КОНСУЛЬТАНТ

Злоякісні пухлини носа і приносових пазух у дітей

Федір Юрочко, Олег Дуда, Дзвенислава Копанська, Роман Сліпецький

Злоякісні пухлини носа та приносових пазух трапляються дуже рідко в дітей, тому діагноз часто встановлюють пізно. Не мають характерних симптомів, їх прояви нелегко відрізнити від звичайних симптомів поширених хвороб носа та пазух.

Загальні прояви злоякісних пухлин носа і приносових пазух. Пухлини порожнини носа часто тривалий час не проявляють себе клінічно і тому рання діагностика утруднена. Перебіг симптомів хронічний і наростаючий.

Підозру на пухлину носа/пазух викликають такі симптоми
Однобічне порушення носового дихання
Однобічна тривала ринорея
Кров’янисті виділення з носа
Виділення з носа з неприємним запахом
Порушення чутливості в ділянці іннервації однієї з гілок трійчастого нерва
Набряк у середній ділянці обличчя
Набряк у медіальному куті ока
Відчуття розпирання в голові або обличчі
Відчуття повноти в носі
Хронічний і наростаючий перебіг симптомів

Симптоми

Утруднене носове дихання, виділення з носа, утруднене харчування (особливо в малих дітей). Виділення серозні, слизисті, гнійні при приєднанні інфекції, можуть бути домішки крові. Масивна кровотеча трапляється рідко. Сльозотеча є рідкісним симптомом, вона наводить на думку про поширення пухлини в латеральну стінку носа та сльозовивідні шляхи.

Біль голови є одним із провідних симптомів. Сильний біль голови проявляється в пізніших стадіях, коли пухлина поширюється на тверду мозкову оболонку, тоді біль стає нестерпним і стійким до лікування. У випадках поширення на гілки трійчастого нерва може бути гіпестезія і навіть анестезія відповідних ділянок обличчя. Деякі види пухлин можуть спричиняти біль зубів верхнього ряду.

Проявами поширення на сусідні тканини є обмеження рухомості очного яблука, зміщення очного яблука, птоз, набряк м’яких тканин медіального кута ока, повік, щоки, піднебіння, альвеолярного відростка, порушення жування, ураження черепно-мозкових нервів, сльозотеча та збільшення регіонарних лімфовузлів

Екзофтальм може бути при поширенні пухлини в сітчасті пазухи та орбіту. Він супроводжується диплопією, хемозом, порушенням гостроти зору і навіть сліпотою.

При напрямку росту пухлини носа та пазух назовні може бути деформація обличчя. Можуть бути збільшені регіонарні лімфовузли.

Може з’явитися порушення слуху за звукопровідним типом внаслідок блокади слухової труби. Це може бути домінуючим і навіть першим симптомом пухлини, особливо в однобічних випадках. Тому при порушенні слуху за звукопровідним типом обстеження треба виконати в напрямку виключення/підтвердження неопластичного процесу носа/носоглотки.

img 01 img 01

Рис. 1а і 1б. Положення пухлини: 1а. Площина Онгрена. 1б. Рівні Себільо.

img 2

Рис. 2. Типові напрямки поширення пухлин носа та приносових пазух.

Шляхи поширення злоякісних пухлин. З клінічної точки зору лікування і прогнозування пухлин можна класифікувати щодо трьох рівнів, визначених Себільо (Sebileu), або ж щодо площини Онгрена (Öhngren). (рис. 1а і 1б). Прогноз погіршується, коли пухлина поширюється з І до ІІІ рівня Себільо. Так само пухлини, які містяться спереду від площини Онгрена, мають ліпший прогноз (70% трирічного виживання), ніж пухлини позаду цієї площини (30% трирічного виживання). Напрямок поширення пухлин залежить від первинного їх положення, що показано на рис. 2. Приблизно 60% походить з верхньощелепної пазухи, 20% з порожнини носа, 15% з сітчастої пазухи, 4% з входу в порожнину носа і приблизно 1% — з лобної і клиноподібної пазух.

Діагностика

Прогресуючий перебіг хвороби з симптомами, які виходять за межі звичайних поширених хвороб носа та пазух, повинні скерувати лікаря в напрямку діагностики імовірної пухлини.

До клінічних ознак, які наводять на думку про пухлину, належать однобічні зміни, виразкування поверхні слизової носа та патологічних мас у носі, деструкція сусідніх кісткових структур, тризм, неврологічні прояви. Менінгізм і менінгіт частіші при раку або рабдоміосаркомі.

Діагностика ґрунтується на анамнезі, огляді, пальпаційному обстеженні порожнини рота, носа і глотки. Виконують передню і задню риноскопію, ендоскопію носа; в старших дітей під місцевим знечуленням, у малих дітей для цього може бути необхідною загальна анестезія. Точний діагноз можна встановити шляхом біопсії.

В діагностиці дуже важливі КТ і МРТ. Ці методи не виключають, а доповнюють одне одного.

Якщо є підозра поширення на основу черепа, то слід виконати ангіографію та дослідження ліквору. Виконують пальпацію шийних лімфовузлів, носоглотки, ультразвукове дослідження шиї; потрібні консультації офтальмолога, невролога.

Також слід шукати метастази в легенях, кістках, мозку, печінці.

Диференціальна діагностика. Синусити та їх ускладнення, доброякісні пухлини, поліпи, сторонні предмети, вроджені вади розвитку.

Принципи лікування злоякісних пухлин носа і пазух

Є три методи лікування: операція, променева терапія та хіміотерапія. Можна також застосовувати комбінацію цих методів.

Хірургічне лікування. Застосовують три стандартні методики усування пухлин: 1) часткове усунення верхньощелепної кістки, за потреби з лобним відростком; 2) повне усунення верхньощелепної кістки; 3) вилущення вмісту орбіти під час операції першого або другого типу. Вибір операції залежить від виду, локалізації та розміру пухлини.

Обсяг операції при злоякісних пухлинах повинен бути завжди великий і тому обов’язкова повторна операція для реконструкції або введення протеза для закриття зовнішніх і внутрішніх дефектів, а також відтворення піднебіння.

Тільки 15–20% таких хворих мають метастази в лімфовузли, а 5% — метастази, поширені гематогенним шляхом. Повну лімфаденектомію виконують тільки при підтвердженні метастазів.

Променева терапія. Її застосовують як самостійне лікування або ж як передопераційне чи післяопераційне лікування. Променеву терапію застосовують при пухлинах, дуже чутливих до опромінення, або ж при неоперабельних пухлинах. У всіх інших випадках показане хірургічне лікування, поєднане з променевою терапією, можливо, посилене хіміотерапією. Хірургічне лікування повинне передувати променевій терапії, але передопераційну променеву терапію можна застосовувати при дуже великих пухлинах. Застосовують також лікування типу “сендвіч”, тобто спочатку половина дози опромінення, потім операція, а після того — наступна половина дози опромінення. Променева терапія може бути лікуванням вибору окремих малих пухлин зовнішнього носа без поширення на скелет носа.

Хіміотерапія. Досі не визначили ролі хіміотерапії при первинному лікуванні злоякісних пухлин носа і приносових пазух, особливо щодо віддалених результатів. Має певну користь як паліативне лікування неоперабельних пухлин.

Прогноз. Прогноз тим гірший, чим ближче пухлина до основи черепа. При застосуванні відповідного лікування можна досягнути показника п’ятирічного виживання у 30–40%. Вказані результати можуть бути ліпшими або гіршими залежно від багатьох факторів.

ДЕЯКІ ВИДИ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН НОСА ТА ПРИНОСОВИХ ПАЗУХ

Рабдоміосаркома

Це агресивна злоякісна пухлина м’яких тканин, яка виникає з клітин скелетних м’язів — рабдоміобластів. Найчастіша злоякісна пухлина в дітей (5–10%) й одна із найчастіших пухлин м’яких тканин голови та шиї в дітей. Як звичайно, це вроджена пухлина, росте швидко протягом першого року життя дитини. Метастази переважно гематогенні.

Серед усіх рабдоміосарком у 31% пухлина локалізована в носоглотці й орбіті. Пазухи залучені в 9% усіх випадків. Співвідношення хлопці : дівчата = 1,5:1.

Гістологічно виділяють чотири основні типи: ембріональний, альвеолярний, плеоморфний, веретеноклітинний (El-Naggar et al., 2017).

Ембріональний тип — найчастіше трапляється в практиці ЛОРа, переважно в дітей віком до 5 років; в 25% він міститься в носоглотці і ця форма має найкращий прогноз (Sanharawia et al., 2013). Альвеолярний тип переважно уражає дітей віком від 5 років, підлітків та молодих людей; пухлина може бути розташована в приносових пазухах і має поганий прогноз. Плеоморфна форма трапляється суттєво рідше, переважно в дорослих і має поганий прогноз (Sanharawia et al., 2013).

Прояви. На вигляд — крихкий утвір з ерозіями. В порожнині носа/носоглотки “маскується” під поліп. Найчастішими симптомами є рецидивуючий середній отит, закладеність носа та ринорея (Mondal et al., 2009). Набряк обличчя та парези черепно-мозкових нервів є несприятливими ознаками, які вказують на поширення на навколишні структури.

Діагноз. Біопсія і виявлення імуногістохімічним методом антитіл проти десміну та MYF4 (міогенін); MYOD1, швидкий міозин, міоглобін та MSA є менш специфічними маркерами. КТ (краще показує поширення пухлини на кісткові структури); МРТ (краща візуалізація пухлини).

Лікування. Мультимодальна терапія. Хірургія, якщо можливе радикальне видалення, променева терапія при резидуальній хворобі чи відсутності можливості операції. Рецидиви після операції дуже часті і швидкі.

Хіміотерапія класично включає вінкристин — актиноміцин — циклофосфамід, при монотерапії застосовують адріаміцин (Burke et al., 2007). Може бути корисною променева терапія, проте пізніше можуть виникнути деформації та асиметрія обличчя.

Стандартна хіміотерапія: VAC (вінкристин, дактиноміцин, циклофосфамід) при неметастатичній рабдоміосаркомі, VAC-IE (VAC + іфосфамід + етопозид) при рабдоміосаркомі середнього ризику. При високому ризику метастазування додають променеву терапію та нові хіміотерапевтичні препарати: карбоплатин, іринотекан, топотекан, вінорельбін.

Прогноз. Поганий, оскільки діагноз майже завжди пізній внаслідок неспецифічності симптомів. П’ятирічне виживання від 80% (І стадія) до 20% (IV стадія). Якщо можливе радикальне усунення, то шанси на одужання зростають до 90%.

Карцинома

Найчастіша епітеліальна злоякісна пухлина носа та пазух у дітей. Найчастіша локалізація — верхньощелепна пазуха, гранична максило-етмоїдальна ділянка та середня носова раковина. Пухлина спричиняє деструкцію сусідніх кісткових структур.

Поділяється на три основні гістологічні типи: кератинізуюча плоскоклітинна карцинома (тип І), некератинізуюча плоскоклітинна карцинома (тип ІІ), базалоїдна плоскоклітинна карцинома (ніколи не трапляється в дітей) (El-Naggar et al., 2017). Некератинізуючу плоскоклітинну карциному асоціюють із вірусом Епштейна-Барра.

Прояви. Стійка закладеність носа, хронічні синусити, що погано піддаються лікуванню, часті болі голови або біль у ділянці пазух, біль або набряк очей, набряк повік одного ока або втрата зору, погіршений нюх, біль, оніміння або зміщення зубів, часті носові кровотечі, втома, виражена втрата маси тіла (Bossi et al., 2016).

Діагностика. Біопсія, КТ, МРТ.

Диференціальна діагностика. Можна сплутати з поліпом, гематомою/абсцесом переділки носа. Необхідна гістологічна диференціація з рабдоміосаркомою.

Лікування. Лікування вибору — променева терапія у високих дозах на ділянку пухлини та в помірних дозах на зони ризику. У спеціалізованих центрах до лікування додають системну хіміотерапію та імунотерапію.

Лікування вибору — радикальне хірургічне видалення в комбінації з променевою терапією. Типи хірургічного видалення включають: повне висікання, повне або часткове видалення верхньої щелепи, черепно-лицева резекція (Bossi et al., 2016). Хіміотерапія може бути як варіант паліативного лікування.

Прогноз. Прогноз поганий при низькодиференційованих варіантах і при поширенні в порожнину черепа, орбіту та при ураженні черепно-мозкових нервів. П’ятирічне виживання становить від 20 до 90% залежно від гістологічного типу пухлини.

Остеосаркома пазух

Остеосаркоми черепно-лицевих кісток становлять менше 10% від усіх остеосарком (Koka et al., 1994). Рідкісна пухлина, переважно з сітчастих, клиноподібних пазух або походить з верхньої щелепи. Описано випадки остеосаркоми пазух від 1-річного віку. Описано випадок остеосаркоми носових кісток у 4-річної дитини, а також первинної остеосаркоми сітчастих пазух у 13-річної дитини (Gonzalez et al., 2016).

Остеосаркоми голови та шиї, як звичайно, виникають вторинно після променевої терапії або хіміотерапії з приводу іншої пухлини. Первинні остеосаркоми носової порожнини і пазух трапляються рідко (в 0,5–8,1% випадків усіх первинних остеосарком) (Koka et al., 1994).

Співвідношення хлопчики : дівчатка = 1:1.

Прояви. Перший симптом — біль без інших проявів. Потім — набряк обличчя та виразки на піднебінні, випадіння зубів і утворення нориці між верхньощелепною пазухою і порожниною рота. Поширення пухлини в сусідні структури спричиняє утруднене носове дихання, екзофтальм, носові кровотечі.

Діагноз. КТ, МРТ. Радіологічні ознаки нетипові.

Лікування. Лікування вибору — хірургічне з комбінацією з променевим або хіміотерапевтичним.

Прогноз. П’ятирічне виживання — 30% пацієнтів.

Ангіосаркома

У дітей частіше трапляються високодиференційовані ангіосаркоми. Вони становлять 2% від усіх сарком, а з них лише 1–4% локалізовані в ділянках голови та шиї (Rufus et al., 1996). Походить з мезотелію судин. Трапляється рідко, росте повільно. В ділянці голови та шиї найчастіше розвивається в кістках черепа, нижній щелепі та в верхньощелепній пазусі.

Прояви. Такі ж, як і в інших пухлин верхньої щелепи. Макроскопічний вигляд нехарактерний.

Діагноз. Радіологічні методи. Гістологічна діагностика складна.

Лікування. Хірургічне усунення, поєднане з променевою терапією.

Фібросаркоми та хондросаркоми

Порівняно часті в дітей. Фібросаркоми становлять 7–10% від усіх сарком області голови та шиї (Malikia et al., 2014). Ці новотвори локалізовані в періості. Фібросаркоми, як звичайно, — безкапсульні, повільно ростучі пухлини. Вони можуть прорости в сусідні структури або ж атрофувати сусідні кістки прямим тиском. Фібросаркома носа може метастазувати.

Хондросаркома становить приблизно 15% від всіх первинних злоякісних пухлин кісток (Lee et al., 2013).

Прояви. Поліпоїдні маси, які поширюються в сусідні ділянки.

Лікування. Лікування вибору — повне хірургічне видалення з навколишніми ділянками здорових тканин. Хондросаркоми, як правило, стійкі до радіації та хіміотерапії через повільний ріст пухлин з відносно низькою часткою ділення клітин.

Прогноз при хондросаркомі ліпший, ніж при інших видах сарком голови та шиї. Загалом 5-річний показник виживання коливається від 54 до 81% (Lee et al., 2013).

Естезіонейробластома (синонім — ольфакторна нейробластома).

Дуже рідкісна пухлина, яка походить із нюхових клітин ольфакторного епітелію. Характерний агресивний підслизовий ріст із деструкцією кісток.

Епідеміологія. До 20% усіх випадків естезіонейробластом діагностують у дитячому віці. Домінує в хлопчиків. Описано випадки естезіонейробластоми у віці до 1 року. Чим менша дитина, тим агресивніший перебіг пухлини.

Поширеність у дітей становить 0,1 на 100 000 дітей віком до 15 років, однак ця пухлина є найпоширенішою злоякісною пухлиною порожнини носа — 27% усіх випадків (Benoit et al., 2008).

Прояви. Симптоми неспецифічні. Перші прояви — закладеність носа та сильні носові кровотечі. При огляді –– червоно-сірий або фіолетово-сірий поліпоїдний утвір з доброю васкуляризацією, локалізований переважно між верхньою третиною переділки носа та латеральною стінкою порожнини носа. У дітей часто поширюється в орбіту, про що свідчить поява порушення зору. Нерідко інтракраніальне поширення з інфільтрацією твердої мозкової оболонки, ольфакторної цибулини та лобової частки мозку. Метастази трапляються рідко.

Диференціальна діагностика. Саркома і рак, оскільки гістологічно подібні.

Діагноз. Біопсія, КТ, МРТ.

Лікування. Найчастішим методом вибору є хірургічне лікування з променевою терапією. В задавнених випадках додають хіміотерапію.

Прогноз. Виживання при застосуванні комбінованої терапії 78% (5-річне), 71% (10-річне) та 65% (15-річне). Рецидив спостерігають у 55% випадків. Місцеві рецидиви можуть настати через багато років після лікування.

Негоджкінська лімфома

Негоджкінські лімфоми носа та приносових пазух — рідкісні злоякісні утвори, що представляють від 3 до 5% всіх злоякісних новоутворень, переважно B-лімфоцитарного типу (Chalastras et al., 2007). А саме негоджкінська лімфома становить 60% всіх лімфом. Має агресивний ангіоінвазивний ріст. Часто призводить до ерозій та некрозу кісток.

Прояви. Лімфаденопатія шиї. Екстранодальний варіант частіше трапляється у дітей та проявляється пухлинними розростаннями в зоні кільця Вальдеєра, носа та параназальних синусів, орбіти, верхньої чи нижньої щелепи. Частими симптомами є закладеність носа, носові кровотечі, біль голови та односторонній набряк лиця, щоки або носа. Іншими рідкими симптомами є диплопія або розмитість зору, болі в носі або болі при жуванні (Chalastras et al., 2007).

Діагноз. Біопсія, КТ.

Диференціальна діагностика. Інші види пухлин, летальна серединна гранульома.

Лікування. Лікування вибору — системна хіміотерапія. Променева терапія відіграє обмежену роль. Перспективним вважається імунотерапія, що наразі перебуває на етапі клінічних досліджень. Як виняток, при локалізованих екстранодулярних формах хірургічне лікування дає добрий результат.

Прогноз. Прогноз залежить від стадії захворювання та відповіді на початкову терапію. П’ятирічне виживання при негоджкінській лімфомі голови та шиї становить 70–76%. Екстранодулярні носові негоджкінські лімфоми мають поганий прогноз. Повне одужання при негоджкінських лімфомах носа/пазух становить 40–50%.

Злоякісна гемангіоперицитома

Гемангіоперицитома — пухлина м’яких тканин, що виникає з перицитів Ціммермана, які розташовані поза ретикуліновою оболонкою ендотелію (Shobha et al., 2015). Критеріями диференціальної діагностики злоякісної і доброякісної гемангіоперицитоми є не тільки суттєво збільшена мітотична активність, незрілість/плеоморфізм клітин, вогнищеві крововиливи та некрози, а також і величина пухлини.

Ця пухлина удвічі частіше трапляється в порожнині носа, ніж у приносових пазухах. У пазухах гемангіоперицитома в 4 рази частіше трапляється в клиноподібних і сітчастих пазухах, ніж у верхньощелепній пазусі (Borade et al., 2007).

Прояв. Найчастіший прояв — поступово наростаюча закладеність носа і носові кровотечі, а також неспецифічні симптоми. Макроскопічно це поліпоїдний, червоний солідний неболючий утвір, який має швидкий і агресивний ріст. Має тенденцію до рецидивів і пізніх, віддалених метастазів.

Лікування. Радикальне хірургічне видалення. При великій пухлині додають променеву терапію та ад’ювантну хіміотерапію у високих дозах.

Прогноз. Несприятливий при нерезектабельній чи метастатичній пухлині.

Агресивний ювенільний фіброматоз (синоніми — дермоїд, екстраабдомінальний дермоїд, м’язово-апоневротичний фіброматоз і навіть фібросаркома з низьким ступенем злоякісності).

Локалізована проліферація сполучної тканини, яка має тенденцію до інфільтративного росту, але без жодних гістологічних ознак злоякісної пухлини та без метастазів.

Ювенільна форма відрізняється від дорослих форм більшою агресивністю та переважанням клітин.

Нині виділяють дві форми ювенільних фібром: псамоматозна осифікуюча фіброма та трабекулярна осифікуюча фіброма (Ben Gamra et al., 2017). Трабекулярна ювенільна осифікуюча фіброма виникає в дітей віком до 15 років у більш як 80% випадків (Ben Gamra et al., 2017).

Надзвичайно рідко трапляється виключна локалізація в носі та пазухах, найчастіше уражена верхньощелепна пазуха.

Прояви. Клінічно вона частіше безсимптомна. Симптоми мінливі й полягають у набряках обличчя, синуситах, закладеності носа, зміщенні зубів, проптозі, прогресуючій сліпоті, обструкції дихальних шляхів та прогресуючих черепно-лицевих деформацій (Ben Gamra et al., 2017).

Лікування. Лікування вибору — радикальне хірургічне видалення. Роль променевої терапії та хіміотерапії сумнівна, хіба що в випадках, які не піддаються хірургічному лікуванню.

Хордома

Рідкісна злоякісна пухлина, яка походить із залишків нотохорда (ембріонального попередника скелета) (Campbell et al., 1980; Beccaria et al., 2015). Частота — 1 випадок на 1 млн осіб. Менш як 5% хордом діагностують у перші 20 років життя (Borba et al., 1996). Переважна локалізація — крижово-куприкова (дорослі), інтракраніальна (діти) (Beccaria et al., 2015). Хордома носа та приносових пазух вкрай рідкісна (Tao et al., 2005).

Прояви. Повільно ростуча, локально інвазивна пухлина, прояви залежать від первинної локалізації та напрямку росту. Макроскопічно — напівпрозора, дольчаста мукоїдна пухлина, вкрита псевдокапсулою (Tao et al., 2005).

Діагностика. КТ, МРТ, ангіографія, біопсія.

Лікування. Хірургічне лікування; протонна терапія; хіміотерапія вивчена дуже мало (Beccaria et al., 2015).

Прогноз. На відміну від краніоцервікальних хордом, хордоми приносових пазух мають сприятливіший перебіг і потенційно піддаються вилікуванню (Tao et al., 2005).

Інші пухлини

У дітей в носі та пазухах винятково рідко трапляються інші злоякісні пухлини — нейрогенна саркома (злоякісна шваннома), злоякісна фіброксантома, саркома Юінга, злоякісна тератома, адено-кістозна карцинома.

Висновок

Злоякісні пухлини носа та пазух у дітей трапляються дуже рідко. Практичному лікарю не слід забувати про цю патологію в нетипових клінічних випадках, тому що ранній точний діагноз часто визначає успіх лікування і ліпший прогноз.

Література

1. Beccaria K, Sainte-Rose Ch, Zerah M, Puget S. Paediatric Chordomas Orphanet J Rare Dis. 2015; 10: 116. Published online 2015 Sep 22. doi: 10.1186/s13023-015-0340-8.

2. Ben Gamra O., Romdhane N., Nefzaoui S. et al. Juvenile ossifying fibroma of the maxilla. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences. July 2017, Volume 18, Issue 2, 145-149.

3. Benoit MM, Bhattacharyya N, Faquin W, Cunningham M. Cancer of the nasal cavity in the pediatric population. Pediatrics. 2008;121:141–145.

4. Borade A, Runwal S, Karmarkar S, Ghadage M. ENDONASAL HEMANGIOPERICYTOMA IN CHILD. Pediatric Oncall Journal 2007;4. Art #37. Available From: http://www.pediatriconcall.com/pediatric-journal/View/fulltext-articles/177/J/0/0/143/0.

5. Borba LA, Al-Mefty O, Mrak RE, Suen J. Cranial chordomas in children and adolescents. J Neurosurg. 1996;84:584–591.

6. Bossi P., Farina D., Gattac G. et al. Paranasal sinus cancer. Critical Reviews in Oncology/Hematology. February 2016 Volume 98, Pages 45–61.

7. Burke M., Anderson J.R., Kao S.C., et al. Assessment of response to induction therapy and its influence on 5-year failure-free survival in group III rhabdomyosarcoma: the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-IV experience — a report from the Soft Tissue Sarcoma Committee of the Children’s Oncology Group. Journal of Clinical Oncology. 2007 Nov 1;25(31):4909-13.

8. Campbell WM et al. Nasal and paranasal presentations of chordomas Laryngoscope Vol 90, Issue 4, April 1980 pp 612-618.

9. Chalastras T, Elefteriadou A, Giotakis J et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of nasal cavity and paranasal sinuses. A clinicopathological and immunohistochemical study. Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2007 Feb; 27(1): 6–9.

10. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO Classification of Head and Neck Tumours, 4th ed., IARC 2017, p.36.

11. Gonzalez Marta E., Raghavan Prashant, Cho Benjamin et al. Primary osteogenic osteosarcoma of the ethmoid sinus in an adolescent: case report. J Radiol Case Rep. 2016 Feb; 10(2): 1–9.

12. Koka V., Vericel R., Lartigau E.. Sarcomas of nasal cavity and paranasal sinuses: chondrosarcoma, osteosarcoma and fibrosarcoma.The Journal of Laryngology & Otology. Volume 108, Issue 11 November 1994 , pp. 947-953.

13. Lee DH, Jung SH, Yoon TM, Lee JK, Joo YE, Lim SC. Low grade chondrosarcoma of the nasal septum. World Journal of Clinical Cases. 2013 Apr 16; 1(1): 64–66.

14. Malikia O., Aleksandrova O., Carlesa P. et al. Fibrosarcoma of the nasal cavity: a case report. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and Allied Sciences. November 2014, Volume 15, Issue 3, Pages 275-277.

15. Mondal PK, Misra S, Biswas S, Prasad Bera S. Rhabdomyosarcoma of nose, nasopharynx and paranasal sinuses. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2009 Dec; 61(4): 317–319.

16. Rufus MJ, Poen JC, Tran LM, Fu YS, Juillard GF. Angiosarcoma: a report of 67 patients and review of the literature. Cancer. 1996;77:2400–2406.

17. Sanharawia A., Coulibalyb B., Bessede J.-P. Paranasal sinus rhabdomyosarcoma: A rare tumor of poor prognosis. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. February 2013, Volume 130, Issue 1, 26-29.

18. Shobha BV, Shivakumar BN, Reddy S. Sinonasal hemangiopericytoma: A rare case report with review of literature. Journal of Oral and Maxillofacial Pathology. 2015 Jan-Apr; 19(1): 107.

19. Tao Z-Z, Chen S-M, Liu J-F, Huang X-L, Zhou L. Paranasal sinuses chordoma in pediatric patient: A case report and literature review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005;69:1415–1418.