КОНСУЛЬТАНТ
Десять секретів безпечної ендоскопічної хірургії приносових пазух
Скорочений виклад
Ендоскопічна хірургія приносових пазух (ESS) ефективна для поліпшення симптомів хронічного риносинуситу, а отже, і для покращення якості життя пацієнтів, які страждають на це поширене захворювання. Однак одним із важливих недоліків такого типу хірургічного втручання залишається можливість виникнення серйозних ускладнень. Це є неминучим через близькість важливих анатомічних структур, таких як: орбіта, внутрішні сонні артерії, основа черепа, тверда мозкова оболонка та головний мозок.
Існує кілька факторів ризику виникнення ускладнень при ESS; їх можна загалом поділити на ті, що пов’язані: з анестезією, з хірургією чи безпосередньо із захворюванням. Загальна анестезія збільшує ризик виникнення ускладнень через відсутність зворотного зв’язку від пацієнта при наближенні до чутливих структур, таких як паперовидна пластинка чи основа черепа. Правобічна операція для хірурга-правші є фактором ризику, як і лівобічна операція для хірурга-лівші, через кут нахилу ендоскопа та інших хірургічних інструментів. Іншим фактором ризику є відсутність достатнього досвіду у хірурга, з причин незнання анатомії та незнання особливостей використання медичних інструментів. Важливими факторами ризику є обширна хвороба пазух, надмірна кровотеча та ревізійна операція. Всі вони можуть приховати або спотворити анатомічні структури носа та пазух, які зазвичай зустрічаються під час операції.
Хоча деякі з цих факторів є неминучими, а уникнення інших, таких як загальна анестезія, є недоцільним, існує декілька заходів та технічних моментів, які варто враховувати для забезпечення безпеки під час виконання ESS. У цій статті покажемо 10 секретів, які регулярно викладаються у нашому закладі і які добре нас зарекомендували. Ми вважаємо, що дотримуючись цих простих принципів, ESS можна зробити безпечною і зменшити ймовірність виникнення інтраопераційних ускладнень.
ВИЗНАЧІТЬ СИТУАЦІЇ ВИСОКОГО РИЗИКУ
Перш ніж почати операцію, необхідно ретельно оцінити знімки пацієнта. Це потрібно для виявлення анатомічних варіантів, які, якщо їх не розпізнати, можуть призвести до несприятливих наслідків. Після адекватного випробування консервативної терапії слід провести сканування пазух багатошаровою комп’ютерною томографією (КТ) високої роздільної здатності. В ідеалі, розрізи повинні мати розмір від 0,5 до 1 мм у аксіальній площині та реконструюватися у корональній та сагітальній площинах.
Під час передопераційної КТ необхідно систематично оцінювати кілька ключових ділянок. Як допоміжний засіб для виконання цього чек-листа можна використовувати абревіатуру CLOSE.
“C” означає cribriform plate (дірчаста пластинка), положення якої слід оцінити відповідно до класифікації Кероса.2 Глибша нюхова ямка з довшою бічною стінкою (рис. 1), наприклад, з Керосом 2 і 3, піддає довшу бічну стінку тонкої кістки на ризик травмування та витікання ліквору. Слід також оцінити кут, який ця бічна стінка утворює з перпендикулярною площиною, оскільки ті, які більш нахилені (подалі від перпендикулярної площини), збільшують ризик пошкодження основи черепа під час розтину лобового закутка (рис. 2).
"L" означає lamina papyracea (паперовидна пластинка), яку слід сканувати по всій довжині, шукаючи дегісценції або випинання орбітального жиру в решітчасту або верхньощелепну пазуху (рис. 3). Пластинка також може перебувати в надмірно медіальному положенні щодо бічної стінки носа, особливо у випадках ателектазу гайморової пазухи (рис. 4А, В). Цю ситуацію слід виявити перед виконанням унцинектомії або передньої етмоїдектомії, оскільки будь-який із цих кроків може легко призвести до проникнення в орбіту.
"O" позначає дегісценції клітин Оноді та зорового нерва. Клітина Оноді — це задня решітчаста комірка, яка потрапляє у верхньолатеральну частину клиноподібної пазухи, а її наявність піддає зоровий нерв ризику травмування під час оперативного втручання в ділянці задніх решітчастих комірок. Ця клітина найкраще виявляється, якщо в межах клиноподібної пазухи є горизонтальна перегородка, як це видно на першому корональному зрізі КТ (рис. 5).
"S" позначає клиноподібну кістку і основу черепа. Необхідно оцінити пневматизацію клиноподібної пазухи; якщо передній відросток пневматизований, зоровий нерв може знаходитися в каналі вздовж даху клиноподібної кістки. Крім того, слід оцінити внутрішні сонні артерії на наявність кісткових дегісценцій, які їх покривають, медіальну траєкторію або наявність аневризми. Важливо також оцінити вертикальну висоту задніх решітчастих комірок. Якщо її не виявити, то дуже низько розташований решітчастий дах може бути ненавмисно зламаний при проникненні в задні решітчасті комірки через горизонтальну пластинку (basal lamella).
"E" означає передня етмоїдальна (решітчаста) артерія. Якщо передня етмоїдальна артерія знаходиться в каналі, що знаходиться під основою черепа (рис. 1), це слід оцінити перед операцією, щоб уникнути розриву артерії.
Рис. 1. КТ пазух, корональний вигляд, що демонструє глибоку нюхову ямку з низько розташованою дірчастою пластинкою (Керос 2); зверніть увагу також на положення передніх решітчастих артерій (білі стрілки), що висять у кісткових брижах нижче основи черепа, ставлячи їх під загрозу травмування під час операції.
Рис. 2. Схематичне зображення передньої частини основи черепа, на корональному зрізі, що зображує положення бічної стінки нюхової ямки; чим більше вона буде нахилена від вертикальної площини (пунктирна лінія), тим більший ризик пошкодження основи черепа під час хірургії лобного закутка.
ОПТИМІЗУЙТЕ ХІРУРГІЧНЕ ПОЛЕ
Важливо зменшити кількість крові, що знаходиться в полі зору при ESS. Це дозволить належним чином візуалізувати орієнтири, які надзвичайно важливі для безпеки та успіху операції. Інтраопераційно можна вжити декілька заходів для зменшення кровотечі3-6; вони включають: зворотне положення Тренделенбурга, застосування топічних та місцевих вазоконстрикторів3,6, підтримування середнього артеріального тиску на позначці 75 мм рт. ст. і частоти серцевих скорочень менше 60 ударів/хв.4,5 Це найкраще досягається за допомогою загальної внутрішньовенної анестезії.4,7 Передопераційний курс системних стероїдів також може бути корисним8,9 для зменшення розміру та васкуляризації носових поліпів, тим самим зменшуючи капілярну кровотечу під час ESS. Однак оптимальна доза, тривалість лікування та групи пацієнтів, яким це лікування принесло б користь, потребують подальших досліджень.
Існує кілька факторів ризику, які збільшують схильність пацієнта до надмірної кровоточивості, а отже, спричиняють погану видимість на хірургічному полі. Їх слід активно досліджувати передопераційно. До місцевих факторів належать: гостра інфекція, запальні процеси, включаючи гранулематозні захворювання, та надлишкові травми локальних тканин під час розтину. При підозрі на активну інфекцію пазух носа, її слід лікувати відповідним курсом передопераційних антибіотиків. Супутні системні захворювання, які можуть збільшити інтраопераційну кровотечу, включають: гіпертонічна хвороба, захворювання периферичних судин та захворювання печінки та нирок. Хронічне зловживання алкоголем, неправильне харчування та дефіцит вітамінів (особливо вітаміну К) також можуть вплинути на згортання крові, і їх слід дослідити, якщо клінічно підозрюються певні зміни. Кровоточиві діатези, такі як гемофілія А або В та хвороба фон Віллебранда, потребують замінного переливання факторів згортання крові або спеціалізованої фармакотерапії (десмопресин [DDAVP], транексамова кислота або амінокапронова кислота), але ці дії слід планувати передопераційно. Ліки, що впливають на хірургічне поле, включаючи аспірин, нестероїдні протизапальні препарати, варфарин та антитромбоцитарні засоби, повинні бути відмінені протягом певного часу перед операцією, за погодженням з лікарем, який регулярно лікує пацієнта. Деякі трав’яні та альтернативні методи лікування, такі як женьшень, гінкго та кава, можуть впливати на шляхи згортання крові, і хірург повинен бути про це повідомленим. Пацієнтам необхідно припиняти прийом усіх рослинних та альтернативних препаратів принаймні за 7 днів до операції.
Рис. 3. КТ пазух, корональний зріз, що демонструє кістковий дефект правої паперовидної пластинки (чорні стрілки), з пролапсом тканин орбіти в сусідню решітчасту пазуху.
Рис. 4. (А) КТ пазух, корональний зріз, що демонструє медіальне положення правої паперовидної пластинки (білі стрілки) щодо медіальної стінки правої гайморової пазухи (білі наконечники стріл), в контексті ателектатичної гайморової пазухи. (B) Інтраопераційний вид медіалізованої паперовидної пластинки (білі стрілки) у того самого пацієнта після видалення гачкуватого відростка; зверніть увагу на вільний край правого гачкуватого відростка (зірочка). Легко сплутати очну стінку пацієнта з передньою поверхнею bulla ethmoidalis, що може призвести до руйнівної орбітальної травми, якщо її не розпізнати до операції.
Рис. 5. КТ пазух, корональний зріз на рівні клиноподібної пазухи, що демонструє праву клітину Оноді та дегісцентний правий зоровий нерв (зірочка). Присутність клітини Оноді визначається наявністю горизонтальної кісткової перегородки (білий наконечник стріли) у клиноподібній пазусі, яка знаходиться над верхнім кістковим краєм хоани (білі стрілки).
Навіть якщо були застосовані всі запобіжні заходи щодо уникнення надмірної інтраопераційної кровотечі, вона все одно може зустрічатися. Хірург повинен двічі перевірити оптимальність положення пацієнта та параметри анестезії. Слідкуйте, щоб кров не відсмоктувалася від країв розрізаної слизової оболонки, тому що це сприятиме подальшій кровотечі. Натомість застосовуйте зрошення фізіологічним розчином для змивання надмірної кількості крові. Більшість кровотеч, що закривають кінець ендоскопа, виникає проксимальніше його положення. Хірург повинен активно шукати такі місця кровотечі і коагулювати їх за допомогою біполярних щипців, щоб переконатися, що коли ендоскоп торкається бічної стінки, накопичена кров не стікає вниз. Для забезпечення оптимальної візуалізації розсічення в кривавому хірургічному полі використовуються відсмоктувальні інструменти (такі як диссектор Фріра та кюретка).
БЕЗПЕЧНО ВИДАЛІТЬ СЕРЕДНЮ ЧАСТИНУ ГАЧКУВАТОГО ВІДРОСТКА
У деяких пацієнтів через близькість середньої (вертикальної) частини гачкуватого відростка до паперовидної пластинки, техніка, що використовується для проведення унцинектомії, може загрожувати проникненням в орбіту. Це особливо небезпечно, якщо для роботи на середній частині гачкуватого відростка використовується потужний інструмент. Для того, щоб видалити гачкуватий відросток на одному рівні з лобним відростком верхньої щелепи, лезо шейвера (мікродебридера) потрібно міцно притиснути до протилежного місця стінки орбіти в ділянці, де паперовидна пластинка є найтоншою. У деяких пацієнтів ця пластинка може виходити за лобний відросток верхньої щелепи, що значно збільшує ризик пошкодження орбіти та медіального прямого м’яза. Тому ми рекомендуємо уникати шейверів, а замість них використовувати інструменти з холодної сталі.
Техніка “розсувних дверей” при унцінектомії була створена з метою безпечного повного видалення середньої частини гачкуватого відростка. Коротко кажучи, при цій техніці використовується серповидний ніж, щоб зробити розріз через усі 3 шари (слизова-кістка-слизова) гачкуватого відростка горизонтально, прямо під місцем прикріплення (аксілою) середньої носової раковини, поки ви не досягнете твердої кісткової частини лобного відростка верхньої щелепи. Далі вводять педіатричний зворотній викусувач у середній носовий хід, а зубчик інструменту ковзає в півмісяцевий отвір, щоб зачепити місце з’єднання вертикальної та горизонтальної частин гачкуватого відростка. Як правило, 3 укуси зворотного викусувача виконуються в напрямку ззаду наперед, щоб досягти лобного відростка, але це може варіюватися в залежності від ширини гачкуватого відростка та розміру леза зворотного викусувача. Під час останнього вкусу зворотній викусувач повертають з горизонталі на кут 45° вгору, щоб захистити носослізну протоку від травм. Прямокутний кульковий зонд вставляють через нижній розріз позаду гачкуватого відростка, а середня частина гачкуватого відростка ламається спереду. Далі, повернуті на 45° наскрізні щипці Блекслі використовуються для розрізання гачкуватого відростка на рівні з бічною стінкою носа, а середня частина гачкуватого відростка видаляється одним шматком. В оригінальних дослідженнях порівнювалася техніка “розсувних дверей” із звичайним видаленням гачкуватого відростка за допомогою серповидного ножа, та виявлено, що частота орбітального проникнення була значно меншою у першому випадку.10
БЕЗПЕЧНО ВИДАЛІТЬ АТЕЛЕКТИЧНИЙ ГАЧКУВАТИЙ ВІДРОСТОК
У випадках, коли гачкуватий відросток знаходиться в безпосередній близькості або прилягає до паперовидної пластинки, ризик травмувати орбіту є ще більшим. Така ситуація може виникнути в результаті поодинокого ателектазу гачкуватого відростка або в поєднанні з ателектатичною гайморовою пазухою або синдромом німої пазухи. В такому випадку необхідно вносити зміни до звичайної техніки, щоб уникнути травм орбіти. Перший момент, на який слід звернути увагу, полягає в тому, що такі ситуації повинні бути виявлені на передопераційній КТ візуалізації, як було сказано раніше, перед спробою видалити гачкуватий відросток. Під час планування хірургічного втручання слід прийняти рішення щодо техніки, яка буде необхідна для безпечної унцинектомії. За загальним правилом, серповидний ніж не слід використовувати в таких випадках через брак простору між гачкуватим відростком та паперовидною пластинкою, а також тому, що гачкуватий відросток у цих пацієнтів тонкий і делікатний. Якщо для розрізу гачкуватого відростка використовується серповидний ніж, існує високий ризик того, що кінчик ножа проникне в орбіту. На додаток до нижнього розрізу, педіатричний зворотній викусувач може бути використаний для надійного виконання верхнього горизонтального розрізу в гачкуватому відростку трохи нижче місця прикріплення (аксілли) середньої носової раковини. Середню та горизонтальну частини гачкуватого відростка можна видалити за допомогою звичайної техніки “розсувних дверей”, описаної вище.
ЗНАЙТЕ, ДЕ І ЯК ПРОБИВАТИ ОСНОВНУ ПЛАСТИНКУ
Як згадувалося раніше, перед початком операції необхідно проаналізувати вертикальну висоту задніх етмоїдальних клітин та положення основи черепа. Занепокоєння викликає те, що основа черепа може бути легко пошкоджена після проникнення у вертикальну основну пластинку (ground lamella), що призведе до ліквореї, пошкодження зорового нерва або внутрішньочерепної травми. Навіть за відсутності аномально низького заднього етмоїдального даху травма може статися в цій зоні, якщо вхід в основну пластинку виконується неправильно. Важливе значення мають як розташування, так і кут входу, і, як показано на рис. 6, одне впливає на інше. Входити у верхній носовий хід слід безпосередньо біля середньої носової раковини через медіальний аспект основної пластинки, прямо перед її горизонтальною частиною. Верхній носовий хід повинен бути чітко ідентифікованим і необхідно шукати передній кінець верхньої носової раковини, щоб підтвердити правильне місце розташування і поточне місце дисекції. Якщо зайти навіть на кілька міліметрів зависоко, результуючий кут між ніздрею і точкою входу в основну пластинку буде таким, що інструмент буде гостро спрямованим до основи черепа; це легко демонструється у сагітальному вигляді основної пластинки (див. рис. 6). Тому слід бути обережним при проникненні у верхній носовий хід у нижній та медіальній частині, та підтримувати орієнтацію ендоскопу та інструменту у відносно паралельній площині до етмоїдального даху. Також з цієї причини використання кутових ендоскопів не рекомендується для розсічення решітчастих комірок вздовж основи черепа, особливо для недосвідченого хірурга. Картина в ендоскопі під кутом може викликати у хірурга спотворене сприйняття орієнтації та призвести до ненавмисної травми основи черепа.
Рис. 6. КТ пазух, сагітальна проекція, що ілюструє важливість проникнення до основної пластинки середньої носової раковини у відповідному місці, безпосередньо перед її горизонтальною частиною, коли вона розвертається вертикально; якщо увійти в основну пластинку навіть на кілька міліметрів зависоко, інструмент буде спрямований до даху решітчатого лабіринту, і ризик травмування основи черепа буде набагато більшим.
ЗНАЙТИ ОРІЄНТИРИ, КОЛИ ЗДАЄТЬСЯ, ЩО ЇХ НЕМАЄ
Звичайні анатомічні орієнтири, що використовуються для виконання ESS, можуть бути змінені або приховані в певних умовах, включаючи ревізійну операцію та важку поліпозну хворобу. До цих орієнтирів відносяться гачкуватий відросток, bulla ethmoidalis, основна пластинка, а також середня та верхня носові раковини. У таких випадках можуть бути корисними комп’ютерні системи хірургічної навігації. Однак, крім цього, для безпечного очищення резидуальних захворювань при наявності змінених орієнтирів можна використовувати кілька інших методів.
Завжди доцільно чітко ідентифікувати отвір верхньощелепної пазухи як початковий орієнтир під час первинного та повторного оперативного втручання. Для цього необхідно взяти ендоскоп 30° та направити його до бічної стінки носа. За відсутності чіткого вільного краю гачкуватого відростка, місце прикріплення нижньої носової раковини може допомогти хірургу знайти отвір верхньощелепної пазухи, який розташований безпосередньо над середньою частиною цієї раковини. Вигнутий відсмоктувач або прямокутний кульковий зонд можна використовувати для пальпації положення півмісяцевого отвору та для проникнення в гайморову пазуху, просуваючи кінчик в нижньолатеральному напрямку (щонайменше на 45° від горизонталі) прямо над місцем прикріплення нижньої носової раковини. Якщо відсмоктувач або зонд просуваються горизонтально, то є велика ймовірність того, що ділянка медіальної стінки та дна орбіти будуть пошкоджені. Потім отвір розширюють дозаду в ділянку фонтанели за допомогою прямих ріжучих щипців Блекслі, та допереду, щоб очистити будь-які залишки гачкуватого відростка, використовуючи зворотній викусувач. Положення цього отвору тепер може бути використане як орієнтир, а також місце з’єднання медіальної частини дна орбіти та паперовидної пластинки. Якщо прослідкувати за цим з’єднанням дозаду в горизонтальній площині, то диссекція переноситься у точку на передній стінці клиноподібної кістки, яка близько коло межі нижньої та середньої третини клиноподібної пазухи (рис. 7).
Після підтвердження наявності та уточнення розміру клиноподібної пазухи на комп’ютерній томографії, її слід широко відкрити у випадках важкого перебігу захворювання для запобігання рестенозу, а також для чіткого визначення положення основи черепа. З останньої причини до клиноподібної пазухи слід зазирнути, перш ніж мати справу з будь-якими частково висіченими комірками решітчастої пазухи. При наявності верхньої носової раковини отвір клиноподібної пазухи можна знайти медіально до її нижньої третини. Інші методи визначення розташування отвору клиноподібної пазухи включають відмірювання 12 мм вище від заднього кісткового краю хоани або відмірювання 7 см від передньої носової ості у площині, що піднімається на 30° над дном носової порожнини. Якщо цей отвір неможливо візуалізувати, можна зайти в пазуху використовуючи тупий кінець елеватора Фрієра в передбачуваному місці розташування цього отвору.
Структуру комірок лобного закутка та дренажний шлях слід попередньо з’ясувати, використовуючи багатоплощинні КТ пазух. Однак у випадках складної анатомії, важкої хвороби або попередньої операції з місцевими рубцями, дренажний шлях може бути важко локалізувати інтраопераційно. Міні-трепанація лобної пазухи (Medtronic ENT, Джексонвілл, Флорида, США) та закапування флуоресцеїну можуть допомогти у цій ситуації, забезпечуючи потік яскраво забарвленого розчину флуоресцеїну вздовж дренажного шляху з лобної пазухи. Тоді ріжучі інструменти можна точно розмістити в цьому коридорі, а навколишні комірки безпечно усунути.
Використання комп’ютерних систем хірургічної навігації в даний час є звичайним явищем, і їх використання слід планувати під час передопераційного обстеження будь-якого пацієнта зі зміненими анатомічними орієнтирами. Однак ці системи є лише додатковим інструментом, доступним хірургу, і вони є настільки хорошими, наскільки і хірург, який ними користується. Їх небезпека полягає у створенні помилкового відчуття безпеки, що може змусити недосвідчених хірургів братися за випадки, які не є в межах їх компетенції. Хірургія, базована на використанні комп’ютерної техніки, має свої обмеження, і про них повинен знати хірург, який її використовує.
Рис. 7. Рисунок правої носової порожнини, виявленої інтраопераційно після широкої верхньощелепної антростомії (МА) та повної сфеноетмоїдектомії, що зображує з’єднання медіальної частини дна орбіти (ОF) та паперовидної пластинки (LP), яке розташовано у горизонтальній площині, за яким можна слідкувати дозаду до точки, що наближається до межі між нижньою та середньою третинами клиноподібної пазухи (SS).
БЕЗПЕЧНО ВИДАЛІТЬ КІСТКОВІ ПЕРЕГОРОДКИ
Можуть бути вжиті певні заходи, щоб зробити видалення кісткових перегородок більш безпечним в ділянці решітчастих і клиноподібних пазух. Кістку можна зламати за допомогою кількох інструментів. Тонкі пластинки легко ламаються за допомогою кульового зонда, шукача (seeker), звичайної кюретки або кусаючих щипців Блекслі. Однак в умовах надмірної кровотечі гнучка відсмоктувальна кюретка (malleable suction curette) особливо добре підходить, оскільки постійно видаляє кров і дозволяє добре візуалізувати операційне поле. Інша перевага гнучкого інструменту полягає в тому, що він дозволяє вибрати правильний кут нахилу інструменту і таким чином оптимізує площину розсічення кюреткою.
Товстіші пластинки, такі як передня стінка клиноподібної кістки, вимагають сильніших ріжучих інструментів, таких як кістковий викусувач Хаджека-Кефлера або Керрісона. Важливо міцно притиснути дистальну губу інструмента до задньої поверхні кісткової перегородки, яку потрібно видалити, щоб уникнути пошкодження сусідніх структур. Найбільш небезпечними прикладами такої ситуації є травма дегісцентної внутрішньої сонної артерії або зорового нерва під час розширення сфеноїдотомії. Щоб уникнути цих загрозливих ускладнень, початкові укуси слід робити зверху над отвором клиноподібної пазухи аж до основи черепа, та латеральніше від отвору — внизу. Це призводить до утворення форми "L" при виконанні з лівого боку клиноподібної пазухи (і дзеркальне відображення цього з правого боку). У цей момент ендоскоп можна просунути в пазуху для перевірки положення внутрішньої сонної артерії та зорового нерва, перш ніж видалити залишки передньої стінки клиноподібної кістки.
При правильному використанні, викусувачі Хайека-Кефлера та Керрісона є безпечними варіантами для видалення перегородок на делікатних ділянках, наприклад, вздовж паперовидної пластинки. Ризик використання неріжучих інструментів полягає в можливості їх проникнення через пластинку, і тому кінчик цих інструментів ніколи не повинен бути орієнтованим безпосередньо на паперовидну пластинку під час розтину, а має утримуватися у вертикальній позиції, паралельно до неї.
БУДЬТЕ СКРУПУЛЬОЗНИМИ, АЛЕ ОБЕРЕЖНИМИ, ВЗДОВЖ ОСНОВИ ЧЕРЕПА
Страх спричинити лікворею під час очищення решітчастих комірок вздовж основи черепа змушує багатьох хірургів залишати кісткові перегородки та кишені хворого матеріалу вздовж даху решітчастої кістки. Хоча важливо зберегти слизову в цій ділянці, повне та ретельне видалення інфікованого та запаленого матеріалу з усіх пазух дасть найкращі шанси на досягнення успішного результату при ESS. Першим кроком у цьому процесі є визначення положення передньої решітчастої артерії (АЕА) на передопераційних знімках та визначення того, чи знаходиться вона у кістковому каналі чи проходить вздовж даху решітчастої кістки. Інтраопераційно АЕА зазвичай визначається позаду другої пластинки кістки дозаду від лобної пазухи, що часто відповідає верхньому місцю прикріплення передньої стінки bulla ethmoidalis; це повинно бути видимим після ретельного очищення основи черепа. Як згадувалося в попередньому розділі, кісткові перегородки можна зламати кюреткою, яку слід тримати у вертикальній позиції та застосовувати для прикладання сили у напрямку ззаду наперед. Ризик пошкодження fovea ethmoidalis збільшується при натисканні інструментом у задньому напрямку.
Шейвер також можна використати для видалення зламаної кістки та хворої слизової оболонки з решітчастого даху; проте слід бути обережним, щоб не розірвати AEA. Одним із способів запобігання повного перетину артерії є просування та відведення леза шейвера під кутом до основи черепа, поки не буде видалено зайву тканину та кістку (рис. 8А). Як правило, це призведе до делікатного очищення і спричинить лише незначну кровотечу від оголення артерії, а не наскрізний розріз, який виникає при русі шейвера в напрямку ззаду наперед (див. рис. 8В). При необхідності таку травму артерії можна легко усунути за допомогою всмоктуючої біполярної діатермії.
ВИКОРИСТОВУВАЙТЕ ЕНДОСКОПІЧНИЙ ПІДХІД ДЛЯ ТРЕПАНАЦІЇ FOSSA CANINA
Трепанація fossa canina є безцінною технікою для очищення важкохворих гайморових пазух, особливо у пацієнтів з еозинофільним слизом, грибковими захворюваннями та тріадою Самтера. Однак, якщо його виконати неправильно або всліпу, то ця процедура може призвести до пошкодження переднього верхнього альвеолярного нерва (ASAN). В результаті цього була розроблена ендоскопічно керована техніка, яка дозволяє точно просвердлити 5 мм отвір через передню поверхню верхньої щелепи під час прямої візуалізації, тим самим уникаючи розгалужень ASAN та зменшуючи ризик пошкодження ASAN до менш ніж 5%.11 Для того, щоб цього досягти, набір для трепанації собачої ямки (Medtronic ENT, Джексонвіль, Флорида, США) містить оболонку ендоскопа з виступаючим лезом, що дозволяє втягнути м’які тканини під час розсічення передньої поверхні верхньої щелепи. Набір містить багаторазовий провідник свердла та 5 мм багаторазове свердло, яке підходить для наконечника шейвера.
Ще однією модифікацією цієї техніки, яка є корисною для ідентифікації нервових гілок перед проведенням трепанації, є трансілюмінація пазухи. Це включає введення другого ендоскопа з кутом огляду 70° крізь середню ходову антростомію, до якого приєднано джерело світла, і розташування світла так, щоб воно освітлювало передню стінку пазухи зсередини. Отримане освітлення спостерігається за допомогою зовнішнього ендоскопа 0 ° та дозволяє оцінити анатомію нервових гілок, що проходять над передньою стінкою верхньої щелепи, для ідентифікації безпечної точки трепанації.
Інші технічні моменти для проведення CFT включають ретельне видалення кісткового пилу або кісткових уламків, що оточують місце трепанації, для запобігання післяопераційним грануляціям у сусідніх м’яких тканинах. Крім того, положення леза шейвера необхідно візуально підтвердити через співустя верхньощелепної пазухи перед його активацією, щоб уникнути випадкового травмування орбіти або м’яких тканин. Необхідно бути обережним при знищенні поліпозної тканини вздовж даху верхньощелепної пазухи та паперовидної пластини, що слід робити лише після спроби балотування очей, щоб виключити орбітальну дегісценцію.
Рис. 8. (А) Рисунок носової порожнини на сагітальному зрізі, що зображує правильний метод використання шейвера вздовж основи черепа, рухаючись вперед і назад, в напрямку до і від основи черепа; зверніть увагу, що AEA висить під основою черепа в кістковій брижі. (В) Рисунок носової порожнини на сагітальному зрізі, що зображує неправильний метод використання шейвера вздовж основи черепа, рухаючись від задньої частини до передньої, що створює ризик повного перерізання АЕА.
ЗАБЕЗПЕЧТЕ ПРАВИЛЬНИЙ ГЕМОСТАЗ
Наприкінці кожної процедури ESS слід попросити анестезіолога відновити артеріальний тиск пацієнта до нормального передопераційного рівня, для того, щоб перевірити гемостаз. Необхідно провести ретельне відсмоктування крові з порожнини пазухи з подальшим ретельним оглядом носоглотки з метою виявлення активної кровотечі. Більшість крові та згустків очищається за допомогою прямого відсмоктувача Фрейзера. Потім відсмоктування виконують всмоктувальною біполярною діатермією, і кровоточива судина припікається. Всмоктуючий біполярний інструмент дозволяє одночасно евакуювати кров з операційного поля та припікати точки кровотечі. Це важливо, тому що кров швидко розсіює тепло від зубців біполярного коагулятора і робить діатермію менш ефективною. Крім того, кров швидко покриває кровоносну судину, і точне місце кровотечі не видно, що ускладнює її припікання та збільшує непотрібне пошкодження сусідньої тканини.
Більшість епізодів кровотеч внаслідок пошкодження слизової оболонки після операції на пазусі припиняється спонтанно. Однак більші кровоносні судини можуть призвести до значних післяопераційних кровотеч, особливо якщо ці судини під час хірургічного втручання знаходяться в спазмі і в той час не були зкоагульовані. Часті ділянки артеріальної кровотечі після ESS, які слід уважно обстежити, — це ділянки, що кровопостачаються великими гілками клино-піднебінної артерії та передньої етмоїдальної артерії. Ці ділянки включають передню стінку клиноподібної пазухи (яка кровопостачається задньою носовою/перегородковою гілкою), область клиноподібного отвору, особливо якщо була виконана резекція середньої носової раковини, задній край збільшеної верхньощелепної антростоми, і задній кінець нижньої носової раковини (після шейверної нижньої турбінопластики). Кровотечу з гілок передньої етмоїдальної артерії слід шукати в нюховій щілині під кістковою “Т” на передній частині основи черепа, утвореної верхньою кістковою частиною носової перегородки, коли видаляється дно лобної пазухи. Після належного припікання точок кровотечі носоглотку знову відсмоктують і оглядають на предмет підтікання свіжої крові; це повинен бути останній маневр, виконаний при будь-якій ендоскопічній хірургії пазухи.
РЕЗЮМЕ
ESS є прекрасним варіантом лікування хронічного риносинуситу, що не піддається медикаментозній терапії. Постійні вдосконалення в ендоскопічній техніці одночасно дозволяють розширити спектр застосування та знизити частоту ускладнень для такого виду хірургії. Однак потенціал серйозних ускладнень завжди є. Хірург, що працює на пазухах, завжди повинен про це пам‘ятати і активно виявляти ситуації високого ризику до операції. Щоб мінімізувати ризик ускладнень, слід дотримуватися технічних моментів, представлених у цій статті. Однак хірург, який спеціалізується на роботі з приносовими пазухами, повинен визнати власні обмеження та вибирати лише ті хірургічні випадки, які відповідають його рівню знань.
