Клінічний випадок 10

45-РІЧНА ЖІНКА З РЕЦИДИВУЮЧИМ БОЛЕМ ГОЛОВИ
І ФОТОФОБІЄЮ

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

45-річна жінка звернулася у приймальний покій лікарні зі скаргами на біль голови і стягування в шиї. Приблизно 36 годин до того вона проснулася вночі від сильної, постійної, пульсуючої, генералізованої цефальгії. Остання посилювалася при рухах шиї, особливо згинанні, і супроводжувалася ознобом, фотофобією й нудотою без блювання. Лихоманки не було.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Анамнез хворої обтяжений щодо цукрового діабету, гіпотиреозу, важкого ожиріння, дисліпідемії, шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби і хронічного поперекового болю. Раніше (2, 8, 12 і 22 роки тому) вона мала 4 епізоди діагностованого менінгіту, проте не пам’ятає обставин госпіталізації і терапії, хоча, згідно з її твердженнями, в одному з випадків констатували вірусний менінгіт. Медична документація відсутня. Пацієнтка стверджує про наявність хронічного (понад 20 років) обмеження згинання в шиї, раніше їй казали, що в неї наявні додаткові ребра.

Хвора приймає аспірин, метформін, левотироксин, езомепразол, ловастатин і комплекс “кальцій — вітамін D”. В анамнезі немає даних про мігрень, травми, контакт із хворими людьми чи поїздки в ендемічні регіони. Разом із тим вона пам’ятає, що 3 тижні тому витягнула зі шкіри кліща. Це не супроводжувалося висипом або іншими симптомами. З нею вдома живуть два пси й кіт.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 110/70 мм рт. ст. у положенні сидячи, ЧСС — 70 ударів/хв (ритм регулярний), t — 36,1 °С. Аускультація легень — норма. Живіт м’який, при пальпації неболючий. Висип і лімфаденопатія відсутні.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Жінка не переносила кімнатного освітлення, але не мала фонофобії. Решта — неврологічний статус без особливостей.

1. Що з наведеного у фізикальному обстеженні є найчутливішим для виявлення синдрому подразнення мозкових оболонок у пацієнтки?

1. Симптом Брудзинського.

2. Симптом Керніга.

3. Посилення болю при киванні головою.

4. Симптом Ласега.

5. Рефлекс Бабінського.

Подразнення мозкових оболонок може призводити до синдрому менінгізму, одним з основних симптомів якого є ригідність м’язів потилиці. Останню перевіряють шляхом пасивного згинання голови при положенні лежачи і її наявність допомагає у звуженні діагностичного діапазону при щойно виниклому болю голови. Причини менінгізму є інфекційні (зокрема бактеріальні) чи неінфекційні (наприклад субарахноїдальний крововилив), тому менінгізм і менінгіт не завжди між собою корелюють (лише в 70% випадків).

Симптоми Брудзинського (компенсаторне згинання ніг у колінних і кульшових суглобах при пасивному згинанні голови у положенні лежачи) і Керніга (нездатність повністю розігнути ногу в колінному суглобі, яка попередньо була зігнута в колінному і кульшовому суглобах при положенні лежачи на спині) є класичними ознаками менінгеального подразнення. Їх чутливість дуже коливається (за даними літератури, від 5% до 97%), а специфічність невисока. Разом з тим 30% осіб похилого віку, серед яких поширений спондильоз, мають шийну ригідність за відсутності менінгіту, а 12% — позитивний симптом Керніга.

Посилення болю голови при її кивальних рухах, хоча перевіряється і нечасто, має 97% чутливість щодо менінгіту і є винятково важливим у виявленні подразнення мозкових оболонок. При цьому тесті хворого обов’язково треба запитати, які саме рухи посилюють біль, — найчастіше це ротація голови в горизонтальній площині з розрахунку 2–3/секунду. На відміну від симптомів Кегніга і Брудзинського, пацієнт при перевірці має бути у стані свідомості. Симптом Ласега (болючість у задніх відділах стегна чи попереку при піднятті ноги за п’яту в особи, що лежить на спині) не належить до менінгеальних симптомів. Рефлекс Бабінського (екстензія великого пальця ноги і віялоподібне розходження інших пальців тієї ж ноги при штриховому подразненні підошви) відображає ураження верхнього мотонейрона і може проявлятися при інсульті, пухлині головного мозку або після судом. Його оцінка при менінгізмі малозначуща.

У нашої хворої симптоми Брудзинського й Керніга були позитивні. Оцінка болю голови при ротаційних її рухах не проводилася. Симптом Бабінського не викликався. Пацієнтці призначено симптоматичне лікування з приводу болю й нудоти.

2. Що з наведеного є найадекватнішим підходом у веденні цієї хворої?

1. Люмбальна пункція (ЛП).

2. Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку.

3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку.

4. Емпірична антибіотикотерапія.

5. Посів на мікрофлору з глотки.

У пацієнтки наявний епізод менінгізму і болю голови без лихоманки. Вона має 2 із 3 елементів класичної тріади менінгіту. Останню виявляють лише у близько 20% осіб, уражених хворобою. Оскільки в цьому клінічному випадку ймовірність менінгіту дуже висока, він визнаний за невідкладний.

ЛП тут необхідна для підтвердження або спростування діагнозу, її потрібно проводити негайно. Усі наведені у списку підходи мають своє значення, але саме пункція залишається пріоритетом. Паралельно з цим слід провести посів крові на мікрофлору.

У багатьох клініках вивчали необхідність здійснення КТ або МРТ перед ЛП. Кожен клініцист має пам’ятати про можливість внутрішньочерепного об’ємного процесу, забір спинномозкової рідини який за певних обставин може викликати вклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір. Якщо у хворого в анамнезі був інсульт або пухлина головного мозку, у нього щойно виниклі судоми, змінений рівень свідомості, наявні набряк дисків зорових нервів при офтальмоскопії, імунодефіцит чи вогнищеві неврологічні симптоми, то нейровізуалізація мусить передувати пункції. У нашої пацієнтки всі ці характеристики відсутні.

Якщо КТ чи МРТ загалом потрібні, але можуть бути відтерміновані, емпіричну антибіотикотерапію необхідно призначити негайно після посіву крові, але ще перед нейровізуалізацією. Посів на мікрофлору з глотки допомагає ідентифікувати специфічні мікроорганізми, пов’язані із системними інфекціями, наприклад ентеровіруси, але не констатує залучення нервової системи.

Наша хвора відмовилася від ЛП, тому емпірично їй призначили цефтріаксон, ванкоміцин і ацикловір в/в. Результати КТ головного мозку — у межах норми, те ж саме можна сказати і про базові лабораторні тести, включаючи ЗАК і електроліти, за винятком легкого лейкоцитозу (12,2 х 10⁹/л [норма — 3,5–10,5 х 10⁹/л]). Пацієнтку госпіталізували для спостереження й лікування. Наступного дня вона погодилася на проведення ЛП. Після процедури в неї утримувалися біль голови і легкий менінгізм.

3. Беручи до уваги той факт, що ЛП асоціюється з розвитком післяпункційного болю голови, що з наведеного є найкращою стратегією зниження ризику цього ускладнення у нашої пацієнтки?

1. Вона має лежати на спині 30 хвилин перед процедурою.

2. Вона має лежати на спині 30 хвилин після процедури.

3. ЛП проводять у положенні хворої сидячи.

4. Призначають одиничну дозу суматриптану.

5. Застосовують голки малого діаметра.

Післяпункційний біль голови є найпоширенішим ускладненням ЛП. Хоча 85% його випадків минають в інтервалі 6 тижнів, існує можливість і серйозніших станів. Згідно з повідомленнями, у деяких ситуаціях подібні цефальгії тривають місяцями–роками, а спроби їх лікування інколи закінчуються летально.

Хоча не існує жодних клінічних даних на користь положення лежачи перед процедурою чи після неї, деякі пацієнти вважають, що при ньому болі голови слабші. Позиція тіла, при якій здійснюють ЛП (лежачи на противагу сидячи) не впливає на частоту післяпункційних цефальгій. Рандомізоване дослідження суматриптану при останній не засвідчило достовірного терапевтичного ефекту.

Найважливішою стратегією, котру можна взяти до уваги, є застосування голок меншого діаметра. Слід намагатися досягнути балансу між інструментом найменших розмірів і ефективним проведенням процедури без множинних перфорацій твердої мозкової оболонки.

Із запровадженням голок малих діаметрів у 1956 році (розмірами 22 і 24) поширеність післяпункційного болю голови знизилася від 66% (дані 1898 року) до 11%. Застосування версій, розроблених Whitacre і Sprotte, ще більше знизило частоту цього стану. Додатковим підходом є утримання кута голки при пункції під прямим кутом до твердої мозкової оболонки, що теоретично створює меншу площу проколу.

Нашій пацієнтці провели процедуру голкою 22 розміру. Після ЛП вона не повідомляла про посилення болю голови, появу поперекового дискомфорту чи інші ускладнення. Результати лабораторних досліджень ліквору були такими: глюкоза — 46 мг/дл (глюкоза сироватки — 95 мг/дл), білок — 135 мг/дл (норма — 15–45 мг/дл), клітини — 866 штук (92% лімфоцитів), відсутня ксантохромія, негативні результати на криптококовий антиген і IgG і IgM вірусу Західного Нілу. Серологічні дослідження були негативні щодо хвороби Лайма, посів не засвідчив патологічного росту бактерій чи вірусів. Клінічна картина сумірна з асептичним менінгітом.

4. Яке з наведених обстежень ліквору буде найадекватнішим у постановці чіткого діагнозу в такої хворої?

1. Посів на Streptococcus pneumoniae.

2. Посів на Candida albicans.

3. Венерологічні обстеження.

4. Цитологія щодо наявності злоякісних клітин.

5. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) з вірусом простого герпесу (ВПГ) 2 типу.

Діагноз асептичного менінгіту встановлюють тоді, коли неможливо виділити причинний мікроорганізм. Його етіологічним чинником найчастіше є віруси, котрі переважно асоціюються із лімфоцитарним плеоцитозом (як у нашої пацієнтки).

Беручи до уваги наявність епізодів захворювання у минулому, їй поставлено діагноз рецидивуючого асептичного менінгіту. Тривалість епізодів захворювання, після яких не залишалося резидуального неврологічного дефіциту, дає змогу думати про доброякісний процес. Диференціально-діагностичний діапазон доброякісного асептичного рецидивуючого менінгіту є вужчим порівняно з гострим варіантом. Бактеріальний менінгіт може рецидивувати в осіб із імуносупресією, особливо тих, хто мав в анамнезі черепно-мозкову травму чи рино- або оторею, але він не є доброякісним, а частіше проявляється гіпоглікорахією і підвищеним умістом білка спинномозкової рідини. Посів на Candida albicans малокорисний, оскільки цей збудник не викликає рецидивуючого доброякісного менінгіту. Хоча хвора і діабетик, у неї не відзначено інших ознак імунодефіциту, що робить діагноз грибкової інвазії малоймовірним. Венерологічні дослідження також непотрібні, оскільки сифіліс не є причиною рецидивуючого протягом багатьох років гострого неврологічного процесу. Аналогічне стосується злоякісного новотвору, хоча в диференціальний діагноз і треба включати краніофарингеому, холестеатому й епідермоїдні пухлини. Нормальні результати томографії роблять такі діагнози практично нереальними.

У нашому клінічному випадку наявність підвищеного білка ліквору, нормоглікорахії й лімфоцитарного плеоцитозу дозволяє припустити вірусний менінгіт. Вірус простого герпесу 2 типу є найчастішою причиною рецидивуючої асептичної форми останнього, відомої під назвою “менінгіт Молларе”. Іншими діагностичними можливостями залишаються медикаментозна алергія, системний червоний вовчак, хвороба Бехчета і синдром Фогта-Койянагі-Гаради. Наша хвора не має лабораторних і клінічних ознак на користь вовчаку, хвороба Бехчета асоціюється з виразками геніталій і ротової порожнини, а також увеїтом, чого ми не бачимо. Хоча вона інколи і супроводжується плеоцитозом та має епізодичні форми, при цьому зазвичай наявні шкірні симптоми. Аналогічно при синдромі Фогта-Койянагі-Гаради виявляють алопецію, вітиліго і розлади слуху, і хоча цей стан має такі прояви, як плеоцитоз у лікворі, лихоманка та вогнищеві неврологічні прояви, при офтальмоскопії тут виявляють депігментацію судинної оболонки ока.

У пацієнтки провели забір матеріалу на ПЛР з ВПГ-1 і ВПГ-2. У неї продовжували утримуватися болі голови та дискомфорту шиї.

5. Який медикамент із тих, що їх приймає пацієнтка, буде найімовірніше асоціюватися з асептичним менінгітом?

1. Аспірин.

2. Ловастатин.

3. Кальцій і вітамін D.

4. Левотироксин.

5. Езомепразол.

Ліки можуть бути важливими ускладнюючими факторами у розвитку асептичного менінгіту, особливо рецидивуючого. Припинення їх прийому часто приводить до зникнення симптомів. Серед найпоширеніших причин асептичного менінгіту є застосування нестероїдних протизапальних препаратів, карбамазепіну, ізоніазиду й триметоприму-сульфаметоксазолу. Єдиним потенційним середником у цьому плані з того, що приймає хвора, є аспірин. Оскільки в неї не було в анамнезі серцево- чи нейросудинних епізодів, ацетилсаліцилову кислоту тимчасово відмінили. Решту медикаментів залишили, оскільки немає даних щодо того, чи ловастатин, кальцій, вітамін D, левотироксин і езомепразол асоціюються з рецидивуючими епізодами менінгіту.

Результати ПЛР на ВПГ-2 були позитивними. Пацієнтці поставили діагноз менінгіту, асоційованого із цим збудником, на основі даних аналізу ліквору, наявності в анамнезі рецидивуючих доброякісних епізодів цього стану й відсутності вогнищевого неврологічного дефіциту. Ацикловір замінили на валацикловір перорально, антибіотики відмінили. Результати посівів були негативними щодо патологічного росту, клінічна симптоматика зникла перед випискою зі шпиталю. На повторну консультацію через 1 місяць хвора не з’явилася.

ДИСКУСІЯ

Менінгіт є поширеним і потенційно летальним захворюванням. Бактеріальний менінгіт лише в США, наприклад, спричиняє 25 000 смертей на рік. Вважають, що вірусний менінгіт є менш частим, але первинне розрізнення між бактеріальним і вірусним ураженням мозкових оболонок нерідко складне. Швидке розпізнавання конкретного патологічного стану і невідкладна специфічна терапія дають можливість врятувати життя.

Вірусний менінгіт клінічно супроводжується болем голови, лихоманкою (38–40 °С), менінгізмом, фотофобією і плеоцитозом у спинномозковій рідині. Рівень глюкози в останній нормальний або злегка знижений, білка — нормальний або злегка підвищений. Найпоширенішою причиною такого менінгіту є ентеровіруси (ECHO, Коксакі), крім них — арбовіруси (Західного Нілу, енцефаліту Сент-Луїс), герпес-віруси (3 і 6 типів), ВІЛ, віруси інфекційного паротиту і лімфоцитарного хоріоменінгіту. Оскільки їх неможливо ідентифікувати при рутинному дослідженні ліквору, саме вони залишаються найчастішим етіологічним чинником асептичного менінгіту.

Французький лікар Молларе у 1944 році вперше описав рецидивуючий доброякісний асептичний менінгіт, зазначивши, що цей синдром характеризується епізодами цефальгії, підвищення білка спинномозкової рідини і лімфоцитарного плеоцитозу, котрі самі зникають. У клінічних випадках, описаних згодом, не повідомляється про залишковий неврологічний дефіцит, але зафіксовано безсимптомні інтервали між екзацербаціями тривалістю від кількох тижнів до багатьох років. Клітини Молларе, ідентифіковані при мікроскопії, ймовірно, є моноцитами і не специфічні для однойменного менінгіту, крім того, вони виявляються нечасто.

Після запровадження ПЛР цей стан вважався за рідкісний, його інфекційну причину виявити було неможливо. Проте останнім часом при названому менінгіті постійно знаходять ВПГ-1 і особливо ВПГ-2. Такі пацієнти не обов’язково мають в анамнезі інформацію про герпетичну інфекцію чи її специфічні ознаки. В останній ретроспективній серії лише 24% хворих на менінгіт Молларе згадували анамнестично про герпетичну генітальну інфекцію.

Цей діагноз асоціюється з добрим прогнозом, відсутністю резидуальних проявів і довгими безсимптомними періодами. Епізоди менінгіту мають тенденцію до рецидивування, як у нашої пацієнтки, але ці рецидиви переважно тривають кілька днів. Клінічні випадки, що супроводжуються вогнищевими неврологічними симптомами, судомами й комою, іноді виявляються при періодичних менінгітах. Чи викликані вони ВПГ-2, залишається невідомим.