КОНСУЛЬТАНТ

Синдром хронічного тазового болю

(огляд)

Синдром хронічного тазового болю (СХТБ) — достатньо поширений і тяжкокурабельний стан. Це постійний або рецидивуючий епізодичний біль у ділянці таза, пов’язаний із симптомами дисфункції нижніх відділів сечовидільних шляхів, статевої, кишкової або гінекологічної дисфункції за відсутності доказів інфекційного захворювання або будь-якої іншої очевидної патології. Відзначено, що кількість причин виникнення СХТБ можна порівняти з кількістю причин болю голови. Етіологічна і патогенетична багатофакторність, резистентність до лікування робить хронічний тазовий біль вкрай актуальною міждисциплінарною проблемою. Деяким таким пацієнтам виконуються діагностичні оперативні втручання, при яких не завжди вдається виявити хірургічну патологію. Останніми роками активно розробляється теорія так званого «функціонального соматичного синдрому» (один із проявів СХТБ), який може включати синдром подразненої кишки, хронічний біль голови, атиповий лицевий біль, дорзальгію, некардіальний біль у грудній клітці, фіброміальгію, синдром хронічної втоми.

СХТБ, на відміну від хронічних болів іншої локалізації, характеризується рядом відмінностей внаслідок особливостей будови, функцій й іннервації органів таза. Останні іннервуються аналогічно до м’язів тазового дна, які виконують функції підтримки, скорочення і розслаблення. На рівні спинного і стовбура головного мозку нейрони виконують комплексні функції контролю й модуляції активності різних органів, розташованих у порожнині таза. Надлишкова ноцицептивна аферентація посилює збудливість сегментарних структур спинного мозку, при цьому підвищується рівень збудження в сегментарних ланках рефлекторної дуги, що бере участь у регуляції м’язового тонусу. Більшість м’язів не пристосована до функціонування в умовах тривалого тонічного навантаження. Це призводить до появи великої кількості недоокислених продуктів метаболізму в м’язовій тканині, що сприяє розвитку больових відчуттів. Біль, що якось виник, може підтримуватися за допомогою центральних низхідних симпатичних провідних шляхів.

У виникненні міотонічних і міодистрофічних змін м’язів тазового дна (куприкові й внутрішні замикальні м’язи, м’яз-підіймач відхідника) важлива роль належить патологічній імпульсації з уражених органів таза. Хворих непокоять болі в крижово-куприковій зоні, промежині, що поширюються на малий таз, задню або внутрішню поверхню стегна. Неприємні відчуття і біль посилюються в зв’язку зі статико-динамічними впливами, охолодженням, загостреннями захворювань внутрішніх органів, при акті дефекації, в момент вертикалізації, в передменструальному і менструальному періодах. Через особливості локалізації больових відчуттів хворі нерідко проходять тривале і неодноразове лікування у терапевтів, гінекологів, урологів, проктологів та ін. з приводу нібито наявних у них захворювань органів малого таза, і лише безуспішність лікування наштовхує лікаря на думку про можливе залучення м’язово-зв’язкового апарату тазу. Тривало існуючий м’язово-тонічний синдром може призводити до м’язової дисфункції з розвитком міофасціального синдрому, появи характерних для останнього тригерних точок і відповідно відображених больових патернів. Підвищення тонусу м’язів тазового дна і промежини в поєднанні з болем можуть ініціювати дизуричні розлади механічного і рефлекторного генезу.

У хворих з СХТБ часто виявляються тривожність, депресія, сексуальні розлади (зниження лібідо, еректильна дисфункція). Щоб оцінити роль психологічних факторів і підвищення тонусу м’язів тазового дна і промежини в патогенезі СХТБ, слід звернутися до філогенезу. Як відомо, емоції виражаються комплексом різноманітних рухових реакцій, які у вищих тварин виявляються через міміку. У більшості ссавців активність хвоста має більшою мірою сигнальне значення для інших особин, ніж стан міміки. У людини при негативних емоціях можливе підвищення тонусу рудиментарних м’язів куприка і тазового дна, що проявляється відчуттям «сорому» в ділянці промежини. Рудиментами м’язів, що забезпечують рухи хвоста у тварин, є крижово-горбова, крижово-остиста, крижово-клубова, крижово-поперекова зв’язки. Трансформувавшись у зв’язковий апарат крижів, вони зберегли нейрофізіологічну регуляцію і контрактильні властивості, характерні для м’язів. Припускають, що патологічне напруження крижово-горбової і крижово-остистої зв’язок може брати участь у формуванні функціональних блокад крижово-клубового зчленування і синдрому скрученого таза.

Біль у ретросимфізарному просторі пояснюється напруженням прямих м’язів живота. Напруження лонно-куприкових м’язів супроводжується виникненням болю, який проєктується на передміхурову залозу. Усі варіанти підвищеного тонусу м’язів тазового дна або прилеглих м’язових утворів можуть служити пусковим механізмом тазового болю і пояснюють його іррадіацію в пряму кишку, сечовий міхур, головку пеніса, піхву.

У багатьох дослідженнях засвідчено значне переважання патобіомеханічних порушень з боку таза у хворих з СХТБ порівняно з особами, які не мають симптомів тазового болю, а також оцінено роль цих порушень і постурального дисбалансу в патогенезі захворювання. Встановлено роль підвищеного м’язового тонусу в формуванні та підтримці хронічних больових синдромів різної локалізації шляхом формування порочних кіл «біль-м’язовий спазм-пролонгування болю-підтримання м’язового спазму і т. д.», або «м’язовий спазм-біль і т. д.». При тривалому СХТБ далеко не завжди вдається з’ясувати, що є первинним: чи внаслідок болю виникає м’язовий спазм з функціональними блокадами крижово-клубового зчленування, які, власне, і поглиблюють біль, чи, навпаки, м’язовий спазм і функціональні блокади крижово-клубових суглобів викликають біль, що посилює м’язове напруження. Крім того, довготерміновий гіпертонус м’язово-зв’язкового апарату таза може також викликати або посилювати наявні функціональні блокади крижово-клубового зчленування, які нерідко супроводжуються алергічними проявами і можуть формувати додаткову ланку порочного кола.

Є дані, що поєднання тією чи іншою мірою психо-вегетативних, тазових м’язово-тонічних і патобіомеханічних порушень є облігатними для незапального СХТБ, що підтверджує ефективність в цих випадках антидепресантів. В одному з досліджень 74 хворих з СХТБ отримували у вигляді монотерапії антидепресанти з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну або інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну. Терапевтичним результатом стало помірне зниження больового синдрому на тлі значної редукції тривожно-депресивних розладів, а також істотний регрес супутніх сексуальних розладів. Відомо, що хронічний біль і депресія мають спільні ланки патогенезу у вигляді недостатності антиноцицептивних норадренергічних і особливо серотонінергічних систем мозку, порушення метаболізму субстанції Р і нейрокінінів. Тривалий больовий синдром може стати причиною виникнення вторинних депресивних розладів, що погіршують переносимість болю і підсилюють його. Відомо, що сьогодні антидепресанти є базовими препаратами в терапії хронічних больових синдромів.

У ряді випадків СХТБ простежується аналогія з частим станом – болем голови напруження, в патогенезі якого провідну роль відіграє реакція на психосоціальний стрес у вигляді тривожності й депресії при домінуючій ролі останньої. При тому тривале позиційне перенапруження перикраніальних, шийних і очних м’язів (так званий «м’язовий стрес») створює додатковий аферентний больовий потік, який бере участь у симптоматичних проявах.

Спільність механізмів цих двох синдромів дала підставу запропонувати термін «хронічний тазовий біль напруження», критеріями якого є:

1) наявність постійного або рецидивуючого тазового болю (запозичено з визначення СХТБ), що триває протягом 6 і більше місяців;

2) провідна роль у патогенезі захворювання дистресу і тривожно-депресивних розладів;

3) відсутність структурних змін органів малого таза;

4) виключення вертеброгенного генезу наявної клінічної симптоматики.

Ступінь вираженості тазових м’язово-тонічних і патобіомеханічних порушень не є діагностичним критерієм.

Розглядаючи проблему СХТБ, не можна не згадати про тазові нейропатії, зокрема нейропатію статевого (соромітного) нерва, механізм розвитку якої пов’язаний з анатомічними особливостями його розташування. Нерв виходить з порожнини таза, огинаючи сідничну кістку або прикріплену до неї крижово-остисту зв’язку. Компресія нерва може розвинутися як через напруження грушоподібного м’язу, так і внаслідок стиснення його між крижово-остистою і крижово-горбовою зв’язками. Також нерв може бути компремований в статевому каналі, який сформований розщепленою фасцією внутрішнього запирального м’яза. Головною проблемою ефективності терапії цієї патології є недооцінка клінічних ознак і, як наслідок, вкрай рідкісний рівень діагностики. Характерні скарги в таких пацієнтів – односторонні болі в промежині, що посилюються при ходьбі, в положенні сидячи, при акті дефекації, статевому акті, позивах на сечовипускання. Також можуть спостерігатися легкі сфінктерні розлади. Скарги хворих можуть симулювати захворювання нижніх сечовивідних шляхів, і без докладного неврологічного огляду патологія статевого нерва тривалий час може залишатися недіагностованою.

Лікування СХТБ – складна проблема, оскільки спроби визначити патофізіологічні причини виникнення цього захворювання часто невдалі. У більшості випадків як основний етіологічний фактор розглядають запалення органів малого таза (хронічний цистит, простатит), оскільки всі симптоми, що їх описують пацієнти, вказують на наявність саме запального процесу. Беручи до уваги багатофакторний характер патогенезу хронічних тазових болів, застосовується комплексна лікувальна програма, ключові ланки якої наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Комплексна лікувальна програма СХТБ

При лікуванні хронічних больових синдромів, зокрема тазових, слід приділяти особливу увагу методам фізичної реабілітації. Для розслаблення м’язів тазового дна пацієнтам пропонується виконувати скорочення м’язів промежини протягом 7–8 с із затримкою дихання на видиху і подальшим їх розслабленням протягом 7–8 с із затримкою дихання на вдиху. Виконуються вправи серіями по 10 повторів 5–6 разів протягом дня в положенні сидячи або лежачи. Дослідження такого підходу засвідчило позитивний ефект у 78,6% хворих з СХТБ у вигляді не тільки зменшення інтенсивності больового синдрому, а й у редукції наявних розладів сечовипускання. При гіпертонусі грушоподібних і сідничних м’язів (часто внаслідок рефлекторної реакції на внутрішні тазові проблеми) пацієнти самостійно виконують вправи постізометричної авторелаксації названих м’язів, описані в посібниках з лікувальної фізкультури і мануальної терапії. Нині в лікуванні больових синдромів різної локалізації широко використовується мануальна терапія для корекції не тільки рефлекторних змін м’язів і патології суглобів, а й патологічного рухового стереотипу. Рекомендується регулярне курсове лікування, до 10–12 процедур на курс з частотою 1–2 рази на тиждень. Крім того, пацієнтам необхідно самостійно виконувати вправи на автомобілізацію крижово-клубового зчленування та авторелаксацію зв’язок таза, що допомагають усунути наявні й запобігають появі нових функціональних блокад крижово-клубового зчленування. Особливо складна терапія тазових міофасціальних синдромів, що зумовлено обмеженими можливостями доступу до м’язів у порожнині таза.

Спостереження різних клінік не засвідчили достатньої ефективності міорелаксантів центральної дії як монотерапії СХТБ, проте їх включення в комплексну лікувальну програму помітно підсилює ефект останньої. Для переривання м’язово-тонічних проявів перспективним є введення ботулінічного токсину типу А в м’язи тазового дна у хворих з СХТБ.

Сьогодні проблема СХТБ далека від вирішення. Необхідні більш масштабні всебічні дослідження хворих з цією патологією, засновані на достовірній доказовій базі. Для цього необхідний мультидисциплінарний підхід до ведення хворих з СХТБ з обов’язковим залученням до проблеми неврологів, мануальних терапевтів, психіатрів і психотерапевтів, урологів, гінекологів, проктологів, а іноді й хірургів. Це вказує на необхідність виділити «синдром хронічного тазового болю напруження» в самостійну нозологічну одиницю, яка може зайняти певну нішу в структурі хронічних тазових болів, для впорядкування класифікації синдромів хронічного тазового болю і як наслідок – розробки більш диференційованого підходу до терапії.

Підготував Юрій Матвієнко

Література