КОНСУЛЬТАНТ

Ураження нервової системи при цукровому діабеті

(огляд проблеми)

Ураження нервової системи посідає провідне місце в клінічній картині цукрового діабету. Сам термін “цукровий діабет” об’єднує метаболічні порушення, які характеризуються наявністю хронічної гіперглікемії з подальшим порушенням вуглеводного, жирового і білкового обміну, що розвиваються внаслідок дефектів секреції і (або) дії інсуліну. Відповідно до сучасної класифікації, виділяють цукровий діабет 1-го типу (внаслідок деструкції β-клітин панкреатичних острівців, що призводить до абсолютної інсулінової недостатності) і 2-го типу (в результаті зниження секреції інсуліну або резистентності клітин-мішеней до дії інсуліну).

Нині Всесвітня організація охорони здоров’я визначає ситуацію з цукровим діабетом як неінфекційну епідемію. Він є однією з десяти головних причин смертності. Так, очікувана тривалість життя в таких пацієнтів зменшується майже на 25%, в результаті загальна смертність у цій популяції в 2,3 раза вища від смертності порівняно з рештою населення. При цьому в 80% випадків смертність зумовлена серцево-судинними захворюваннями (насамперед інфарктом міокарда та інсультом), тоді як від самого цукрового діабету (зокрема, діабетичної коми різної етіології) вмирає не більше 1% хворих. Інвалідизація внаслідок цього розладу становить 2,6% в структурі загальної інвалідності. У більшості європейських країн цукровий діабет поглинає до 10% коштів національних фондів охорони здоров’я. Наприклад, у Німеччині щорічні витрати, пов’язані з цим захворюванням, становлять понад 12 млрд євро.

Цукровий діабет як хронічне захворювання впливає на якість життя пацієнтів (обмеження в харчуванні, необхідність лікування, наявність ускладнень), при тому одним із головних факторів, що визначають якість життя, є ступінь ураження нервової системи (зокрема, розвиток діабетичної нейропатії). Діабетична нейропатія — комплекс патологічних змін з боку різних відділів і структур нервової системи, що розвивається в результаті метаболічних порушень, характерних для таких хворих. Вона розвивається внаслідок поширеного ураження нейронів і їх відростків як у периферичній, так і в центральній нервовій системі.

Розвиток діабетичної нейропатії може передувати клінічній маніфестації основного захворювання. При тривалості захворювання більше 5–7 років різні прояви діабетичної нейропатії виявляються практично в кожного пацієнта (навіть незважаючи на повноцінну гіпоглікемічну терапію).

У зв’язку з тим деякі автори розглядають нейропатію не як ускладнення, а як неврологічний прояв цукрового діабету. У патогенезі діабетичної нейропатії найважливішу роль відіграють мікроангіопатія (функціональні і/або структурні зміни капілярів, що відповідають за мікроциркуляцію в нервових волокнах) і метаболічні порушення (активація поліолового шунта, зниження рівня міоінозиту з подальшим зменшенням синтезу фосфоінозиту, неферментативне і ферментативне глікозилювання мієліну і тубуліну, посилення оксидантного стресу і вироблення автоімунних комплексів).

На особливу увагу заслуговує діабетична енцефалопатія. Цей термін запропонував R. de Jong ще в 1950 р. За даними літератури, частота цієї патології коливається від 2,5 до 78% (розбіжності зумовлені неоднорідними контингентами обстежених хворих і методами діагностики хвороби). Діабетичну енцефалопатію розрізняють за ступенем клінічних проявів, темпами розвитку (перебігом) і особливостями патогенезу. Основними її проявами є неврозоподібні стани, порушення когнітивних функцій і органічна неврологічна симптоматика.

Неврозоподібні розлади виявляють у 33,4% хворих на цукровий діабет. Їх розвиток насамперед пов’язаний з етапами нестійкої (нестабільної) адаптації пацієнтів внаслідок захворювання. Так, на момент первинного огляду розлади адаптації виявляють у 26,1% цих хворих.

Нині виділяють 4 етапи психологічної кризи в цій популяції пацієнтів: перша пов’язана з розвитком цукрового діабету, друга — з розвитком ускладнень, третя — з призначенням інсулінотерапії і четверта — зі стаціонарним лікуванням. Факторами ризику розвитку психічних розладів у хворих на цукровий діабет є: акцентуація особистості; наявність психоемоційного стресу як провокуючого фактору в дебюті захворювання; несприятливе мікросоціальне середовище; незадовільна компенсація самої хвороби; її тривалість понад 10 років; наявність інвалідизуючих ускладнень.

М. Bleuler об’єднав психічні порушення, що перекриваються з ендокринною патологією, поняттям “ендокринний психосиндром”. Неврозоподібні стани у хворих на цукровий діабет проявляються астенічним, обсесивно-фобічним та істеричним синдромами. Їх клінічна картина вирізняється значним поліморфізмом, при динамічному спостереженні можлива зміна одних синдромів іншими.

Найчастіше при цукровому діабеті трапляється астенічний синдром (41,7%), який виявляється у вигляді зниження пам’яті, уваги, апетиту і порушення сну. Проявом останніх є денна сонливість і порушення нічного сну. Диссомнії можуть, своєю чергою, провокувати гіперглікемію, тим самим негативно впливаючи на перебіг основного захворювання. Часто астенічний синдром поєднується з іншими психічними порушеннями, тоді говорять про астено-депресивний (25,6%) або астено-іпохондричний (11,9%) синдроми. Обсесивно-фобічний синдром (9,5%) характеризується виникненням у хворих нав’язливих думок і страхів розвитку ускладнень цукрового діабету. Так, у тих, хто нещодавно захворів, переважає нав’язливий страх гіпоглікемічної реакції, а в пацієнтів, які хворіють уже тривалий час, — страх ампутації ніг, інфаркту міокарда, інсульту та інших ускладнень. При істеричному синдромі (11,3%) привертає увагу виражена дисоціація між кількістю скарг і мізерними об’єктивними даними. Можливі також пароксизмальні розлади свідомості, що нагадують гіпоглікемічний стан. Вираженість неврозоподібних станів тісно пов’язана з перебігом хвороби. Однак тяжкі порушення психічної діяльності при цукровому діабеті спостерігаються рідко.

Останнім часом для лікування неврозоподібних розладів у хворих на цукровий діабет широко використовуються “атипові” транквілізатори, які реалізують анксіолітичну дію без побічних ефектів, властивих бензодіазепінам (млявість, сонливість, зниження когнітивних функцій, синдром відміни). Крім того, препарати цього ряду також підвищують адаптивні можливості пацієнтів, знижені в процесі хвороби. Вони діють на активність структур, що входять у лімбіко-ретикулярний комплекс, зокрема на емоціогенні зони гіпоталамуса, а також на всі 4 основні нейромедіаторні системи — ГАМК-, холін-, серотонін- і адренергічну. Снодійного ефекту ці агенти не мають, але посилюють дію снодійних препаратів і нормалізують перебіг сну при його порушеннях.

Уже на початкових етапах діабетичної енцефалопатії виявляють мікросимптоми розсіяного ураження головного мозку. У міру прогресування захворювання можливий розвиток органічної неврологічної симптоматики, що вказує на наявність множинних вогнищ ураження. За темпами розвитку діабетичні енцефалопатії розподіляють на швидко і повільно прогресуючі. На перебіг захворювання найбільший вплив мають гіпоглікемічні епізоди (в результаті неадекватної корекції гіперглікемії). За даними літератури, у чистому вигляді діабетична енцефалопатія трапляється лише у хворих на цукровий діабет 1-го типу (в 80,7% випадків), оскільки її розвиток зумовлений переважно неефективним метаболічним контролем. Змішану енцефалопатію діагностують у 82,7% хворих на цукровий діабет 2-го типу через переважання патогенетичного впливу гіперліпідемії та артеріальної гіпертензії.

Зрушення ліпідного обміну при цукровому діабеті (особливо 2-го типу) настільки характерні, що їх назвали “діабетична дисліпідемія”, яка розвивається в 69% випадків. Внаслідок цього у хворих на цукровий діабет відзначається більш ранній (на 10–15 років раніше порівняно з недіабетиками) розвиток атеросклерозу, при цьому часто спостерігається нестабільність атеросклеротичних бляшок.

Що стосується артеріальної гіпертензії, то вона трапляється у хворих на цукровий діабет в 1,5–2 рази частіше, ніж в осіб без порушень вуглеводного обміну. Близько 80% хворих на цукровий діабет страждають на артеріальну гіпертензію, яка є причиною смерті більш ніж у 50% пацієнтів. Так, доведено, що підвищення систолічного артеріального тиску на кожні 10 мм рт. ст. пов’язане зі збільшенням смертності на 15%. Основною причиною розвитку (80%) артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет 1-го типу є діабетична нефропатія, яка найчастіше розвивається через 15–20 років від початку захворювання. При цукровому діабеті 2-го типу в 70–80% випадків виявляють есенціальну гіпертензію, яка нерідко передує розвитку самого цукрового діабету.

Цукровий діабет є одним із факторів ризику виникнення деменції, яка розвивається при цій патології в 8,9% випадків. Ризик розвитку цього психоневрологічного синдрому значно зростає, якщо перші ознаки діабету з’явилися в середньому віці. Також доведено, що цукровий діабет особливо посилює ризик розвитку деменції в носіїв алелю ApoE4 (в 4,6 раза стосовно хвороби Альцгаймера).

На сьогодні залишається відкритим питання про включення церебральних інсультів, які розвинулися на тлі цукрового діабету, в класифікацію неврологічних ускладнень діабету. Деякі дослідники розглядають інсульт як клінічний синдром макроангіопатії, що розвивається при тривалості порушень вуглеводного обміну більше 5–7 років.

Канадські дослідники за архівними даними зібрали групу з 12 200 пацієнтів віком понад 30 років, яким недавно був поставлений діагноз цукрового діабету 2-го типу. Протягом найближчих 5 років 9,1% пацієнтів були госпіталізовані з різними типами інсульту. Автори зазначили, що результати їхніх досліджень “спростовують думку про те, що макросудинні наслідки цукрового діабету розвиваються тільки в довготерміновій перспективі”.

Інсульт у хворих на діабет у віці до 40 років трапляється в 3–4 рази частіше, а після 40 років тільки в 1,5–2 рази частіше, ніж у недіабетиків. У хворих на цукровий діабет відзначаються специфічні клінічні особливості інсультів. Найчастіше трапляються ішемічні варіанти (в 65% випадків виникає атеротромботичний підтип), летальність становить 40,3–59,3%. Інсульти часто розвиваються на тлі підвищеного артеріального тиску, нерідко супроводжуються розладами свідомості, явищами декомпенсації вуглеводного обміну, цереброкардіальним синдромом, застійними пневмоніями. Формуються великі вогнища ураження головного мозку, неврологічний дефіцит регресує повільно, втрачені функції відновлюються, як правило, не повністю. За даними МРТ, крім вогнищевих змін, що відповідають локалізації інсульту, в 46% випадків виявляють ознаки лейкоареозу в перивентрикулярній зоні, що відображають ступінь ураження дрібних церебральних судин.

У 81,2% випадків при інсульті, асоційованому з діабетом, трапляються рухові розлади. Відновлення моторики оптимально здійснювати на тлі комплексної медикаментозної та немедикаментозної реабілітації при поєднанні методів кінезо- та ерготерапії з повторними курсами антихолінестеразних препаратів протягом перших місяців після інсульту.

Серед периферичної діабетичної нейропатії перше місце (70%) посідає дистальна симетрична сенсомоторна нейропатія (діабетична полінейропатія). Вона трапляється в середньому в 40–60% випадків і має тенденцію до зростання частоти виникнення залежно від тривалості цукрового діабету. Ймовірність розвитку діабетичної полінейропатії при цукровому діабеті 1-го і 2-го типів приблизно однакова. Однак у хворих з цукровим діабетом 1-го типу прояви полінейропатії швидко наростають у перші 2–3 роки захворювання, після чого швидкість прогресування сповільнюється, а при цукровому діабеті 2-го типу тенденцію до прогресування полінейропатії виявляють протягом всього захворювання.

Клінічна картина діабетичної полінейропатії залежить від стадії захворювання. Так, на субклінічній стадії відсутні скарги хворого, немає змін при виконанні простих клінічних досліджень. В основному діагноз ставлять на підставі даних, отриманих при нейроміографії (зниження швидкості поширення збудження по нервах).

На початкових стадіях захворювання домінують симптоми подразнення чутливих волокон — дизестезії, парестезії, гіпестезії, відчуття печіння стоп, синдром неспокійних ніг, болі в кінцівках різного ступеня вираженості, які нерідко посилюються в нічний час, викликаючи порушення сну, що часто поєднуються з виникненням болючих тонічних судом у литкових м’язах (крампі), а також поступово наростаючі порушення вібраційної, температурної, больової й тактильної чутливості. Так звані позитивні симптоми вказують на початкову стадію діабетичної полінейропатії і необхідність надання ефективної терапевтичної допомоги пацієнтам. При діабетичній полінейропатії в 18–20% випадків трапляється нейропатичний біль.

Друга стадія діабетичної полінейропатії характеризується переважанням ознак випадання різних видів чутливості (“негативні симптоми”). При цьому кількість скарг у пацієнта парадоксальним чином знижується. Найбільше таких хворих непокоїть відчуття оніміння, найсильніше вираженого в дистальних відділах кінцівок (синдром “ватних ніг”). При прогресуючій втраті функцій периферичних нервових волокон може розвиватися слабкість м’язів стопи, парези стоп виявляють у 2–4% випадків діабетичної полінейропатії.

Для третьої стадії захворювання характерні ускладнення (насамперед синдром діабетичної стопи). Синдром діабетичної стопи — інфекція, виразка та/або деструкція глибоких тканин стопи, пов’язана з неврологічними порушеннями і/або зниженням магістрального кровоплину в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня тяжкості. Незважаючи на те, що поширеність синдрому діабетичної стопи серед хворих на цукровий діабет становить у середньому 4–10%, на його частку припадає 40–60% всіх ампутацій нижніх кінцівок нетравматичного характеру.

Для діагностики діабетичної полінейропатії використовують такі методики: оцінка тактильного відчуття; порогу больової чутливості; температурної чутливості; порогу вібраційної чутливості. Алгоритм лікування цього стану включає етіотропну (компенсація цукрового діабету); патогенетичну (корекція оксидантного стресу — препарати альфа-ліпоєвої кислоти; активація невральної регенерації і реіннервації — вітаміни групи В) та симптоматичну терапію (лікування больового синдрому — антидепресанти, антиконвульсанти).

Таким чином, ураження нервової системи є однією з провідних причин зниження якості життя хворих на цукровий діабет. При тому тільки комплексний підхід до лікування цієї патології може сприяти зменшенню вираженості патологічних проявів з боку центральної і периферичної нервової системи і зниженню ризику інвалідизації.

Підготував Юрій Матвієнко

Література