КОНСУЛЬТАНТ

Резюме директив щодо профілактики, діагностики та лікування хвороби Лайма (2020 р.)

“Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN) and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease”

Опубліковано он-лайн в журналах «Arthritis & Rheumatology», «Arthritis Care & Research», «Clinical Infectious Diseases» і «Neurology» 30 листопада 2020 року.

I. Які заходи слід застосовувати для профілактики укусів кліщів та інфекцій, що передаються останніми?

A. Особисті захисні засоби

Рекомендація:

1. Потенційно загрожені особи повинні застосовувати заходи індивідуального захисту, щоб зменшити ризик дії кліща та зараження кліщовими патогенами (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

B. Репеленти для профілактики укусів кліщів

Рекомендація:

1. Для профілактики укусів кліщів рекомендують N,N-діетил-мета-толуамід (DEET), пікаридин, етил-3-(N-n-бутил-N-ацетил) амінопропіонат (IR3535), олію лимонного евкаліпта (OLE), р-метан-3,8-діол (PMD), 2-ундеканон або перметрин (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

C. Видалення прикріплених кліщів

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо негайно видаляти прикріпленого кліща механічним способом, використовуючи чистий пінцет з дрібним наконечником (або подібний пристрій), введений між тілом кліща та шкірою (хороше твердження з практики).
2. Ми не рекомендуємо спалювати прикріпленого кліща (сірником або іншим нагрівальним приладом) або застосовувати подразнюючі хімікати для стимуляції його відходження (хороше твердження з практики).

II. Які діагностичні обстеження слід застосовувати після укусу кліща?

A. Діагностичне обстеження кліща

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо подати видаленого кліща для видової ідентифікації (хороше твердження з практики).
2. Ми рекомендуємо не тестувати видаленого іксодового кліща на предмет наявності Borrelia burgdorferi (сильна рекомендація, доказ середнього рівня). Коментар: Наявність або відсутність B. burgdorferi у видаленого іксодового кліща абсолютно не передбачає ймовірність клінічної інфекції.

B. Діагностичне обстеження без-симптомних пацієнтів після укусу кліща

Рекомендація:

1. Ми не рекомендуємо тестувати безсимптомних пацієнтів щодо експозиції до B. burgdorferi після укусу іксодовим кліщем (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

III. Хто повинен отримувати антибіотикопрофілактику для запобігання хвороби Лайма після укусу кліща?

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо проводити профілактичну антибіотикотерапію лише дорослим та дітям протягом 72 годин після укусу та видалення кліща високого ризику, але не для укусів, які є двозначними або асоційовані із низьким ризиком (сильна рекомендація, доказ високого рівня). Коментар: Якщо укус кліща не може бути класифікований з високим рівнем достовірності як укус високого ризику, рекомендується вичікувальний обсерваційний підхід. Укус кліща вважається високоризиковим, лише якщо він відповідає наступним 3 критеріям: укус відбувся від (а) біологічного переносника з ідентифікованою наявністю іксодового кліща, (b) це сталося у ендемічній зоні, та (c) кліщ був прикріплений до тіла протягом понад 36 годин.

IV. Який найкращий режим антибіотикопрофілактики хвороби Лайма після укусу кліща з високим ризиком?

Рекомендація:

1. При укусах високого ризику іксодовими кліщами у всіх вікових групах ми рекомендуємо пероральне застосування одиничної дози доксицикліну протягом 72 годин спостереження після видалення кліща (сильна рекомендація, доказ середнього рівня). Коментар: Доксициклін призначається перорально у вигляді одноразової дози, 200 мг для дорослих та 4,4 мг/кг (до максимальної дози 200 мг) у дітей.

V. Яка найкраща діагностична стратегія при мігруючій еритемі?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з потенційною експозицією до кліща в зоні, ендемічній щодо хвороби Лайма, які мають одне або більше уражень шкіри, сумірних з мігруючою еритемою, ми швидше рекомендуємо встановлення діагнозу на основі клінічної картини, а не лабораторного дослідження (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).
2. У пацієнтів з 1 або більше ураженнями шкіри, що ймовірно свідчать про мігруючу еритему, ми пропонуємо виявлення гострофазових антитіл в сироватці (з подальшим аналізом антитіл сироватки, забраної у фазі реконвалесценції, якщо результат попереднього обстеження негативний), а не доступні тепер методи прямого виявлення, наприклад, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) або посів крові або зразків шкіри (слабка рекомендація, доказ низького рівня). Коментар: При необхідності сироватку у фазі реконвалесценції слід забирати принаймні через 2–3 тижні після її забору в гострій фазі.

VI. Які є найкращі режими антибіотикотерапії при мігруючій еритемі?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з мігруючою еритемою ми рекомендуємо застосовувати перорально доксициклін, амоксицилін або цефуроксим аксетил (сильна рекомендація; доказ середнього рівня). Коментар: Для пацієнтів, які не можуть приймати доксициклін і бета-лактамні антибіотики, кращим препаратом другого ряду є азитроміцин.

VII. Як довго слід лікувати пацієнта з мігруючою еритемою?

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо лікувати пацієнтів з мігруючою еритемою 10-денним курсом доксицикліну або 14-денним курсом амоксициліну або цефуроксиму аксетилу, а не тривалішими курсами (сильна рекомендація, доказ середнього рівня). Коментар: Якщо застосовується азитроміцин, то тривалість лікування становить 5–10 днів, при цьому 7-денний курс переважно застосовується в США, оскільки саме такий часовий період був використаний в найбільшому клінічному американському дослідженні (3).

VIII. Чи слід лікувати антибіотиками пацієнтів із південним висипним захворюванням, пов’язаними з кліщем (STARI)?

Рекомендація:

1. У пацієнтів, у яких розвивається ураження шкіри, подібне до мігруючої еритеми, після укусу одиноким зоряним кліщем (Amblyomma americanum) — хвороба, означена як STARI, ми не даємо рекомендацій за чи проти використання антибіотиків (немає рекомендацій; відсутні дані). Коментар: У певних географічних регіонах STARI і хвороба Лайма є ендемічними (4). Відрізнити поодиноку мігруючу еритему при хворобі Лайма чи STARI може бути клінічно неможливо, якщо не ідентифікованого відповідного кліща (5). Коли STARI неможливо відрізнити від мігруючої еритеми, асоційованої з хворобою Лайма, в районах, ендемічних для обох станів, показана антибіотикотерапія, націлена на хворобу Лайма.

IX. Яка найкраща діагностична стратегія при Лайм-нейроборреліозі?

Рекомендація:

1. Оцінюючи пацієнтів щодо можливого Лайм-нейроборреліозу, при якому залучається периферична або центральна нервова система, ми рекомендуємо визначати сироваткові антитіла до збудника, а не проводити ПЛР чи посів ліквору або сироватки крові (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).
2. Якщо дослідження ліквору проводиться у пацієнтів із підозрою на Лайм-нейроборреліоз із залученням ЦНС, то ми (а) рекомендуємо отримувати одночасно зразки ліквору та сироватки для визначення індесу антитіл ліквору : сироватки, проведеного в лабораторії по схваленій методології, (b) не рекомендуємо серологічне дослідження ліквору без визначення згаданого індексу; (c) не рекомендуємо рутинні ПЛР або посів ліквору чи сироватки (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

X. При яких неврологічних проявах слід тестувати пацієнтів щодо хвороби Лайма?

Рекомендація:

1. У пацієнтів з одним чи більше з наступних гострих станів: менінгіт, больовий радикулоневрит, множинна мононевропатія, включаючи зливні форми, гострі краніальні нейропатії (зокрема VII, VIII, рідше — III, V, VI та інших ЧМН), або в пацієнтів із ознаками запалення спинного (рідше — головного) мозку в поєднані з больовим радикулітом, що залучає супутні спинномозкові сегменти, та з епідеміологічно вірогідною експозицією до кліщів, інфікованих B. burgdorferi, ми рекомендуємо тестування щодо хворобу Лайма (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).
2. У пацієнтів із типовими боковим аміотрофічним склерозом, рецидивуючо-реміттуючим перебігом розсіяного склерозу, хворобою Паркінсона, деменцією або когнітивним дефіцитом чи першим судомним нападом ми не рекомендуємо проводити рутинне тестування щодо хвороби Лайма (сильна рекомендація, доказ низького рівня).
3. У пацієнтів з неврологічними синдромами, відмінними від перелічених у пунктах 1 або 2, за відсутності в анамнезі інших клінічних чи епідеміологічних даних на користь діагнозу хвороби Лайма, ми рекомендуємо не проводити скринінг щодо останньої (сильна рекомендація, доказ низького рівня).
4. У пацієнтів із неспецифічними змінами білої речовини на магнітно-резонансній томографії за відсутності в анамнезі інших клінічних чи епідеміологічних даних щодо діагнозу хвороби Лайма ми не рекомендуємо проводити тестування щодо неї (слабка рекомендація, доказ низької якості).

XI. Чи слід обстежувати на хворобу Лайма дорослих пацієнтів з психічними захворюваннями?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з психічними захворюваннями ми не рекомендуємо проводити рутинне тестування щодо хвороби Лайма (сильна рекомендація, доказ низького рівня).

XII. Чи слід тестувати на хворобу Лайма дітей з порушеннями розвитку, поведінки чи психіки?

Рекомендація:

1. Дітям із порушеннями розвитку, поведінки чи психіки ми не рекомендуємо проводити рутинне тестування на хворобу Лайма (слабка рекомендація, доказ низького рівня).

XIII. Який найкращий режим антибіотикотерапії при гострих неврологічних проявах хвороби Лайма без ураження паренхіми головного та спинного мозку?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із борреліозним менінгітом, краніальною невропатією, радикулоневропатією або іншими проявами ураження периферичної нервової системи, ми рекомендуємо застосовувати внутрішньовенно цефтріаксон, цефотаксим, пеніцилін G або доксициклін перорально (сильна рекомендація, доказ середнього рівня). Коментар: Рішення щодо вибору антибіотика серед перелічених вище чи шляху його введення повинне прийматись, насамперед, беручи до уваги індивідуальні фактори, зокрема, профіль побічних ефектів, простоту застосування, здатність переносити пероральні форми препаратів, комплаєнтність, не пов’язану з ефективністю. Під час лікування шлях введення медикаменту може бути змінений з внутрішньовенного на пероральний. Бажана тривалість антибіотикотерапії — 14–21 день.

XIV. Чи слід лікувати пацієнтів з ураженням паренхіми головного або спинного мозку на фоні хвороби Лайма за допомогою пероральних або внутрішньовенних антибіотиків?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із паренхіматозним ураженням головного або спинного мозку при хворобі Лайма ми рекомендуємо застосовувати антибіотики внутрішньовенно, а не перорально (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

XV. Чи повинні пацієнти з паралічем лицевого нерва на фоні хвороби Лайма окрім антибіотикотерапії отримувати кортикостероїди?

Рекомендація:

1. У пацієнтів з паралічем лицевого нерва, пов’язаним із хворобою Лайма, ми не даємо рекомендацій щодо стероїдотерапії (відсутні рекомендації; брак даних). Коментар: У пацієнтів віком понад 16 років із гострим паралічем лицевого нерва, але без інших об’єктивних клінічних чи серологічних ознак хвороби Лайма, лікування кортикостероїдами слід проводити в інтервалі до 72 годин відповідно до сучасних рекомендацій щодо терапії даного стану (6).

XVI. Чи треба всім пацієнтам з ранньою стадією хвороби Лайма проводити ЕКГ для скринінгу на предмет Лайм-асоційованого кардиту?

Рекомендація:

1. Ми рекомендуємо ЕКГ лише пацієнтам із ознаками або симптомами, сумірними з Лайм-кардитом (слабка рекомендація, доказ низького рівня). Коментар: Симптоми та ознаки ураження серця при хворобі Лайма включають задуху, набряки, серцебиття, запаморочення, біль у грудях та зомління.

XVII. Які хворі з Лайм-кардитом потребують госпіталізації?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із серйозними серцевими ускладненнями хвороби Лайма, у тому числі із значним подовженням інтервалу PR на ЕКГ (понад 300 мілісекунд), іншими аритміями або клінічними проявами міоперикардиту, ми рекомендуємо госпіталізацію з постійним ЕКГ-моніторингом (сильна рекомендація, доказ дуже низького рівня). Коментар: Клінічні прояви Лайм-кардиту включають непереносимість фізичного навантаження, серцебиття, пресинкопе, непритомність, перикардіальний біль, ознаки перикардіального випоту, підвищений рівень серцевих маркерів (наприклад, тропоніну), набряки та задуху.

XVIII. Який спосіб кардіостимуляції слід використовувати для лікування Лайм-кардиту?

Рекомендація:

1. Пацієнтам із симптомною брадикардією внаслідок Лайм-кардиту, яка не піддається медикаментозному лікуванню, ми рекомендуємо встановлення тимчасового кардіостимулятора, а не імплантацію постійного (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

XIX. Яка найкраща схема антибіотикотерапії при Лайм-кардиті?

Рекомендація:

1. Амбулаторним хворим на Лайм-кардит ми пропонуємо приймати антибіотики перорально (слабка рекомендація, доказ дуже низького рівня).
2. Госпіталізованим пацієнтам з Лайм-кардитом ми пропонуємо спочатку застосовувати цефтріаксон внутрішньовенно, поки не з’являться ознаки клінічного поліпшення, а потім переходити на пероральний шлях введення до повного завершення лікування (слабка рекомендація, доказ дуже низького рівня).
3. Для лікування Лайм-кардиту ми пропонуємо не більше, ніж 14–21-денний курс антибіотикотерапії (слабка рекомендація, доказ дуже низького рівня). Коментар: Антибіотики для перорального прийому при Лайм-кардиті — доксициклін, амоксицилін, цефуроксим аксетил та азитроміцин.

XX. Чи слід обстежувати на хворобу Лайма пацієнтів з гострим міокардитом / перикардитом чи хронічною кардіоміопатією невідомої етіології?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з гострим міокардитом / перикардитом невідомої етології у відповідних епідеміологічних умовах ми рекомендуємо проводити тестування на хворобу Лайма (сильна рекомендація, доказ низького рівня).
2. Пацієнтам із хронічною кардіоміопатією невідомої етіології ми не радимо планового тестування на предмет хвороби Лайма (слабка рекомендація, доказ низького рівня).

XXI. Яка найкраща діагностична стратегія при Лайм-асоційованому артриті?

Рекомендація:

1. При оцінці на предмет можливого Лайм-асоційованого артриту ми рекомендуємо визначати сироваткові антитіла, а не ПЛР або посів крові чи синовіальної рідини/тканини (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).
2. В серопозитивних пацієнтів, у котрих розглядається діагноз Лайм-асоційованого артриту, але прийняття рішення щодо лікування вимагає чіткішої інформації, ми рекомендуємо ПЛР (а не посів щодо боррелій) синовіальної рідини чи тканини (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

XXII. Яка найкраща схема початкової антибіотикотерапії при Лайм-артриті?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з Лайм-артритом ми рекомендуємо застосовувати антибіотики перорально протягом 28 днів (сильна рекомендація, доказ середнього рівня).

XXIII. Які підходи до пацієнтів з неповністю вилікуваним Лайм-артритом?

Рекомендація:

1. У пацієнтів на Лайм-артрит з частковою терапевтичною реакцією (легкий залишковий набряк суглобів) після першого курсу антибіотикотерапії перорально ми не даємо рекомендацій щодо другого курсу антибіотиків на противагу динамічному спостереженню (відсутність рекомендацій, немає даних). Коментар: Слід брати до уваги інші причини набряку суглобів, крім Лайм-артриту, дотримання режиму лікування, тривалість артриту до ініціації лікування, ступінь проліферації синовіальної тканини на противагу набряку суглобів, преференції пацієнта та вартість терапії. Другий курс антибіотиків перорально тривалістю до 1 місяця може бути розумною альтернативою у пацієнтів, в яких синовіальна проліферація є помірною, порівняно з набряком суглобів, і у тих хворих, хто надає перевагу повторному пероральному прийому ліків, перш ніж розглядати внутрішньовенне введення препаратів.
2. Пацієнтам з Лайм-артритом без терапевтичної відповіді або з мінімальною реакцією (помірно-важкий суглобовий набряк з мінімальним зменшенням суглобового випоту) на лікування антибіотиком перорально, ми пропонуємо 2–4-тижневий курс цефтриаксону внутрішньовенно, а не пероральний шлях застосування препарату (слабка рекомендація, доказ низького рівня).

XXIV. Як слід лікувати антибіотикорезистентний Лайм-артрит?

Рекомендація:

1. Пацієнтів, які не відгукнулися на 1 курс антибіотиків перорально і 1 курс антибіотиків внутрішньовенно, ми пропонуємо скеровувати до ревматолога або іншого медичного фахівця шодо розгляду питання про використання протиревматичних хворобо-модифікуючих препаратів, біологічних препаратів, внутрішньосуглобового введення стероїдів або артроскопічної синовектомії (слабка рекомендація, доказ дуже низького рівня). Коментар: Не очікується, що антибіотикотерапія тривалістю понад 8 тижнів дасть додаткові переваги пацієнтам із стійким артритом, якщо це лікування включало 1 курс антибіотиків внутрішньовенно.

XXV. Чи мають пацієнти з перистуючими симптомами після усталеного лікування хвороби Лайма отримувати додаткові антибіотики?

Рекомендація:

1. Пацієнтам, які мають персистуючі або рецидивуючі неспецифічні симптоми, наприклад, втому, біль або когнітивні порушення після рекомендованого лікування хвороби Лайма, але у котрих відсутні об'єктивні ознаки реінфекції або терапевтичної невдачі, ми не рекомендуємо додаткової антибіотикотерапії (сильна рекомендація, доказ середнього рівня). Коментар: Ознаки стійкої інфекції або невдалого лікування включатимуть об’єктивні прояви активності захворювання, наприклад, артрит, менінгіт або невропатію.

XXVI. Який найкращий режим антибіотикотерапії для лікування борреліозної лімфоцитоми?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з борреліозною лімфоцитомою ми пропонуємо антибіотики перорально протягом 14 днів (слабка рекомендація, доказ низького рівня).

XXVII. Який найкращий режим антибіотикотерапії для лікування хронічного атрофічного акродерматиту (acrodermatitis chronica atrophicans)?

Рекомендація:

1. Пацієнтам з хронічним атрофічним акродерматитом ми пропонуємо антибіотики перорально протягом 21–28 днів, а не коротшого періоду (слабка рекомендація, доказ низького рівня).

XXVIII. За яких обставин пацієнта з хворобою Лайма слід оцінювати на предмет коморбідної інфекції A. phagocytophilum або B. microti?

Рекомендація:

1. У пацієнтів із хворобою Лайма, які мають гіпертермію або характерні лабораторні зміни, клініцисти повинні оцінити можливість коморбідної інфекції Anaplasma phagocytophilum та/або Babesia microti в географічних регіонах, де ці збудники є ендемічними (хороше твердження з практики). Коментар: Коморбідну інфекцію слід оцінювати у пацієнтів, які мають стійку лихоманку протягом більш ніж 1 дня на фоні антибіотикотерапії з приводу хвороби Лайма. Якщо лихоманка персистує, незважаючи на лікування доксицикліном, можливим є зараження B. microti. Характерні лабораторні порушення, виявлені як при анаплазмозі, так і бабезіозі, включають тромбоцитопенію, лейкопенію, нейтропенію та/або анемію. Ознаки гемолізу, наприклад, підвищений рівень непрямого білірубіну, анемія та підвищений рівень лактатдегідрогенази, особливо свідчать про бабезіоз.

Переклав Юрій Матвієнко