Клінічний випадок 3

21-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ІЗ НАСИЛЬНИЦЬКИМИ РУХАМИ

СКАРГИ, АНАМНЕЗ, РЕЗУЛЬТАТИ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

21-річного пацієнта скерували в лікарню для діагностики й лікування інвалідизуючих насильницьких рухів. Він був цілком здоровий до віку 8 років, коли почалися проблеми із супінацією лівої кисті. Згодом виник тремор останньої, а також пролонговані патологічні рухи лівої ноги, зокрема ротація лівої стопи всередину і спазми у спині, через що хворий не міг ходити. Через певний час (у віці 15 років) здатність пересуватися дещо поліпшилася. Нині він учиться в університеті, оцінки задовільні. Чоловік пише і працює з комп’ютером лише правою рукою, ліва верхня кінцівка функціонально неактивна через наявність ритмічних спазмів. За останні 4 роки в нього змінився голос. Хворому призначали тригексифенідил, леводопу/карбідопу, карбамазепін і діазепам — полегшення було дуже незначне. При обстеженні видно патологічні мимовільні рухи у верхніх кінцівках, більше зліва, що включають ритмічний тремор у поєднанні з фіксацією кисті, згинанням/розгинанням зап’ястя, а також щипальними рухами великого і вказівного пальців. Крім того, наявна ритмічна патологічна моторна активність тулуба, голос змінений на фоні тремору. Пацієнт також має швидкі нестереотипні рухи у дистальних і проксимальних м’язах, котрі дозволяють думати про існування мультифокальних міоклоній у комбінації із стереотипними м’язовими скороченнями лівих зап’ястя, розгиначів руки і згиначів пальців. При ходьбі голова набуває опістотонічного положення і зігнута вправо. Психічний статус, чутливість, сила, тонус, сухожилкові рефлекси нормальні. Хода порушена через мимовільні рухи, описані вище. Постуральна стабільність неочевидна, результати тесту Ромберга негативні. Також є лівобічний сколіоз.

1. Який діагноз найімовірніший у цього пацієнта?
2. Що є наступним кроком у діагностичному пошуку?
3. Що є наступним кроком у лікуванні?

ВІДПОВІДЬ: м’язова дистонія.

Резюме. Хворий — 21-річний чоловік з анамнезом, обтяженим щодо прогресуючої дистонії, що почалася з лівої руки і поширилася на спину і ліву ногу. Його патологічні рухи є складними і включають дистонії, міоклонії і тремор, котрі обмежують поставу, ходу й використання кінцівок.

Найімовірніший діагноз — первинна генералізована дистонія (DYT-1).

Наступний діагностичний крок — МРТ головного мозку.

Наступний кров у лікуванні — глибока стимуляція мозку в зоні внутрішньої частини блідої кулі.

АНАЛІЗ

Цілі

1. Описати класифікацію дистоній.
2. Розуміти диференціальну діагностику цих станів.
3. Описати діагностичні можливості, корисні в оцінці пацієнтів із дистонією.
4. Знати терапевтичні можливості при названому захворюванні.

Розгляд проблеми

Актуальний клінічний випадок є генералізованою торзійною дистонією із початком у дитячому віці. Дистонія — це синдром, що характеризується тривалими м’язовими скороченнями, які провокують викручування і серійні рухи або патологічне положення частин тіла. Ключовим у диференціальній діагностиці є розрізнення первинних і вторинних варіантів хвороби. Вторинна дистонія має чітку етіологію (наприклад медикаментозну) і часто реагує на лікування, причини первинної залишаються невідомими. Діагноз останньої встановлюють лише після негативних результатів лабораторних і нейровізуалізаційних досліджень. У нашого пацієнта необхідно розглядати два можливі типи захворювання (із 15 можливих) — DYT-1 (торзійну дистонію із раннім початком, спричинену мутацією гена торзину А на хромосомі 9q34) і DYT-5 (дофа-чутливу дистонію).

У таблиці 1 подано основні моменти диференціальної діагностики дистоній.

ПІДХІД ДО ДИСТОНІЇ

Визначення понять

Дистонія — тривалі м’язові скорочення, що спричиняють викручувальні серійні рухи або патологічні положення частин тіла.

Міоклонія — раптове мимовільне скорочення м’яза або групи м’язів.

Опістотонус — виражений ригідний спазм тіла, що супроводжується дугоподібним вигинанням спини і фіксацією тіла п’ятами й потилицею.

Клінічний підхід

Згідно з етіологією, дистонії класифікують як ідіопатичні і симптоматичні. Первинний варіант є станом без визначеної ідентифікованої причини і супутніх неврологічних синдромів, котрий, у свою чергу, поділяють щодо критеріїв віку початку, розподілу по тілу, коливання симптоматики протягом дня, реагування на ліки і генетичних маркерів. Вторинну дистонію означують у контексті захворювання нервової системи, де вона є одним із діапазону синдромів, або як наслідок дії екзогенних чинників. Існує принаймні 15 генетичних причин цього стану. Генералізована дистонія має тенденцію починатися в дитинстві. Вона асоціюється з делецією трьох пар основ “гуанін-аденін-гуанін” (GAG) 5 екзона, починається з кінцівок і згідно з усталеною номенклатурою називається DYT-1. Разом з тим навіть за наявності ідентичної мутації у межах лише однієї сім’ї існують значні фенотипічні варіації хвороби. Первинна генералізована дистонія є прогресуючим інвалідизуючим розладом, перші прояви якого зазвичай виникають у дитячому віці і котрий пов’язаний з кількома генетичними локусами. Багато випадків успадковуються автосомно-домінантно і спричинені делецією в гені торзину А, наслідком чого є відсутність глутамату в молекулі цього білка головного мозку з невідомими функціями, концентрація якого найвища в чорній речовині.

Пенетрантність захворювання дорівнює 30–40%, а його клінічна вираженість коливається від генералізованих до спорадичних фокальних форм, що виникають у дорослих. Цей розлад починається із фокальної акційної дистонії в осіб віком до 30 років, зазвичай у дітей. Його інколи плутають із психогенним порушенням. Приблизно 65% випадків прогресують до генералізованих або мультифокальних варіантів, 10% стають сегментарними, а 25% залишаються фокальними. Дистонії з початком у дитячому віці зазвичай еволюціонують до генералізованих форм із формуванням вираженої інвалідизації через серйозні розлади ходи й постави (рис. 1). Інколи в таких пацієнтів спостерігають так званий дистонічний статус, що є небезпечним для життя. Генетична діагностика DYT-1 нині доступна на світовому ринку.

Рис. 1. Інвалідизуюча постуральна деформація у молодого пацієнта з дистонією.

При більшості первинних дистоній рутинна нейровізуалізація дає нормальні результати. Позитронно-емісійну томографію з [18F]-флюородеоксиглюкозою інколи застосовують для виявлення певних патернів аномального регіонарного метаболізму глюкози при первинній торзійній дистонії. Вони не є виключно специфічні для генотипу DYT-1.

У будь-якому клінічному випадку перше, що слід зробити, це виключити можливість вторинної дистонії, особливо медикаментозного генезу. Певними натяками на вторинний характер захворювання є такі:

• наявність в анамнезі черепно-мозкової травми, фармакотерапії певними медикаментозними агентами (див. табл. 1), інфекцій, гіпоксії мозку;
• на початках хвороби дистонія наявна у спокої, а не при рухах;
• локалізація перших симптомів дистонії нетипова для віку (наприклад, її початок із ніг у дорослих пацієнтів, з обличчя у дітей);
• ранній початок порушень мови;
• гемідистонія;
• наявність інших симптомів при неврологічному і фізикальному обстеженні;
• ознаки на користь психогенної основи клінічної картини;
• зміни при нейровізуалізації і лабораторних дослідженнях.

Таблиця 2 резюмує інформацію про поширені причини вторинної дистонії. Актуальні функціональні моделі базальних гангліїв дають підставу думати, що названий стан є наслідком патологічно низької або високої активності внутрішнього сегмента блідої кулі і сітчастої частини чорної речовини. Унаслідок цього відбувається розгальмування таламуса й кори, що і спричиняє патологічні рухи. Крім того, дія ліків, що пригнічують активність дофаміну, реалізовувану через D2-рецептори, може лежати в основі гострої або хронічної дистонії. Останнє, ймовірно, опосередковується розгальмуванням холінергічних нейронів.

Симптоматичне лікування дистоній у минулому було переважно фармакологічним і включало леводопу, центральні М-холінолітики, бензодіазепіни й баклофен. Нині доступне анатомічно націлене застосування певних медикаментів (ін’єкції ботулотоксину, інтратекальне введення баклофену). З’являється все більше доказів, що найефективнішою терапією генералізованої дистонії є високочастотна стимуляція внутрішнього сегмента блідої кулі з допомогою хірургічної глибокої стимуляції мозку.

Контрольні запитання

1. Який препарат ефективний при дистонічних симптомах у хворого з DYT-1?

1. Галоперидол.
2. Тригексифенідил.
3. Фенітоїн.
4. Хлорпромазин.

2. У 12-річного хлопчика гостро виникли тривалі скорочення лівої ноги і правої руки, а також утрата чутливості вище шиї. Важкість симптомів дуже варіює. Який діагноз найімовірніший?

1. Дистонія DYT-1.
2. Гостра дистонія медикаментозного генезу.
3. Двобічний ішемічний інфаркт мозку з ураженням блідої кулі.
4. Психогенний розлад.
5. Правобічний синдром Броун-Секара.

3. 32-річну жінку привезли у приймальний покій. В анамнезі не відзначено алергій до ліків. Після в/в інфузії одного медикаменту в неї виникла гостра дистонічна реакція у вигляді м’язових спазмів шиї. Який препарат із названих найімовірніше відповідальний за цю реакцію?

1. Галоперидол.
2. Тригексифенідил.
3. Фенітоїн.
4. Леводопа.

Відповіді

1. B. Тригексифенідил є М-холінолітиком.

2. D. Ймовірно, це психогенний розлад, оскільки дані фізикального обстеження неспівмірні з нейроанатомією неврологічного дефіциту.

3. A. Галоперидол — сильний блокатор D2-дофамінових рецепторів, він є частою причиною дистонічних реакцій у здорових осіб.