КОНСУЛЬТАНТ

Основи диссекції скроневої кістки

(Початок у попередньому номері)

Скорочений виклад на основі:
Henning Hildmann, Holger Sudhoff, Stefan Dazert, Rudolf Hagen.
Basic Surgery of the Temporal Bone. Berlin, Heidelberg, Springer-Verlag, 2011.

8. Хірургія ендолімфатичного мішка

Ендолімфатичний мішок — це простір всередині листків твердої оболонки задньої черепної ямки. Він з’єднаний із внутрішнім вухом за допомогою ендолімфатичної протоки, що веде до присінка. Оскільки він є частиною твердої мозкової оболонки задньої ямки, його, як звичайно, видаляють разом із твердою оболонкою, коли скроневу кістку беруть для диссекції. Однак можна визначити місце протоки і зовнішнього отвору водопроводу присінка.

Після виконання мастоїдектомії ідентифікуйте латеральний та задній півколові канали. Відпрепаруйте сигмоподібний синус зі збереженням тонкого кісткового покриття над ним. Якщо положення латерального й заднього півколових каналів визначити важко, лабіринтну кісту можна усувати, доки не буде візуалізовано “блакитні лінії” каналів. Перилімфатичний простір відкривати не можна. Положення заднього півколового каналу завжди слід визначати за ідентифікацією “блакитної лінії”. В нормально пневматизованому соскоподібному відростку лицевий нерв розміщений близько до нижнього відділу заднього півколового каналу. Ідентифікуйте лицевий нерв без повного видалення його кісткового покриття.

Зніміть кісткове покриття в напрямі задньої ямки, доки не зможете ідентифікувати тверду оболонку (сірий колір) і мішок (білий колір). Лінія від латерального півколового каналу до задньої черепної ямки (лінія Дональдсона) перетинає дугу заднього каналу в центрі. Видаліть кістку над твердою оболонкою. Ендолімфатичний мішок розміщений всередині твердої оболонки під цією лінією, де він контактує з твердою оболонкою задньої черепної ямки. Натискаючи на тверду оболонку в напрямі до задньої ямки, можна побачити, як протока входить у свій канал з ендолімфатичного мішка (рис. 17).

Якщо задній канал розміщений не надто близько до задньої ямки, то початок ендолімфатичної протоки можна побачити в кістці ззаду від заднього каналу після видалення клітин між заднім каналом та задньою ямкою. Можна виконати декомпресію ендолімфатичного мішка або ж відкрити його за допомогою серпоподібного ножа з подальшим введенням силастикового трикутника або катетера. Цей останній крок неможливий у випадку, якщо тверду оболонку задньої ямки усунули під час підготовки кістки до диссекції (рис. 18).

Рис. 17.

Рис. 18.

8.1. Клінічне застосування

Хірургію ендолімфатичного мішка виконують для декомпресії ендолімфатичного тиску в пацієнтів із хворобою Меньєра.

9. Епітимпанотомія

Після видалення кістки з верхньої стінки зовнішнього слухового ходу, що закриває коваделко та головку молоточка, можна визначити положення кісточок та зв’язок. Анатомію цієї ділянки треба знати докладно, оскільки холестеатоми найчастіше поширені саме тут (рис. 19).

Рис. 19.

9.1. Клінічне застосування

У випадках холестеатом аттика безпечним шляхом вирішення проблеми є слідування за оболонкою холестеатоми. Епітимпанотомія є першим кроком, який може бути достатнім при малих холестеатомах.

10. Радикальна мастоїдектомія

Радикальна операція на соскоподібному відростку (сanal wall down) була класичною операцією до введення тимпанопластики. Отримували відкриту порожнину, що включала відкрите середнє вухо, як звичайно, і видалення молоточка та коваделка при лікуванні холестеатоми. Патологічні післяопераційні виділення з відкритого середнього вуха були частою проблемою. Сьогодні лікування полягає в усуненні патології і в закритті середнього вуха з використанням тимпанопластики і реконструкцією ланцюжка слухових кісточок або без неї.

Видаліть задню стінку зовнішнього слухового ходу. Для лицевого нерва це матиме мінімальний ризик, якщо нерв надійно ідентифікований під час попередніх етапів. Якщо ж ні, видаліть кістку над нервом за допомогою діамантового бора, доки не побачите його через тонкий шар кістки. Нижня стінка зовнішнього слухового ходу має переходити в нижні відділи соскоподібного відростка без нерівностей. Верхня стінка зовнішнього слухового ходу має плавно переходити в дах епітимпануму. Це полегшує очищення порожнини. Часткове збереження задньої меатальної стінки (“лицевий гребінь”) є результатом недостатнього борування, що ускладнює післяопераційний догляд і порушує загоєння ран. У випадках гіперпневматизації соскоподібного відростка слід видалити верхівку соскоподібного відростка, щоб зменшити розміри порожнини. Так званий лицевий гребінь не містить лицевого нерва (рис. 20).

10.1. Клінічне застосування

Радикальну мастоїдектомію та закриття простору середнього вуха з реконструкцією слухового ланцюжка або без неї використовують для лікування поширених холестеатом. Як альтернативу розглядають збереження задньої меатальної стінки (техніка сanal wall up і задня тимпанотомія) або реконструкцію стінки.

Рис. 20.

11. Декомпресія лицевого нерва

Виконайте повне видалення барабанного та мастоїдального сегментів лицевого нерва від колінцевого ганглію до шилососкоподібного отвору, залишаючи тонке кісткове покриття над нервом. Його видаліть наприкінці процедури.

Лицевий нерв розміщений злегка медіальніше перед латеральним півколовим каналом, далі він проходить, вигинаючись у напрямі до шилососкоподібного отвору. Використовуйте великий діамантовий бор для зняття кістки, доки нерв не буде ідентифікований як біла структура під кісткою. Борування слід виконувати вздовж очікуваного ходу нерва (стрілочки). Для декомпресії тонкий кістковий шар можна підняти (рис. 21).

Подальша декомпресія до колінцевого ганглію в другій частині нерва може бути виконана тільки після видалення коваделка та молоточка (збережіть кісточки для подальших реконструктивних навичок). Видаліть задню меатальну стінку. Тепер нерв може проходити вентрально (вперед) до латерального півколового каналу, над овальним вікном і завиткоподібним відростком до колінцевого ганглію. Наприкінці зніміть тонке кісткове покриття ножем Плестера, оголюючи периневрій. Завершіть цю процедуру, надрізавши периневрій серпоподібним ножем. Ідентифікуйте стремінцевий м’яз. Він, як звичайно, розміщений нижче й медіальніше соскоподібного сегмента нерва (рис. 22).

Рис. 21.

Рис. 22.

11.1. Клінічне застосування

Декомпресію лицевого нерва в основному виконували для лікування паралічу Белла. Нині її виконують для з’єднання нерва після травми, для видалення кісткових уламків або декомпресії периневральної гематоми в каналі нерва.

Переспрямування (зміна напряму пролягання) лицевого нерва іноді необхідне для доступу до медіальніших структур, наприклад, під час хірургії гломусних пухлин. Нерв відділяємо від колінцевого ганглію до слинної залози, а потім обережно виймаємо зі свого каналу та зміщуємо вперед, до передніх відділів середнього вуха. Перед тим як вийняти нерв витончіть кісткове покриття довкола нерва на 270° і зніміть його (рис. 22).

12. Лабіринтектомія

Початкові кроки описано в розділі “Задня тимпанотомія”.

Зніміть клітини ззаду та довкола латерального півколового каналу. Кістка каналу завжди суцільна і жовта. Ззаду латерального каналу та під верхнім каналом ідентифікуйте піддугову ямку з однойменною артерією в її центрі. Продовжуйте роботу з кісткою доти, доки достатньою мірою не виділите задній півколовий канал. Він розміщений медіальніше латерального каналу і завжди відділений вузькою смужкою повітроносних клітин. Нижній кінець може бути близько до лицевого нерва. Якщо положення будь-якого півколового каналу визначити важко, потрібно шукати “блакитні лінії” каналів, але без відкриття просвіту.

Далі ідентифікуйте верхній півколовий канал (рис. 23).

Рис. 23.

Рис. 24.

Ампули латерального та верхнього каналів розташовані близько одна від одної під тілом коваделка. Їх не слід відкривати в цей момент (рис. 24).

Верхній півколовий канал вигнутий глибоко медіально в напрямі задньої черепної ямки, де сполучений із заднім каналом у спільній ніжці. У початківців, як правило, виникають труднощі з виділенням верхнього півколового каналу назад через велику кількість кісткової тканини, яку потрібно видалити над задньою частиною. В кінці цього етапу півколові канали повинні бути ретельно “вирізьблені” й піддугова ямка частково відкрита.

Тепер відкрийте перилімфатичний простір каналів, використовуючи ріжучий бор. Їхні структури мають бути максимально розпізнані для достатньої топографічної орієнтації. По-перше, латеральний півколовий канал виходить з ампули якомога далі вниз. Кістка каналу завжди тверда і жовтувата. Лицевий нерв розташований перед каналом. Для захисту нерва потрібно залишити трішки кісткового покриття. Під час відкриття заднього каналу позаду латерального каналу та під верхнім каналом можна виявити піддугову ямку з піддуговою артерією в центрі. Нижній край може бути близько до лицевого нерва. Стежте за ним донизу, де він контактує із спільною ніжкою, і доверху до ампули.

Тепер повністю відкрийте задній півколовий канал від його ампули до спільної ніжки. Насамкінець відрийте верхній канал від його ампули до загальної ніжки. На цьому етапі канали відкриті, але їх повністю не видаляють, для того щоб вивчити тривимірну анатомію скроневої кістки.

Тепер ви можете виконати поетапне видалення півколових каналів.

Повністю видаліть латеральний півколовий канал, залишаючи кістковий захист для лицевого нерва. Відкрийте присінок. Боруючи задній канал, ідентифікуйте ендолімфатичну протоку, що веде до присінка. Виконайте експозицію спільної ніжки.

Кінцеві гілки вестибулярного нерва можна ідентифікувати, заходячи в латеральну та верхню ампули краніальніше, а в нижню ампулу — каудальніше. Ампула верхнього каналу захищає лицевий нерв під ним. Ампули верхнього та заднього каналів окреслюють дно внутрішнього слухового ходу.

12.1. Клінічне застосування

Лабіринтектомію виконують при лабіринтиті, запамороченні, транслабіринтній нейректомії вестибулярних нервів і для транслабіринтного доступу під час хірургії акустичної невриноми.

13. Транслабіринтний доступ до внутрішнього слухового ходу

Перші кроки: мастоїдектомія, ідентифікація півколових каналів і лабіринтектомія — описані вище. Соскоподібний відросток слід відкрити широко. Зніміть кістку вверх до середньої черепної ямки і назад до задньої черепної ямки. Випинаючий сигмоподібний синус можна зсунути донизу, а високу яремну цибулину можна опустити.

Виділення внутрішнього слухового ходу потребує інтенсивного борування довкола нього на 300°. Оскільки дно є безпосередньо під присінком, для виділення отвору до задньої черепної ямки необхідно видалити більше 1 см твердої кістки. Початківці, як звичайно, достатньою мірою не виділяють канал (рис. 25).

Рис. 25.

Рис. 26.

Процес відкриття . До того, як видалити останній тонкий шар кістки над твердою оболонкою внутрішнього слухового ходу, потрібно видалити навколишню кістку вниз до яремної цибулини. Водопровід завитки часто можна ідентифікувати як орієнтир для захисту нижньої групи черепних нервів. Краніальніше кістку над внутрішнім слуховим ходом слід видалити до середньої ямки. Вище і нижче від твердої лабіринтної кістки буде видно м’яку кістку з соскоподібними клітинами. Положення яремної цибулини може бути різним. Вона розміщена медіальніше лицевого нерва і навіть може бути в гіпотимпанумі.

Лицевий нерв розташований під ампулою верхнього півколового каналу. Його можна локалізувати витонченням кістки нижче і в напрямі до дна. Ідентифікуйте вертикальний гребінь (переділку Білса) разом із нервом, що входить у канал, і відкрийте тверду мозкову оболонку після того, як внутрішній слуховий хід можна ідентифікувати на всій довжині (рис. 26, стрілочка).

Вертикальний гребінь є частиною отвору для входу лицевого нерва у скроневу кістку на дні внутрішнього слухового ходу. Горизонтальний гребінь розділяє верхній та нижній вестибулярні нерви.

Якщо нерви не відірвані впродовж отримання кістки для диссекції, то вестибулярні нерви можна видалити після ідентифікації лицевого нерва (рис. 27 а, б).

13.1. Клінічне застосування

Вестибулярне запаморочення та порушення слуху, доступ для транслабіринтних операцій з приводу акустичної невроми.

Рис. 27 а, б.

1. Вестибулярні нерви. 2. Горизонтальний гребінь. 3. Лицевий нерв. 4.  Вертикальний гребінь. 5. Завитковий нерв. 6. Лицевий нерв.

14. Транстемпоральний доступ до внутрішнього слухового ходу

Транстемпоральний доступ до внутрішнього слухового ходу виконують зі скроневої поверхні. Ідентифікуйте піддугове випинання та великий кам’янистий нерв, що веде до колінцевого ганглію. Виділіть “блакитну лінію” верхнього півколового каналу, що, як звичайно, не збігається з випинанням. Розраховуйте, що вона буде розміщена на 10 мм доверху. Верхній півколовий канал та внутрішній слуховий хід утворюють кут приблизно 60°, що є відкритим до задньої ямки (діапазон від 34° до 75°) (рис. 28).

Під час борування верхнього півколового каналу необхідно уникати пошкодження лицевого нерва та завитки. Ідентифікуйте верхній кам’янистий синус. Жолоб великого кам’янистого нерва веде до колінцевого ганглію, можна ідентифікувати піддугове випинання.

Повітроносні клітини можна виявити над верхнім півколовим каналом ще до того, як буде видно жовту лабіринтну кістку. Ідентифікують “блакитну лінію” на довгому проляганні без проникнення в канал. У добре пневматизованій кістці ідентифікація верхнього півколового каналу є важкою, оскільки повітроносні клітини можуть міститися над півколовим каналом. Клітини потрібно забрати до того, як стане видно жовту лабіринтну кістку. Повітроносні клітини можна визначити за експозицією і проляганням “блакитних кругів”, верхній канал — за появою “блакитної лінії”.

Рис. 28.

Видаліть трикутну ділянку кістки, обмежену верхнім кам’янистим синусом, верхнім півколовим каналом і 60° лінією від передньої ніжки верхнього каналу до задньої ямки. Будьте обережні, щоб не пошкодити верхній канал та завитку. Щоб дістатись до внутрішнього слухового ходу, потрібно забрати значну кількість кістки. Його отвір розташований приблизно на 1,2 см нижче від верхнього кам’янистого синуса. Можливий широкий доступ. Внутрішній слуховий хід має вигляд сірої тіні під кісткою. Лицевий нерв розміщений ближче до поверхні, що піднімається від внутрішнього слухового ходу до колінцевого ганглію. Канал має бути виділеним по всій його довжині і на 180° його окружності до того, як забрати останній шар тонкого кісткового покриття. В реальній хірургії ця методика дозволяє уникнути ліквореї.

Рис. 29.

1. Верхній вестибулярний нерв. 2. Вертикальний гребінь. 3. Лицевий нерв.

Ідентифікуйте нерви, що контролюють положення лицевого нерва, і розріжте вестибулярні нерви (рис. 29 а, б).

14.1. Клінічне застосування

Вестибулярне запаморочення із втратою слуху, малі акустичні невриноми.

Скорочений виклад Дзвенислави Копанської