КОНСУЛЬТАНТ

Септопластика у дітей

Федір Юрочко, Кшиштоф Дальке

Тривають дискусії щодо рино/септопластики в дітей та підлітків, оскільки тривалий час вважали, що хірургія кісткового і хрящового скелета носа та переділки носа може бути виправданою тільки після досягнення віку щонайменше 16 років.

Часто деформації переділки носа та зовнішнього носа стаються внаслідок переломів лицевого черепа та носа в дітей віком до 5 років. Частота травми носа зростає з віком, сягаючи піка в період між 16 і 20 роками. Численні спостереження затримки росту носа після підслизової резекції переділки носа спричинили обмеження щодо операції в дитячому віці. Проте якщо викривлена переділка носа є причиною суттєвої закладеності носа в дітей, тоді наявна клінічна дилема.

To be, or not to be [1]

Оперувати чи не оперувати? Ось клінічна дилема переділки.

Хрящ, хоч і є відносно стійким, може легко ламатися, а його здатність до загоєння з відновленням його цілісності дуже слабка, навіть якщо перихондрій збережений.

Також і хірургічні втручання, такі як септопластика, можуть призвести до порушення росту скелета носа, таких як повторне викривлення чи інші деформації. Хрящ може бути відсутнім після тяжкої травми переділки. Також відомо, що хрящ ніколи повністю не відновлюється, незважаючи на невелику його властивість до регенерації. Досі нема консенсусу в літературі щодо впливу ринохірургії в дітей на розвиток носа (Poublon et al., 1990; Verwoerd et al., 1989; Potsic et al., 2016).

Клінічні повідомлення не дають надійних доказів того, що операції на переділці не мають негативного впливу на ріст носа або ж можуть слугувати для корекції патологічного росту. Однак функціональні й естетичні проблеми пацієнта продовжують бути постійним стимулом для подальших клінічних і експериментальних досліджень (NolstTrenite et al., 1997; Graber, 1966).

Аспекти розвитку носа в дитини

“Дорослі мають більше обличчя і менше мозку, а діти мають більше мозку і менше обличчя”, — писав Verwoerd (Verwoerd, Verwoerd-Verhoef, 2010).

Ніс дитини відрізняється від носа дорослого. Дитячий ніс росте й анатомічні структури розвиваються, тому наявні відмінності в розмірі, формі та структурі кісткових і хрящових елементів носа. Анатомія носового скелета в дитини специфічна і відрізняється від дорослого, а можливості загоєння носових хрящів слабкі. Обмежені можливості загоєння рани хрящового скелета переділки носа є ключовим фактором, який обмежує ефективність хірургії, тому це слід враховувати під час планування і виконання операції. Травматичне або хірургічне пошкодження носа може мати негайні або віддалені наслідки для подальшого росту середньої частини обличчя (Pirsig, 1979; Verwoerd CDA, Verwoerd-Verhoef, 2007; Pirsig, 2000).

Дитячий ніс менший, ніж ніс дорослого, він має коротшу спинку носа, менш виражений кінчик носа та стовпчик (колюмелу), округліші ніздрі та більший носо-губний кут. Також характерний більш плоский кінчик носа з коротшим стовпчиком. Тканини носа дуже м’які й мають товстіший підшкірний шар.

Переділка носа є основною підтримувальною опорою скелета носа, а в новонародженого вона хрящова. Переділка носа формує Т-подібну структуру з верхніми латеральними хрящами. В дитини верхні латеральні хрящі поширюються до досягнення передніх відділів основи черепа, на відміну від дорослих, у яких верхні латеральні хрящі поширюються доверху (у цефалічному або ж краніальному напрямку), “заходячи” під носові кістки. Ріст носа триває і після статевого дозрівання. Процес росту носа закінчується у віці 18–20 років (чоловіки) і в 16–18 років (жінки) (Menger et al., 2007; Killian, 1908).

Септолатеральний (або дорзолатеральний) хрящ складається з хрящової переділки, яка лежить на передній носовій ості та премаксилі й розділяє внутрішній ніс на дві порожнини, а також двох верхніх латеральних хрящів, які формують більшу частину спинки носа та латеральні стінки хрящового каркаса. Цей хрящ важливий у розвитку кісток середньої частини обличчя і хрящового скелета носа, оскільки хрящ і кістка в процесі росту тісно взаємопов’язані.

Втручання, маніпуляції, розрізи хряща переділки, переломи, дефекти впливають на нормальний розвиток премаксили (залишок міжщелепової кістки, яка в дорослих зливається з лемешем і утворює складний комплекс у передньо-нижній частині носової переділки, який закінчується над краєм грушоподібного отвору передньою носовою остю) і можуть суттєво вплинути на розвиток усіх підтримувальних структур носа. Ці особливі ділянки мають специфічні функції в постнатальному розвитку середньої частини обличчя. Септолатеральний хрящ “взаємодіє” з ростом швів скелета середньої частини обличчя (Kopacheva-Barsova, Nikolovski, 2016).

Є два періоди різкого росту носа. Перший — протягом року після народження, коли починається ендохондральний процес осифікації (в ділянці передньої черепної ямки), другий — період статевого дозрівання, коли ніс росте найшвидше щодо інших періодів життя.

Пізніше збільшується перпендикулярна пластинка внаслідок прогресуючої осифікації хряща переділки носа. Внаслідок процесу осифікації хрящ втрачає контакт із клиноподібною кісткою. Леміш як самостійний утвір є наслідком екстрахондральної осифікації (Kopacheva-Barsova, Nikolovski, 2016).

Є дві дуже важливі зони росту, відповідальні за ріст і розвиток носа і його елементів (рисунок). Ці дві щільні ділянки з різною мітотичною активністю і гістологічним дозріванням розташовані в хрящовій частині переділки носа. Ці “зони росту” походять з клиноподібної кістки (Menger et al., 2008).

Перша, “сфеноїдо-дорзальна” зона, розміщена між клиноподібною кісткою і спинкою носа. Ця зона передусім відповідає за нормальне збільшення довжини і висоти спинки носа.

Друга, “сфеноїдо-спінальна” зона, розміщена між клиноподібною кісткою і передньою носовою остю і є основною рушійною силою росту премаксилярного регіону в напрямку вперед.

Рис. Схематичне зображення частин переділки новонародженого (Verwoerd, Verwoerd-Verhoef, 2010). 1 — вентрально-центральна зона тонкого хряща, 2 — сфеноїдо-спінальна зона товстого хряща, 3 — сфеноїдо-дорзальна зона товстого хряща, 4 — клиноподібна кістка, 5 — передня носова ость, 6 — рудиментарна частину, яка формуватиме леміш. Пунктирна лінія позначає найвищу частина переділки носа та хрящовий crista Galli; (2) та (3) є зонами росту, які впливають на довжину спинки носа та величину premailla/maxilla.

Поширеними причинами руйнування зон росту є гематома переділки носа, абсцес переділки носа, операція або травма. Це впливає на ріст середньої частини обличчя і може спричинити деформації носа (наприклад, сідлоподібний ніс, надмірно загнутий вверх кінчик носа) або ретропозицію середньої частини обличчя (Fattahi et al., 2006; Bae et al., 2013).

Поширеність викривлення переділки носа

Поширеність деформацій переділки носа в дітей становить 34% (діапазон від 28% до 40% у різних вікових категоріях), більша поширеність у хлопців (37%), ніж у дівчат (27%) (Zielnik-Jurkiewicz, Olszewska-Sosinska, 2006). Найбільша поширеність у віковій групі 14–17 років, коли відбувається найінтенсивніший ріст назо-максилярного комплексу. Другий пік частоти — дошкільний вік (Wolniewicz et al., 2017).

Клінічні прояви

Викривлення переділки носа може бути безсимптомним. Проте пацієнти можуть скаржитися на закладеність носа, виділення з носа та біль голови, що трапляється в 74, 41 та 20% відповідно. Серед інших скарг можуть бути чхання, дискомфорт у горлі, стікання в носоглотку, носові кровотечі, хропіння і аносмія (Rao et al., 2005).

Показання для операції

Деформації переділки носа, які призводять до суттєвого звуження порожнини носа, є відносним показанням для септопластики. Найважливішими у прийнятті рішення про операцію є симптоми пацієнта. Є інші ситуації, коли показана операція на переділці носа, — гематома/абсцес переділки носа, суттєві деформації переділки носа внаслідок перелому носа, дермоїдна кіста або викривлення переділки носа при розщелинах піднебіння (Lawrence, 2012). Також септопластику слід обміркувати при наявності хронічного/рецидивуючого синуситу.

Передопераційні обстеження

Після травми та перед операцією на носі дитини треба виконати ринологічне, ортодонтичне та цефалометричне обстеження. Пацієнта (дитину старшого віку) та батьків слід повідомити про потенційну користь від операції та потребу в постійному післяопераційному спостереженні за ростом обличчя до закінчення періоду росту носа (Verwoerd, Verwoerd-Verhoef, 2010; Shandilya et al., 2007). Обмірковують показання для виконання комп’ютерної томографії носа та приносових пазух.

Показання для септопластики в дітей

Щодо кожного показання очікувані корисні ефекти втручання мають переважати ймовірні негативні впливи на ріст носа та середньої частини обличчя. До них можна зарахувати виражені пухлини переділки носа, порушення носового дихання, спричинені деформацією переділки носа, викривлення переділки носа в пацієнтів з розщелиною піднебіння.

Діти з менш вираженою патологією потребують спостереження за прогресуванням хвороби до часу прийняття остаточного рішення про операцію. При прогресуючому збільшенні викривлення в процесі росту дитини можна прийняти рішення про виконання септопластики (Kopacheva-Barsova, Nikolovski, 2016). У світі зростає тенденція до збільшення кількості септопластик у дітей (Kopacheva-Barsova, Nikolovski, 2016).

Рекомендації щодо техніки операції

Перед операцією на дитячому носі дуже важливо ідентифікувати дефекти (давніші й недавні), переломи переділки носа, їх стосунок до специфічних зон росту.

В усіх інших випадках хірург має мобілізувати викривлені або накладені один на одного хрящові фрагменти, адаптувати за по формою і розміром, реконструювати переділку носа і встановити її по серединній лінії. Завжди слід уникати розрізів через ростучі й підтримувальні ділянки (сфено-етмоїдально-дорзальна зону) (Kopacheva-Barsova, Nikolovski, 2016).

Хірургія переділки носа в дитини має бути настільки ощадна, наскільки це можливо, і мати такий обсяг, скільки потрібно (Stenner, Rudack, 2014).

В таблиці наведено деякі важливі рекомендації щодо хірургічних аспектів носа дитини (Verwoerd, Verwoerd-Verhoef, 2010).

Таблиця. Дев’ять принципів септопластики у дітей (Verwoerd, Verwoerd-Verhoef, 2010)

Отже…

Викривлення переділки носа є дуже поширеною проблемою дитячого віку. Переважно такі викривлення не проявляються себе жодним чином. В складних випадках потрібне хірургічне втручання. Хірургія переділки носа в дитини має бути максимально ощадна. При дотриманні принципів септопластики у дітей можна досягти максимального функціонального ефекту з одночасним збереженням естетичного вигляду зовнішнього носа та обличчя дитини в період росту.

Література