КОНСУЛЬТАНТ

Застосування антидепресантів у практиці лікаря-невролога

(огляд проблеми)

1. Вступ

Значення неврологічних захворювань і розладів настрою для здоров’я і життя людей, а також для охорони здоров’я і суспільства загалом важко переоцінити. Патології нервової системи (НС) — інсульти, нейродегенеративні й демієлінізуючі захворювання та ін. — одна з основних причин смертності та інвалідності населення України, а до 60% скоєних самогубств пов’язано з депресією.

Неврологічні (насамперед цереброваскулярні) захворювання і депресії мають найбільший вплив на здоров’я і життя людей. Згідно з оцінкою “тягаря хвороб”, яку поставили ВООЗ та Світовий банк на підставі критеріїв DALY (скорочення тривалості працездатного та соціально повноцінного життя), найбільш несприятливою динамікою вирізняються депресія, цереброваскулярні захворювання й ішемічна хвороба серця. До 2020 р. тягар цих захворювань зросте, причому депресія стане другою провідною причиною скорочення повноцінного життя людини, а цереброваскулярні хвороби — четвертою.

Зменшення впливу чинників ризику й усунення проявів патології нервової системи і депресії — найважливіша частина заходів щодо зниження смертності від них. Поєднання депресій і неврологічних захворювань (інсульт, деменція, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона і епілепсія) — факт, добре відомий в клінічній практиці, який неодноразово підтверджували спеціальні дослідження. Згідно з сучасними даними, такі розлади, як депресія і тривога, часто трапляються в пацієнтів із патологією НС (від 20 до 70% випадків). Депресія є частим, але зазвичай нерозпізнаним ускладненням порушень мозкового кровообігу (ПМК) у 17–27% пацієнтів та інсульту в 16–45%. Депресії виявляють у 30–40% хворих із деменцією як альцгаймерівського, так і мультиінфарктного типу. Коморбідність депресії і розсіяного склерозу (РС) становить понад 50%. Відомо, що депресія є таким же важливим фактором ризику інсультів та їх ускладнень, в тому числі й смертності, як і гіпертензія, аритмії та атеросклероз. Недавній метааналіз 28 досліджень (близько 80 тис. пацієнтів) засвідчив, що ризик інсульту в 1,43 раза вищий в осіб із депресією, а смертність від інсульту при депресії вища в 1,2 раза протягом 12 і 24 місяців після гострого цереброваскулярного епізоду.

Депресія — психічний розлад, що протягом двох тижнів характеризується зниженим настроєм (пригніченість, смуток, туга); ангедонією (зниженням інтересу або задоволення від діяльності, яка зазвичай приємна для людини); відсутністю колишньої активності та енергійності, сил і спонукань, що призводить до посиленої стомлюваності. До інших симптомів депресії належать зниження впевненості з негативною, песимістичною самооцінкою, свого сьогодення і майбутнього; безпричинне самоосудження або надмірне почуття провини; повторювані думки про смерть або суїцид; зниження здатності мислити, порушення концентрації уваги, нерішучість; ажитація (рухове занепокоєння, тривожність) або загальмованість (тиха мова, сповільнені рухи); будь-які форми безсоння; зниження апетиту і маси тіла. Можуть спостерігатися вегетативні порушення — тяжкість у ділянці серця, сухість у роті, закрепи, сухість шкіри, тахікардія, коливання артеріального тиску. Більше половини хворих із депресією не усвідомлюють зниження настрою і висловлюють тільки соматичні скарги — частіше болі в спині, ногах та ін., причому механізм розвитку болю (дефіцит серотоніну) пов’язаний із патогенезом депресії.

Для діагностики депресії застосовують Шкалу депресії Бека (1961 р.), за допомогою якої пацієнт може сам оцінити свій стан. Вона вимагає 5–10 хвилин, дуже проста в заповненні, містить 21 пункт. Результат менше 10 балів свідчить про ремісію, 14–19 — легку депресію, 20–28 — середньої тяжкості, 29–63 — тяжку; результат понад 24 бали вказує на необхідність лікування антидепресантами. Скринінг за допомогою Шкали депресії Бека слід проводити серед хворих на ПМК і РС, після інсульту і черепно-мозкової травми, при деменції будь-якого типу. Згідно з сучасними рекомендаціями, антидепресанти є препаратами вибору при лікуванні депресивних розладів. Основна їх властивість — здатність підвищувати знижений настрій, не впливаючи на нормальний настрій і не проявляючи стимулюючої дії. Антидепресанти мають також протитривожний, седативний, антифобічний, антипанічний, вегетостабілізуючий і соматотропний ефекти.

Під час досліджень виявлено, що близько третини амбулаторних хворих потребує призначення психотропних ліків, перш за все антидепресантів, через тривожність і депресію. У прийнятій в Гельсінкі ще в 2005 р. на рівні міністрів охорони здоров’я країн Європи Декларації про охорону психічного здоров’я зазначено про необхідність доступності цих ліків в умовах первинної медичної ланки, в тому числі в неврології.

За кордоном, а останніми роками і в Україні депресії легкого та середнього ступеня тяжкості в неврологічних хворих успішно лікують лікарі-неврологи. Це стало можливим завдяки запровадженню в клінічну практику якісно нових антидепресантів із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), наприклад сертраліну, з незначним негативним побічним впливом на нервову систему й інші органи.

Таким чином, при виявленні депресії в пацієнтів із неврологічною патологією призначення антидепресантів обґрунтовано не тільки з психіатричної (полегшення депресії і зниження ризику суїциду), а й із неврологічної точки зору (зменшення ризику розвитку ускладнень неврологічної патології та передчасної смертності від неї).

2. Зв’язок депресії та неврологічних захворювань

Серед неврологічних захворювань особливе місце посідає цереброваскулярна патологія. Найважливіший фактор ризику її розвитку при депресії — активація тромбоцитів. Встановлено, що в пацієнтів із депресією в тромбоцитах виявляють підвищений рівень внутрішньоклітинного вільного кальцію, гіперчутливість серотонінових (5-HT) і катехоламінових рецепторів, гіперпродукцію IV фактору і бета-тромбоглобуліну. Це призводить до підвищеної вазоконстрикції й агрегації тромбоцитів. Ризик активації тромбоцитів ще більшою мірою підвищує високий рівень катехоламінів у крові, що запускає процеси агрегації та подальшого тромбоутворення, тісно пов’язані з розвитком гострих ПМК й ішемічних інсультів.

Зв’язок патології НС і депресії пояснюють також підвищеним рівнем стресорних гормонів (адреналіну, норадреналіну), що проявляється симпатикотонією, і глюкокортикоїдів (кортизолу), пов’язаних із дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи. Це може зумовлювати порушення серцевого ритму, підвищення артеріального тиску, підвищений ризик тромбоутворення, ішемію мозку, зростання рівня холестерину в крові й вищий ризик розвитку атеросклерозу.

Припускають, що підвищений рівень серотоніну в тромбоцитах є чинником, що сприяє тромбогенезу. Це робить призначення СІЗЗС патогенетично обґрунтованим для зниження ризику інсультів у літніх пацієнтів із депресією. При проведенні у хворих з депресією холтерівського моніторингу ЕКГ виявлено знижену варіабельність серцевого ритму, що сприяє розвитку фатальних шлуночкових аритмій. Аритмії при депресії — основний фактор ризику розвитку мікроемболізації судин головного мозку, транзиторних ішемічних атак і інсультів.

Депресія після інсульту суттєво змінює поведінку людини. Вона призводить до зниження фізичної активності й порушень дієти. Пацієнти не дотримуються схем призначеної фармакотерапії та рекомендацій лікарів щодо зміни способу життя.

Своєю чергою, захворювання нервової системи можуть призводити до депресивних розладів або посилювати їх перебіг, підвищуючи ризик суїциду. Зв’язок між патологією НС і порушеннями настрою мультифакторний і складний. Можна припустити принаймні три види причинно-наслідкових зв’язків: 1) депресія — прямий наслідок ураження головного мозку (інсульт, хвороба Паркінсона); 2) депресія — психологічна реакція на хворобу або прояв недостатньої спроможності подолати її; 3) депресія — наслідок побічних ефектів терапії основного захворювання (паркінсонізм). Крім того, при розсіяному склерозі можуть мати значення автоімунні механізми і терапія бета-інтерферонами.

Однією з найактуальніших проблем сучасної медицини є стрімке зростання захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК), а також високий рівень інвалідизації у хворих, які вижили. З одного боку, доведено, що високий рівень депресії і тривожності — самостійний фактор ризику розвитку інсульту, а з іншого — депресія є не тільки частим, а й найменш діагностованим ускладненням ГПМК. Більше третини пацієнтів після інсульту страждають на депресію, причому в 50% вона яскраво виражена. В її розвитку беруть участь пошкодження мозку, що викликає дисфункцію серотонінової системи, і дистрес, пов’язаний із втратою моторних навичок і мови.

Крім того, депресія частіше пов’язана з локалізацією інсульту в ділянці лівих передніх відділів головного мозку і базальних гангліїв, а також у ділянках лімбічної системи, яка регулює емоції.

Постінсультна депресія (ПІД) зазвичай має тенденцію до тривалого перебігу. Крім депресії пацієнти нерідко страждають від тривоги, емоційної нестриманості (патологічний плач), катастрофізації. Наявність ПІД знижує відновлення когнітивних функцій, обмежує реабілітацію пацієнта і погіршує прогноз, у тому числі через смертність.

Дані міжнародної програми “Систолічна гіпертензія у немолодих”, яка охопила 4367 пацієнтів віком понад 60 років протягом 4,5 року, засвідчили, що наявність симптомів депресії підвищує ризик як інсульту, так і смерті від нього на 20 і 30% відповідно.

Діагноз депресії встановлюють неврологи і терапевти в 40% пацієнтів, які перенесли інсульт, але тільки 10–15% із них отримують антидепресанти. Відсутність своєчасної діагностики та лікування ПІД знижує якість життя хворих, негативно впливає на їх участь у руховій реабілітації, ускладнює корекцію артеріальної гіпертензії, призводить до стійкої інвалідизації та спроб самогубства. Важливо ставитися до депресії як до додаткового і незалежного фактору ризику патології НС. Засвідчено, що депресія в літніх осіб може бути як фактором ризику, так і першим проявом деменції. При вираженій депресії необхідний не просто короткий курс лікування, а підтримуюча терапія для профілактики рецидивів депресії й ускладнень основного розладу. В процесі адекватної терапії можлива і ймовірна повна зворотність клінічних проявів депресії. У хворих із ГПМК і після інсульту навіть без клінічних проявів депресії призначення антидепресантів поліпшує прогноз і виживання, що може бути пов’язано з соматизованим (прихованим) характером депресії і впливом препаратів власне на специфічні ланки патогенезу цереброваскулярної патології.

3. Лікування депресії у неврологічних пацієнтів

Незважаючи на наявність різних підходів до терапії депресії — психотерапія і призначення антидепресантів, у неврології частіше будуть застосовувати останні, що закономірно. У практиці лікаря-невролога при призначенні антидепресантів (АТ) на перший план виходять добра переносимість, сприятливий профіль побічних ефектів, безпека, зручність використання, мінімальна поведінкова токсичність і ризик небажаних взаємодій з іншими препаратами, відсутність ризику звикання, а також нейротропної активності.

На жаль, як свідчать дослідження, і неврологи, і їх пацієнти часто не знають про можливості сучасної антидепресивної терапії. Наприклад, 74% неврологічних хворих вважають, що антидепресанти викликають звикання, а 47% думають, що їх побічні ефекти можуть загрожувати життю. Причому більшість таких пацієнтів мали симптоми, які не можна пояснити неврологічною патологією (болі в спині, тяжкість у ногах, стомлюваність та ін.), що дозволяє вважати їх хворими з прихованою (соматизованою) депресією, тобто саме вони потребують призначення ефективних антидепресантів.

Запропонована класифікація антидепресантів, що застосовуються в соматичній практиці, ґрунтується на ступені ризику розвитку побічних ефектів і небажаної взаємодії. Для неврологічних хворих цей ризик мінімальний при прийомі СІЗЗС. Середній рівень ризику зумовлюють селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСН), гетероциклічні (мапротилін) і атипові АТ, трициклічні антидепресанти (ТЦА) в дозах до 100 мг на добу. Високий рівень ризику може бути спричинений застосуванням ТЦА в дозах понад 100 мг на добу.

Основними представниками СІЗЗС є сертралін, флуоксетин, пароксетин, флувоксамін, циталопрам; СІЗЗСН — венлафаксин і дулоксетин; атипових АТ — тразодон; ТЦА — амітриптилін, іміпрамін, нортриптилін і дезипрамін.

Першою стадією лікування депресії є терапія гострого стану протягом 6–12 тижнів: рекомендується починати прийом антидепресанту з невеликої дози, підвищуючи її за 3–6 днів до середньої (100 мг сертраліну, 40 мг флуоксетину, 150 мг амітриптиліну). Перша реакція на терапію повинна з’явитися до кінця 2-го тижня, виразне поліпшення (зниження тяжкості депресії на 50% за Шкалою Бека) — після 4-го тижня прийому повної дози, повний ефект — через 6–8 тижнів. Стадія доліковування триває від 4 до 6 місяців. Для зручності пацієнта рекомендується найпростіша схема прийому. Підтримуюча терапія проводиться після повторного епізоду депресії протягом 1 року й більше.

4. Дослідження, які довели ефективність антидепресантів у неврології

Перші препарати, які почали застосовувати в депресивних пацієнтів з неврологічною патологією, були з групи ТЦА. Проведено рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), де їх порівнюють з плацебо. Вони підтвердили ефективність застосування цих ліків: нортриптиліну — похідного амітриптиліну протягом 6 або 12 тижнів терапії ПІД (4 РКД, n = 140); іміпраміну, дезипраміну і нортриптиліну при хворобі Паркінсона (3 РКД, n = 78), при РС та іншій патології. Крім того, використовувалися атипові антидепресанти, наприклад тразодон. Але, на жаль, ці препарати характеризувалися високою частотою побічних ефектів, навіть таких серйозних, як делірій, через холінолітичні властивості (n = 74).

Недавно виконаний метааналіз 16 РКД із залученням 1320 пацієнтів довів ефективність антидепресантів у лікуванні ПІД. Триваліша терапія ефективніша: переваги лікування проявляються на 3–4-му тижні й посилюються після 8-го тижня. У 12 дослідженнях оцінювали ефективність СІЗЗС (8 — флуоксетину, 2 — пароксетину, по 1 — сертраліну і циталопраму), в 4 дослідженнях — інші антидепресанти. Тому саме СІЗЗС, зокрема сертралін, є препаратами вибору в неврології.

Антидепресанти з групи СІЗЗС — препарати вибору для лікування депресії і в літніх осіб. Вони характеризуються швидким розвитком терапевтичного ефекту, добре переносяться, легко дозуються і не впливають на антиангінальну, антиаритмічну, гіпотензивну і дезагрегантну терапію. СІЗЗС мають як антидепресивну, так і протитривожну дію, тому вони ефективні при наявності у хворих на депресію супутньої тривожної симптоматики (нападів паніки, фобій), котра часто трактується в межах так званої нейроциркуляторної дистонії, вегетативних пароксизмів та ін. Саме тому близько 30% коштів, що спрямовуються на закупівлю ліків у зарубіжних неврологічних клініках, іде на придбання сучасних ефективних антидепресантів. Переваги препаратів із групи СІЗЗС при депресії в неврології обґрунтовані сучасними оглядами, котрі спиралися на значну кількість досліджень. Ці агенти підтвердили свою ефективність у лікуванні депресії в літніх пацієнтів, при хворобах Альцгаймера і Паркінсона, патологічному плачі й сміху в дослідженнях, що відповідають принципам доказової медицини.

5. Лікування депресії у пацієнтів з деменцією

Депресії часто виявляють у пацієнтів із різними видами деменції: внаслідок хвороби Альцгаймера (ХА), після множинних інсультів, лобно-скроневої деменції. Засвідчено, що всі СІЗЗС ефективні при комбінації депресії й деменції, але відомо, що судинна деменція гірше піддається терапії, а прийом флуоксетину іноді навіть погіршує стан таких хворих.

Проведено кілька РКД з оцінки ефективності антидепресантів при депресії на фоні ХА. Застосування, зокрема, сертраліну виявилося ефективнішим у дозуванні 150 мг протягом 3 місяців. Відзначено також позитивний вплив СІЗЗС на моторні та когнітивні функції хворих. Крім того, останніми роками обговорюється можливість впливу серотонінергічних антидепресантів на нейрогенез і сповільнення альцгаймерівської деменції.

Судинна деменція викликає депресію з більшою частотою і вираженістю. Це дозволило запровадити спеціальний термін “судинна депресія”, яка розвивається на тлі гіпертензії і характеризується апатією, загальмованістю, когнітивними порушеннями, МРТ-ознаками підкіркових ушкоджень сірої та білої речовини головного мозку. Для лікування “судинної депресії” рекомендують застосовувати ті антидепресанти, які не взаємодіють з антигіпертензивними препаратами.

6. Лікування депресії у пацієнтів з хворобою Паркінсона

Хвороба Паркінсона (ХП) розвивається частіше у літніх людей (55–66 років) і характеризується руховими і психіатричними симптомами. Це другий за поширеністю після ХА нейродегенеративний розлад. Мета фармакотерапії останнього — зазвичай рухові порушення, тоді як саме психіатричні симптоми (деменція, психоз, депресія) вважаються найбільш інвалідизуючими і нерозпізнаваними проявами хвороби. Симптоми депресії виявляються більш ніж у половини пацієнтів із ХП. Понад 40% депресивних хворих із ХП не отримують специфічного лікування. При цьому депресія підвищує ймовірність призначення протипаркінсонічних препаратів, оскільки багато скарг, викликаних депресією (втома, моторна загальмованість), сприймаються як симптоми власне ХП.

Розвиток депресії пов’язаний з нейродегенерацією стовбура мозку, що ушкоджує центральну серотонінергічну систему. Саме тому серотонінергічні антидепресанти (зокрема СІЗЗС) здатні найефективніше усувати прояви депресії при ХП. Їх призначення достовірно (Р = 0,03) поліпшувало настрій у 70% обстежених, знижувало акінезію, що пов’язано зі здатністю СІЗЗС блокувати зворотне захоплення дофаміну. При тому, наприклад, сертралін, на відміну від флуоксетину і пароксетину, не викликав посилення екстрапірамідної симптоматики.

7. Лікування депресії у пацієнтів із розсіяним склерозом

Розсіяний склероз (РС) — найпоширеніше демієлінізуюче захворювання. Більше 50% пацієнтів із РС страждають також на депресію. За цим показником РС поступається лише ХП.

Застосування антидепресантів при депресії у хворих на РС оцінювали в низці РКД. Їх результати узагальнено в кількох метааналізах. Засвідчено, що, зокрема, СІЗЗС здатні не тільки полегшувати симптоми депресії при РС, а й впливати на стан імунної системи. Крім того, терапія серотонінергічними антидепресантами викликає неспецифічну й антигенспецифічну супресію Т-лімфоцитів, що може бути використано як додаткова стратегія в лікуванні РС.

8. Лікування депресії у пацієнтів з епілепсією

Депресія трапляється більш ніж у 25% пацієнтів із судомними нападами, але в 60% таких хворих не діагностується протягом року і більше. Призначення депресивним пацієнтам із парціальною епілепсією дібраних СІЗЗС привело до поліпшення їх стану і якості життя без впливу на частоту нападів і взаємодії з антиконвульсантами. З іншого боку, багато антидепресантів цього класу (флуоксетин, пароксетин) впливають на метаболізм протиепілептичних ліків, а нові антидепресанти (наприклад, венлафаксин) у високих дозах здатні викликати розвиток судом у 14% пацієнтів.

9. Болі в спині: остеохондроз чи соматизована депресія?

Болі в спині — одна з найчастіших причин звернення до невролога. Найчастіше в таких випадках не вдається виявити будь-якої певної причини болю, і пацієнту ставлять діагноз “остеохондроз” та ін. У багатьох випадках такі скарги насправді є проявоь прихованої (соматизованої) депресії, котра трапляється більш ніж у третини неврологічних пацієнтів. Подальші пошуки причин болю (КТ, МРТ) безрезультатні, і хворі іноді готові навіть на оперативне втручання. Застосування антидепресантів при дорзальгіях патогенетично обґрунтоване, оскільки, впливаючи на серотонінергічну передачу, вони здатні впливати на антиноцицептивну систему мозку.

***

Отже, депресія суттєво впливає на здоров’я і життя пацієнтів із неврологічною патологією. Знання факторів ризику, механізмів розвитку та клініки цього стану в названій популяції в поєднанні із застосуванням сучасних антидепресантів дозволяє неврологу не тільки скоротити тривалість депресії й полегшити страждання хворого, а й не допустити суїциду, поліпшити прогноз основного захворювання і знизити летальність, а головне — поліпшити якість життя і зберегти повноцінну соціальну адаптацію хворого.

Підготував Юрій Матвієнко

Література