VADEMECUM

Амбулаторное мониторирование аритмий сердца
в общей клинической практике

Сокращенное изложение

Peter J. Zimetbaum, Mark E. Josephson
Ann Intern Med 1999; 130: 848-856

Поиск возможностей амбулаторной диагностики и ведения пациентов с различными заболеваниями привел к возрастанию внимания к техническим приспособлениям, облегчающим решение этих задач. Проблемы амбулаторной диагностики и ведения пациентов со многими нарушениями ритма сердца могут быть эффективно и безопасно решены при правильном использовании приборов для мониторирования электрокардиограммы. К состояниям и показаниям, которые могут быть потенциальным объектом для амбулаторной оценки и лечения, относятся сердцебиения, синкопальные состояния, контроль эффективности антиаритмической терапии, наблюдение за течением аритмий у пациентов с документированным ранее или потенциально нарушенным ритмом сердца. В данной статье описаны доступные методы амбулаторного мониторирования аритмий сердца и приведены рекомендации по их применению на основании доступных научных данных и клинического опыта.

ДОСТУПНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРЕИМУЩЕСТВА

Непрерывное мониторирование ЭКГ

Прототипом прибора для непрерывного мониторирования ЭКГ является холтеровский монитор (табл. 1). Эта система состоит из устройства, непрерывно регистрирующего электрокардиографический сигнал на протяжении 24-48 часов. Прибор работает от аккумуляторной батареи, он подключен к биполярным электродам, обеспечивающим возможность записи ЭКГ в двух-трех отведениях. Современные устройства записывают данные на микрокассеты, магнитные ленты либо компакт-диски. Эти данные конвертируются в цифровой формат и анализируются при помощи компьютерных программ, помогающих идентифицировать нарушения сердечного ритма, включая тренды (тенденции), касающиеся изменения частоты сердечных сокращений. На регистрирующем приборе имеются маркеры событий, активация которых может осуществляться пациентами, а также временные маркеры, обеспечивающие возможность лучшей оценки связи между симптомами и нарушениями ритма.

Сильные стороны холтеровского мониторирования ― простота и отсутствие необходимости активации пациентом. Непрерывное мониторирование с регистрацией ЭКГ на протяжении 24–48 часов позволяет обнаружить бессимптомные аритмии либо аритмии, ассоциированные с потерей сознания, а также документировать циркадные колебания времени появления аритмий. В то же время некоторые сильные стороны холтеровского мониторирования являются его фундаментальными ограничениями. В частности, непрерывная регистрация ЭКГ и сохранение данных ограничивают возможный период мониторирования очень малым промежутком времени (24–48 часов), которого часто недостаточно для диагностики причины симптомов. Большой размер прибора, необходимый для сохранения данных в течение 1–2 дней, может ограничить возможность обычной активности пациента (нагрузки), которая может быть важным пусковым фактором нарушений ритма (табл. 1). Наконец, для установления связи между симптомами и нарушениями ритма, зарегистрированными при холтеровском мониторировании ЭКГ, пациент должен вести дневник. Пациенты часто забывают указать время появления симптомов, и в связи с этим специфичность интерпретации полученных данных ограничена.

Таблица 1. Приборы для амбулаторного мониторирования ЭКГ

Тип прибора Масса, г Стандартная продолжительность мониторирования, дней Приблизительная стоимость для пациента в США, долларов США*
Холтеровское мониторирование ЭКГ (24 час.) 448 1–2 353
Транстелефонное мониторирование ЭКГ после события (post-event):**
Нагрудный монитор размером в кредитную карточку 30 14–30 185
Монитор типа “часы” 52 14–30
Транстелефонное мониторирование ЭКГ до и после события (pre- и post-event):***
Наружный прибор 100 14–30 185
Имплантированный прибор 17 30–540 3000

*Расчет возврата средств в системе Medicare. **Приборы, записывающие и сохраняющие данные проспективно, после активации пациентом. ***Приборы, непрерывно регистрирующие данные и сохраняющие их на протяжении фиксированного промежутка времени до и после момента активации устройства.

Транстелефонное мониторирование ЭКГ

Транстелефонные мониторы ЭКГ передают данные по телефону, путем их конверсии в звуковые сигналы. Данные получают на центральной станции, где они превращаются в обычную запись ЭКГ. Пациенты могут носить устройства постоянно или использовать только в момент записи. Большинство традиционных приборов снабжены функцией «твердотельной» памяти, позволяющей сохранять данные сразу же после автоматической активации устройства или его запуска пациентом. Приборы, используемые после появления симптомов, регистрируют и сохраняют данные ЭКГ проспективно, в среднем на протяжении 2 минут. Прототип такого прибора ― монитор размером в кредитную карточку, который накладывается на грудную стенку в момент появления аритмии.

Приборы, способные „запоминать”, которые пациент носит постоянно, могут использоваться для регистрации и хранения данных на протяжении фиксированного периода до и после активации пациентом. Такие устройства называются “непрерывными петлевыми эпизодическими регистраторами” (continuous-loop event recorder). Наиболее распространенный тип такого регистратора состоит из монитора (размером как пейджер), который прикрепляется двумя липкими электродами к грудной стенке и носится пациентом на поясе. Другая форма этой технологии ― устройство типа «часы» без электродов; цепь замыкается при приложении пальцев противоположной руки к регистрирующему устройству. Продолжительность хранения данных программируется и зависит от типа монитора. В отличие от холтеровских мониторов, эти приборы требуют мануальной активации пациентом для регистрации данных.

Наконец, в последнее время стала доступной имплантированная форма «петлевого» эпизодического регистратора. Этот прибор размером с пейсмейкер имплантируется подкожно справа или слева от грудины. Устройство запускается путем наложения на него активатора. Так же, как для наружного “петлевого” регистратора, продолжительность ретроградной и антероградной памяти можно программировать. Данные с этих устройств нельзя передавать по телефону. Прибор можно оставить на месте на период до 18 месяцев и удалить после постановки диагноза или окончания срока службы батареи.

Основное преимущество транстелефонных регистраторов ― увеличение продолжительности мониторирования по сравнению с холтеровским монитором. Эти устройства можно носить с собой или накладывать на протяжении недель или месяцев, в зависимости от показания. Еще одно преимущество ― высокая степень специфичности, которая достигается, когда пациент активирует устройство в момент появления симптомов. Важное ограничение “непетлевых” регистраторов состоит в невозможности записи ЭКГ в период, непосредственно предшествующий началу аритмии. Использование непрерывных петлевых эпизодических регистраторов часто ограничивается по причине неудобства и потенциального дискомфорта при ежедневном наложении липких электродов к коже. И “непетлевые”, и “петлевые” приборы требуют активации пациентом и поэтому не способны регистрировать бессимптомные аритмии или аритмии, ассоциированные с потерей сознания. В настоящее время не хватает технологий, обеспечивающих автоматическую активацию устройства на основании запрограммированных характеристик ритма (например, минимальной или максимальной частоты сердечных сокращений, а также ее нерегулярности). Но технические возможности использования данной функции быстро развиваются. Очевидно, вскоре станет возможным ее рутинное применение в наружных и имплантированных “петлевых” регистраторах.

Пейсмекеры и имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы

Транстелефонное мониторирование работы водителей ритма рутинно используется на протяжении многих лет. Для этого пациент должен приложить передающее устройство к коже и передать ленту ЭКГ через звуковой сигнал в отделение, где имплантируются кардиостимуляторы, или в кабинет врача. При помощи набора стандартизированных действий можно оценить общую работу или остаточную продолжительность жизни кардиостимулятора.

Современные кардиостимуляторы и имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы оснащены совершенными функциями мониторирования, обеспечивающими их диагностическую способность. Возможность диагностики аритмий базируется на непрерывном мониторировании ритма, при котором данные хранятся в форме гистограмм, что позволяет проследить колебания и тенденции изменений частоты сердечного ритма. Многие двухкамерные кардиостимуляторы способны распознать суправентрикулярные тахиаритмии и перейти на способ стимуляции желудочков, при котором данные аритмии не прослеживаются. Этот кардиостимулятор продолжает распознавать предсердный ритм во время эпизода суправентрикулярной тахикардии, а когда восстанавливается синусовый ритм ― возвращается к двухкамерному режиму регистрации ЭКГ. Исследование кардиостимулятора позволяет обнаружить ряд эпизодов изменения способа функционирования, произошедших с момента последнего контроля (например, ряд эпизодов фибрилляции предсердий).

Имплантированные кардиовертеры-дефибрилляторы обеспечивают подробную информацию, необходимую для выявления патологических ритмов и оценки проведенной терапии. Исследование имплантированного кардиовертера-дефибриллятора позволяет оценить ряд событий и обеспечивает прямую визуализацию промежутков ЭКГ, соответствующих каждому из леченных эпизодов. Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор нового поколения оснащен электродом в предсердии, также как и в желудочке. Этот двухкамерный прибор позволяет отличать суправентрикулярные тахиаритмии от желудочковых. Точная идентификация суправентрикулярной тахиаритмии позволяет избежать многих лишних разрядов, возникавших при использовании ранее разработанных приборов, когда суправентрикулярные тахиаритмии ошибочно расценивались как желудочковые. Такой дополнительный способ мониторирования также позволяет документировать суправентрикулярные тахиаритмии, в частности, фибрилляцию предсердий, которая может требовать медикаментозной терапии. Наконец, описанные устройства обеспечивают возможность двухкамерной кардиостимуляции в случае появления брадикардии на фоне стандартного лечения тахиаритмии.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ АРИТМИИ И ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ

Сердцебиение

Сердцебиение ― частый симптом, который чаще всего является доброкачественным, однако иногда может быть проявлением тяжелой аритмии (табл. 2). Оценка пациентов с сердцебиением начинается с тщательного анамнеза, физикального обследования и установления вероятности серьезного нарушения ритма. Фактором, существенно повышающим вероятность серьезной аритмической причины сердцебиения, является выраженная органическая патология сердца, такая как ранее перенесенный инфаркт миокарда, дилятационная либо гипертрофическая кардиомиопатии. Пациентам с гипертрофической кардиомиопатией часто необходимо тщательное обследование, которое может включать электрофизиологическое исследование. У большинства пациентов с приступами сердцебиения тяжелое органическое поражение сердца отсутствует, однако имеется потенциально курабельная сердечная аритмия. Убедительное объяснение причины симптомов для них может быть по меньшей мере полезным. Распространенный пример ― сердцебиение вследствие фибрилляции предсердий. В данном случае диагностика аритмии может облегчить выбор терапии для облегчения симптомов и профилактики инсульта.

Таблица 2. Распространенные диагнозы аритмий, наблюдаемых у пациентов с приступами сердцебиения и синкопе, диагностированные методом амбулаторного мониторирования ЭКГ

Сердцебиение Синкопе
  • Синусовый ритм или тахикардия
  • Желудочковая экстрасистолия
  • Фибрилляция предсердий
  • Суправентрикулярная тахикардия
  • Предсердная экстрасистолия
  • Желудочковая тахикардия
  • Синусовая брадикардия / остановка синусового узла
  • Атриовентрикулярная блокада ІІ или ІІІ степени
  • Желудочковая тахикардия
  • Суправентрикулярная тахикардия
  • Дисфункция кардиостимулятора

Холтеровское мониторирование ЭКГ традиционно используется для диагностики причины приступов сердцебиения. Ограничение использования этих приборов ― короткая продолжительность времени мониторирования. Существует также потенциальная проблема установления диагностической специфичности этих устройств. Например, у пациента может возникнуть и быть зарегистрированным эпизод нестойкой суправентрикулярной тахикардии во время сна. Эту находку можно интерпретировать как причину приступов сердцебиения, несмотря на отсутствие корреляции с симптомами. Выявление бессимптомных аритмий ранее расценивалось как расширение диапазона приборов в диагностике нарушений ритма, но в данном случае существует риск ложного повышения чувствительности метода, тогда как в нашем обзоре проанализированы только исследования 1990-х годов, в которые включались только данные с четкой связью между симптомами и зарегистрированными ритмами. Согласно определению, использование транстелефонных мониторов соответствует этому критерию, поскольку данные получаются только при активации монитора пациентом.

Нашим критериям анализа отвечали ряд проспективных и ретроспективных исследований. В двух из них проводилось проспективное сравнение холтеровского и транстелефонного мониторирования для диагностики причины сердцебиения, в четырех ― оценка транстелефонных мониторов отдельно. Приборы для транстелефонного мониторирования позволили установить диагноз у 66–83%, холтеровского мониторирования ― у 33–35% пациентов. Было установлено, что транстелефонные „петлевые” регистраторы характеризовались достоверно лучшим соотношением стоимости и эффективности для оценки пациентов с приступами сердцебиения, нежели холтеровские мониторы.

Если принять доказательства того, что транстелефонное мониторирование в два раза эффективнее в диагностике причины сердцебиения, нежели холтеровское мониторирование, следующим важным аспектом является продолжительность мониторирования. В исследовании Reiffel et al. (1991) ретроспективно оценивались результаты обследования 5052 пациентов, у которых проводилось транстелефонное эпизодическое мониторирование. У 87% пациентов первая передача сигнала ЭКГ, соответствовавшая приступу сердцебиения, была зарегистрирована в первые 2 недели мониторирования, еще у 9% ― в последующие 2 недели. Следовательно, эпизодическое мониторирование является наиболее информативным для диагностики сердцебиения на протяжении первого месяца мониторирования. В исследовании Zimetbaum et al. (1998) проводилась проспективная оценка 105 пациентов с использованием транстелефонного мониторирования для установления причины сердцебиения. У большинства пациентов (83%) начальная диагностическая передача ЭКГ произошла на протяжении первых 2 недель мониторирования; после окончания этого периода диагностические возможности и соотношение стоимости и эффективности были очень низкими.

Таким образом, имеющиеся доказательства свидетельствуют в пользу начального 2-недельного курса непрерывного петлевого эпизодического мониторирования для установления причины сердцебиения. Для пациентов с ежедневными приступами сердцебиения мы иногда выбираем Холтеровское мониторирование, в частности, если для пациента активация петлевого регистратора является проблематичной. У ряда пациентов с нечастыми, но симптомными приступами сердцебиения мы выбираем имплантированный эпизодический регистратор (рис. 1).

img08-1

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с сердцебиением.

Синкопе

Синкопе ― достаточно распространенный клинический синдром; у 3% популяции на протяжении жизни наблюдается эпизод синкопе. Также как при сердцебиении, вероятность серьезной аритмической причины синкопе существенно выше у пациентов с фоновым заболеванием сердца. У пациентов с доказанной сердечной причиной синкопе уровень смертности в течение 1 года составляет от 18% до 33%, а частота внезапной смерти ― 24%. Тем не менее у большинства пациентов с приступами синкопе риск внезапной смерти невысок, и амбулаторное мониторирование ЭКГ рутинно используется с диагностической целью (табл. 2).

В прошлом неинвазивным диагностическим методом выбора для оценки причины синкопе было холтеровское мониторирование ЭКГ. В исследованиях, проведенных до 1990 года, у 4–30% пациентов диагностировались бессимптомные аритмии. Однако прямая связь между симптомами и зарегистрированной аритмией была установлена только у 22% пациентов.

Ограниченные диагностические возможности приборов для кратковременной регистрации ЭКГ, таких как холтеровские мониторы, привели к необходимости дальнейших исследований непрерывных петлевых эпизодических мониторов. В проспективные исследования Linzer et al. (1990, 1991) были включены 57 пациентов с отрицательными результатами холтеровского обследования. Определенный диагноз был установлен у 25% пациентов, несмотря на то что 20% пациентов не соблюдали рекомендаций по правильному использованию прибора. В трех других ретроспективных исследованиях транстелефонных мониторов для диагностики синкопе диагноз был установлен у 6–31% пациентов. Возможности установления причины пресинкопальных состояний и головокружения в двух из трех исследований были существенно выше.

Имплантированный петлевой монитор обеспечил большие диагностические возможности по сравнению с холтеровским мониторированием или наружным транстелефонным мониторированием ЭКГ. Krahn et al. (1999) имплантировали мониторы 85 пациентам, у которых ранее возникали повторяющиеся (в среднем более 5) синкопальные эпизоды неясного генеза на протяжении 12 месяцев до имплантации прибора. Предварительное обследование этой когорты включало холтеровское мониторирование у 100% пациентов, ортостатическую пробу на специальном поворотном столе у 49%, электрофизиологическое исследование у 43%, наружное петлевое мониторирование у 24%. Диагноз, основанный на возникновении возвратных симптомов и активации прибора, был установлен у 68% пациентов на протяжении среднего периода наблюдения 2 месяца. Аритмии (преимущественно ― брадикардии) были выявлены у 42% пациентов.

У пациентов, причина синкопе у которых не диагностируется на основании анамнеза или физикального исследования, мы обычно оцениваем вероятность тяжелой желудочковой тахиаритмии. Если анамнез позволяет исключить нейрокардиогенное синкопе, а вероятность желудочковой тахиаритмии высока (о чем свидетельствует тяжелое фоновое заболевание сердца), мы сразу переходим к электрофизиологическому исследованию. У пациентов с низкой вероятностью тяжелых желудочковых аритмий, нейрокардиогенного синкопе и частыми эпизодами синкопе либо пресинкопе (по меньшей мере один эпизод в месяц) мы переходим к непрерывному петлевому эпизодическому мониторированию. Пациентам с нечастыми синкопе или пресинкопе мы рекомендуем имплантированный петлевой монитор (рис. 2).

Синкопе, вероятно, аритмической природы

img 2

Рис. 2. Алгоритм оценки синкопе, вероятно, вызванного аритмией.

МОНИТОРИНГ АРИТМИЙ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА

Амбулаторное мониторирование может играть важную роль в наблюдении за течением аритмий у пациентов с заболеваниями сердца. Примерами распространенных сердечных заболеваний, встречающихся в клинической практике, являются ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертрофическая либо дилятационная кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность. Выявление нестойких аритмий может иметь важное прогностическое значение при некоторых из этих состояний и обусловить необходимость профилактического вмешательства.

Ранее перенесенный инфаркт миокарда

Давно признано, что нестойкая желудочковая тахикардия после перенесенного инфаркта миокарда со сниженной функцией левого желудочка приводит к значительному возрастанию риска внезапной смерти. У больных сочетание этих признаков ассоциируется с повышением риска в пять раз или 30% вероятностью внезапной смерти в течение последующих 2 лет по сравнению с пациентами без проявлений нестойкой желудочковой тахикардии. Данные исследования MADIT (1996) позволяют предположить, что имплантация автоматического дефибриллятора улучшает выживаемость пациентов с приведенными характеристиками, у которых при электрофизиологическом исследовании индуцируются желудочковые аритмии, а медикаментозная терапия не эффективна. Тем не менее остается проблема: нужно ли проводить скрининг всех пациентов с постинфарктной дисфункцией левого желудочка на предмет выявления нестойкой желудочковой тахикардии и если да, то в какие сроки после инфаркта миокарда? Скрининг огромного количества пациентов (16000 пациентов за год в США) при помощи амбулаторного мониторирования и электрофизиологического исследования стал бы слишком тяжелой нагрузкой для системы здравоохранения. Данные, полученные в „дотромболитическую эру”, свидетельствуют, что частота аритмий возрастает в первые 3 месяца после инфаркта миокарда и остается относительно стабильной в дальнейшем. Несмотря на это отличия между различными пациентами и у одного и того же пациента, касающиеся частоты развития нестойкой желудочковой тахикардии, остаются весомыми. Поскольку аритмии в основном являются бессимптомными, холтеровское мониторирование может быть предпочтительным методом скрининга. Однако в связи с вариабельностью частоты появления аритмий при 24-часовом периоде мониторирования можно не обнаружить нестойкую желудочковую тахикардию. Что касается срока мониторирования на предмет желудочковой тахикардии, в исследовании MADIT (1996) более чем 75% случаев были идентифицированы на протяжении по меньшей мере 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Из-за недостаточно убедительных данных исследования MADIT, огромного груза массового скрининга, а также неопределенности в плане оптимального периода для идентификации желудочковой тахикардии рутинное амбулаторное мониторирование ЭКГ не рекомендуется пациентам со сниженной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда.

Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия

Нестойкая желудочковая тахикардия может быть обнаружена методом холтеровского мониторирования более чем у половины пациентов с идиопатической дилятационной кардиомиопатией. Получены противоречивые данные относительно прогностического значения нестойкой желудочковой тахикардии у пациентов с идиопатической дилятационной кардиомиопатией. В большинстве исследований применялись антиаритмические средства, однако не было засвидетельствовано какого-либо протективного эффекта эмпирической терапии данными препаратами. В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать скрининговое амбулаторное мониторирование для выявления нестойкой желудочковой тахикардии у пациентов с идиопатической дилятационной кардиомиопатией.

Застойная сердечная недостаточность

Наличие застойной сердечной недостаточности у пациентов с фоновой кардиомиопатией ишемического или неишемического происхождения повышает риск внезапной смерти. В исследовании GESICA (1994) проспективно оценивалась эффективность эмпирической терапии амиодароном у пациентов с кардиомиопатией и умеренной или тяжелой сердечной недостаточностью. Приблизительно у двух третей пациентов диагностировались неишемическая кардиомиопатия, у 33% ― нестойкая желудочковая тахикардия по результатам скринингового холтеровского мониторирования ЭКГ. Смертность на протяжении двух лет в подгруппе этой популяции, не получавшей амиодарон, составляла 24% у пациентов с нестойкой желудочковой тахикардией и 9% ― у больных без проявлений нестойкой желудочковой тахикардии. Наиболее поразительной находкой была относительно низкая двухлетняя смертность у пациентов без признаков нестойкой желудочковой тахикардии. Можно предположить, что отсутствие этого маркера имеет важное отрицательное прогностическое значение, особенно у пациентов с неишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью. Несмотря на находки исследования GESICA, скрининг на предмет выявления нестойкой желудочковой тахикардии не может быть рекомендован в рутинной клинической практике. Пациенты преимущественно с ишемической кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью обследовались в исследовании CHF-STAT (1998). Нестойкая желудочковая тахикардия была диагностирована у 80% пациентов, причем всем этим пациентам на протяжении первого года исследования семь раз проводилось скрининговое холтеровское мониторирование. Независимо от частоты или структуры ритма нестойкая желудочковая тахикардия не являлась независимым предиктором смерти в данной популяции. Поэтому на сегодняшний день скрининговое амбулаторное мониторирование не рекомендуется пациентам с застойной сердечной недостаточностью, независимо от причины.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Внезапная сердечная смерть и застойная сердечная недостаточность представляют собой два важнейших осложнения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Чувствительность существующих методов оценки риска внезапной смерти ограничена. Бесспорными факторами риска являются: семейный анамнез внезапной смерти у родственника первого порядка или ранее перенесенный синкопальный эпизод. При использовании стандартных протоколов инвазивного электрофизиологического исследования не удалось точно идентифицировать пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией и высокой степенью риска внезапной смерти. Внезапная смерть у этих пациентов связывается с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями, которые часто наблюдаются при гипертрофической кардиомиопатии. У 20–50% пациентов обнаруживается нестойкая желудочковая тахикардия, которая может быть важным фактором риска. Однако в недавно проведенных исследованиях роль нестойкой желудочковой тахикардии как маркера повышенного риска подтверждена не была. Получены данные, что нестойкая желудочковая тахикардия имеет прогностическое значение только у пациентов с пресинкопальными или синкопальными состояниями.

В целом имеющиеся на сегодняшний день данные не свидетельствуют в пользу рутинного скрининга для выявления бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардии у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Для пациентов с наличием симптоматики мы отдаем предпочтение непрерывным петлевым эпизодическим регистраторам, позволяющим точнее оценивать связь симптомов с нарушениями сердечного ритма.

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Антиаритмические средства рутинно применяются для купирования наджелудочковых и желудочковых аритмий. Ограничение терапии данными препаратами ― возобновление первичных и появление вторичных нарушений ритма, в том числе тахикардий и брадикардий, которые могут быть фатальными. Риск аритмогенных эффектов в целом зависит от наличия фонового заболевания сердца (такого как ИБС или застойная сердечная недостаточность), выбора и дозировки антиаритмических средств.

Четких рекомендаций, касающихся мониторирования ЭКГ у пациентов, принимающих антиаритмические средства для купирования желудочковых аритмий, не существует. Для прогнозирования эффективности препаратов у этих пациентов использовались холтеровское мониторирование и инвазивное электрофизиологическое исследование. В исследовании 486 пациентов с ИБС, частой желудочковой экстрасистолией и симптомными желудочковыми аритмиями (ESVEM, 1993) холтеровское мониторирование характеризовалось рядом преимуществ по сравнению с инвазивным обследованием для прогноза купирования полиморфной желудочковой экстрасистолии. Информативность обоих методов для прогнозирования устранения возвратной стойкой желудочковой тахикардии была одинаковой, но низкой.

Использование трансвенозных имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов в значительной степени заменило практику медикаментозных проб под контролем холтеровского мониторирования или электрофизиологического исследования у многих пациентов со стойкой желудочковой тахикардией. Данные устройства документируют повторные эпизоды желудочковых аритмий, сохраняя аритмические эпизоды в форме электрограмм. Ответ устройства, согласно предварительно запрограммированным алгоритмам, также сохраняется как электрографа. Эта информация может быть пересмотрена при проверке работы прибора в клинике или путем передачи по телефону. Следовательно, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор может облегчить начало антиаритмической терапии путем устранения индуцированной препаратом аритмии, а также документировать повторные эпизоды первичной аритмии.

Амбулаторное мониторирование также оказалось пригодным для документирования повторных эпизодов наджелудочковых аритмий и облегчения их устранения фармакологическими средствами. Выбор амбулаторного монитора для документирования повторного эпизода аритмии зависит от симптомов, ассоциированных с первичной аритмией. В проспективном исследовании пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий или наджелудочковой тахикардией, у которых проводилось мониторирование на протяжении 30 дней при помощи периодического холтеровского мониторирования и транстелефонного устройства, бессимптомная фибрилляция предсердий оказалась значительно более распространенной, нежели бессимптомная наджелудочковая тахикардия (Page R. L. et al., 1994). В нашей практике возвратная фибрилляция предсердий часто бессимптомна, особенно после использования средств, уменьшающих частоту сокращений желудочков. Поэтому целесообразно выбирать периодическое холтеровское мониторирование для скринингового обследования на предмет повторных эпизодов фибрилляции предсердий. Повторные эпизоды наджелудочковой тахикардии, как правило, ассоциируются с сердцебиением, их лучше оценивать при помощи транстелефонного мониторирования.

Транстелефонные мониторы широко применяются для облегчения начала антиаритмической терапии у пациентов с наджелудочковой тахикардией, в том числе фибрилляцией предсердий. Разработаны специальные протоколы с использованием ежедневной передачи ЭКГ по телефону для документирования повторных эпизодов аритмии. Мы также использовали этот протокол для выявления признаков потенциального аритмогенного действия лекарств. Ежедневная регистрация симптомных или бессимптомных эпизодов ЭКГ позволяет выявить замедление сердечного ритма либо удлинение интервалов QRS или QT, которое может предшествовать возникновению тяжелых проявлений аритмогенного действия и поддается своевременной коррекции. Наши критерии начала антиаритмической терапии в амбулаторных условиях для лечения наджелудочковых аритмий включают наличие синусового ритма в момент начала применения медикаментов, отсутствие тяжелого структурного заболевания сердца либо застойной сердечной недостаточности. Начало антиаритмической терапии в амбулаторных условиях в данной группе пациентов относительно низкого риска поддерживается консенсусом по лечению фибрилляции предсердий (1996) и остается спорной проблемой клинической практики.

ДАЛЬНЕЙШИЕ СТРАТЕГИИ: НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Новые технологии облегчают ведение пациентов в амбулаторных условиях. Один из примеров ― доступная на сегодняшний день технология, включающая систему для мониторирования на дому, способна передавать данные ЭКГ (в 12 отведениях или эпизодические петлевые мониторирования в 3 отведениях), артериального давления и пульс-оксиметрии. Пациент носит монітор на дому и переносит данные непосредственно на находящуюся на дому базисную станцию, откуда они по телефону передаются на центральную станцию мониторирования. Такие устройства облегчают амбулаторное титрование препаратов и длительное ведение больных с такими заболеваниями, как застойная сердечная недостаточность.

Другая клинически важная технология, связанная с амбулаторным мониторированием аритмий, ― оценка вариабельности ритма сердца. Под этим термином подразумеваются изменения частоты сердечных сокращений или интервалов RR, модулирующиеся вегетативной нервной системой. Уменьшение вариабельности ритма сердца позволяет прогнозировать возрастание смертности по меньшей мере в 2,8 раза у постинфарктных пациентов. Сниженная вариабельность ритма сердца имеет также независимую прогностическую ценность при застойной сердечной недостаточности, причем является более ценным маркером риска, нежели традиционные, такие как наличие нестойкой желудочковой тахиаритмии, сниженного содержания натрия в сыворотке крови и увеличения размера левого желудочка.

Подготовил Олег Жаринов

Продолжение темы холтеровского мониторирования ЭКГ
в следующих номерах журнала