Зображення 5

100

39-річна жінка, якій рік тому встановили діагноз меланоми ІV стадії, звернулась у клініку з приводу прогресуючої задишки, втоми і набряків на нижніх кінцівках. Вказана симптоматика розвинулась протягом попереднього тижня. На момент встановлення діагнозу меланоми виявили два утвори — у середостінні і над правою ключицею, однак ідентифікувати первинну пухлину не вдалося. Пацієнтка отримала лікування з використанням 5 циклів біохіміотерапії, а після цього їй ввели антитіла проти антигену 4 цитотоксичних Т лімфоцитів. Невдовзі після завершення лікування розвинувся синдром верхньої порожнистої вени і компресія трахеї, що вимагало встановлення стентів. Після цього пацієнтка отримала курс променевої терапії. Інтегрована позитронно-емісійна томографія і комп’ютерна томографія продовжували засвідчувати активне захворювання, яке поширювалося.

На момент звернення у клініку виявили гіпотензію, тахікардію, розширення яремних вен, парадоксальний пульс і «віддалені» тони серця. Артеріальний тиск становив 82/64 мм рт. ст., ЧСС 110 уд./хв. При трансторакальній ехокардіографії виявили великий перикардіальний випіт, в якому серце «розкачувалося», колапс стінки правого передсердя (ПП) і стінки лівого передсердя (ЛП) у кінці діастоли (зображення А, стрілки), а також діастолічний колапс стінки правого шлуночка (ПШ) (зображення В, стрілки); ці ознаки вказують на перикардіальну тампонаду. Було виконано перикардіоцентез, при якому отримали 1,6 літра кров’янистої рідини; при аналізі рідини засвідчено, що це злоякісний випіт. Розкачування серця, яке є наслідком великого перикардіального випоту, лежить в основі зміни електричної осі серця від скорочення до скорочення, а також зміни амплітуди і морфології комплексів QRS (електрична альтернація) при електрокардіографії. У цієї пацієнтки зазначений стан призвів до появи «псевдо»-атріовентрикулярної блокади 2:1, оскільки комплекси QRS відсутні після кожного другого зубця Р (зображення А, головки стрілок), незважаючи на те, що під час ехокардіографічного дослідження візуалізувалися регулярні скорочення шлуночків. Через два дні після перикардіоцентезу виконали ехокардіографію в динаміці і не виявили повторного накопичення рідини. Призначили паклітаксел, але пацієнтка померла в межах 2 місяців після ініціації цього лікування.

J. R. Kapoor, M. V. McConnell,
Stanford University
Stanford, CA
NEJM 2009; 361(18)