відрізняти суправентрикулярні тахіаритмії від шлуночкових. Точна ідентифікація суправентрикулярної тахіаритмії дає змогу уникнути багатьох зайвих розрядів, які виникали при застосуванні більш старих пристроїв, коли суправентрикулярні тахіаритмії помилково розцінювались як шлуночкові. Такий додатковий спосіб моніторування також дозволяє документувати суправентрикулярні тахіаритмії, зокрема, фібриляцію передсердь, яка може вимагати медикаментозної терапії. Нарешті, описані пристрої забезпечують можливість двокамерної кардіостимуляції в разі виникнення брадикардії на фоні стандартного лікування тахіаритмії.

ОСНОВНІ СИНДРОМИ АРИТМІЇ І ПОПУЛЯЦІЇ ПАЦІЄНТІВ

Серцебиття

Серцебиття — частий симптом, який найчастіше доброякісний, але може інколи бути проявом важкої аритмії (табл. 2). Оцінка пацієнтів із серцебиттям починається з ретельного анамнезу, фізикального обстеження та встановлення імовірності серйозного порушення ритму. Фактором, який істотно збільшує імовірність серйозної аритмічної причини серцебиття, є виражене структурне захворювання серця, таке як раніше перенесений інфаркт міокарда, дилятаційна або гіпертрофічна кардіоміопатії. Пацієнтам з гіпертрофічною кардіоміопатією часто необхідне агресивне обстеження, яке може включати електрофізіологічне дослідження. У більшості пацієнтів з нападами серцебиття немає важкого структурного захворювання серця, але наявна потенційно курабельна серцева аритмія. Принаймні корисним для них може бути переконливе пояснення причини симптомів. Поширений приклад — серцебиття внаслідок фібриляції передсердь. У цьому випадку діагностика аритмії може полегшити вибір терапії для полегшення симптомів і профілактики інсульту.

Таблиця 2. Поширені діагнози аритмій, які трапляються в пацієнтів з нападами серцебиття і синкопе, діагностованими методом амбулаторного моніторування ЕКГ

Серцебиття Синкопе
  • Синусовий ритм або тахікардія
  • Шлуночкова екстрасистолія
  • Фібриляція передсердь
  • Суправентрикулярна тахікардія
  • Передсердна екстрасистолія
  • Шлуночкова тахікардія
  • Синусова брадикардія / зупинка синусового вузла
  • Атріовентрикулярна блокада ІІ або ІІІ ступеня
  • Шлуночкова тахікардія
  • Суправентрикулярна тахікардія
  • Дисфункція кардіостимулятора

Холтерівське моніторування ЕКГ традиційно використовується для діагностики причини нападів серцебиття. Обмеження цих приладів — коротка тривалість часу моніторування. Існує також потенційна проблема встановлення діагностичної специфічності цих приладів. Наприклад, у пацієнта може виникнути і бути зареєстрованим епізод нестійкої суправентрикулярної тахікардії під час сну. Цю знахідку можна інтерпретувати як причину нападів серцебиття, незважаючи на відсутність кореляції з симптомами. Раніше виявлення безсимптомних аритмій розцінювали як розширення діапазону пристроїв у діагностиці порушень ритму, але в цьому випадку є ризик хибного підвищення чутливості методу. Натомість у нашому огляді проаналізовані лише дослідження 1990-х років, у які включали лише дані з чітким зв’язком між симптомами і зареєстрованими ритмами. Згідно з визначенням, використання транстелефонних моніторів відповідає цьому критерію, оскільки дані отримуються лише при активації монітора пацієнтом.

Нашим критеріям аналізу відповідали ряд проспективних і ретроспективних досліджень. У двох із них здійснювали проспективне порівняння холтерівського і транстелефонного моніторування для діагностики причини серцебиття, у чотирьох — оцінку транстелефонних моніторів окремо. Пристрої для транстелефонного моніторування дозволили встановити діагноз у 66–83%, холтерівського моніторування — у 33–35% пацієнтів. Було встановлено, що транстелефонні „петлеві” реєстратори відрізнялися достовірно кращим співвідношенням вартості та ефективності для оцінки пацієнтів з нападами серцебиття, ніж холтерівські монітори.

Якщо прийняти докази того, що транстелефонне моніторування удвічі ефективніше для діагностики причини серцебиття, ніж холтерівське моніторування, то наступним важливим аспектом є тривалість моніторування. У дослідженні Reiffel et al. (1991) ретроспективно оцінювали результати обстеження 5052 пацієнтів, яким здійснювали транстелефонне подійне моніторування. У 87% пацієнтів перша передача сигналу ЕКГ, яка відповідала нападу серцебиття, була зареєстрована в перші 2 тижні моніторування, ще в 9% — у наступні 2 тижні. Отже, подійне моніторування є найбільш інформативним для діагностики серцебиття протягом першого місяця моніторування. У дослідженні Zimetbaum et al. (1998) здійснювали проспективну оцінку 105 пацієнтів із застосуванням транстелефонного моніторування для встановлення причини серцебиття. У більшості пацієнтів (83%) початкова діагностична передача ЕКГ відбулася протягом перших 2 тижнів моніторування; після закінчення цього періоду діагностичні можливості і співвідношення вартості та ефективності були дуже низькими.

Таким чином, наявні докази свідчать на користь початкового 2-тижневого курсу безперервного петлевого подійного моніторування для встановлення причини серцебиття. Для пацієнтів із щоденними нападами серцебиття ми інколи обираємо холтерівське моніторування, зокрема, якщо для пацієнта проблематичною є активація петлевого реєстратора. Для деяких пацієнтів з нечастими, але симптомними нападами серцебиття ми обираємо імплантований подійний реєстратор (рис. 1) .

img08-1

Рис. 1. Алгоритм обстеження пацієнтів із серцебиттям.

Синкопе

Синкопе — дуже поширений клінічний синдром; у 3% популяції протягом життя стається епізод синкопе. Як і при серцебитті, імовірність серйозної аритмічної причини синкопе істотно збільшується у пацієнтів з фоновим захворюванням серця. У пацієнтів з доведеною серцевою причиною синкопе рівень смертності протягом 1 року становить від 18 до 33%, а частота раптової смерті — 24%. Утім, у більшості пацієнтів з нападами синкопе ризик раптової смерті не є високим, і амбулаторне моніторування ЕКГ рутинно використовується з діагностичною метою (табл. 2).

Раніше неінвазивним діагностичним засобом вибору в оцінці причини синкопе було холтерівське моніторування ЕКГ. У дослідженнях, виконаних до 1990 року, у 4–30% пацієнтів діагностували безсимптомні аритмії. Але прямий зв’язок між симптомами і зареєстрованою аритмією було встановлено лише у 22% пацієнтів.

Обмежені діагностичні можливості пристроїв для короткочасної реєстрації ЕКГ, таких як холтерівські монітори, спричинили подальші дослідження безперервних петлевих подійних моніторів. У проспективні дослідження Linzer et al. (1990, 1991) включили 57 пацієнтів з негативними результатами холтерівського обстеження. Певний діагноз був встановлений у 25% пацієнтів, незважаючи на те що 20% пацієнтів не дотримувалися рекомендацій щодо правильного застосування пристрою. У трьох інших ретроспективних дослідженнях транстелефонних моніторів для діагностики синкопе діагноз був встановлений у 6–31% пацієнтів. Можливості встановлення причини передсинкопальних станів і запаморочення у двох із трьох досліджень були істотно більшими.

Імплантований петлевий монітор забезпечив більші діагностичні можливості порівняно з холтерівським моніторуванням або зовнішнім транстелефонним моніторуванням ЕКГ. Krahn et al. (1999) імплантували монітори 85 пацієнтам, у яких раніше виникали повторні (у середньому більше 5) синкопальні епізоди нез’ясованого походження протягом 12 місяців до імплантації пристрою. Попереднє обстеження цієї когорти включало холтерівське моніторування у 100% пацієнтів, ортостатичну пробу на спеціальному поворотному столі у 49%, електрофізіологічне дослідження в 43%, зовнішнє петлеве моніторування у 24%. Діагноз, який базувався на виникненні зворотних симптомів і активації пристрою, був встановлений у 68% пацієнтів протягом середнього періоду спостереження 2 місяці. Аритмії (переважно — брадикардії) були виявлені в 42% пацієнтів.

У пацієнтів, у яких причина синкопе не діагностується на основі анамнезу або фізикального дослідження, звичайно ми оцінюємо імовірність важкої шлуночкової тахіаритмії. Якщо анамнез дозволяє виключити нейрокардіогенне синкопе, а імовірність шлуночкової тахіаритмії висока (про що свідчить важке фонове захворювання серця), ми одразу переходимо до електрофізіологічного дослідження. У пацієнтів з низькою імовірністю важких шлуночкових аритмій, нейрокардіогенного синкопе і частими епізодами синкопе або передсинкопе (принаймні один епізод на місяць) ми переходимо до безперервного петлевого подійного моніторування. Пацієнтам з нечастими синкопе або передсинкопе ми рекомендуємо імплантований петлевий монітор (рис. 2).

img 2

Рис. 2. Алгоритм оцінки синкопе, яке, імовірно, викликане аритмією.

МОНІТОРИНГ АРИТМІЙ У ГРУПАХ ВИСОКОГО РИЗИКУ

Амбулаторне моніторування може відігравати важливе значення у спостереженні за перебігом аритмій у пацієнтів з захворюваннями серця. Приклади поширених серцевих захворювань, які трапляються у клінічній практиці, — перенесений раніше інфаркт міокарда, гіпертрофічна або дилятаційна кардіоміопатії, застійна серцева недостатність. Виявлення нестійких аритмій може мати важливе прогностичне значення при деяких із цих станів і зумовити необхідність профілактичного втручання.

Перенесений раніше інфаркт міокарда

Давно визнано, що нестійка шлуночкова тахікардія після перенесеного інфаркту міокарда із зниженою функцією лівого шлуночка асоціюється з істотним зростанням ризику раптової смерті. Поєднання цих ознак асоціюється із збільшенням ризику в п’ять разів або 30% імовірністю раптової смерті протягом наступних 2 років порівняно з пацієнтом без нестійкої шлуночкової тахікардії. Дані дослідження MADIT (1996) дозволяють припустити, що імплантація автоматичного дефібрилятора поліпшує виживання пацієнтів з наведеними характеристиками, в яких при електрофізіологічному дослідженні індукуються шлуночкові аритмії, а медикаментозна терапія неефективна. Утім, залишається проблема: чи слід здійснювати скринінг усіх пацієнтів з постінфарктною дисфункцією лівого шлуночка на предмет виявлення нестійкої шлуночкової тахікардії, а, якщо так, то в які терміни після інфаркту міокарда? Скринінг величезної кількості пацієнтів (16 000 пацієнтів на рік у США) з допомогою амбулаторного моніторування та електрофізіологічного дослідження став би надто великим тягарем для системи охорони здоров’я. Отримані у „дотромболітичну еру” дані свідчать, що частота аритмій збільшується протягом перших 3 місяців після інфаркту міокарда і залишається відносно стабільною надалі. Незважаючи на це, відмінності між різними пацієнтами і в одного і того ж пацієнта щодо частоти появи нестійкої шлуночкової тахікардії залишаються вагомими. Оскільки аритмії здебільшого є безсимптомними, Холтерівський монітор може бути переважним засобом скринінгу. Але з огляду на варіабельність частоти появи аритмій при 24-годинному періоді моніторування можна не виявити нестійкої шлуночкової тахікардії. Що стосується терміну моніторування на предмет шлуночкової тахікардії, то в дослідженні MADIT (1996) більш ніж 75% випадків були ідентифіковані протягом принаймні 6 місяців після інфаркту міокарда.

Через недостатньо переконливі дані дослідження MADIT, величезний тягар масового скринінгу, а також невизначеність щодо оптимального періоду для ідентифікації шлуночкової тахікардії рутинне амбулаторне моніторування ЕКГ не рекомендоване пацієнтам зі зниженою функцією лівого шлуночка після інфаркту міокарда.

Ідіопатична дилятаційна кардіоміопатія

Нестійка шлуночкова тахікардія може бути виявлена методом холтерівського моніторування більш ніж у половини пацієнтів з ідіопатичною дилятаційною кардіоміопатією. Отримано суперечливі дані щодо прогностичного значення нестійкої шлуночкової тахікардії в пацієнтів з ідіопатичною дилятаційною кардіоміопатією. У більшості досліджень застосовували антиаритмічні засоби, але не було засвідчено будь-якого протективного ефекту емпіричної терапії цими препаратами. Нині недостатньо даних, щоби рекомендувати скринінгове амбулаторне моніторування для виявлення нестійкої шлуночкової тахікардії у пацієнтів з ідіопатичною дилятаційною кардіоміопатією.

Застійна серцева недостатність

Наявність застійної серцевої недостатності у пацієнтів з фоновою кардіоміопатією ішемічного чи неішемічного походження підвищує ризик раптової смерті. У дослідженні GESICA (1994) проспективно оцінювали ефективність емпіричної терапії аміодароном у пацієнтів з кардіоміопатією і помірною або важкою серцевою недостатністю. Приблизно у двох третин пацієнтів діагностували неішемічну кардіоміопатію, у 33% — нестійку шлуночкову тахікардію за результатами скринінгового холтерівського моніторування ЕКГ. Смертність протягом двох років у підгрупі цієї популяції, яка не отримувала аміодарон, становила 24% у пацієнтів із нестійкою шлуночкової тахікардією і 9% — у пацієнтів без нестійкої шлуночкової тахікардії. Найбільш вражаючою знахідкою була відносно низька дворічна смертність у пацієнтів без нестійкої шлуночкової тахікардії. Можна припустити, що відсутність цього маркера має важливе негативне передбачувальне значення, особливо в пацієнтів з неішемічною кардіоміопатією і застійною серцевою недостатністю. Незважаючи на знахідки дослідження GESICA, скринінг на предмет виявлення нестійкої шлуночкової тахікардії не може бути рекомендований для рутинної клінічної практики. Пацієнтів переважно з ішемічною кардіоміопатією і застійною серцевою недостатністю обстежували в дослідженні CHF-STAT (1998). Нестійка шлуночкова тахікардія була діагностована у 80% пацієнтів, причому всім цим пацієнтам протягом першого року дослідження сім разів здійснювали скринінгове холтерівське моніторування. Незалежно від частоти або структури ритму, нестійка шлуночкова тахікардія не була незалежним провісником смерті в цій популяції. Тому на нинішній час скринінгове амбулаторне моніторування не рекомендується пацієнтам із застійною серцевою недостатністю, незалежно від причини.

Гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія

Раптова серцева смерть і застійна серцева недостатність є двома найважливішими ускладненнями гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії. Чутливість наявних методів оцінки ризику раптової смерті обмежена. Безперечними факторами ризику є сімейний анамнез раптової смерті в родича першого ступеня або перенесений раніше синкопальний епізод. При використанні стандартних протоколів інвазивного електрофізіологічного дослідження не вдалося точно ідентифікувати пацієнтів з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією і високим ступенем ризику раптової смерті. Виникнення раптової смерті в цих пацієнтів пов’язують з надшлуночковими і шлуночковими аритміями, які часто спостерігаються при гіпертрофічній кардіоміопатії. У 20–50% пацієнтів виявляють нестійку шлуночкову тахікардію, яка може бути важливим фактором ризику. Утім, у нещодавно проведених дослідженнях роль нестійкої шлуночкової тахікардії як маркера підвищеного ризику не була підтверджена. Отримано дані, що нестійка шлуночкова тахікардія має передбачувальне значення лише в пацієнтів із передсинкопальними або синкопальними станами.

Загалом, наявні на цей час дані не свідчать на підтримку рутинного скринінгу для виявлення безсимптомної нестійкої шлуночкової тахікардії в пацієнтів з гіпертрофічною обструктивною кардіоміопатією. Для пацієнтів із симптомами ми віддаємо перевагу безперервним петлевим подійним реєстраторам, що дозволяють точніше оцінювати зв’язок симптомів з розладами серцевого ритму.

АМБУЛАТОРНЕ МОНІТОРУВАННЯ ДЛЯ ОЦІНКИ БЕЗПЕКИ ТА ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИАРИТМІЧНИХ ЗАСОБІВ

Антиаритмічні засоби рутинно застосовуються для усунення надшлуночкових і шлуночкових аритмій. Обмеження терапії цими препаратами — відновлення первинних і поява вторинних порушень ритму, у тому числі тахікардій і брадикардій, які можуть бути фатальними. Ризик аритмогенних ефектів загалом залежить від наявності фонового захворювання серця (такого як ІХС або застійна серцева недостатність), вибору та дозування антиаритмічних засобів.

Чітких рекомендацій з моніторування ЕКГ у пацієнтів, які приймають антиаритмічні засоби для усунення шлуночкових аритмій, немає. Для передбачення ефективності препаратів у цих пацієнтів використовували холтерівське моніторування та інвазивне електрофізіологічне дослідження. У дослідженні 486 пацієнтів з ІХС, частою шлуночковою екстрасистолією і симптомними шлуночковими аритміями (ESVEM, 1993) холтерівське моніторування мало деякі переваги порівняно з інвазивним тестуванням для передбачення того, чи буде усунено поліморфну шлуночкову екстрасистолію. Здатність обох методів для передбачення усунення зворотної стійкої шлуночкової тахікардії була однаковою, але низькою.

Застосування трансвенозних імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів значною мірою замінило практику медикаментозних проб під контролем холтерівського моніторування або електрофізіологічного дослідження в багатьох пацієнтів із стійкою шлуночкової тахікардією. Ці пристрої документують повторні епізоди шлуночкових аритмій, зберігаючи аритмічні події у формі електрограм. Відповідь пристрою, згідно з попередньо запрограмованими алгоритмами, також зберігається як електрографа. Ця інформація може бути переглянута при перевірці роботи пристрою у клініці або через передачу по телефону. Отже, імплантований кардіовертер-дефібрилятор може полегшити початок антиаритмічної терапії шляхом усунення індукованої препаратом аритмії, а також документувати повторні епізоди первинної аритмії.

Амбулаторне моніторування також виявилось корисним для документування повторних епізодів надшлуночкових аритмій і полегшення їх усунення фармакологічними засобами. Вибір амбулаторного монітора для документування повторного епізоду аритмії залежить від симптомів, асоційованих із первинною аритмією. У проспективному дослідженні пацієнтів з пароксизмальною фібриляцією передсердь або надшлуночковою тахікардією, яких моніторували протягом 30 днів з допомогою періодичного холтерівського моніторування і транстелефонного пристрою, безсимптомна фібриляція передсердь була значно поширенішою, ніж безсимптомна надшлуночкові тахікардія (Page R.L. et al., 1994). У нашій практиці зворотна фібриляція передсердь часто є безсимптомною, особливо після застосування засобів, які зменшують частоту скорочень шлуночків. Тому раціонально обирати періодичне холтерівське моніторування для скринінгового обстеження на предмет повторних епізодів фібриляції передсердь. Повторні епізоди надшлуночкової тахікардії звичайно асоціюються з серцебиттям, і їх краще оцінювати з допомогою транстелефонного моніторування.

Транстелефонні монітори широко застосовуються для полегшення початку антиаритмічної терапії в пацієнтів з надшлуночковою тахікардією, у тому числі фібриляцією передсердь. Розроблено спеціальні протоколи з використанням щоденної передачі ЕКГ по телефону для документування повторних епізодів аритмії. Ми також використовували цей протокол для виявлення ознак потенційної аритмогенної дії ліків. Щоденна реєстрація симптомних або безсимптомних епізодів ЕКГ дозволяє виявити сповільнення серцевого ритму або збільшення тривалості інтервалів QRS чи QT, яке може передувати виникненню важких проявів аритмогенної дії і піддається своєчасній корекції. Наші критерії для початку антиаритмічної терапії в амбулаторних умовах для лікування надшлуночкових аритмій включають наявність синусового ритму в момент початку застосування медикаментів, відсутність важкого структурного захворювання серця або застійної серцевої недостатності. Початок антиаритмічної терапії в амбулаторних умовах у цій групі пацієнтів відносно низького ризику підтримується консенсусом з лікування фібриляції передсердь (1996) і залишається суперечливою проблемою клінічної практики.

МАЙБУТНІ СТРАТЕГІЇ: НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ ТА ЇХ ЗАСТОСУВАННЯ

Нові технології полегшують ведення пацієнтів в амбулаторних умовах. Один із прикладів — доступна нині технологія, яка включає систему для моніторування вдома, здатна передавати дані ЕКГ (у 12 відведеннях або подійне петлеве моніторування у 3 відведеннях), артеріального тиску і пульс-оксиметрії. Пацієнт носить монітор удома і вносить дані безпосередньо на розміщену вдома базисну станцію, звідки вони по телефону передаються на центральну станцію моніторування. Такі пристрої полегшують амбулаторне титрування препаратів і довготривале ведення хворих з такими захворюваннями, як застійна серцева недостатність.

Інша клінічно вагома технологія, пов’язана з амбулаторним моніторуванням аритмій, — оцінка варіабельності ритму серця. Під цим терміном розуміють зміни частоти серцевих скорочень або інтервалів RR, які модулюються вегетативною нервовою системою. Зменшення варіабельності ритму серця дозволяє передбачити збільшення принаймні у 2,8 разу смертність у постінфарктних пацієнтів. Знижена варіабельність ритму серця має також незалежну прогностичну цінність при застійній серцевій недостатності, причому є більш цінним маркером ризику, ніж традиційні, такі як наявність нестійкої шлуночкової тахіаритмії, зниженого вмісту натрію в сироватці крові і збільшення розміру лівого шлуночка.

Підготував Олег Жарінов

Продовження теми холтерівського моніторування ЕКГ у наступних числах журналу