ДІАҐНОСТИКА СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів
Guidelines for the diagnosis of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1995; 16: 741-751.

Передмова

Публікацій про епідеміологію серцевої недостатності (СН) в Європі недостатньо. Клінічні прояви та етіологія цього клінічного синдрому різноманітні, а їх відмінності в різних країнах майже невідомі.

Поширеність СН у популяції оцінюють від 0,4% до 2%. Оскільки цей показник швидко зростає з віком, із загальним старінням популяції частота виникнення СН збільшується. На відміну від інших поширених кардіологічних захворювань, смертність, пов'язана з СН, також збільшується. При населенні країн – членів Європейського товариства кардіологів понад 500 млн кількість пацієнтів з СН становить принаймні 2 млн і, можливо, перевищує 10 млн. Прогноз хворих з СН несприятливий, особливо в тих випадках, коли неможливо усунути причинний фактор. Половина пацієнтів з діагнозом СН помирають протягом 4 років, а при важкій СН – протягом одного року.

Клінічна діагностика СН є непростою проблемою, особливо в жінок, літніх хворих і при ожирінні. Щоб поліпшити результати лікування СН, потрібно зменшити або усунути невизначеності, які стосуються встановлення діагнозу.

Мета цієї доповіді – дати поради практичним лікарям щодо діагностики та оцінки важкості СН, а також поліпшити епідеміологічні та клінічні дослідження цієї проблеми.

Термінолоґія

Гостра і хронічна СН

Найчастішою формою є хронічна СН, визначення якої подається далі. Під гострою СН часто розуміють виключно гострий (кардіогенний) набряк легень. Але цей термін охоплює також кардіоГенний шок – синдром, для якого характерні низький артеріальний тиск, оліґурія і холодні кінцівки. Тому ліпше застосовувати не термін "гостра СН", а точніші – "гострий набряк легень" і "кардіоґенний шок".

Систолічна і діастолічна СН

Ішемічна хвороба серця є найчастішою причиною СН в індустріалізованих країнах, і більшість випадків СН пов'язані з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Втім, у спокої досить часто, але не обов'язково, порушується і діастола серця. Діастолічну СН діагностують тоді, коли симптоми або ознаки СН з'являються у хворих, які в спокої мають нормальну фракцію викиду лівого шлуночка. Домінуюча діастолічна дисфункція у молодих пацієнтів трапляється відносно рідко, вона більш характерна для літніх осіб, у яких артеріальна гіпертензія, гіпертрофія і фіброз міокарда мають більше значення для формування дисфункції серцевого м'яза. Більшість хворих з СН і порушеннями діастолічної функції мають водночас і систолічну дисфункцію. Переконливих даних про те, що більшість літніх хворих з встановленим діаґнозом СН і нормальною систолічною функцією лівого шлуночка в спокої справді мають СН, недостатньо.

Інші терміни

Термінами "право- і лівосерцева СН" описують клінічні синдроми з домінуванням застою відповідно в системних або легеневих венах. Ці терміни не обов'язково вказують на те, який саме шлуночок найбільше уражений. СН з високим і низьким серцевим викидом, СН входу і виходу, явна, лікована, застійна і рецидивуюча СН є скоріше описовими термінами, клінічну доцільність яких ще потрібно з'ясовувати.

Визначення хронічної СН

Жодне з опублікованих визначень хронічної серцевої недостатності (ХСН) не відображає всього комплексу ознак цього синдрому.

Дати просте об'єктивне визначення ХСН нині неможливо, оскільки не встановлено єдиної межі серцевої або шлуночкової дисфункції, змін потоку, тиску, розміру або об'єму, з допомогою яких можна з певністю виявляти і характеризувати хворих з СН. Діагностика СН ґрунтується на клінічному судженні, включаючи анамнез, фізикальне і відповідні інструментальні дослідження.

Робоча група взяла до уваги, що принциповими компонентами СН є симптоми СН (у типових випадках задишка або втома у спокої чи при навантаженні, а також набряки гомілок) і підтвердження вираженої серцевої дисфункції в спокої за допомогою об'єктивних методів. Наявність доброї реакції на лікування, яке спрямоване лише на СН, є недостатньою для встановлення діагнозу, хоча в пацієнтів, як звичайно, виявляють певне зменшення симптомів і клінічних ознак після призначення діуретиків, серцевих Глікозидів або інгібіторів анґіотензин-перетворюючого ферменту. Слід визнати також, що лікування може призвести до маскування СН внаслідок зникнення симптомів. Відмінності між дисфункцією міокарда, СН, безсимптомною СН після проведеного лікування і транзиторною СН показано на рисунку. Важливо наголосити, що дисфункція серцевого м'яза, спричинена навантаженням, як звичайно, на тлі ішемії, може збільшити тиск наповнення шлуночків, знизити серцевий викид і викликати задишку. Втім з клінічної точки зору цей стан недоцільно класифікувати як ХСН, оскільки його лікування відрізняється від лікування СН при хронічній дисфункції шлуночків.

Визначення серцевої недостатності:

  1. Симптоми (в спокої або при навантаженні) і
  2. Об'єктивні ознаки дисфункції міокарда (в спокої) і
  3. Відповідь на лікування, спрямованого на корекцію СН (при сумнівному діагнозі)
    * Критерії 1 і 2 є обов'язковими

Причини серцевої недостатності в Європі

Серцева недостатність ніколи не є основним діагнозом. У всіх випадках потрібно звертати увагу на ЇЇ етіолоґію і наявність супутніх захворювань або факторів, які можуть вплинути на ведення хворих. Активність пошуку причини СН залежить від наявних ресурсів і вірогідності того, що встановлення етіологічного фактору вплине на лікувальну тактику.

Мінімальний обсяг обстежень наведено в секції 1. Можливі додаткові обстеження, наведені в секції 2, потрібно застосовувати тоді, коли є вірогідність наявності етіологічного фактору СН, який можливо усунути.

Причинами ХСН бувають дисфункція міокарда, аритмія, патологія клапанів або захворювання перикарда. Анемія, ниркова недостатність, порушення функції щитовидної залози або кардіодепресивні ліки можуть загострити і, рідше, викликати ХСН. Гострий набряк легень і кардіоґенний шок мають з ХСН подібний спектр етіологічних факторів, хоча гострий набряк легень рідко зумовлюється хворобою перикарда.

В європейський країнах дисфункція міокарда, спричинена ІХС (звичайно як наслідок інфаркту міокарда), є найчастішою причиною СН у віці до 75 років; при цьому найчастіше виявляють порушення систолічної функції серця. У літніх пацієнтів, яких обстежують менш інтенсивно, точно встановити діагноз і причину СН важко внаслідок різноманітної супутньої патології. Гіпертензія, гіпертрофія, загибель клітин і фіброз можуть бути важливими причинами СН у літніх осіб і нерідко маніфестуються порушеннями діастолічної функції серця. Етіологія СН залежить також від етнічного походження, соціо-економічного статусу і місця проживання.

Важливість з'ясування сприяючих факторів, які піддаються усуненню

ХСН, набряк легень і шок можуть провокуватись тахІ- і брадиаритміями або ішемією, навіть при вираженій постійній дисфункції міокарда. Ішемія, ТЕЛА, інфекція, аритмія, ниркова недостатність, стеноз ниркової артерії, побічні ефекти медикаментів, надмірне вживання рідини, солі або алкоголю можуть викликати або посилити симптоми і ознаки СН на фоні вихідної дисфункції міокарда. Для оптимального лікування СН потрібно виявляти і усувати всі сприяючі фактори, які піддаються корекції.

Комплексне обстеження хворих

У літніх осіб, як звичайно, виявляють не одне, а кілька захворювань. Правильне формулювання діаґнозу повинно виходити за межі серцевих проблем. Наприклад, у хворих з гіпертрофією простати посилення діурезу може призвести до гострої затримки сечі. Порушення периферичного кровообігу та функції інших орґанів, зокрема нирок і легень, можуть істотно вплинути на діаґноз і вибір лікування. Літні пацієнти більш схильні до виникнення побічних ефектів терапії СН. Незалежно від віку, хворі з СН повинні мати однакові можливості обстеження.

Патофізіолоґія симптомів серцевої недостатності

Походження симптомів СН ще не зовсім з'ясовано. Безперечно, підвищення тиску в легеневих капілярах частково спричинює набряк легень. Але дослідження, виконані у хворих з ХСН під час навантаження, свідчать, що нема простого зв'язку між тиском у капілярах і толерантністю до навантаження. Вірогідно, не лише зростання тиску в капілярах, а й інші фактори призводять до задишки при навантаженні, а сучасні методики вимірювання істинного тиску в легеневих капілярах не завжди є адекватними. Порушення дифузії в легенях, функції скелетних і дихальних м'язів, а також загальна детренованість серцево-судинної системи можуть мати важливий вплив на виникнення почуття задишки. Походження втоми є ще менше з'ясованим, тим більше що кількісно оцінити цей симптом складно. Периферичні набряки слабо пов'язані з тиском у правих відділах серця; проникність капілярів щодо рідин і малих білкових частинок, а також знижена фізична активність є важливими додатковими факторами.

Хоча дисфункція серця є наріжним механізмом розвитку СН, типовими і важливими компонентами патоґенезу вважаються порушення периферичного кровоплину, особливо до нирок і скелетних м'язів. Крім того, характерною є активація нейроендокринних систем, особливо при лікуванні діуретиками. Барорецепторна дисфункція є важливою ланкою зв'язку між вазомоторними і нейроендокринними порушеннями.

Секція 1: Методи діаґностики СН у клінічній практиці

Симптоми і ознаки в діаґностиці СН

Задишка, набряки гомілок і втома є характерними симптомами СН. Втім трапляється, що їх важко інтерпретувати в літніх пацієнтів, жінок і при ожирінні або, наприклад, у перші дні після виникнення інфаркту міокарда. Поки що нема апробованих стандартних наборів питань хворим для діаґностики СН.

Периферичні набряки, підвищення венозного тиску і гепатомеґалія є характерними ознаками застою в системних венах. Периферичні набряки і гепатомеґалія є неспецифічними симптомами, а визначити тиск у яремних венах непросто. Периферичні набряки часто зникають при добре лікованій, навіть важкій СН. Багато хворих з добре документованою СН не мають підвищеного тиску в яремних венах.

Тахікардія є неспецифічною ознакою; її може не бути навіть при важкій СН. Перкусію серця для оцінки його розмірів замінили прості інструментальні дослідження. Верхівковий поштовх нерідко не вдається пропальпувати; крім того, він не дає змоги точно оцінити ступінь кардіомеґалії. Третій тон серця, як звичайно, з'являється при вираженій СН, але не є специфічним для СН, як і хрипи в легенях.

Коли одночасно є кілька ознак СН, включаючи зміщення верхівкового поштовху, набряки з появою ямок при натисканні пальцем, підвищення венозного тиску і третій тон серця, клінічний діаґноз СН можна встановити з деякою певністю. Такий метод встановлення клінічного діаґнозу є специфічним, але недостатньо чутливим, що не дає змоги виявити багатьох пацієнтів, яким би допомогло лікування. Суб'єктивність обстеження, неможливість документованої реєстрації і верифікації його результатів іншими спеціалістами, які не бачили пацієнта, є недоліками діаґнозу, встановленого лише на основі клінічних ознак.

Загалом, симптоми і ознаки є важливими моментами діаґностичного пошуку, оскільки вони націлюють на вірогідність СН. Підозра на СН повинна бути доведена іншими, об'єктивними методами.

Симптоми і вираженість СН

Після встановлення клінічного діаґнозу СН, на основі симптомів можна класифікувати її вираженість і контролювати ефективність терапії. Широко розповсюдженою є функціональна класифікація Нью-Йоркської кардіолоґічної асоціації (NYHA). Рекомендують застосовувати такі критерії, як дистанція ходьби або кількість сходових кліток. Можливість застосування наборів питань для оцінки якості життя продовжують піддавати оцінці.

Вираженість симптомів істотно залежить від ефективності терапії, очікувань пацієнта і медичної інтерпретації стану хворого і проведеного лікування. Помірні симптоми не слід прирівнювати до незначної дисфункції міокарда. Є слабкий зв'язок між вираженістю симптоматики і важкістю дисфункції серцевого м'яза, а також симптомами і проґнозом.

Функціональні класи СН за Нью-Йоркською кардіолоґічною асоціацією (NYHA):

Клас І. Нема обмежень; звичайні фізичні навантаження не викликають втоми, задишки або серцебиття.

Клас II. Незначне обмеження фізичної активності; стан комфорту в спокої, але при звичайній активності виникають втома, серцебиття, задишка або стенокардія.

Клас III. Виражене обмеження фізичної активності: комфорт у спокої, але фізична активність, менша за звичайну, спричинює симптоми.

Клас IV. Будь-яке фізичне навантаження призводить до дискомфорту: симптоми СН є навіть у спокої, причому дискомфорт посилюється при будь-якому навантаженні.

Неінвазивне обстеження у діаґностиці СН

ЕКҐ

Нормальна ЕКҐ рідко трапляється у хворих з СН; при нормальній картині ЕКҐ діаґноз СН слід ретельно перевірити. ЕКҐ є наріжним методом оцінки серцевого ритму. Порушення ЕКҐ у хворих з СН часто є неспецифічними і не дають змогу запідозрити якоїсь певної серцевої причини СН. Коли є зубці Q, слід подумати про перенесений інфаркт міокарда, а при відсутності відповідного анамнезу діагноз перевіряють іншими методами, зокрема, ехокардіоґрафічним.


*У хворих з І функціональним класом по NYHA повинні бути симптоми СН в анамнезі, а дисфункцію міокарда треба підтвердити об'єктивно, щоб була відповідність наведеному раніше визначенню СН; пацієнти повинні також отримувати лікування з приводу СН.

Рентґеноґрафія орґанів грудної клітки

Нема чіткого зв'язку між розмірами серця на рентгенограмі і функцією лівого шлуночка. Кардіомеґалія часто відсутня при гострій СН, а при нормальних розмірах серця діагноз СН слід піддати ретельній перевірці. Кардіомеґалія свідчить про високу вірогідність СН, особливо при супутній дилятації вен верхніх відділів легень, хоча остання не завжди асоціюється з підвищенням тиску в легеневих капілярах. Оцінка легеневих полів може допомогти також у виявленні інтерсоціального або альвеолярного набряку, а також випоту в перикард. Зв'язок між рентгенологічними ознаками легеневого застою і станом гемодинаміки залежить також від тривалості, а також важкості гемодинамічних порушень.

Форма силуету серця може свідчити про специфічний діаґноз, так само як і кальцифікація клапанів, міокарда або перикарда. Ехо кардіограф і я є методом вибору для диференціації дилятації камер серця, гіпертрофії або випоту в перикард. У хворих після інфаркту міокарда оцінка фракції викиду лівого шлуночка на основі клінічних даних виявилася неточною, навіть у поєднанні з електрокардіографічними та рентґеноґрафічними даними.

Рентгенологічне дослідження допомагає виключити легеневе захворювання, як причину клінічних симптомів.

Гематологічне і біохімічне дослідження

Анемія може призвести до загострення наявної СН. Підвищений рівень гематокриту свідчить про те, що задишка, ймовірно, пов'язана з легеневим захворюванням, ціанотичною (синьою) вродженою вадою серця або легеневою артеріовенозною мальформацією.

Визначення сечовини або креатиніну допомагає здійснювати диференціальну діаґностику з нирковою недостатністю, яка за клінічною картиною є подібною до СН внаслідок перевантаження рідиною. Крім того, моніторування цих показників є необхідним під час лікування СН. Нелікована СН рідко призводить до виражених електролітних розладів. Поява електролітного дисбалансу більш характерна для пацієнтів, лікованих діуретиками. Гіпонатріємія і ниркова недостатність на фоні СН свідчать про поганий прогноз захворювання. При застої в печінці може зростати рівень печінкових ферментів.

Аналіз сечі дає змогу виявити протеїнурію і глюкозурію, націлюючи клініциста на можливість супутньої патології нирок або цукрового діабету – станів, які сприяють виникненню і посиленню СН.

СН, спричинена тиротоксикозом, часто асоціюється з тах(систолічною формою миготливої аритмії і буває першим проявом тиротоксикозу в літніх осіб. Гіпотироз також може протікати з СН.

Функція легень

Дослідження функції легень допомагає у диференціальній діагностиці з легеневими причинами задишки, хоча наявність легеневого захворювання не виключає супутньої СН. Епідеміологічні дослідження свідчать про сильний зв'язок між хронічними обструктивними захворюваннями легень та ішемічною хворобою серця – однією з провідних причин СН.

Максимальна швидкість потоку на видосі і форсований об'єм видоху за одну секунду зменшуються при СН, хоча не так сильно, як при обструктивному захворюванні легень. У хворих з важкою задишкою, свистом під час видоху і максимальною швидкістю потоку < 200 л/хв слід насамперед подумати про астму, а не гострий набряк легень.

Ехокардіоґрафія

Ехокардіоґрафічне дослідження є рутинним у сучасній діагностиці СН. Воно скрізь є доступним, простим і безпечним. За допомогою ультразвуку можна оцінити функцію клапанів, розміри камер, наявність гіпертрофії, систолічну і діастолічну функцію серця. Вимірювання розмірів, оцінка систолічної функції і порушень реґіонарної скоротливості стінок є надійними. Допплерехокардіоґрафічними методами можна кількісно оцінити ґрадієнти тиску на клапанах і тиск у правому шлуночку; непрямим чином діаґностують легеневу гіпертензію у хворих з наявною недостатністю трикуспідального клапана, що трапляється нерідко. Черезстравохідна ехокардіоґрафія допомагає оцінити структуру і функцію серця у хворих з неадекватним трансторакальним "вікном" або механічними протезами клапанів, і її можна застосовувати на випадок потреби для кращої візуалізації передсердь, легеневих вен і мітрального клапана. Оскільки дослідження фракції викиду базується на двох не зовсім точних вимірюваннях об'ємів лівого шлуночка в систолу та діастолу, відтворюваність результатів є помірною. Інтерпретувати ехокардіоґрафічні показники діастолічної функції шлуночків складно. У жодних практичних рекомендаціях з допплерехокардіоґрафії чітко не сформульовано, як діаґностувати діастолічну СН, що залишається предметом активних досліджень. При миготливій аритмії достовірність всіх цих вимірювань зменшується.

Радіоізотопна кардіолоґія

Ізотопна анґіоґрафія дає просту оцінку Глобальної систолічної функції лівого і правого шлуночків і перфузії міокарда. За допомогою ізотопів оцінюють ранню фазу діастолічного наповнення лівого шлуночка без можливості більш детальної подальшої інтерпретації діастолічної дисфункції.

Метод дає змогу візуалізувати серце у хворих, в яких не вдається отримати ехокардіоґрафічне зображення. Вивчення перфузії міокарда в спокої і під час навантаження дає змогу оцінити наявність і ступінь ішемії. Недоліками ізотопної ангіографії є менша інформативність щодо оцінки функції клапанів, неможливість визначення гіпертрофії і обмежена доступність. Радіоізотопна анґіоґрафія відносно дорога, відтворюваність результатів досить невисока, а хворий піддається впливу радіації. Останнє лімітує кількість повторних досліджень.

Проба з фізичним навантаженням

Понижена толерантність до навантаження, коли обмежуючими симптомами є задишка або втома, – характерна, але не специфічна ознака СН. Тому у клінічній практиці проба з фізичним навантаженням має невелику цінність у діагностиці СН. Нормальний результат тесту з навантаженням виключає діагноз СН за умови, що хворий не отримує лікування СН. Медикаментозне лікування і фізичні тренування можуть поліпшити переносимість навантаження, але рідко відновлюють його нормальний рівень у хворих з підтвердженим діагнозом СН. Після встановлення діаґнозу проба з навантаженням є корисним методом оцінки важкості стану і моніторування його динаміки.

Вимірювання поглинання кисню під час навантаженням є дослідницьким методом, який може бути корисним для оцінки проґнозу і необхідності пересадки серця. Крім того, з клінічної точки зору цей показник дає змогу встановити, які фактори обмежують переносимість навантаження: серцево-дихальні чи інші.

Інвазивне дослідження у діаґностиці СН

Як звичайно, інвазивне дослідження не вимагається для встановлення діаґнозу ХСН, але може допомогти з'ясувати причину СН. Серцева недостатність може протікати з нормальними показниками серцевого викиду і тиску наповнення в спокої, принаймні в лікованих пацієнтів. І навпаки, серцевий викид може виявитись зменшеним, а тиск наповнення підвищеним у хворих з дисфункцією міокарда без симптомів СН. Зменшення серцевого викиду і підвищення тиску заклинювання в легеневих капілярах під час навантаження може виникнути при ішемії міокарда, яку можна усунути, і не обов'язково асоціюється з СН. Але нормальна гемодинамічна реакція на максимальне навантаження виключає СН як причину симптомів.

Виключити діастолічну дисфункцію неінвазивними методами буває важко; в окремих пацієнтів це вдається лише з допомогою прямого вимірювання внурішньокардіальних тисків та об'ємів. Інвазивне вимірювання серцевого викиду і тисків наповнення може також сприяти діагностуванню або виключенню СН при супутній патології легень і печінки.

Коронарна ангіографія показана для виключення ураження коронарних артерій при підозрі на дилятаційну кардіоміопатію. У хворих з СН і ознаками ішемії міокарда коронарну ангіографію треба проводити перед вірогідною реваскуляризацією.

Секція 2: Вимоги до діаґностики СН у клінічній практиці

Відповідно до наведеного визначення СН, для її діагностування обов'язковими умовами є наявність клінічних симптомів СН, а також об'єктивних ознак дисфункції міокарда. Оцінка функції серця лише на основі клінічних критеріїв не може вважатися достатньою. Дисфункцію міокарда потрібно довести об'єктивно. Простим, найефективнішим і найпоширенішим методом у клінічній практиці є ехокардіоґрафія. Діагностика СН неможлива без наявності симптомів і/або ознак, які притаманні цьому синдрому; діаґноз не можна встановити на підставі якогось одного лабораторного дослідження. Потрібно виключити інші стани, які маскують або загострюють СН.

    Методи диференціальної діаґностики СН з ураженнями інших органів:

    1. Захворювання легень:

      рентгенографія орґанів грудної клітки

      функція зовнішнього дихання, в тому числі під час навантаження

      розгорнутий загальний аналіз крові (вторинна поліцитемія)

    2. Анемія

      загальний аналіз крові

    3. Ураження печінки або нирок

      біохімічний аналіз крові загальний аналіз сечі

    4. Ішемія, яку можна усунути

      інструментальні методи візуалізації серця при навантаженні

Методи обстеження, які застосовують при СН, можна поділити натри групи. Перший етап (табл. 1) включає обов'язкові дослідження, які рутинно використовують при підозрі на СН для встановлення діагнозу. Дослідження другого етапу (табл. 2) потрібно виконувати на випадок, коли є сумнів щодо діагнозу, а також тоді, коли клінічна картина свідчить про можливість усунення причини СН. Ішемічна хвороба серця є поширеною і, напевно, не завжди діагностованою причиною СН. Якщо є підстави сподіватись на успіх реваскуляризації, слід здійснити коронарну анґіоґрафію.

Таблиця 1.
Рутинні дослідження першого етапу обстеження хворих з підозрою на СН
Обстеження Необхідно для встановлення діаґнозу СН Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діагноз
Відповідні симптоми +++ +++ якщо нема
Відповідні ознаки +++ + якщо нема
Зменшення симптомів або ознак на фоні терапії +++ + якщо нема
ЕКҐ + якщо норма
Дисфункція серця при його візуалізації (як звичайно, ЕхоКҐ) +++ +++ якщо нема
Рентґеноґрафія Застій у легенях або кардіомеґалія + якщо норма Захворювання легень
Аналіз крові Анемія / вторинна поліцитемія
Біохімічний аналіз крові, аналіз сечі Захворювання нирок або печінки / цукровий діабет

Примітки: + певне значення, +++ велике значення


Інтерпретація обстежень етапу (табл. 3) залишається проблемою теперішніх досліджень; їх остаточне значення для уточнення наявності і встановлення причини СН ще потрібно встановити.

Врешті-решт, таблиця 4 підбиває підсумок плану обстеження хворого з підозрою на СН.

Діаґноз серцевої недостатності – ключ до ведення хворих

Точна діагностика СН є першим і найважливішим кроком у веденні хворих. Під час обстежень, спрямованих на встановлення діаґнозу СН, нерідко вдається з'ясувати її причину. Адекватний діаґностичний пошук не лише дає змогу оцінити наявність СН та провідний етіолоґічний фактор, а й виявити супутні стани, які можуть загострити СН або ускладнити її лікування. При неадекватній діаґностиці пацієнт може опинитись під ризиком невідповідного лікування з загрозою для життя; ретельна діагностика, як звичайно, не є дорогою.

Таблиця 2. Додаткові обстеження при сумнівному діаґнозі
або припущенні про можливість усунення причини СН
Обстеження Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діаґноз
Проба з навантаженням + якщо є порушення +++ якщо норма
Дослідження функції легень Захворювання легень
Дослідження функції щитовидної залози Захворювання щитовидної залози
Катетеризація серця:
Серцевий викид +++ якщо зменшений у спокої +++ якщо норма (особливо під час навантаження)
Тиск у передсердях +++ якщо підвищений у спокої +++ якщо норма (без лікування)
Коронарна анґіоґрафія Наявність ІХС свідчить, що ішемія, яку можна усунути, може бути причиною симптомів
Таблиця 3.
Дослідження, значення яких у діаґностиці СН ще остаточно не з'ясовано
Обстеження Вірогідність діаґнозу СН Проти діаґнозу СН Свідчить про інший/додатковий діаґноз
Передсердний натрійуретичний пептид +++ якщо підвищений +++ якщо норма (без лікування) Також підвищений при нирковій недостатності
Холтерівське моніторування ЕКҐ:
Аритмії + + якщо нема
Варіабельність ритму серця + якщо зменшена +++ якщо норма
ВізуалізацІя під час навантаження Виникнення ішемії міокарда, яка потім зникає
Таблиця 4. Спрощений план обстеження хворих з підозрою на СН
Необхідно для встановлення діагнозу Проти діагнозу СН Вірогідність діаґнозу СН Виключення інших діагнозів
    Симптоми СН
Нормальна картина ЕКҐ Зменшення симптомів після початку лікування Біохімічний аналіз крові, аналіз сечі, гематологія (захворювання нирок, анемія)
Порушення функції серця (при ЕхоКҐ) Кардіомеґалія на рентґеноґрамі Рентгенограма грудної клітки (захворювання легень)
Зменшення тривалості виконаного навантаження Функція легень (захворювання легень)
Підвищення вмісту в плазмі передсердного натрійуретичного фактору*

* Повністю діаґностичне значення не з'ясоване, оскільки цей показник може повернутись до норми під впливом лікування і бути підвищеним у літніх осіб та при нирковій недостатності.


Найважливіші принципи діаґностики серцевої недостатності:

  1. Встановити наявність СН.
  2. Виділити основні риси клінічної картини: набряк легень, задишка / втома при навантаженні, периферичні набряки.
  3. Визначити причину СН.
  4. Виявити супутні захворювання, які можуть вплинути на перебіг та лікування СН,
  5. Оцінити вираженість симптомів.
  6. Дати оцінку прогнозу.
  7. Передбачити ускладнення.
  8. Пояснити суть захворювання пацієнту і родичам.
  9. Обрати відповідне лікування.
  10. Спостерігати і реагувати на розвиток подій.

ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1997 May; 18: 736-753

Передмова

Протягом останнього десятиріччя принципи терапії серцевої недостатності (СН) зазнали суттєвих змін. Сучасне лікування цього синдрому спрямоване не лише на усунення клінічних симптомів. Інші завдання терапевтичних заходів – запобігти виникненню і прогресуванню СН, переходу безсимптомної дисфункції лівого шлуночка в розгорнуту СН, зменшити смертність. Більше уваги приділяють тепер гальмуванню початку і прогресування СН.

Під синдромом СН розуміють не лише залучення серця, а й відповідь усього організму на порушене функціонування серця. Найважливіші патогенетичні зміни – звуження периферичних судин, нейроендокринна активація, активація цитокінів, структурно-функціональні зміни скелетної мускулатури, порушення функції легень, затримка натрію і води. Активація нейроендокринних систем і цитокінів пов'язана з виникненням СН, її клінічними проявами і прогнозом. Відтак лікування СН вже не спрямоване тільки на поліпшення функції серця, збільшення виділення солі та рідини. Додаткову увагу звертають на обмеження активації нейроендокринних систем і цитокінів, зворотний розвиток екстракардіальних порушень.

Метою сучасної медикаментозної терапії, як звичайно, є повне або часткове усунення симптомів. Крім того, вона може продовжити життя пацієнтів. У деяких хворих корекція етіологічного фактору дає змогу нормалізувати функцію серця. Незначна кількість хворих підлягає трансплантації серця.

Лікувальні підходи при СН є різноманітними. До них належать загальні заходи, медикаментозна терапія, застосування механічних пристроїв і хірургічних втручань. Не для кожного пацієнта ці підходи є ефективними і прийнятними; у деяких випадках спостерігаються побічні ефекти і негативна взаємодія між різними методами лікування. Швидке погіршення стану, епізодичне або прогресуюче, за клінічних особливостей конкретного пацієнта, іноді вимагає зміни терапевтичної тактики під регулярним і ретельним спостереженням. З новаторськими розробками пов'язують подальші досягнення у веденні хворих з СН. Останнє повинно бути індивідуалізованим і враховувати потреби конкретного пацієнта.

В європейських країнах є досить суттєві регіональні відмінності щодо лікування СН. їх пояснюють особливостями провідного етіологічного фактору, ресурсів охорони здоров'я, сформованим історично ставленням до певних ліків. Деякі аспекти лікування не позбавлені протиріч або перебувають на етапі активних досліджень.

Запропоновані рекомендації розроблені для лікарів, які займаються в своїй практичній діяльності терапією СН. Стосовно кожного методу лікування ці рекомендації потрібно узгоджувати з прийнятими в окремих реґіонах особливими вимогами.

Завдання терапії серцевої недостатності

Завдання терапії СН нагадують ті, що прийнятні для будь-якого захворювання.

1. Запобігання:

А. Хворобі, яка призводить до дисфункції серцевого м'яза і СН.

Б. Наростанню СН при діагностованій дисфункції міокарда.

2. Зменшення захворюваності, що пов'язано із збереженням або поліпшенням якості життя.

3. Зменшення смертності і збільшення тривалості життя хворих.

Запобігання серцевій недостатності

Запобігання серцевій недостатності завжди повинно бути одним з провідних завдань терапії. Багато потенційних причин СН піддаються усуненню, що дає змогу зменшити ступінь пошкодження міокарда. Прикладами є лікування інфаркту міокарда, артеріальної гіпертензії, деяких специфічних захворювань серцевого м'яза, запобігання реінфаркту, модуляція факторів ризику коронарної хвороби серця або своєчасне протезування клапанів серця.

При наявності дисфункції міокарда першим напрямком терапевтичних заходів є усунення вірогідного етіологічного фактору: ішемії, впливу токсичних речовин, алкоголю, медикаментів, ураження щитовидної залози. Другий напрямок сучасної терапії – загальмувати перехід від безсимптомної дисфункції лівого шлуночка до серцевої недостатності.

Первинна профілактика дисфункції серцевого м'яза і СН є самостійною великою темою, яка не входить у спектр завдань цих рекомендацій.

Гальмування переходу від безсимптомної дисфункції лівого шлуночка до СН описано в розділі "Лікування безсимптомної дисфункції лівого шлуночка".

Лікування хронічної серцевої недостатності

При хронічній серцевій недостатності (ХСН), зумовленій систолічною дисфункцією міокарда, лікування включає загальні заходи, фармакологічну терапію, застосування механічних пристроїв і хірургічні втручання. Далі перераховано доступні нині шляхи корекції ХСН.

I. Поради хворим щодо:

    а) клінічних симптомів, моніторування ваги тіла;

    б) соціальної активності і роботи;

    в) подорожей;

    г) вакцинації;

    д) контрацепції і гормонального лікування.

II. Загальні заходи:

    а) дієта (ожиріння, вживання солі та рідини);

    б) куріння;

    в) алкоголь;

    г) фізичні вправи, включаючи тренувальні програми;

    д) спокій (лише при гострій СН або загостренні ХСН).

III. Фармакотерапія:

    а) діуретики;

    б) інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ);

    в) серцеві Глікозиди;

    г) вазодилятатори;

    д) бета-адреноблокатори;

    є) допамінерґічні засоби;

    є) позитивні інотропні засоби;

    ж) антикоагулянти;

    з) антиаритмічні препарати;

    и) кисень.

IV. Механічні пристрої та хірургічні втручання:

    а) реваскуляризація (анґіопластика або шунтування), інші форми хірургічного лікування;

    б) штучні водії ритму, імплантовані кардіовертери-дефібрилятори;

    в) ультрафільтрація, гемодіаліз;

    г) трансплантація серця.

Принципи лікування особливих підгруп хворих, наприклад, літніх осіб або пацієнтів з СН внаслідок домінуючої діастолічної дисфункції міокарда розглядаються в спеціальних підрозділах. Лікування гострої серцевої недостатності, набряку легень і кардіоґенного шоку є великою темою, яку буде висвітлено пізніше в окремому документі.

Загальні поради

Бесіда з хворим і членами сім'ї. Хворий та його рідні повинні бути ознайомлені з симптомами і ознаками СН, а також основними методами лікування. Особливий акцент слід зробити на регулярному вимірюванні ваги тіла. При раптовому зростанні ваги, тобто більше ніж на 2 кг за 1–3 доби, пацієнт повинен звернутись за порадою.

Соціальна активність і робота. Слід остерігатись соціальної та ментальної ізоляції пацієнта, заохочуючи його до різних видів соціальної активності. Якщо це можливо, пацієнт повинен продовжувати свою повсякденну роботу, адаптуючись за необхідності до своєї фізичної працездатності.

Подорожі. Поради потрібні у тих випадках, коли очікуються подорожі літаком, перебування на значній висоті над рівнем моря, в умовах високої температури і вологості. Загалом, у випадках СН перевагу надають коротшим подорожам літаком, ніж іншими видами транспорту. Натомість тривалі польоти у хворих з вираженою СН (III–IV функціональні класи NYHA – Нью-Йоркської кардіологічної асоціації) можуть спричинити проблеми, такі як дегідратація, надмірні набряки ніг і венозний тромбоз, і тому є небажаними. Коли необхідно здійснити політ літаком, варто дати хворому індивідуальні поради стосовно вживання рідини, застосування діуретиків і рухового режиму під час подорожі. Всім пацієнтам з СН потрібно пояснити можливі наслідки зміни дієтичного режиму і шлунково-кишкових розладів, а також особливості впливу високої температури та вологи на водний баланс і потребу в застосуванні діуретиків.

Вакцинація. Всім хворим з СН слід порадити вакцинацію проти грипу і пневмококової інфекції, особливо при важкій СН, незалежно від етіології, хоча поки що в клінічних дослідженнях чітко не доведено сприятливий вплив вакцинації у цієї категорії хворих.

Контрацепція. У хворих з важкою СН III–IV функціональних класів NYHA ризик материнської захворюваності і смертності є високим. Маловірогідною є успішна вагітність, і тому її потрібно уникати. Спеціальні пояснення хворій варто дати навіть при м'якій ХСН, завжди пояснюючи потенційний побічний вплив вагітності на проґноз матері.

Сучасні методи гормональної контрацепції безпечніші, ніж ті, що застосовувались у минулому, і їх можна радити хворим. Малі дози естроґенів і дериватів проґестоґену третього покоління асоціюються з низьким ризиком тромбоутворення і системної гіпертензії. Внутрішньоматкові прилади також залишаються прийнятною формою контрацепції, за винятком СН, зумовленої ураженням клапанів, де інфекція або анти коагулянти а терапія може спричинити проблеми.

Результати спостережень переконливо доводять ідею, що гормональна замісна терапія (ГЗТ) зменшує ризик коронарних ускладнень після менопаузи. Хоча частота СН значно збільшується у літніх жінок, поки що недостатньо доказів для рутинного впровадження ГЗТ у постменопаузальних жінок з СН. Це питання вимагає уваги, оскільки потенційний вплив ГЗТ на захворюваність і, ймовірно, смертність, може виявитись значним.

Загальні заходи

Дієта. Її метою насамперед є зменшення надмірної ваги тіла. Контроль і обмеження вживання солі більш показані при вираженій, ніж при м'якій СН. Чітких підтверджень необхідності рутинного застосування цих традиційних заходів ще не отримано. Кількість рідини потрібно зменшити до 1–1,5 літрів на добу у хворих з важкою СН з/без гіпонатріємії, за винятком країн з теплим кліматом.

Куріння. У всіх випадках хворим потрібно наполегливо рекомендувати відмовитись від куріння.

Алкоголь. При підозрі на алкогольну кардіоміопатію слід заборонити прийом алкогольних напоїв. Вірогідно, у всіх інших випадках кількість алкоголю за добу не повинна перевищувати 40 г у чоловіків і 30 г у жінок, хоча даних про вплив алкоголю у хворих з СН недостатньо для доведення цих припущень.

Фізичні вправи. Потрібно уникати детренованості, яка може зумовити зміни метаболізму в м'язах, пов'язані, своєю чергою, з клінічними симптомами СН. Слід заохочувати до невиснажливої м'язової активності, такої як ходьба, і уникати важких ізометричних вправ. Фізичні тренування слід пристосовувати до можливостей конкретного пацієнта і обов'язково виконувати під медичним наглядом. Доведено, що у хворих з компенсованою СН відповідні вправи і фізичні тренування дозволяють поліпшити фізичну працездатність та якість життя, хоча їх вплив на проґноз не з'ясовано. Особливі рекомендації: динамічні аеробні вправи (ходьба) 3–5 разів на тиждень протягом 20–30 хвилин або поїздки на велосипеді протягом 20 хвилин з досягненням 70–80% від максимальної частоти серцевих скорочень 5 разів на тиждень.

Спокій. При стабільних проявах СН не потрібно заохочувати до малорухомого способу життя. Але при гострій СН або загостренні хронічної СН відпочинок є бажаним.

Медикаментозне лікування

Діуретики

Петльові діуретики, тіазидові діуретики і метолазон. Діуретики є принципово важливими засобами симптоматичного лікування при наявності проявів перевантаження рідиною, таких як застій у легенях або периферичні набряки. Бажано призначати діуретики разом з інгібіторами анґіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ). Петльові, тіазидові діуретики і метолазон застосовуються на різних етапах лікування СН (табл. 1). М'яку СН можна лікувати тіазидовими діуретиками, а при наростанні СН звичайно виникає потреба в петльових діуретиках. Тіазидові діуретики менш ефективні при ґломерулярній фільтрації нижче 30 мл/хв, що нерідко спостерігається у хворих з СН літнього віку. При важкій СН тіазидові і петльові діуретики посилюють дію одне одного і можуть застосовуватись у поєднанні. Можливо, така комбінація з погляду ефективності або побічних ефектів є кращою, ніж підвищення дози петльових діуретиків. Метолазон є потужним сечогінним препаратом, який звичайно розглядають як засіб останньої надії у поєднанні з петльовими діуретиками. Але він недоступний у більшості європейських країн.

Діуретики: петльові, тіазидові, метолазон.

Початкове лікування:

  • петльові або тіазидові діуретики, завжди у поєднанні з ІАПФ
  • якщо ґломерулярна фільтрація менше 30 мл/хв, не застосовувати тіазиди, за винятком випадків одночасного призначення петльових діуретиків

Недостатня відповідь;

  1. Поєднати петльові діуретики з тіазидовими
  2. Збільшити дозу препарату
  3. При стійкій затримці рідини: призначити петльові діуретики двічі на добу
  4. При важкій СН додати метолазон або низьку дозу спіронолактону (25–50 мг) з частим контролем креатиніну і електролітів

Калій-зберігаючі діуретики: тріамтерен, амілорид, спіронолактон – застосовувати лише при утриманні гіпокаліємії після початку терапії ІАПФ і діуретиками; протягом першого тижня призначати у низьких дозах; додаткові препарати калію звичайно неефективні.

Калій-зберігаючі діуретини

Більшість пацієнтів з СН, які отримують діуретики, одночасно приймають ІАПФ. Звичайно ІАПФ недоцільно застосовувати разом з калій-зберігаючими діуретиками. Втім, недавнє контрольоване дослідження довело, що спіронолактон у низькій дозі (менше 50 мг на добу) у поєднанні з ІАПФ і петльовим діуретиком рідко викликає гіперкаліємію і є безпечним засобом корекції СН. Але при стійкій гіпокаліємії з/без супутньої терапії ІАПФ калій-зберігаючі діуретики, такі як спіронолактон, тріамтерен і амілорид, призначають для запобігання або корекції викликаної діуретиками гіпокаліємії. Додаткове пероральне призначення препаратів калію є менш ефективним для підтримання запасів калію в організмі під час діуретичної терапії і не стало методом вибору для запобігання втратам калію при СН.

Якщо пацієнт не отримує ІАПФ, калій-зберігаючі діуретики можна застосувати для запобігання гіпокаліємії і зважаючи на їх синергізм з петльовими діуретиками. Комбінація діуретиків, ІАПФ і калій-зберігаючих діуретиків застосовується для подолання стійкої гіпокаліємії. При важкій СН без гіпокаліємії іноді корисно до терапії ІАПФ і діуретиками додати спіронолактон у низькій дозі.

При застосуванні калій-зберігаючих діуретиків у хворих з СН слід особливо уважно стежити за рівнями креатиніну і калію в сироватці крові. У практичній діяльності доцільно оцінювати ці показники кожні 5–7 днів після початку лікування до моменту їх стабілізації. Пізніше виміри доцільно повторити через 3 місяці, потім – через кожні 3–6 місяців. Перевагу надають низьким дозам спіронолактону, уникаючи високих доз препарату.

Таблиця 1. Пероральні діуретики: дози і побічні ефекти
Класи діуретиків Початкова доза на добу (мг) Максимальна рекомендована доза на добу (мг) Найважливіші побічні ефекти
Петльові: фуросемід
20-40

250
гїпокаліємія, гіпомаґніємія, гіпонатріємія, зниження толерантності до глюкози, підвищення холестерину ЛПНГ (високі дози), розлади кислотно-лужного балансу
буметанід 0,5-1,0 5-10
етакринова кислота 50 400
Тіазидові: гідрохлоротіазид
25

50-75
Метолазон 2,5 10
Калій-зберігаючі: амілорид +ІАПФ
2,5
-ІАПФ
5
+ІАПФ
20
-ІАПФ
40
гіперкаліємія, висипки, ґінекомастія (спіронолактон)
тріамтерен 25 0 100 200
спіронолактон 12,5 25 50 100

ЛПНГ – ліпопротеїди низької густини.

Інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту

Препарати з цієї групи показані на всіх стадіях клінічно вираженої СН, зумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка, незалежно від наявності ознак об'ємного перевантаження. У всіх випадках застосування діуретиків необхідно подумати про одночасне призначення ІАПФ. Ці препарати є засобами першого вибору у хворих із зниженою фракцією викиду, які звертаються із скаргами на втому і помірну задишку без ознак і симптомів об'ємного перевантаження.

ІАПФ при безсимтомній дисфункції лівого шлуночка. У безсимптомних хворих з помірною і вираженою систолічною дисфункцією лівого шлуночка тривала терапія ІАПФ є корисною. В профілактичній частині дослідження SOLVD призначення ІАПФ хворим, у яких з різних причин розвинулась помірна або виражена дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду менше 35%), але клінічних симптомів не було, дало змогу зменшити частоту розвитку СН і пов'язаних з цим госпіталізацій порівняно з плацебо. Значного впливу на смертність не було. Отриманих результатів недостатньо для встановлення того, чи потрібно хворим з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка призначати ІАПФ.

ІАПФ при клінічно вираженій СН. Блокада утворення анґіотензин-перетворюючого ферменту суттєво зменшує вираженість симптомів при помірній і вираженій СН. Крім того, зменшується смертність і кількість госпіталізацій. Поліпшення прогнозу є більшим, ніж при застосуванні комбінації гідралазину і нітратів. Застосування ІАПФ у гострій фазі інфаркту міокарда значно поліпшує виживання хворих з ознаками або симптомами СН. Крім сприятливого впливу на прогноз, ІАПФ загалом поліпшують функціональний стан хворих з СН. Вони збільшують фізичну витривалість і зменшують кількість госпіталізацій внаслідок СН або інших серцево-судинних причин, випадків повторного інфаркту або нестабільної стенокардії.

Найважливіші побічні ефекти, пов'язані з ІАПФ, – гіпотензія, синкопе, ниркова недостатність, гіперкаліємія, анґіоедема (отоларинґеальна). Хоча не завжди легко відрізнити кашель, зумовлений терапією ІАПФ, від кашлю внаслідок легеневого застою або легеневої патології, сухий кашель є частим побічним ефектом ІАПФ, який призводить до відміни препаратів приблизно у 15–20% хворих. Іншими побічними ефектами є висипка і порушення смаку.

При безсимптомній дисфункції лівого шлуночка переважно визначають незначне зниження рівнів систолічного і діастолічного артеріального тиску (відповідно на 5 і 4 мм рт. ст.) і підвищення концентрації креатиніну (на 3,5 мкмоль/л). Ниркова недостатність і відносно низький артеріальний тиск (креатинін <3 мг/дл або 265 мкмоль/л і систолічний артеріальний тиск >90 мм рт. ст.) не є протипоказаннями до призначення ІАПФ. В дослідженні CONSENSUS у хворих з більш вираженою СН спостерігали підвищення концентрації креатиніну на 10–15% невдовзі після початку лікування ІАПФ, незалежно від вихідного рівня креатиніну. У більшості хворих рівень креатиніну або залишався стабільними, або пізніше на фоні продовження лікування повертався до початкового. Слід наголосити, що загалом смертність є вищою у хворих з гіперкреатинінемією, і в цих хворих особливо корисним виявляється призначення ІАПФ. Ризик гіпотензії і порушення функції нирок зростає у хворих з важкою СН, при лікуванні високими дозами діуретиків, літніх пацієнтів і хворих з нирковою патологією або гіпонатріємією. Крім того, зміни сироваткового калію звичайно є незначними (0,2 ммоль/л). Помірна гіперкаліємія не є протипоказанням до терапії ІАПФ. Але рівень калію понад 5,5 ммоль/л вважають протипоказанням. Калійзберігаючі діуретики слід відмінити після початку терапії ІАПФ.

Абсолютним протипоказанням до початку лікування ІАПФ є двосторонній стеноз ниркових артерій і виникнення анґіоедеми під час проведеної раніше терапії ІАПФ. Кашель, який спостерігався в анамнезі при лікуванні ІАПФ, є відносним протипоказанням. Перед тим як відмінити ІАПФ, слід подумати про застій у легенях як іншу можливу причину кашлю.

Початок терапії ІАПФ. Поки не отримано результатів низки багатоцентрових досліджень, дозу ІАПФ слід титрувати до максимальної дози, яка використовувалась у попередніх дослідженнях. Потрібно звернути увагу на існуючі в окремих країнах розбіжності стосовно способу призначення препаратів. Оптимальні дози ІАПФ, які виявилися ефективними в різних дослідженнях, наведено в табл. 2, а діапазони доз, рекомендовані виробниками ІАПФ, – у табл. 3.

Рекомендований спосіб лікування ІАПФ:

  1. Остерігатись надмірного діурезу перед лікуванням. Якщо діуретики застосовувались, припинити їх на 24 години.
  2. Бажано почати лікування ввечері, коли хворий перебуває в горизонтальному положенні, для того щоб зменшити потенційний негативний вплив на артеріальний тиск, хоча чітких підтверджень цього нема. Коли лікування починається зранку, потрібно контролювати артеріальний тиск протягом кількох годин.
  3. Почати з низької дози, а потім збільшувати її до оптимальної дози, яка використовувалась у великих дослідженнях.
  4. Моніторувати функцію нирок і рівень електролітів протягом періоду титрування дози ліків кожні 3–5 днів до стабілізації цих показників, а потім через 3 місяці і в подальшому через кожні півроку. Якщо функція нирок значно погіршується, припинити лікування
  5. Уникати калій-зберігаючих діуретиків на початку лікування. Додавати їх лише при стійкій гіпокаліємії або рефрактерності до натрійуретичної терапії.
  6. Уникати нестероїдних протизапальних препаратів.
  7. Перевіряти артеріальний тиск протягом 1–2 тижнів після кожного збільшення дози.

Ситуації, коли пацієнти потребують спеціальної допомоги:

  1. Нез'ясована причина СН.
  2. Систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт.ст.
  3. Креатинін сироватки понад 130 мкмоль/л.
  4. Натрій сироватки менше 130 ммоль/л.
  5. Помірна або важка СН.
  6. Захворювання клапанів.
Таблиця 2. Дози ІАПФ, які зменшили смертність
у великих контрольованих дослідженнях
Дослідження Препарат Оптимальна доза (на добу) Середня доза (на добу)
1. Дослідження при ХСН:
CONSENSUS (1987)
еналаприл 20 мг 2 рази 18,4 мг
V-HeFT II (1991) еналаприл 10 мг 2 рази 15,0 мг
SOLVD (1991) еналаприл 10 мг 2 рази 16,6 мг
2. Дослідження після інфаркту міокарда з/без СН:
SAVE (1992)
каптоприл 50 мг 3 рази нема даних
AIRE (1993) раміприл 5 мг 2 рази нема даних
TRACE (1995) трандолаприл 4 мг 1 раз нема даних
Таблиця 3. Рекомендовані діапазони підтримуючих доз ІАПФ на добу (рекомендації виробників)
Препарат Початкова доза Підтримуюча доза
беназеприл 2,5 мг 5–10 мг 2 рази
каптоприл 6,25 мг 3 рази 25–50 мг 3 рази
еналаприл 2,5 мг 10 мг 2 рази
лізиноприл 2,5 мг 5–20 мг
квінаприл 2,5–5 мг 5–10 мг 2 рази
периндоприл 2 мг 4 мг
раміприл 1,25-2,5 мг 2,5–5 мг 2 рази

Потрібно бути обережним при низькому артеріальному тиску. Якщо його рівень у систолу нижче 100 мм рт. ст.; терапію слід починати під медичним наглядом. Рівні менше 90 мм рт. ст. під час лікування ІАПФ є допустимими, коли нема клінічних симптомів.

Регулярний контроль функції нирок потрібний: 1) до лікування, через 3–5 днів, 3 місяці, і далі щопівроку; 2) при зміні лікування, яка може торкнутись функції нирок {діуретики, простагландини та інші вазодилятатори); 3) потрібно частіше виконувати виміри у хворих з порушенням функції нирок та електролітними розладами, які були зареєстровані в минулому або виникли під час лікування.

Серцеві ґлікозиди

Диґоксин і диґітоксин є найчастіше вживаними серцевими Глікозидами. Вони мають подібні фармакодинамічні властивості, але відрізняються за особливостями фармакокінетики. Диґоксин елімінується з організму через нирки. Натомість виведення диґітоксину, який метаболізується в печінці, не залежить від функції нирок, що може бути корисним при нирковій недостатності і в літніх пацієнтів. Коли концентрація в плазмі не перевищує норму, ознаки і симптоми Глікозидної інтоксикації трапляються надзвичайно рідко.

Показання для терапії серцевими глікозидами. Специфічним показанням є висока частота скорочень шлуночків при миготливій аритмії на фоні СН будь-якої стадії, зумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка. При безсимптомній дисфункції міокарда і миготливій аритмії серцеві ґлікозиди можна застосовувати для контролю частоти серцевих скорочень, хоча достеменно не відомо, чи ефективність глікозидів перевищує за цих умов ефективність антагоністів кальцію (а саме верапамілу і дилтіазему) і бета-адреноблокаторів. Призначення серцевих Глікозидів разом з діуретиками або ІАПФ може забезпечувати симптоматичне поліпшення у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка і СН III–IV функціональних класів NYHA з синусовим ритмом. Якщо вдається пом'якшити клінічні прояви СН, терапію Глікозидами, напевно, потрібно продовжувати. Попередні результати дослідження DIG дають підстави припустити, що диґоксин зменшує кількість госпіталізацій і смертність, зумовлені наростанням СН, у широкого кола хворих, в тому числі з м'якою і помірною СН і збереженим синусовим ритмом. Але серцеві ґлікозиди водночас можуть збільшувати смертність, спричинену аритміями. Загалом не виявлено впливу Глікозидів на смертність у хворих II-IV функціональних класів NYHA, які мають синусовий ритм. Протипокази до використання серцевих ґлікозидів: брадикардія, атріовентрикулярна блокада II-III ступенів, синдром слабості синусового вузла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа–Паркінсона–Уайта, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, гіпокаліємія, гіперкальціємія. При миготливій аритмії дозу серцевих ґлікозидів потрібно титрувати для кожного пацієнта за змінами частоти скорочень шлуночків. На випадок синусового ритму ще нез'ясовано, чи доцільно титрувати дозу диґоксину за концентрацією препарату в плазмі.

Дигоксин: Звичайна добова доза при пероральному застосуванні становить 0,25–0,375 мг при нормальній концентрації креатиніну (в літніх осіб 0,0625–0,125 мг, іноді 0,25 мг). При лікуванні хронічних станів не потрібно навантажувальної дози. Почати лікування з 0,25 мг 2 рази на день протягом двох днів. Перед початком лікування потрібно завжди оцінити функцію нирок і рівень калію в плазмі. При нирковій недостатності потрібно відповідно зменшити добові дози. Зважаючи на те, що кліренс диґоксину є подібним до кліренсу креатиніну, останній потрібно вирахувати за формулою Cochroft і Gault: кліренс креатиніну = (140 – вік) х вага (кг)/72 х креатинін (мг%). Вимірювання концентрації диґоксину в плазмі рекомендують в літніх осіб, коли підозрюють погану податливість пацієнта до лікування або на випадок передозування, при одночасному застосуванні інших ліків, які впливають на концентрацію диґоксину в плазмі, таких як аміодарон, хінідин або верапаміл, а також при недостатньому зменшенні частоти серцевих скорочень у хворих з миготливою аритмією.

Дигітоксин: Звичайна доза при пероральному застосуванні становить 0,07–0,1 мг на добу. Протягом перших трьох днів лікування можна призначити по 0,3 мг препарату. При СН нема необхідності зменшувати добову дозу, за винятком хворих з вираженою печінковою недостатністю. Нема взаємодії з верапамілом, аміодароном, хінідином.

Вазодилятатори

Вазодилятатори можна застосовувати як додаткові засоби терапії СН.

Поєднання гідралазину з ізосорбіду динітратом. Ця комбінація є альтернативним засобом терапії при непереносимості або протипоказаннях до ІАПФ. Комбінація гідралазину в добовій дозі до 300 мг і ізосорбіду динітрату в дозі до 160 мг на фоні базисного лікування Глікозидами і діуретиками, можливо, дещо зменшує смертність хворих з СН, але не впливає на кількість госпіталізацій. Доведено, що поєднання препаратів у цих дозах підвищує толерантність до фізичного навантаження відчутніше, ніж еналаприл. Ефекти призначення самих гідралазину або нітратів або комбінації цих препаратів разом з ІАПФ не з'ясовано. Втім, хоча чітко не доведено сприятливий вплив ізольованого застосування нітратів або гідралазину, нітрати часто призначають окремо, без гідралазину. Метою використання нітратів може бути усунення супутньої стенокардії. Ранній розвиток гемодинамічної толерантності (тахіфілаксії) до нітратів характерний при частому дозуванні (кожні 4-6 годин) і спостерігається рідше, якщо інтервали між прийомами ліків становлять 8-12 годин, а також коли нітрати застосовуються разом з ІАПФ. Толерантність до нітратів є меншою також при одночасному призначенні гідралазину.

Антагоністи кальцію

Ці препарати не рекомендуються для лікування СН, пов'язаної з систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Друге покоління антагоністів кальцію з підгрупи похідних дигідропіриди-ну є одним із засобів усунення супутньої артеріальної гіпертензії або стенокардії. Окремі препарати другого покоління досліджуються з точки зору впливу довготривалої терапії на смертність при СН, як доповнення до базисної терапії ІАПФ та іншими препаратами. Попередні результати свідчать або про відсутність прогностичного ефекту, або про позитивні наслідки лікування в окремих категорій пацієнтів, зокрема, при дилятаційній кардіоміопатії. Хоча у цих дослідженнях антагоністи кальцію другого покоління виявились безпечними і не збільшили смертність, нині ще нема переконливих підстав рекомендувати їх для лікування СН при систолічній дисфункції лівого шлуночка.

Бета-адреноблокатори

Бета-1-селективні адреноблокатори. Результати низки досліджень дають змогу припустити сприятливий вплив селективної блокади бета-1-адренорецепторів метопрололом на серцево-судинну смертність у хворих на дилятаційну кардіоміопатію і в окремих категорій пацієнтів з СН. Дослідження CIBIS засвідчило зменшення захворюваності на фоні лікування бісопрололом як при ідіопатичній дилятаційній кардіоміопатії, так і при дилятації серця ішемічного походження. Хоча в більш пізньому дослідженні прогноз пацієнтів був ліпшим, ніж при лікуванні плацебо у хворих з СН неішемічного ґенезу, потрібне нове підтвердження щодо впливу на смертність. Сприятливі ефекти бета-адреноблокаторів можна пояснити такими механізмами, як зменшення симпатичного тонусу, частоти серцевих скорочень, збільшення тривалості періоду діастоли і, можливо, відновлення чутливості бета-адренорецепторної системи.

Ефект бета-адреноблокаторів при СН вивчали переважно при ідіопатичній дилятаційній кардіоміопатії, і тому рекомендації з використання бета-адреноблокаторів поки що обмежують цими пацієнтами. Терапію бета-адреноблокаторами потрібно починати під наглядом спеціаліста. Обов'язковим є ретельне титрування, починаючи від дуже малої дози. Неможливо передбачити, який пацієнт добре відреагує на лікування. Але хворі з тахікардією мають дещо більшу вірогідність ефекту бета-адреноблокаторів. Всі препарати з цієї групи можуть надмірно сповільнити ритм серця, пригнітити функцію міокарда і посилити СН. Крім того, бета-адреноблокатори можуть спричинити або загострити астму, а також викликати спазм периферичних судин.

Вазодилятуючї бета-адреноблокатори. Нині досліджують кілька бета-адреноблокаторів з додатковими вазодилятуючими властивостями як при СН ішемічного ґенезу, так і при дилятаційній кардіоміопатії. Недавно опубліковано попередні повідомлення стосовно карведилолу, неселективного бета-адреноблокатора і альфа-1-блокатора з антиоксидантною дією. Вони вказують на зменшення смертності і кількості загострень СН при м'якій, помірній і важкій СН порівняно з плацебо. Сприятливий прогностичний вплив карведилолу спостерігали при м'якій і помірній СН ішемічного і неішемічного походження.

Схема титрування метопрололу в дослідженні MCD.

Перша доза – 5 мг на добу.

1-й тиждень – 10 мг на добу, 2-й – 15, 3-й – 30, 4-й–50, 5-й – 75, 6-й – 100, 7-й – 150.

Досягали дози 100-150 мг на добу.

Титрування бісопрололу в дослідженні CIBIS:

Перша доза – 1,25 мг на добу.

1-й тиждень – 1,25 мг на добу, 2-й – 2,5, 3-й – 3,75, 4-7-й – 5, 8-11-й –7.5, 12-15-й – 10.

Досягали дози 10 мг на добу.

Допамінерґічні препарати

Єдиним доступним у клінічній практиці пероральним аґоністом допамінерґічних рецепторів є ібопамін, який використовується в деяких європейських країнах. При м'якій і помірній СН ібопамін виявився не більш ефективним, ніж диґоксин. Нещодавно велике прогностичне дослідження передчасно припинили внаслідок збільшення смертності у хворих з важкою СН. Отже, підтверджень доцільності застосування цього препарату недостатньо. Препарати з позитивною інотропною дією

За винятком серцевих глікозидів, всі препарати з позитивною інотропною дією є засобами резерву для парентерального лікування термінальної серцевої недостатності (як перехідний етап перед трансплантацією серця), а також загострень ХСН.

Агоністи бета-рецепторів. Доступні препарати з цієї групи – це добутамін (більше стимулює бета-1, менше – бета-2-рецептори) і допексамін (більше бета-2-адреноміметик, притаманні деякі ефекти стимуляції бета-1-рецепторів). Крім того, добутамін має альфа-адренерґічну, тоді як допексамін – допамінерґічну дію. Різке поліпшення гемодинамічних показників є відносно короткотривалим. Через кілька днів може розвинутись толерантність, як наслідок зменшення чутливості бета-рецепторів. У хворих з важкою СН періодичне (інтермітуюче) призначення добутаміну супроводжується збільшенням смертності, незважаючи на початкове поліпшення стану гемодинаміки.

Інгібітори цАМФ-фосфодіестерази. Препарати з групи інгібіторів фосфодіестерази посилюють скоротливість (через серцевий цАМФ) і викликають вазодилятацію (судинний цАМФ); відтак вони можуть розглядатись як інодилятатори. При парентеральному застосуванні інгібітори фосфодіестерази (амринон, мілринон) забезпечують короткотривале гемодинамічне поліпшення, і тому мають певне значення в лікуванні загострень СН. Одночасне призначення аґоністів бета-адренорецепторів може бути необхідним, особливо при систолічній гіпотензії. Постійну або періодичну інфузію тривалістю до трьох тижнів можна застосовувати при термінальній СН у період підготовки до трансплантації серця.

Антикоаґулянтна терапія

Аспірин. У більшості європейських країн аспірин широко застосовують при коронарній хворобі серця – найчастішій причині СН. Нема підтверджень впливу тривалої терапії аспірином на смертність при СН. Натомість певні клопоти викликає можлива взаємодія аспірину з ІАПФ.

Оральні антикоагулянти. Вважають, що оральні антикоагулянти зменшують ризик системних емболій при СН, хоча цю гіпотезу не піддавали адекватній перевірці. Оральні антикоагулянти без коливань рекомендують хворим з СН і миготливою аритмією. Хворі, які перенесли раніше системну або легеневу емболію, а також з ендокардіальними тромбами, повинні отримувати антикоагулянти. Аргументи за тривалу профілактичну антикоаґулянтну терапію при СН у хворих із збільшеним серцем і синусовим ритмом непереконливі. Лікування можна радити окремим відібраним хворим з дилятованим серцем і низькою фракцією викиду, особливо з великою аневризмою лівого шлуночка.

Гепарин. Підшкірний гепарин є засобом профілактики тромбозу глибоких вен у хворих з СН, прикутих до ліжка на короткі періоди часу. Оральним антикоагулянтам надають перевагу при тривалому лікуванні. Якщо хворі з застійною СН отримують агресивну діуретичну терапію або є імобілізованими, слід обдумати необхідність профілактичного призначення гепарину.

Антиаритмічні препарати

Показаннями до медикаментозної антиаритмічної терапії є миготлива аритмія (рідше тріпотіння передсердь), нестійка і стійка шлуночкова тахікардія. Слід уникати загалом препаратів 1-го класу, оскільки вони мають проаритмічну дію на рівні шлуночків, погіршують гемодинаміку і проґноз при СН. Аміодарон, антиаритмічний засіб 111 класу, є ефективним при найпоширеніших надшлуночкових і шлуночкових аритміях. Він має здатність відновлювати і підтримувати синусовий ритм у пацієнтів з СН і миготливою аритмією навіть при дилятації передсердь, поліпшувати результати електричної кардіоверсії, і тому є засобом вибору в цієї категорії хворих. Аміодарон – єдиний антиаритмічний препарат без клінічно вираженої негативної інотропної дії; показано, що він навіть поліпшує систолічну функцію лівого шлуночка. Поки що не отримано чітких підтверджень клінічної користі профілактичного застосування аміодарону при нестійких і безсимптомних шлуночкових аритміях. Ризик побічних ефектів, таких як гіпер- і гіпотироз, гепатит, легеневий фіброз і нейропатія, хоча й виявився відносно незначним у недавніх великих плацебо-контрольованих дослідженнях, потрібно порівнювати з потенційною користю аміодарону. Але використання препарату в низьких дозах (100–200 мг на добу) зменшує ризик. Серед недавно опублікованих плацебо-контрольованих досліджень аміодарон поліпшував проґноз хворих з СН лише в одному. Нині рутинне застосування аміодарону не рекомендують.

Кисень

Кисень застосовують для лікування гострої серцевої недостатності, але поки що не рекомендують як засіб лікування ХСН. Нещодавно було показано, що додаткове призначення кисню може зумовити погіршення стану гемодинаміки при важкій СН. У хворих з легеневим серцем тривала оксигенотерапія зменшує смертність.

ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Робоча група з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів The treatment of heart failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1997 May; 18: 736–753

Пристрої та хірурґічне лікування

Реваскуляризація

Реваскуляризація хворих з СН ішемічного походження здобуває популярність, оскільки зростає розуміння того, що хронічна дисфункція лівого шлуночка не обов'язково означає стійке або незворотне пошкодження клітин. При хронічній гіпоперфузії або реперфузійному пошкодженні міоцити можуть зберегти життєздатність, але залишитись гіпо- або акінетичними. Цей тип дисфункції називають "гібернацією" (сплячий міокард).

Поки що не було проведено контрольованих досліджень впливу реваскуляризації у хворих з СН без стенокардії. Повідомлення про реваскуляризацію пацієнтів з термінальною СН при ішемічній дилятації серця є лише поодинокими і недостатніми. Якщо їх зібрати разом, періопераційна смертність становить 15-20%. Необхідні контрольовані дослідження для оцінки впливу на проґноз. Підтвердження життєздатності і наявності скоротливого резерву є обов'язковою передумовою успіху втручання.

Кардіостимулятори

Штучні водії ритму мають кілька сфер застосування в лікуванні СН. Пейсмекер може бути придатним для корекції надто низької частоти серцевого ритму, а також оптимізації атріовентрикулярного проведення імпульсів, що дає змогу збільшити серцевий викид. У ретроспективних спостереженнях водії ритму зменшували захворюваність і подовжували життя у хворих з СН і атріовентрикулярною блокадою високого ступеня, а також синдромом слабості синусового вузла. Режим стимуляції залежить від передсердного ритму. Але коли планується імплантація кардіостимулятора, слід прагнути зберегти послідовність збудження передсердь і шлуночків {якщо це можливо), оскільки захворюваність можна зменшити і збільшити тривалість життя при двокамерній стимуляції. Нині у хворих без атріовентрикулярної блокади показання до імплантації пейсмекера залишаються суперечливими. В недавньому рандомізованому контрольованому дослідженні послідовна стимуляція передсердь і шлуночків з короткою затримкою проведення не поліпшила насосну функцію серця і клінічний стан хворих.

Хоча у багатьох хворих з важкою СН безпосереднім механізмом раптової смерті є брадиаритмія, не розроблено жодного методу виявлення цих пацієнтів. За відсутності документованої брадиаритмії з відповідними клінічними симптомами профілактична імплантація водія ритму не показана.

Імплантовані кардіовертери-дефібрилятори

У хворих з документованою стійкою шлуночковою тахікардією або фібриляцією шлуночків імплантовані кардіовертери-дефібрилятори (ІКД) є високоефективними засобами запобігання і корекції нових порушень ритму. Ці пристрої діють шляхом антитахікардитичної стимуляції або кардіоверсії-дефібриляції, що дозволяє зменшити захворюваність і необхідність у нових госпіталізаціях. Є деякі свідчення того, що ефективність ІКД у припиненні життєво небезпечних шлуночкових аритмій трансформується в поліпшення прогнозу, але за відсутності рандомізованих досліджень переконливих доказів ще нема. Користь ІКД зменшується із збільшенням стадії СН. Попередні, ще не опубліковані результати дають підстави припустити поліпшення проґнозу після імплантації ІКД порівняно з традиційною антиаритмічною терапією, включаючи аміодарон, у хворих з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка, м'якою чи помірною СН. Для хворих з важкою СН і документованою стійкою шлуночковою тахікардією ІКД нині потрібно розглядати як місток до трансплантації серця, але і в цьому відношенні їх ефективність ще не перевірили.

Ультрафільтрація

Ультрафільтрацію застосовують у хворих з набряком легень і/або важкою рефрактерною застійною СН. Ультрафільтрація може зняти набряк легень і гіпергідратацію при рефрактерності до медикаментозної терапії. У більшості випадків поліпшення є нетривалим. Ультрафільтрація допомагає виграти час при підготовці до трансплантації серця.

Трансплантація серця

Трансплантація серця є нині визнаним шляхом лікування термінальної СН. Трансплантацій значно поліпшує прогноз, толерантність до навантаження, можливості повернення до праці та якість життя порівняно з традиційним лікуванням, за умови правильних критеріїв відбору хворих. У недавніх дослідженнях при проведенні імуносупресивної терапії трьома препаратами 5-річне виживання становило близько 70-80%; більше ніж 2/3 хворих через рік повернулись до своєї попередньої роботи або бажали працювати з повною або скороченою тривалістю робочого дня.

Для трансплантації серця потрібно відбирати хворих з важкою СН, в яких нема альтернативних форм лікування. Беруть до уваги провісники поганого прогнозу. Пацієнт повинен хотіти і бути в стані пройти інтенсивне лікування. Він має бути емоційно стабільним для того, щоб протистояти багатьом невизначеностям, які часто супроводжують періоди до і після трансплантації серця.

    Протипоказання дотрансплантації серця:
    • Вік >60 років (змінюється в різних центрах)
    • Зловживання тепер (або в минулому?) алкоголем і/або препаратами
    • Куріння (?)
    • Відсутність відповідного контакту медиків з пацієнтом
    • Хронічне психічне захворювання, яке не вдається адекватно лікувати
    • Ліковане ракове захворювання з ремісією або <5 років спостереження
    • Системне захворювання з різноманітними органними ураженнями
    • Неконтрольована інфекція
    • Важка ниркова недостатність (кліренс креатиніну <50 мл/хв або креатинін
    • >250 мкмоль/л), хоча в деяких центрах приймають таких хворих на гемодіаліз
    • Стійко високий опір легеневих судин (6–8 од. за Wood, середній транслегеневий
    • Градієнт >15 мм рт. ст., систолічний тиск у легеневій артерії > 60 мм рт. ст.)
    • Недавні тромбоемболічні ускладнення
    • Незагоєна пептична виразка
    • Прояви суттєвого ураження печінки
    • Інше захворювання з поганим прогнозом

Крім нестачі донорських сердець, найважливішою проблемою при пересадці серця є відторгнення трансплантата, яке зумовлює значну долю смертей протягом першого року після операції. Можливості поліпшення довготривалого проґнозу обмежуються наслідками імуносупресії (інфекції, гіпертензія, злоякісні пухлини, прискорений розвиток атеросклерозу) і коронарною хворобою пересадженого серця.

Препарати, яких потрібно остерігатись

При всіх формах СН потрібно обережно призначати або уникати таких ліків:

а) нестероїдних протизапальних препаратів;

б) антиаритмічних засобів 1-го класу;

в) антагоністів кальцію (верапамілу, дилтіазему, похідних дигідропіридину першого покоління);

г) трициклічних антидепресантів;

д) кортикостероїдів;

є) літію.

Добір і послідовність медикаментозної терапії

Принципи добору медикаментозної терапії на різних стадіях СН при систолічній дисфункції лівого шлуночка наведено в таблиці 4. До початку лікування необхідно встановити правильний діаґноз згідно з рекомендаціями, наведеними вище.

Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка

Взагалі, чим нижча фракція викиду, тим вищий ризик розвитку СН. Лікування ІАПФ рекомендують хворим з порушеннями систолічної функції лівого шлуночка, на що вказують зниження фракції викиду і дилятація серця. Про раннє призначення ІАПФ слід подумати в тих випадках, коли є підстави очікувати розвитку симптомів СН у найближчому майбутньому.

Систолічна дисфункція лівого шлуночка з СН II функціонального класу NYHA

Без ознак затримки рідини: ІАПФ.

Якщо через 4-6 тижнів застосування ІАПФ не дає змоги усунути симптоми, то

  1. Збільшити дозу
  2. Подумати про можливість іншого діагнозу
  3. Додати діуретики
  4. При підозрі на ішемію розглянути можливість призначення бета-адреноблокаторів, нітратів або виконання реваскуляризації перед тим як додати діуретики
  5. Зважити потенційну користь інших хірургічних втручань: аневризмектомії, операцій на клапанах тощо.

З ознаками затримки рідини: діуретики а поєднанні з ІАПФ (рис. 1). Потрібно призначити і діуретики, і ІАПФ. При зменшенні симптомів, наприклад, зникненні ознак затримки рідини, дозу діуретиків можна іноді зменшити, але оптимальну дозу ІАПФ потрібно зберегти. Для запобігання гіперкаліємії слід уникати будь-яких калій-зберігаючих діуретиків перед тим як починати лікування ІАЛФ. Калій-зберігаючі діуретики можна додавати при стійкій гіпокаліємії. Якщо у хворого з синусовим ритмом на фоні попередньої терапії серцевими Глікозидами функціональний стан поліпшився, лікування глікозидами слід продовжити.

Найпоширеніші причини прогресуючої СН наведено нижче. Якщо на фоні лікування комбінацією ІАПФ і діуретиків стан погіршується, часто додають серцеві глікозиди. Можна збільшити дозу петльових діуретиків. Часто допомагають комбінації діуретиків (петльовий і тіазидовий). Для потенціації сечогінного впливу цих препаратів можна додавати спіронолактон або калій-зберігаючі діуретики, за умови суворого контролю за рівнем калію сироватки. Потрібно завжди враховувати ризик гіперкаліємії.

Найчастіші причини прогресуючої CM:

I. Несерцеві:

  • неподатливість до лікування (сіль, рідина, препарати)
  • недавно призначені нові ліки (антиаритміки, крім аміодарону, бета-блокатори, нестероїдні протизапальні, верапаміл, дилтіазем)
  • зловживання алкоголем
  • порушення функції нирок (надмірне застосування діуретиків)
  • інфекція
  • легенева емболія
  • дисфункція щитовидної залози (наприклад, під впливом аміодарону)
  • анемія (прихована кровотеча)

II. Серцеві:

  • миготлива аритмія
  • інші надшлуночкові або шлуночкові аритмії
  • брадикардія
  • поява або посилення мітральної або трикуспідальної реґурґітації
  • ішемія міокарда (часто безсимптомна), інфаркт міокарда
  • надмірне зменшення переднавантаження (діуретики+ІАПФ)

Слід розглянути можливість трансплантації серця та оцінити потенційну користь процедур коронарної реваскуляризації, аневризмектомії або клапанної хірургії.

Термінальна СН (коли, незважаючи на оптимальне лікування, зберігається СН IV функціонального класу NYHA)

Потрібно знову оцінити можливість трансплантації серця. Крім перерахованих вище методів фармакотерапії, застосовують періодичну інотропну підтримку (внутрішньовенні бета-адреноміметики, аґоністи допамінерґічних рецепторів, інгібітори фосфодіестерази). її потрібно розглядати як тимчасовий засіб лікування перед подальшими радикальними втручаннями.

Загалом краще, щоб пацієнти, які очікують трансплантації серця, уникали "перехідних" процедур; але іноді необхідними виявляються підтримка кровообігу шляхом внутрішньоаортальної балонної контрпульсації, допоміжних пристроїв у шлуночках, а також гемофільтрація або діаліз. Ці процедури повинні застосовуватись лише в контексті стратегічного плану довготривалого лікування. При термінальних станах для зменшення симптомів можна використовувати опіати.

Принципи лікування СН, зумовленої діастолічною дисфункцією міокарда

Терапевтичні підходи до СН з домінуючою діастолічною дисфункцією

Проведені дотепер клінічні дослідження дали небагато перевіреної інформації стосовно того, як лікувати діастолічну дисфункцію.

img 1

Рис. 1. Алгоритм медикаментозного лікування помірної систолічної дисфункції лівого шлуночка II функціонального класу Нью-Йоркської кардіологічної асоціації з ознаками затримки рідини.

* Чітко доведено лише стосовно карведилолу.

img 2

Рис. 2. Алгоритм медикаментозного лікування систолічної дисфункції лівого шлуночка з клінічними ознаками наростаючої СН (III–IV функціонального класу Нью-Йоркської кардіологічної асоціації).

Таблиця 4. Диференційоване медикаментозне лікування
хронічної серцевої недостатності
Особливості гемодинаміки ІАПФ Діуретики Калійзберігаючі діуретики Серцеві глікозиди Вазодилятатори (гідралазин/ISDN) Бета-блокатори
Безсимптомна СДМ Показані в деяких випадках Не показані (крім випадків підвищеного AT) Не показані Лише при миготливій аритмії Не показані Після перенесеного ІМ
СДМ, ХСН 2 ФК: Показані а) при миготливій аритмії, чи б) якщо допомогли перейти на нижчий ФК при синусовому ритмі* При непереносимості ІАПФ Показані (під наглядом спеціаліста)
Без затримки рідини Показані в деяких випадках Не показані
3 затримкою рідини Показані При триваючій гіпокаліємії
Наростаюча/тяжка ХСН 3-4 ФК або термінальна ХСН Показані Показані, комбінації діуретиків Стійка гіпокаліємія, додати спіронолактон Показані При непереносимості або недостатньому ефекті ІАПФ Показані (під наглядом спеціаліста)

СДМ – систолічна дисфункція міокарда; *3а попередніми результатами дослідження DIG, диґоксин може бути показаним при ХСН 2 функціонального класу NYHA при збереженому синусовому ритмі.


До причин діастолічної СН належать: ішемія міокарда, гіпертензія, гіпертрофія міокарда, констрикція міокарда/перикарда. їх потрібно виявляти і відповідно коригувати.

  1. При можливості слід коригувати тахіаритмію та відновити синусовий ритм.
  2. З метою зменшення частоти серцевого ритму і збільшення тривалості діастолічного наповнення можна спробувати терапію бета-блокаторами. З цього ж огляду застосовують верапаміл. При підозрі на ішемію використовують нітрати. Проте так само, як і з діуретиками, слід бути обережним і не допустити надмірного зниження переднавантаження.
  3. Обережно застосовувати діуретики, оскільки надмірне зниження переднавантаження може призвести до зменшення ударного об'єму і серцевого викиду.
  4. ІАПФ можуть безпосередньо поліпшити розслаблення міокарда і мають довготривалий вплив через реґрес гіпертрофії.
  5. Серцеві глікозиди, вірогідно, протипоказані, оскільки можуть ще зменшити податливість серцевого м'яза.
  6. Загалом лікування цієї категорії хворих залишається непростим і часто незадовільним. Одна з важливих проблем полягає в тому, що ізольована діастолічна дисфункція трапляється рідко; частіше вона поєднується з певним ступенем систолічної дисфункції. Оскільки стани, при яких виникає діастолічна дисфункція, є різноманітними, єдині терапевтичні алгоритми розробити важко.

    Лікування СН у літніх осіб

    У літніх осіб (віком понад 75 років) лікування систолічної дисфункції є аналогічним до лікування молодших пацієнтів. Внаслідок змінених фармакокінетичних і фармакодинамічних властивостей серцево-судинних препаратів лікування повинно бути обережнішим, а дози – адаптованими. Ускладнюючі ситуацію фактори: збільшена жорсткість міокарда, втрата міоцитів, порушення функції рецепторів, зміни функціонального стану серцево-судинної системи в спокої та під час навантаження, порушення стану нирок і нейроендокринних систем, малорухомий спосіб життя, детренованість і зменшення маси скелета, зміни способу харчування, які призводять до обмеженого вживання білка і зниження калорійності їжі, наявність супутніх захворювань і використання інших препаратів, неподатливість до лікування.

    Діуретична терапія в літніх осіб

    Тіазидові діуретики звичайно є неефективними внаслідок зменшення ґломерулярної фільтрації, зумовленого віком і власне процесом СН. Зменшена абсорбція і збільшення часу виведення тіазидових і петльових діуретиків може призвести до сповільнення початку, збільшення тривалості і послаблення дії цих препаратів. Тому іноді потрібно збільшувати дози ліків.

    Калій-зберігаючі діуретики, такі як амілорид/тріамтерен, мають подовжену елімінацію, а при лікуванні спіронолактоном збільшується концентрація канреноату калію. Хоча можуть виникати гіпонатріємія і одночасно гіпомаґніємія, їх значення менш важливе, ніж гіперкаліємії. У літніх пацієнтів гіперкаліємія спостерігається при лікуванні комбінацією калій-зберігаючих діуретиків, ІАПФ і нестероїдних протизапальних препаратів. Зважаючи на те, що функція серця у цих хворих залежить від кривої Стерлінга і нерідко виникає порушення регуляції барорецепторів, діуретична терапія може легко призвести до симптомів гіповолемії і втоми.

    Інгібітори анґіотензин-перетворюючого ферменту

    Загалом ІАПФ є ефективними в літніх пацієнтів, а їх переносимість є доброю. Бажаним є обережне титрування дози препарату. Починати лікування варто під безпосереднім спостереженням, забезпечивши контроль артеріального тиску, функції нирок і калію крові. Часто це не вдається зробити внаслідок нестачі коштів. Тому в амбулаторних умовах починають з повільного титрування в низьких дозах.

    Серцеві ґлікозиди

    Літні пацієнти є більш схильними до побічних ефектів диґоксину або диґітоксину. Звичайно час напіввиведення диґоксину в віці 70-90 років збільшується вдвічі. Зміни функції нирок, а також випадкові інфекції дихальних шляхів можуть призвести до накопичення та інтоксикації глікозидами.

    Концентрацію диґоксину/диґітоксину потрібно перевіряти і підтримувати на досить низькому рівні – від 0,7 до 1,2 нг/мл. При такому дозуванні можна досягнути оптимальної гемодинамічної ефективності.

    Вазодилятатори

    Венодилятуючі препарати, такі як нітрати, потрібно призначати обережно; перевагу надають вазодилятаторам збалансованого типу (гідралазин у поєднанні з ізосорбіду динітратом) або артеріолярним (гідралазин). Отримано мало даних стосовно ефективності і безпеки вазодилятаторів у літніх пацієнтів з СН.

    Аритмії і СН

    Надшлуночкові і шлуночкові аритмії часто виникають при СН. На раптову смерть припадають 40-50% всіх летальних випадків, причому їх частка зменшується при прогресуванні СН. Патогенетичне значення мають різні механізми: структурні зміни серця, ішемія міокарда, нейрогуморальна активація. Виникненню аритмій сприяють електролітні розлади (гіпокаліємія, гіпомаґніємія, гіперкаліємія), особливості дії ліків на тлі порушеної насосної функції серця і електричної нестабільності (це стосується деяких кальцієвих антагоністів і антиаритмічних засобів), інтоксикація дигіталісом та інтеркурентні захворювання (гіпертироз, захворювання дихальних шляхів).

    Обираючи тактику лікування аритмій, важливо визначити і коригувати ці сприяючі фактори, поліпшити функцію серця, знизити напруження стінки і зменшити симпатичну активацію шляхом призначення ІАПФ і, можливо, бета-адреноблокаторів. Після того можна розглянути необхідність призначення аміодарону при клінічно виражених нестійких шлуночкових аритміях, а також імплантації кардіовертера-дефібрилятора – при стійкій шлуночковій тахікардії або фібриляції шлуночків. Остаточно ще не з'ясовано, чи поліпшує аміодарон виживання хворих з СН.

    При хронічній миготливій аритмії слід завжди подумати про електричну кардіоверсію або антикоаґулянтну терапію, хоча успіх може залежати від розмірів лівого передсердя. Аміодарон нерідко відновлює синусовий ритм і підвищує ефективність електричної кардіоверсії. При постійній миготливій аритмії обов'язковим є контроль частоти серцевого ритму. У безсимптомних хворих призначають бета-адреноблокатори, верапаміл або ґлікозиди, тоді як у хворих з клінічними симптомами препаратами першого вибору є ґлікозиди. Необхідним може виявитись поєднання з аміодароном, за умови вимірювання рівня диґоксину в плазмі крові. Хоча комбінація диґоксину з бета-адреноблокаторами є більш сприятливою з точки зору зменшення частоти серцевих скорочень, її недостатньо вивчали при СН.

    Систолічна дисфункція з симптомами СН, а також супутніми стенокардією або гіпертензією

    Особливі рекомендації, як доповнення до лікування СН, зумовленої систолічною дисфункцією лівого шлуночка:

    При наявності стенокардії:

    1. Розглянути можливість реваскуляризації;
    2. Додати нітрати тривалої дії;
    3. Коли не досягнуто успіху, додати похідні дигідропіридину другого покоління або, якщо раніше це не зробили, обережно – бета-блокатори.

    При наявності гіпертензії:

    1. Коригувати дозу ІАПФ і діуретиків;
    2. Додати гідралазин;
    3. Коли не досягнуто успіху, додати похідні дигідропіридину другого покоління.

    Препарати, пристрої та хірурґічні втручання на стадії досліджень – майбутні перспективи

    Антаґоністи рецепторів анґіотензину-ІІ, інгібітори реніну

    Антагоністи рецепторів анґіотензину-ІІ застосовуються при артеріальній гіпертензії. Зараз оцінюють їх значення в лікуванні СН замість або як доповнення до ІАПФ. їх переносимість може виявитись кращою, ніж ІАПФ. Вимагаються тривалі дослідження при СН.

    Антаґоністи аргініну-вазопресину

    Ціла низка препаратів з цієї групи проходять клінічні дослідження при СН. Даних поки що отримано недостатньо.

    Антаґоністи ендотеліну

    У кількох селективних і неселективних антагоністів ендотеліну виявили короткотривалі позитивні ефекти при експериментальній СН. В людини також спостерігається поліпшення стану гемодинаміки. Необхідні тривалі дослідження для оцінки потенційного впливу на симптоматику.

    Інгібітори нейтральної ендопептидази

    Виявлення терапевтичного потенціалу пептидів з діуретичною, натрійуретичною і вазо-дилятаторною дією – передсердного і мозкового натрійуретичного фактору (ANP/BNP) – призвело до появи кількох нових терапевтичних підходів, включаючи безпосереднє призначення внутрішньовенно інгібітора ензиму, який відповідає за швидкий розпад цього фактору – нейтральної ендопептидази (НЕП).

    Попередні клінічні дослідження у хворих з м'якою СН вказують, що хронічне пероральне призначення інгібіторів НЕП асоціюється з стійким підвищенням рівня передсердного натрійуретичного фактору, діурезу, натрійурезу і поліпшенням стану гемодинаміки.

    Порівняння гемодинамічних ефектів традиційної діуретичної терапії з впливом інгібіторів НЕП свідчить про ліпший профіль гальмування НЕП, а також відсутність нейроендокринної стимуляції. Зважаючи на те, що при СН ренін-анґіотензинова система є антагоністом передсердного натрійуретичного фактору, тривале пригнічення анґіотензин-перетворюючого ферменту в поєднанні з інгібіторами НЕП є привабливим шляхом лікування.

    Позитивні інотропні препарати

    У хворих з СН тепер оцінюють препарати, які посилюють скоротливість шляхом підвищення чутливості тропоніну С до кальцію. Більшість речовин мають додаткові ефекти: є інгібіторами фосфодіестерази (пімобендан, веснаринон) або кальцієвих каналів (DPI 210-106). Дослідження з препаратами, які діють через цАМФ-залежні механізми, призвели до збільшення смертності.

    Метаболічна терапія

    Метаболічна терапія може стати ще одним шляхом лікування СН. L-карнітин, необхідний для переносу FFA-кислот через внутрішні мітохондріальні мембрани, є необхідним чинником енергетичного забезпечення міокарда і рятує життя хворих з дилятаційною кардіоміопатією, зумовленою первинним або вторинним дефіцитом карнітину. Ці випадки трапляються нечасто, вимагають прискіпливої діаґностики, яка базується на лабораторному дослідженні карнітину і біопсії міокарда. При ХСН внаслідок ідіопатичної або ішемічної кардіоміопатії рівні карнітину в серці зменшуються. Кілька невеликих досліджень вказують на поліпшення гемодинаміки і функціонального стану після тривалої терапії L-карнітином або L-пропіонілкарнітином.

    Інші метаболічні сполуки – коензим Q10 і таурин. Q10 дещо поліпшує когнітивні симптоми і толерантність до навантаження. Його клінічне значення не з'ясовано.

    Кардіоміопластика при тяжкій застійній СН

    Кардіоміопластика застосована в обмеженої кількості пацієнтів {близько 400 у всьому світі) і залишається об'єктом спостережень. Багато хворих, лікованих за цією методикою, мали протипокази до трансплантації серця; їх загальний стан і функція серця були надзвичайно порушеними. При виборі хворих потрібно уникати пацієнтів з СН IV функціонального класу NYHA, в яких дуже високою є смертність під час операції. Пацієнти повинні пережити З місяці між моментом ізоляції широкого м'яза спини і відновленням функціонування цього м'яза. Потрібні контрольовані дослідження з тривалим проспективним спостереженням для того, щоб дати конкретні рекомендації.

    Штучне серце

    Цей дослідницький пристрій застосовували найбільше протягом року, найчастіше як перехідний етап перед трансплантацією серця.

    Допоміжні пристрої в шлуночках

    Низку таких пристроїв оцінюють тепер у клінічних дослідженнях.

    Додаток

    Члени робочої групи з серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів: W. J. Remme (керівник), J. G. R Cleland, Н. Dargie, Е. Erdmann, R. Ferrari, J. Kjekshus, M. Komaj-da, P. A. Pooie-Wilson, G. Riegger, J. Soler-Soler, L. Tavazzi, K. Swedberg, F. Waagstein.

    Переклад Олега Жарінова