Клінічний випадок 2

40-РІЧНИЙ ЧОЛОВІК ЗІ ЗМІНАМИ ПОВЕДІНКИ Й ДЕЗОРІЄНТАЦІЄЮ

СКАРГИ, АНАМНЕЗ, РЕЗУЛЬТАТИ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

40-річного чоловіка бригада швидкої допомоги привезла у приймальний покій психіатричної лікарні з дезорієнтацією й порушеннями поведінки. Він працює портьє і має доволі хороший послужний список. Його співробітники стверджують, що протягом останніх кількох років хворий став досить метушливим, особливо йому стали дошкуляти штовхальні рухи, котрі охоплювали все тіло. Мати пацієнта ще живе і почувається добре, батько загинув у віці 28 років в автокатастрофі. При обстеженні чоловік у свідомості, але дуже швидко відволікається від теми розмови. Мова плавна, без парафазій, але супроводжується опосередкованостями. Він не може повторити прості слова ззаду наперед, провести серійне віднімання у невеликій чисельній множині, але демонструє збережену пам’ять і спроможний скласти комплексні 2-вимірні фігури із простих предметів (наприклад сірників). При ходьбі видно надмірні рухи у дистальних відділах рук, рівновага злегка порушена. Наявні двобічне посилення сухожилкових рефлексів і клонуси стоп. Токсикологічне дослідження сечі без особливостей.

1. Який діагноз найімовірніший у цього пацієнта?
2. Що є наступним кроком у діагностичному пошуку?
3. Яке молекулярне й генетичне підґрунтя цього розладу?

ВІДПОВІДЬ: хвороба Гантінгтона.

Резюме. Хворий — 40-річний чоловік, доставлений у приймальний покій з приводу неадекватної поведінки й дезорієнтації. Протягом останніх кількох років оточення помічало в нього певну метушливість, останнім часом стали очевидні хореєподібні рухи. Пацієнт у свідомості, але легко відволікається. При ходьбі видно дистальну хорею, порушену рівновагу. Також наявні ознаки ураження пірамідного шляху (симетричне посилення сухожилкових рефлексів).

Найімовірніший діагноз — хвороба Гантінгтона (ХГ).

Наступний діагностичний крок — генетичне тестування, аналіз особистого і сімейного анамнезу, зокрема щодо фармакотерапії й використання наркотиків.

Молекулярне і генетичне підґрунтя — повторювані триплети CAG (цитозин-аденін-гуанін) у гені, що кодує білок гантінгтін, локалізованому на 4 хромосомі. Кількість повторів понад 40 майже завжди асоціюється із клінічно чіткою ХГ.

АНАЛІЗ

Цілі

1. Розуміти диференціальну діагностику хореї.
2. Описати підґрунтя генетичного підтвердження такого діагнозу.
3. Усвідомлювати обмеженість фармакотерапії в пацієнта й переваги модифікацій стилю життя в родичів хворого.

Розгляд проблеми

ХГ — прогресуючий дегенеративний розлад, що уражає представників обох статей і найчастіше пов’язаний з танцювальними хореєподібними рухами. На ранніх стадіях захворювання наявні особистісні і когнітивні зміни, розлади рівноваги, котрі згодом прогресують до деменції, хореї й порушень мови. Наш пацієнт — 40-річний чоловік із обтяженим анамнезом щодо метушливості, котрий нині має дезорієнтацію, демонструє порушення рахування, але його пам’ять інтактна. У нього виявляють поштовхоподібні рухи всього тіла, труднощі при утриманні рівноваги і підвищені сухожилкові рефлекси. Неконтрольовані рухи дистальних відділів рук і метушливість типові для ХГ, це ж стосується і повільного наростання симптоматики. У цьому клінічному випадку слід виключити делірій та побічні ефекти медикаментів або наркотиків. Визначення наступних лабораторних параметрів корисне у диференціальній діагностиці — антинуклеарні антитіла (ANA), електроліти, глюкоза, креатинін, швидкий реагін плазми, тиреотропін, ВІЛ-антитіла й вітамін В₁₂. Часто виникає необхідність у МРТ, інколи — у люмбальній пункції. Найточнішим діагностичним обстеженням при ХГ є генетичне.

ПІДХІД ДО ХВОРОБИ ГАНТІНГТОНА

Визначення понять

Хорея — раптові поштовхоподібні нерегулярні рухи зі скороченням м’язів, що не є серійними або ритмічними, але переходять з одного м’яза на інший.

Атетоз — ротаційні рухи, що часто асоціюються з хореєю.

Дистонія — тривалі м’язові скорочення, котрі спричиняють викручування, серійні рухи або патологічну поставу тіла.

Пізня дискінезія — неврологічний розлад, викликаний тривалим або масивним застосуванням типових нейролептиків, що характеризується розладами довільних рухів, котрі продовжуються навіть після припинення дії індукуючих факторів (відміна психотропних агентів).

Клінічний підхід

ХГ успадковується за автосомно-домінантним типом. Вона асоціюється зі зростанням довжини повторів триплетів CAG у гені, який кодує білок гантінгтін (4 хромосома). Кількість повторів більш ніж 40 пов’язана з клінічно явним захворюванням, менше 25 дає практично здоровий фенотип. Існує певна кореляція між довжиною зони цих повторів і масивністю й віком початку симптоматики. Середній вік виникнення перших ознак цієї хвороби — 40 років. Довжина згаданих повторів зростає від покоління до покоління, що часто спричиняє так званий феномен антиципації — зменшення віку початку захворювання протягом кількох поколінь.

ХГ маніфестується моторними, когнітивними і поведінковими проблемами. Найвідомішою з них є хорея (старогрец. “танець”), що включає граціозні випадкові рухи кінцівок, тулуба й обличчя. Можуть траплятися проблеми з координацією, швидкістю моторики і рівновагою, котрі зрештою прогресують до розладів ковтання і захлинання. Сповільнення сакад (повільних і швидких рухів очей) є раннім симптомом, посилення фізіологічних і розгальмування підкіркових рефлексів не є рідкістю. Розлади виконавчих функцій відносно часті й у хворих може розвиватися підкіркова деменція. Частими є поведінкове розгальмування, депресія і тривожність. Баланс між різними типами симптомів дуже коливається від хворого до хворого.

Якщо ХГ виникає у дитинстві (приблизно 5% пацієнтів), то вона досить тяжка (варіант Вестфаля) і проявляється у вигляді паркінсонізму з брадикінезією і м’язовою ригідністю, що інколи супроводжується дистонією, міоклоніями і судомами. Діагностика стала набагато точнішою після розвитку методик оцінки кількості повторів у гені гантінгтіну. Анатомічно переважно уражається неостріатум із атрофією головки хвостатого ядра і шкаралупи (рис. 1).

Рис. 1. КТ головного мозку в пацієнта з деменцією на фоні хвороби Гантінгтона.

Диференціальна діагностика хореї досить комплексна і включає різні спадкові, автоімунні, метаболічні і токсичні стани (табл. 1), але в пацієнта з поступовим початком і повільним прогресуванням симптомів протягом кількох років існує висока ймовірність дегенеративного захворювання. Іншою формою хореї є хорея Сиденгама, котра є гострим, зазвичай спонтанно-регресуючим розладом дитячо-підліткового віку (5–15 років) або при вагітності і чітко пов’язана з ревматизмом. Для неї характерні мимовільні рухи, що лише наростають за тяжкістю й охоплюють всі види рухової активності, включаючи ходу, мануальну моторику й мову.

Лікування

Нині відсутні ліки, що впливають на перебіг ХГ. Хоч експерименти на трансгенних мишах із геном гантінгтіну засвідчили, що деякі сполуки мають нейропротекторний ефект, це ще необхідно підтвердити на хворих людях. Моторні та психіатричні симптоми зазвичай лікуються симптоматично.

1. Хорея поліпшується при дії ліків, що впливають на дофамінергічні функції. Зазвичай призначають сильні нейролептики, наприклад галоперидол. Названі медикаменти мають певний ризик виникнення пізньої дискінезії, хоча не при ХГ. Тетрабеназин належить до дофамін-виснажуючих агентів (dopamine-depletor) і не асоціюється з таким ускладненням. З прогресуванням захворювання клінічною проблемою стає брадикінезія, котра при застосуванні антипсихотиків лише погіршується, що змушує від них відмовитися.
2. Депресія разом із дратівливістю і тривожністю поширена в цій популяції пацієнтів і переважно лікується селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (циталопрам, флуоксетин).
3. Проблеми з ковтанням виникають на пізніх стадіях. Дискусії щодо необхідності черезшкірної гастростомії доцільні на початках хвороби для забезпечення адекватного живлення і зниження ризику аспірацій.
4. Винятково важлива генетична діагностика родичів пацієнта.
5. Догляд має орієнтуватися на запобігання падінням і травмам.

Контрольні запитання

1. 24-річний чоловік зауважив у себе “танцюючі” рухи, що залучали руки й голову. Що з наведеного нижче є найкращим методом для підтвердження діагнозу ХГ?

1. Позитронно-емісійна томографія головного мозку.
2. Генетичне тестування.
3. МРТ головного мозку.
4. Біопсія прямої кишки.

2. У пацієнта констатовано наявність інвалідизуючої хореї. Що з наведеного нижче є найкращим для лікування?

1. Галоперидол 1 мг 1–3 рази/день.
2. Карбідопа/леводопа 3 рази/день із титруванням дози.
3. Глибока стимуляція головного мозку в ділянці субталамічного ядра.
4. Флуоксетин 10 мг/день.

3. Що з наведеного нижче асоціюється з ювенільною або дитячою формою ХГ?

1. Судоми.
2. Міоклонії.
3. Ригідність.
4. Дистонія.
5. Усе назване.

Відповіді

1. B. Наявність понад 40 повторів CAG у гені гантінгтіну підтверджує діагноз ХГ.

2. A. Раціональне призначення антидофамінергічних агентів ефективне у багатьох пацієнтів із хореєю. Їх застосування необхідно моніторити щодо побічних ефектів, зокрема паркінсонізму і пізньої дискінезії. Леводопа погіршує прояви хореї, хоч у пацієнтів із брадикінезією на фоні ХГ цей препарат інколи корисний.

3. Е. Початок ХГ в дитинстві (близько 5% хворих) важчий, порівняно з дорослими формами, такий різновид часто розвивається як варіант Вестфаля (брадикінезія й ригідність). Додатковими клінічними проявами інколи є дистонія, міоклонії і судоми.