Клінічний випадок 3

42-річна пацієнтка з посмикуваннями очей і загальною слабістю

СКАРГИ

Хвора віком 42 роки була привезена родичами у лікарню невідкладної допомоги з головною скаргою “У мене все пошкоджене”.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

За день перед надходженням у шпиталь жінка впала під час перебування вдома і не змогла піднятися. Вона не могла ні з ким сконтактуватися, оскільки жила сама, і перебувала у положенні лежачи доти, доки її не відвідала мати. Хвора заперечувала наявність протягом цього часового періоду втрати свідомості, болів голови, болів у грудях чи задухи. Мати зауважила, що пацієнтка помочилася під себе і сеча мала “кров’янистий” відтінок.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Хвора заперечувала якусь анамнестичну обтяженість серйозними захворюваннями, хоч і стверджувала, що в минулому мала астму, приймала антигіпертензивні агенти (їх назв і доз не пам’ятає), а 7 років тому припинила вживати алкоголь. Зі слів родичів, раніше вона викурювала півпачки цигарок на день, унаслідок недостатнього харчування втратила вагу приблизно на 17 кілограмів за останні 3 роки, протягом 2–3 днів перед госпіталізацією у неї були поноси. В анамнезі наявне серйозне зловживання алкоголем починаючи з 19–ти років, що пізніше ускладнилося гепатитом, гастритом, панкреатитом і атаксією. Згідно з результатами супутньої медичної документації, раніше мала епізоди підйому артеріального тиску, гепатит А і С, астму й депресію.

Два роки тому у хворої були 2 епізоди падінь у часовому інтервалі 5 місяців, із приводу чого вона двічі потрапляла у лікарню. При цьому в пацієнтки відзначався дуже підвищений рівень креатиніну і їй ставили діагноз рабдоміолізу. При другій госпіталізації було відзначено елементи деменції і лівобічний параліч відвідного нерва. Точний неврологічний діагноз так встановлено й не було. Хвора приймала антидепресант пароксетин у дозі 20 мг на ніч, але не дотримувалася адекватного режиму протиастматичних і антигіпертензивних препаратів. У її матері був рак легень, у батька – ішемічна хвороба серця.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Пацієнтка апатична, конфабулююча; стверджувала, що у власному домі вона впала, “втікаючи від змії”. АТ – 128/73 мм рт. ст., пульс 92 уд./хв, t = 36,8° С. Орієнтація в часі і просторі збережена, немає ознак шкірного висипу, периферичних набряків чи травм.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

При застосуванні міні-шкали оцінки психічного стану (MMSE) виявлено знижені бали за підшкалами орієнтації, пам’яті, рахування й рисування. Пам’ять на віддалені і недавні події порушена, з частими конфабуляціями. Депресії немає, візуальний та емоційний контакт адекватний. Зіниці і зіничні реакції симетричні, езофорія, змішаний ністагм, чутливість на обличчі, функції мімічних м’язів, слух і ковтання не змінені. Об’єм і тонус м’язів збережені, легка атрофія проксимальних відділів ніг. Ригідності м’язів потилиці немає. Наявна генералізована слабість, через що пацієнтка не може сидіти на краю ліжка і стояти, у кінцівках вона очевидніша у проксимальних відділах. Вібраційна, температурна і пропріоцептивна чутливість не порушена. Біцепс-, трицепс- і колінні рефлекси злегка пожвавлені, ахіллові – відсутні з обох сторін. При пальце-носовій пробі дисметрії не виявлено. Пацієнтка не в стані стояти у вертикальному положенні і ходити.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Слабість

Рабдоміоліз. Гостре м’язове захворювання із раптовим початком, що спричиняє руйнування м’язової тканини із розвитком міоглобінемії й міоглобінурії. В етіології важливе значення відіграють інфекції, медикаменти, травми, інтенсивні фізичні вправи або ідіопатичні чинники. Підйом креатинкінази сироватки внаслідок міодеструкції може призвести до гострої ниркової недостатності.

Запальна міопатія. Запальна інфільтрація скелетних м’язів, що призводить до їх слабості. Типовими прикладами у віковій групі, до якої належить наша пацієнтка, є поліміозит і дерматоміозит. М’язове запалення також буває вторинним щодо системних захворювань, наприклад васкуліту, саркоїдозу, хвороби Лайма чи системного червоного вовчаку. У подібних випадках як асоційовані симптоми виявляються висип, артральгії, болі в животі, міальгії, виснаження або когнітивний дефіцит.

Алкогольна міопатія. Гострі чи хронічні зміни у м’язах, що є наслідком зловживання алкоголем і зазвичай спричиняють поліорганне ураження. Запійні стани асоціюються із гострою некротизуючою міопатією, котра проявляється набряклістю й болючістю м’язів. Хронічний алкоголізм призводить до слабості проксимальних відділів нижніх кінцівок переважно без болю.

Метаболічна міопатія. Гіпо- або гіперкаліємія інколи викликають періодичну або хронізовану слабість. Аналогічно тиреотоксикоз може викликати паралічі, асоційовані з дефіцитом уваги, вологістю шкіри, синусною тахікардією, миготливою аритмією, депресією, психозом чи хореєю.

Апатія / розлади пам’яті

Синдром Верніке-Корсакова. Спричинений недостатністю тіаміну і характеризується окоруховими розладами, включно з ністагмом, дезорієнтацією й атаксією.

Судоми (безсудомний епілептичний статус). Характеризується тривалими поведінковими і когнітивними порушеннями, включаючи у деяких випадках дезорієнтацію, міоклонію повік, дисфазію, розлади пам’яті, рідко – кому, ЕЕГ–докази епілептичної активності за клінічної відсутності судом.

Інфекційна або печінкова енцефалопатія. Інфекційні енцефалопатії, спричинені простим герпесом або сифілісом, характеризуються широким спектром неврологічного дефіциту, починаючи від мінімальних когнітивних змін і закінчуючи комою. Також вони можуть стати пусковим чинником безсудомного епілептичного статусу. Аналогічно високі рівні амонію при печінковій недостатності призводять до дезорієнтації, розладів пам’яті і поведінкових змін.

Субдуральна гематома. Може клінічно проявитися дезорієнтацією й іншими неврологічними симптомами, залежно від локалізації. Це дуже релевантний діагноз у пацієнтів із наявністю в недавньому анамнезі падінь або черепно-мозкових травм.

Нейросаркоїдоз. Це гранульоматозна інфільтрація центральної нервової системи, що проявляється гетерогенними загальномозковими й фокальними симптомами. Гранульоми можуть спричиняти асептичний менінгіт, краніальні нейропатії, гідроцефалію, гіпоталамічну дисфукнцію і міопатії.

ДІАГНОСТИКА

Лабораторні обстеження

Креатинкіназа – 7165 МО/л, креатинін 2,2 мг/дл, натрій – 129 ммоль/л, ШОЕ – 62 мм/год, межовий рівень антинуклеарних антитіл, результати серологічних досліджень щодо ВІЛу, гепатиту В – негативні.

Нейроміографія / дослідження невральної провідності

Провідність чутливих і моторних волокон нормальна. У м’язах ніг відзначено фібриляції, позитивні гострі хвилі, раннє залучення рухових одиниць і короткі низькоамлітудні поліфазні хвилі.

Магнітно-резонансна томографія головного мозку

Атрофія переднього сегмента хробачка мозочка.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Синдром Верніке-Корсакова із супутнім рабдоміолізом.

ДИСКУСІЯ

Епідеміологія і клінічна картина

Енцефалопатія Верніке включає класичну тріаду – психічні зміни, атаксія й офтальмоплегія, хоч усі ці прояви не завжди йдуть паралельно. Очні симптоми коливаються від паралічу відвідного нерва, між’ядерної чи тотальної офтальмоплегії до позиційного вертикального ністагму чи ністагму, залежного від конвергенції. Гостра вестибулярна симптоматика (відсутні реакції на калоричні проби і патологічні повільні фази при ротації голови) свідчать про гостровиниклу атаксію. Симптоми можуть загострюватися, якщо пацієнт із недостатністю тіаміну одержує велику кількість глюкози.

Корсаков уперше описав асоційований з вищезгаданим станом психоз у 20 алкоголіків, в яких розвинулася амнезія. Інколи він мав місце після неодноразових епізодів енцефалопатії Верніке. Із стиханням проявів останньої появляється антероградна і ретроградна амнезія. Хворі не пам’ятають подій з минулого і схильні до конфабуляцій. Супутніми психіатричними проявами є розлади мислення і параноїдні ідеї.

Синдром Верніке-Корсакова є наслідком недостатності тіаміну, а не вживання алкоголю. В алкоголіків з адекватною дієтою його не виявляють. Недостатність цього вітаміну (ймовірно, й інших) також спричиняє периферичні нейропатії, що супроводжують згаданий синдром у 80% випадків. Замісне призначення тіаміну приводить до регресу симптомів цього розладу – наприклад, офтальмоплегія поліпшується за кілька годин.

Такий патологічний стан лікарі часто пропускають. Більшість результатів автопсій свідчить, що він трапляється у 0,8–2,8% усіх пацієнтів. Лише у 20% цих хворих даний діагноз ставлять за життя. За світовою статистикою, до 17% осіб похилого віку живуть самі і можуть мати недостатність тіаміну. Амнезія в них часто вважається за прояв хвороби Альцгаймера. Низький рівень точної діагностики пояснюється частою відсутністю класичної тріади симптомів і невисоким ступенем діагностичної настороженості при огляді хворих-неалкоголіків.

Загальний запас тіаміну в організмі людини становить 30–100 мг, і він може бути виснажений в інтервалі 6–8 тижнів; період напіввиведення цього вітаміну – 2 тижні. Його рекомендована добова доза – 0,5 мг/ккал/день. Недостатність тіаміну часто асоціюється з низьким рівнем магнію, котрий також потребує корекції.

Фактори ризику

Високий рівень ризику розвитку енцефалопатії Верніке наявний в осіб з авітамінозами, мальабсорбцією чи посиленими метаболічними затратами, зокрема в алкоголіків, при блюванні вагітних, анорексії, булімії, голодуванні, дієтичному харчуванні, тривалих парентаральному харчуванні, гемодіалізі чи перитонеальному діалізі, СНІДі, лейкемії, хіміотерапії раку, після операції на шлунку.

Патофізіологія

Синдром Верніке-Корсакова починається зі скороминущих біохімічних змін, котрі можуть призводити до незворотних структурних уражень. У легких випадках біохімічні порушення виникають у ядрах головного мозку з високими потребами у глюкозі. Описані структурні зміни включають проліферацію капілярних ендотеліоцитів, точкові крововиливи й астроцитоз. Може виникати демієлінізація, однак нейрони зазвичай збережені. При цьому захворюванні порушення переважно стосуються перивентрикулярних ділянок, ділянок навколо третього і четвертого шлуночків і сильвієвого водопроводу, зокрема медіальних відділів таламуса й гіпоталамуса, включно з мамілярними тілами, навколоводопровідної сірої речовини, медіальних вестибулярних ядер, ядер 3-го і 6-го черепних нервів, передньоверхніх ділянок хробачка мозочка, дорзальних ядер блукаючого нерва, верхніх горбів чотиригорб’я.

Тіамін пірофосфат, метаболічно активна форма тіаміну, є кофактором в утворенні принаймні 3 ферментів, важливих для метаболізму вуглеводів: піруватдегідрогенази, альфа-кетоглутаратдегідрогенази і транскетолази. Які зміни активності цих ензимів призводять до проліферації ендотеліоцитів мозкових капілярів і подальших петехіальних крововиливів у ньому, залишається невідомим.

Характерні когнітивні зміни при цьому захворюванні типу дезорієнтації, амнезії і конфабуляцій, імовірно, спричинені дисфункцією на рівні таламічних і мамілярних ядер, окорухові симптоми викликаються ураженнями моста й покришки середнього мозку, а атаксія – залученням вестибулярних ядер і дегенерацією мозочка.

Діагноз

Активність транскетолази вимірюється з допомогою ферментного аналізу з визначенням активації тіамінпірофосфату або без неї. Нормальний діапазон першого показника – 90–140 мкг/мл/год, другого – 0–10%. У хворих із недостатністю тіаміну активність транскетолази коливається в діапазоні 30–50 мкг, але активація тіамінпірофосфату сягає 50%. Визначення вмісту тіаміну в сироватці крові дає неспецифічні результати, у цьому сенсі більш діагностично цінним є вимірювання вмісту названого вітаміну в добовій сечі.

МРТ із контрастуванням може засвідчити посилення сигналу від паравентрикулярних ядер. Зазвичай клінічних даних часто достатньо для постановки діагнозу без додаткових біохімічних чи нейровізуалізаційних досліджень.

Лікування

Пацієнтів із синдромом Верніке-Корсакова лікують тіаміном за спеціальною схемою (див. катамнез). Його необхідно призначати разом із магнієм, котрий необхідний для метаболізму цього вітаміну і рівень якого часто є зниженим в алкоголіків або осіб із неадекватним харчуванням.

Симптоми офтальмоплегії відгукуються на терапію в інтервалі кількох годин, атаксія ходи й ністагм потребують довшого періоду, не завжди минають повністю. Проблеми з пам’яттю на фоні лікування персистують місяцями або можуть стати постійними. До 25–30% хворих із нею не відзначають поліпшення на фоні введення тіаміну.

КАТАМНЕЗ

Хворій почали вводити тіамін із розрахунку 100 мг в/в у перший день після госпіталізації, далі – 100 мг в/м протягом 7–10 днів, потім 100 мг щодня перорально протягом місяця. Суттєве поліпшення відбулося в інтервалі 8 годин після першого болюсного введення препарату. Хвора була виписана з клініки з явищами незначної атаксії і легко-помірним мнестичним дефіцитом.

ВИСНОВОК

Синдром Верніке-Корсакова набагато поширеніший, ніж вважають лікарі, його часто плутають із хворобою Альцгаймера. Хоча такий діагноз ставлять за наявності класичної тріади симптомів, серед типових проявів типу дезорієнтації, офтальмоплегії, ністагму й атаксії часто може виникати лише один. Клінічна підозра цього стану є достатньою для ініціації лікування. Тіамін необхідно вводити внутрішньовенно болюсно в дозі 100 мг, оскільки пероральний шлях не завжди оптимальний у таких пацієнтів. Як доповнююче лікування хворому призначають магній.