КОНСУЛЬТАНТ

Психомоторне збудження

(клінічна лекція)

img 1

Вступ

Психомоторне збудження виникає при гострих порушеннях психіки і проявляється підвищеною руховою активністю, яка може супроводжуватися розгубленістю, тривожністю, агресивністю, ейфорією, галюцинаціями, потьмаренням свідомості, маячковим станом та ін.

Невідкладної медичної допомоги вимагають гострі (в тому числі раптово виниклі) розлади психіки (марення, галюцинації, психомоторне збудження та ін.), що супроводжуються неправильною оцінкою і трактуванням того, що відбувається, безглуздими вчинками, коли дії хворого стають небезпечними для себе і навколишніх. Таких пацієнтів повинні лікувати психіатри, однак часто вони не завжди доступні, й загальний лікар нерідко є першим, хто стикається з цими специфічними хворими. Крім того, в стаціонарі іноді доводиться надавати невідкладну психіатричну допомогу при розвитку психічних розладів у пацієнтів з різними захворюваннями внутрішніх органів (наприклад, при гіпертермії, пневмонії, інфаркті міокарда та ін.).

Невідкладні терапевтичні заходи показані тільки тим пацієнтам, стан яких загрозливий для них самих та інших осіб, насамперед при наявності збудження та агресивності, суїцидальної поведінки, стану зміненої свідомості, при відмові від прийому їжі й рідини, нездатності хворого до самообслуговування, а також при розвитку тяжких побічних ефектів психофармакотерапії.

Етіопатогенез

У стаціонарних умовах нерідко трапляються стани збудження, що розвинулися на фоні гострої неврологічної патології (черепно-мозкова травма, гостре порушення мозкового кровообігу), екзогенних отруєнь (наприклад, фосфорорганічними сполуками), ендогенних інтоксикацій (в тому числі при інфекціях), гострих терапевтичних (наприклад, інфаркт міокарда) і хірургічних (наприклад, гостра патологія черевної порожнини) захворювань, невідкладних станів, що супроводжуються виключенням свідомості (сопор, неглибока кома) та ін. У таких випадках неправильна оцінка соматоневрологічного статусу може відтермінувати необхідну екстрену терапевтичну, хірургічну чи іншу допомогу.

Психомоторне збудження — складний патологічний стан, що включає мовний, розумовий і руховий компоненти. Воно може розвиватися на тлі марення, галюцинацій, емоційних розладів, супроводжуватися розгубленістю, страхом і тривожністю. Порушення є одним із проявів хвороби, “вузловою” її точкою, в якій виявляються специфічні для кожного захворювання особливості.

Водночас клініко-психопатологічна своєрідність цього стану при різних захворюваннях зберігається лише до певної міри: наростання збудження стирає відмінності між окремими його типами, воно може ставати хаотичним, мислення — незв’язним, афект досягає максимальної напруженості. Збудження здатне призводити до значних метаболічних змін і навіть вторинної гіпоксії мозку, сприяти декомпенсації і розвитку гострих розладів серцево-судинної, дихальної та інших систем.

Клінічна картина

Стан психомоторного збудження характеризується гострим початком, вираженим порушенням свідомості і руховим неспокоєм (це може бути як метушливість, так і руйнівні імпульсивні дії). Хворий відчуває ейфорію або, навпаки, тривожність чи страх. Його рухи набувають хаотичного, неадекватного характеру, їх може супроводжувати мовне збудження — говірливість, іноді у вигляді неперервного потоку слів з вигуками окремих звуків або фраз. Хворого можуть переслідувати галюцинації, у нього спостерігається потьмарення свідомості, мислення стає прискореним і розірваним (дисоціативним). Виникає агресія, спрямована як на навколишніх, так і на самого себе (суїцидальні спроби). Критика свого стану в пацієнта відсутня.

У клінічній практиці психомоторне збудження поділяють на три ступені вираженості.

1. Легкий ступінь. Хворі в цьому випадку виглядають лише як дещо пожвавлені.

2. Середній ступінь виражається в нецілеспрямованості мови і дій. Вчинки стають несподіваними, з’являються виражені афективні розлади (веселість, гнів, туга, злостивість та ін.).

3. Тяжкий ступінь психомоторного збудження проявляється крайньою хаотичністю мови і рухів, а також потьмаренням свідомості.

Структура збудження значною мірою залежить від віку хворого. Так, у дитячому або старечому віці воно супроводжується одноманітними мовними або руховими актами. У дітей це монотонний плач, крики, сміх або повторення одних і тих же запитань, можливі погойдування, гримасування и прицмокування. В літніх пацієнтів збудження проявляється метушливістю з виглядом діловитої стурбованості й благодушної балакучості. Але не є рідкістю в таких ситуаціях прояви дратівливості або тривожності, що супроводжуються буркотливістю.

Виділяють такі форми психомоторного збудження.

1. Галюцинаторно-маячкове збудження характеризується напливом зорових (вороги, звірі, чудовиська) або слухових (загрозливі чи звинувачувальні “голоси”) галюцинацій і/або маячковими ідеями (частіше — переслідування або впливу). Воно спостерігається при шизофренії, епілепсії, органічних захворюваннях головного мозку, інволюційному психозі, алкогольному делірії та галюцинозі. Поведінка таких хворих залежить від характеру галюцинаторно-маячкових переживань. Пацієнти часто розмовляють з уявними співрозмовниками (“голосами”), відповідають на їхні запитання і ведуть жвавий діалог. Хворий в усьому навколишньому середовищі вбачає небезпеку для себе і не завжди розуміє сенс того, що з ним відбувається. Такі люди емоційно напружені, насторожені, підозріливі (можуть бути злісними), їх ні на хвилину не залишає відчуття навислої над ними загрози. Цей стан супроводжується тривожністю і страхом. Хворі всюди бачать небезпеку і вважають, що всі навколишні налаштовані проти них, це спонукає їх до самооборони. Захищаючись, вони намагаються врятуватися втечею, нападають на навколишніх і навіть можуть (це відзначається рідко) вдаватися до суїциду, щоб позбавити себе від мук. Різновидом такого порушення є деліріозний стан.

2. Кататонічне збудження проявляється пролонгованим або нападоподібним моторним неспокоєм, частіше у вигляді безглуздих одноманітних (стереотипних) рухів. Воно виявляється зазвичай при шизофренії або органічних захворюваннях головного мозку. Для таких хворих характерний негативізм (активна або пасивна протидія навколишнім, в тому числі безглуздий опір здійсненню певних дій або повна відмова їх виконувати), вербігерації (мовна стереотипія, схильність до монотонно-одноманітного повторення одних і тих же слів і фраз, часто абсолютно безглуздих), ехолалія (повторення фраз або слів із висловлювань навколишніх), ехопраксія (повторення рухів), парамімія (невідповідність мімічних реакцій емоційному й інтелектуальному переживанню). Виділяють “німе” та імпульсивне кататонічне збудження. “Німе” збудження — безмовне хаотичне, безглузде, із запеклим опором навколишнім, часто з агресією і/або автоагресією. Імпульсивне збудження характеризується несподіваними, зовні невмотивованими вчинками хворих — вони раптово зриваються, кудись біжать, з безглуздою люттю нападають на навколишніх (можуть “застигати” в заціпенінні на нетривалий час і знову збуджуватися).

3. Гебефренічне збудження має такі провідні ознаки: вкрай манірна, безглуздо-недоумкувата поведінка з вчинками парадоксально-химерного характеру (хворі кривляються, гримасують, перекручують слова, танцюють, стрибають, перекидаються), що супроводжується невмотивованим веселощами і безглуздими висловлюваннями.

4. Депресивне збудження виникає через наростання у хворих тривожності і страху на тлі зниженого настрою і відсутності рухового гальмування, що виявляється надмірним моторним руховим збудженням. Зазвичай таке збудження характерне для біполярного розладу, шизофренії, але може траплятися і при інших психічних розладах. Клінічні прояви ажитованої депресії характеризуються поєднанням вираженого афекту туги і тривожного занепокоєння. Хворі метушаться, відчувають “страшні” душевні муки, висловлюють ідеї самозвинувачення і самознищення. Часто вони вважають, що тільки відхід із життя дасть полегшення їм і навколишнім, тому в них надзвичайно висока небезпека суїцидних дій, зазвичай витончено і ретельно підготовлених. Меланхолійний раптус — найвища форма депресивного порушення, з розвитком на тлі вираженої і гострої болісної туги і розгубленості раптових “вибухів” — приступів шаленого рухового збудження і відчаю, з виразом жаху на обличчі, стогонами, плачем, заламуванням рук, метанням хворих (не можуть “знайти собі місця”), котрі здатні на самоушкодження аж до суїциду.

5. Маніакальне збудження супроводжується підвищеним настроєм, прагненням до постійної активної діяльності та мовним збудженням. Воно характерне для біполярного розладу, шизофренії, органічних захворювань головного мозку, при лікуванні стероїдними гормонами й отруєнням акрихіном. Такі хворі безпричинно веселі, перебувають у постійному русі, мають фізичне відчуття бадьорості, невичерпні й невтомні в своїй діяльності, легко входять у контакт, беруться за будь-яку справу, але нічого не доводять до кінця. При розмові вони легко переходять з однієї теми на іншу, не закінчивши обговорення попередньої. Коли збудження сягає свого максимуму, пацієнти не можуть “всидіти на місці”, постійно голосно говорять і навіть кричать, всі спроби їх заспокоїти безрезультатні. Додається стійке безсоння. У цей період веселий настрій може змінюватися дратівливою гнівливістю, хворі не терплять заперечень, відкрито висловлюють своє невдоволення, проявляючи бурхливі злісні й агресивні реакції з руйнівними діями при спробах навколишніх осіб перешкодити реалізації їх планів. Переоцінка пацієнтами власних можливостей і нездатність контролювати свої вчинки в поєднанні з нападами агресивності іноді призводять до небезпечних вчинків (наприклад, зґвалтування чи вбивства).

6. Панічне (психогенно зумовлене) збудження — безглузде моторне збудження у вигляді так званої “рухової бурі”. Його причиною зазвичай бувають раптово виниклі сильні емоційні потрясіння від психотравмуючих ситуацій, які несуть безпосередню загрозу життю (аварії на транспорті, промислові катастрофи, пожежі, землетруси, повені та ін.). На тлі виникаючих розладів свідомості, від афективного звуження до глибоких сутінкових станів, переважає рухове збудження — від одноманітно монотонного до безладно-хаотичного. Характерні безглузді рухи і вчинки (хворі метушаться, хочуть кудись бігти, в паніці тікають, часто назустріч небезпеці), не реагують на питання навколишніх, можуть завдавати собі ушкодження, намагатися покінчити з життям.

7. Психопатичне збудження характерне для психопатій і психопатоподібної поведінки на фоні органічного ураження головного мозку. Як і психогенне, психопатичне збудження зумовлене певними психологічними причинами, відмінною рисою є його цілеспрямованість. Характерна невідповідність надмірно бурхливої емоційної реакції щодо мінімального за силою і якістю подразника. Такі хворі вкрай збуджені, крикливі, злісні, сваряться (часто нецензурно), чинять опір при огляді і співбесіді, схильні до агресивних, руйнівних дій, можуть демонстративно завдавати собі пошкодження. Їх гнів зазвичай має цілеспрямований характер проти конкретної особи — уявного кривдника. При спробах утримати таких осіб збудження зростає; зміст їх монологів (вимоги, загрози, лайка) змінюється залежно від дій навколишніх і ситуації. Часто психопатичне збудження має “театральний” характер, хворі прагнуть привернути до себе увагу, “працюють на публіку”. Збудження спочатку цілеспрямоване (реалізація потягу), потім — глобальне, зі звуженням свідомості, іноді до істеричних сутінкових станів.

8. Епілептичне збудження виникає раптово і супроводжується вираженим афектом злості, агресивно-руйнівними діями на тлі галюцинацій і маячних переживань страхітливого характеру. Воно виникає при сутінковому потьмаренні свідомості, перед судомними нападами або після них, при епілептичних психозах та органічних захворюваннях головного мозку. Епілептичне збудження зазвичай перебігає на фоні сутінкового розладу свідомості (що виключає можливість контакту з хворими і критику хворим своїх дій) і за своєю інтенсивністю різниться від інших варіантів, що трапляються в психіатричній практиці. Силу афекту визначають яскраві, страхітливого характеру галюцинації з картинами світових катастроф, бурхливих пожеж, масових убивств; хворий чує погрози, крики, стогони, бачить кров. Характерний крайній ступінь агресивності (як розрядка афекту), спрямованої на навколишніх, можливі тяжкі наслідки (вбивство, каліцтво, автоагресія).

9. Метушливе (старече) збудження спостерігається при вираженому атеросклерозі мозкових судин і атрофічних процесах у головному мозку в літніх людей, часто при наростанні деменції. Розвивається поступово на фоні старечого безсоння, є проявом “захоплюючих” хворого тривожних думок і побоювань. Воно супроводжується безцільними діями і руховим занепокоєнням (хворі рвуться з ліжка і кімнати, кудись метушливо збираються, шукають і складають речі, прагнуть вийти на вулицю, при спробі утримати їх вчиняють досить активний опір, аж до агресії).

Діагностика

Зазвичай діагностика психомоторного збудження не становить особливих труднощів. В таких випадках важливо оцінити ступінь можливої агресії хворого. Під час огляду пацієнта поведінка лікаря має відповідати певним правилам.

1. Зневажливий, спантеличуючий, осуджуючий чи загрозливий тон розмови може викликати або посилити агресію хворого. Бесіду треба вести спокійно, з розумною наполегливістю, не суперечачи хворому, з допустимим виконанням його вимог. У частині випадків хворого вдається заспокоїти правильно проведеною розмовою.

2. Встановленню контакту сприяє створення в пацієнта враження, що лікар може стати на його місце (“Я розумію, що ви дуже нервуєтеся...”).

3. Не слід підходити до хворого занадто близько. Це може бути сприйнято як загроза.

4. Водночас важливо не дати хворому можливості заподіяти шкоду лікарю. Бажано, щоб поруч перебували співробітники. Слід продумати, як захистити обличчя, шию і голову. Попередньо потрібно зняти окуляри, краватку, намисто. Під час бесіди лікар повинен подбати про можливий “відступ” і перебувати до дверей кабінету (палати) ближче, ніж пацієнт.

При дуже вираженому психомоторному збудженні немає потреби ставити питання хворому, особливо при його агресивній поведінці. В окремих випадках (інтоксикація різними речовинами, черепно-мозкова травма та ін.) питання лікаря повинні бути спрямовані на виявлення важливих для диференціальної діагностики анамнестичних відомостей (можливість прийому отруйних засобів, травми та ін.).

Увага лікаря має бути спрямована насамперед на виявлення найбільш характерних симптомів порушення — прискорення і посилення проявів рухового і психічного (мислення, мова) занепокоєння. Хворі з психомоторним збудженням підлягають невідкладній госпіталізації в спеціалізований стаціонар. Для цього повинен бути негайно викликаний психіатр. Разом з тим, вживаючи всіх відповідних заходів, потрібно не припиняти спроб встановити контакт з хворим, заспокоїти його, пояснити те, що відбувається.

Лікування

Невідкладна медична допомога при гострих психічних розладах включає фармакотерапію, фізичне утримання (фіксацію пацієнта), ургентну консультацію психіатра, а при необхідності — госпіталізацію в психіатричний стаціонар. Якщо хворий потребує надання допомоги і госпіталізації, слід отримати його згоду. Водночас охопленість переживаннями і відсутність до них критичного ставлення з боку пацієнта при деяких гострих психопатологічних станах в ряді випадків визначають необхідність надання медичної допомоги, в тому числі й госпіталізації, без згоди пацієнта.

Госпіталізувати хворого в психіатричний стаціонар без його згоди або без згоди його законного представника можна в тому випадку, якщо лікування пацієнта або його обстеження можливі тільки в стаціонарних умовах, а сам психічний розлад тяжкий і зумовлює:

а) безпосередню небезпеку для хворого або навколишніх осіб;

б) безпорадність хворого, тобто нездатність самостійно задовольняти основні життєві потреби;

в) істотну шкоди здоров’ю хворого внаслідок погіршення психічного стану, якщо він буде залишений без психіатричної допомоги.

Первинний психіатричний огляд і вирішення питання про госпіталізацію хворого в психіатричний стаціонар є виключною компетенцією психіатра, відповідно, пацієнта, який потребує невідкладної психіатричної допомоги, повинен негайно оглянути психіатр. Основне завдання терапії на цьому етапі — не лікування власне захворювання, а медикаментозна “підготовка” хворого, що дозволяє виграти час до консультації психіатра або до госпіталізації в профільний стаціонар. Основний принцип надання допомоги при гострих психопатологічних станах — синдромологічний або навіть симптоматичний підхід.

Адекватне застосування психофармакологічних засобів дозволяє забезпечити швидкий контроль практично всіх гострих психопатологічних станів. Необхідно пам’ятати, що навіть при, здавалося б, ефективній терапії поліпшення може бути нестабільним і поведінка пацієнта в будь-який момент знову може стати непередбачуваною. Відповідно, при наявності показань не слід нехтувати тимчасовою механічною фіксацією, тим більше якщо невідкладна допомога надається хворому з сильним руховим збудженням при різкому зниженні в нього критичного ставлення до своєї поведінки. Про форми та час застосування заходів фізичного фіксації хворого робиться обов’язковий запис у медичній документації.

При наданні допомоги збудженому хворому основне завдання лікаря полягає в забезпеченні безпеки пацієнта і навколишніх. Часто для контролю над збудженням достатньо створити спокійну обстановку і налагодити контакт з пацієнтом, щоб він почувався в безпеці.

При психотичних розладах (марення, галюцинації) для переривання психомоторного збудження застосовують нейролептики-антипсихотики. Основне показання для ін’єкцій психотропних засобів — відсутність згоди хворого на лікування, оскільки відмінності між таблетованими та ін’єкційними формами препаратів стосуються в основному швидкості розвитку терапевтичного ефекту і меншою мірою — рівня досягнутої седації. Оптимальний шлях введення медикаментів — внутрішньом’язовий; внутрішньовенне застосування препаратів необов’язкове, а в деяких випадках фізично неможливе.

Сучасні стандарти терапії допускають використання таблетованих (наприклад, рисперидон, оланзапін) та ін’єкційних форм атипових антипсихотиків (наприклад, рисполепт-конста) як засобів першого ряду в усіх груп пацієнтів, тоді як традиційні нейролептики залишаються препаратами резерву. При декомпенсації психічного захворювання в соматично здорового пацієнта для переривання збудження при необхідності використовуються максимальні дози препаратів. Зазвичай внутрішньом’язово вводять оланзапін в дозі 5–10 мг або зуклопентиксол у дозі 50 мг. Введення деяких нейролептиків (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапін, трифторперазин) нерідко супроводжується розвитком екстрапірамідних симптомів і вимагає паралельного використання протипаркінсонічних коректорів, наприклад тригексифенідилу. При відсутності атипових нейролептиків можна вводити 100–150 мг (4–6 мл 2,5% розчину) хлорпромазину або левомепромазину внутрішньом’язово. Застосування нейролептиків вимагає контролю рівня артеріального тиску через небезпеку розвитку колапсу. Для профілактики ортостатичних реакцій застосування нейролептиків у дозах, що перевищують мінімально ефективні, слід супроводжувати внутрішньом’язовою ін’єкцією 2–4 мл 25% розчину кордіаміну. З таблетованих препаратів перевагу віддають рисперидону в дозі 1–4 мг або клозапіну в дозі до 150 мг одноразово.

Допускається тимчасова фіксація хворого з тяжким психомоторним збудженням при обов’язковому документуванні лікарем цієї процедури. У такому випадку хворий повинен перебувати під постійним наглядом медичного персоналу. Важливо не допускати стискання кровоносних судин, для чого фіксуючі пов’язки повинні бути достатньо широкими.

Транквілізатори (зокрема бензодіазепіни) найбільш ефективні при невротичних розладах, зокрема панічних атаках; їх застосування рекомендується також у тих випадках, коли діагноз неясний. Із групи бензодіазепінів оптимальним є використання препаратів з більш коротким періодом напіввиведення і максимальним анксіолітичним ефектом, наприклад лоразепаму. При збудженні, що розвивається внаслідок глибоких метаболічних розладів (при інтоксикації, тяжкій інфекції та ін.), також бажане застосування транквілізаторів бензодіазепінового ряду — діазепаму в дозі 10–30 мг (2–6 мл 0,5% розчину) або лоразепаму в дозі 5–20 мг (2–8 мл 0,25% розчину). Нейролептики в таких випадках краще не застосовувати, а при необхідності їх використання дозу препаратів слід зменшувати.

При ажитованій депресії (з тривалим мовно-руховим збудженням) або меланхолійному раптусі можливе внутрішньом’язове введення антидепресантів з седативною дією (для потенціювання заспокійливого ефекту), наприклад, амітриптиліну в дозі 40–80 мг (2–4 мл 2% розчину). Дози психотропних засобів, доступних в ін’єкційній формі й застосовуваних для надання невідкладної допомоги при ургентних психічних розладах, наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Дози деяких психотропних ліків, що застосовуються у невідкладній медицині

Препарат Фабричний розчин Дози, мг
% мг/мл Мінімально ефективні Високі разові
НЕЙРОЛЕПТИКИ
Галоперидол 0,5 5 5 10
Зуклопентиксолу ацетат 5 50 50 100
Клозапін 2,5 25 50 100
Левомепромазин 2,5 25 25 75
Оланзапін (10 мг у флаконі) 5 10
Промазин 2,5 25 50 150
Трифторперазин 0,2 2 6 6
Хлорпромазин 2,5 25 50 150
Хлорпротиксен 2,5 25 25 100
ТРАНКВІЛІЗАТОРИ
Діазепам 0,5 5 10 30
Лоразепам 0,25 2,5 5 20
АНТИДЕПРЕСАНТИ
Амітриптилін 1 10 20 40
Іміпрамін 1,25 12,5 25 75

Препарати вибору для лікування психомоторного збудження — седативні нейролептики, в тому числі у вигляді комбінації з дифенгідраміном або прометазином, або транквілізатори. Транквілізаторам слід віддати перевагу в літніх осіб, особливо при наявності тяжких соматичних захворювань, вираженої гіпотонії.

Лікарські препарати вводять парентерально, однак не слід нехтувати пероральним шляхом, впливаючи тим самим на швидкість початку дії медикаменту. Необхідна корекція доз у бік збільшення, якщо хворий раніше вже отримував психофармакотерапію.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапін, трифторперазин обов’язково призначають з коректором — тригексифенідилом у дозі 2 мг.

Більшою мірою вибір лікарського засобу буде визначатися доступністю необхідних препаратів і мінімумом можливих негативних наслідків. За емпіричними спостереженнями, більша кількість випадків тяжких побічних ефектів проведеної невідкладної психофармакотерапії поза межами психіатричного стаціонару пов’язана з призначенням некоректно дібраних доз деяких доступних транквілізаторів, наприклад феназепаму.

Найчастіші помилки при лікуванні психомоторного збудження:

1. Залишення хворого без належного нагляду і контролю за його поведінкою.

2. Недооцінка небезпеки психомоторного збудження для самого хворого і навколишніх осіб.

3. Нехтування методами фізичного утримання.

4. Впевненість у необхідності тільки внутрішньовенного введення седативних засобів, ігнорування внутрішньом’язового і перорального шляхів.

5. Ігнорування холінолітичних коректорів при застосуванні нейролептиків, здатних викликати побічні екстрапірамідні розлади (паркінсонізм, дистонія).

Застосовуючи будь-яке медикаментозне втручання, лікар також повинен пам’ятати, що дози психотропних препаратів добирають виходячи з фізичного стану хворого (маса тіла, вік, супутня соматоневрологічна патологія). Крім того, слід враховувати, що застосування психотропних засобів “стирає” вираженість психопатологічної симптоматики, що надалі створює труднощі для психіатра в прийнятті рішення про недобровільну госпіталізацію пацієнта.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Antonsdottir IM, Smith J, Keltz M, Porsteinsson AP. Advancements in the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(11):1649-56.

2. Dundar Y, Greenhalgh J, Richardson M, Dwan K. Pharmacological treatment of acute agitation associated with psychotic and bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2016 Jul;31(4):268-85.

3. Garriga M, Pacchiarotti I, Kasper S, Zeller SL, Allen MH, Vázquez G, Baldaçara L, San L, McAllister-Williams RH, Fountoulakis KN, Courtet P, Naber D, Chan EW, Fagiolini A, Möller HJ, Grunze H, Llorca PM, Jaffe RL, Yatham LN, Hidalgo-Mazzei D, Passamar M, Messer T, Bernardo M, Vieta E. Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World J Biol Psychiatry. 2016;17(2):86-128.

4. Marder SR. A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 10:13-21.

5. Zeller SL, Rhoades RW. Systematic reviews of assessment measures and pharmacologic treatments for agitation. Clin Ther. 2010 Mar;32(3):403-25.