КОНСУЛЬТАНТ

Безсимптомний (німий) інсульт

(клінічний огляд)

img 00 img 0 img 000

Розлади мозкового кровообігу є однією з головних причин летальності й інвалідизації. Нині досить докладно вивчено основні питання епідеміології, патофізіології, клінічних проявів гострого мозкового інсульту. Великий інтерес привертає проблема так званих безсимптомних інсультів (БІ), які клінічно не проявляються гострим розвитком неврологічного дефіциту і виявляються тільки при виконанні нейровізуалізації або автопсії. Інтерес до проблеми БІ зумовлений передбачуваним їх зв’язком з прогресуючим судинним ураженням головного мозку в контексті хронічної ішемії головного мозку, судинної деменції й низки ряду інших патологічних станів, а також необхідністю вибору адекватної тактики ведення таких хворих, доцільністю проведення профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів.

Дані про поширеність БІ отримано у процесі виконання низки популяційних проспективних досліджень. Так, при спостереженні за 1077 пацієнтами віком від 60 до 90 років упродовж кількох років (у середньому — 3,4 року) встановлено, що в 93 (14,1%) хворих при проведенні повторної МРТ виявлено нові вогнища ураження, причому в переважної більшості (81 пацієнт, 12%) був наявний БІ. Частота цього стану наростала з віком. На момент включення в дослідження у 217 (20,1%) пацієнтів був БІ, у 26 осіб (2,4%) — симптомний інсульт і в 16 хворих (1,5%) — комбіновані цереброваскулярні катастрофи (“німі” й симптомні).

В іншому дослідженні, сумірному за розміром вибірки і включеним у нього контингентом спостережуваних хворих (1433 особи віком понад 65 років, термін спостереження 5 років), отримано практично тотожні результати. Так, виниклі вогнища БІ de novo виявлено у 225 (15,7%) обстежуваних пацієнтів, причому частота їх реєстрації зростала з віком. Цікавими є результати патологоанатомічного дослідження, виконаного в Японії, під час якого серед 966 хворих, що померли з різних причин (середній вік 78,3 ± 9,5 року), БІ були виявлені в 12,9% випадків. Зіставлення результатів низки досліджень свідчить про те, що частота БІ зростає з віком — від 5–8% серед осіб віком 45–50 років до 20% у віці після 50 років. Крім того, привертає увагу той факт, що кількість випадків цього порушення, котрі виявляються під час більшості проспективних досліджень, у кілька разів перевищує кількість виявлених симптомних інсультів.

Незважаючи на те що нині немає єдиного визначення БІ, більшість дослідників до його критеріїв зараховують наявність на МРТ в T2-режимі гіперінтенсивних вогнищ діаметром понад 3 мм з відповідними T1-гіпоінтенсивними зонами. Вогнища БІ в більшості випадків мають клиноподібну форму, найчастіша локалізація — базальні ганглії, підкіркова біла речовина, таламус, кора головного мозку, а також субтенторіальні утвори — мозочок і стовбур головного мозку. БІ, як правило, локалізовані асиметрично, на відмінну від розширених при артеріальній гіпертензії (АГ) просторів Вірхова-Робіна. Важливим діагностичним критерієм, що підтверджує діагноз БІ, є наявність множинних факторів серцево-судинного ризику.

Томографічні зображення БІ представлено на рис. 1–4.

img 1

Рис. 1. A — множинні “німі” вогнища в пацієнта із безсимптомною серповидно-клітинною анемією. B — великий інфаркт правої тім’яної частки в пацієнта із серповидно-клітинною анемією та наявністю інсульту в анамнезі (для порівняння).
Джерело: https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/780950.

img 2

Рис. 2. Рутинна МРТ демонструє одиничне вогнище церебрального мікроінфаркту (стрілка) в 70‑річного пацієнта без жодних симптомів гострого порушення мозкового кровообігу. Такі “німі” інсульти також трапляються і в осіб молодого віку.
Джерело: http://www.bu.edu/bostonia/fall08/strokes/.

img 3

Рис. 3. Дрібні ішемічні вогнища білої речовини головного мозку (стрілки), що представляють БІ в пацієнта з хронічною АГ.
Джерело: https://blog.ninds.nih.gov/2015/04/24/how-stroke-prevention-promotes-healthy-brain-aging/.

img 4

Рис. 4. Свіжі “німі” ішемічні вогнища (стрілки), співіснуючі із внутрішньомозковим крововиливом у зоні базальних гангліїв зліва. МРТ виконано через два дні після розвитку симптомів.
Джерело: https://www.j-stroke.org/journal/view.php?number=106.


Провідними причинами БІ є мікроангіопатії і артеріо-артеріальні емболії. При мікроангіопатії з ураженням артерій діаметром 40–200 мкм характерний розвиток БІ, тоді як зміни більших судин призводять до формування інфарктів, що проявляються неврологічним дефіцитом. Причинами розвитку церебральної ішемії при цьому є не лише звуження просвіту судини внаслідок фібриноїдного некрозу і гіперплазії судинної стінки, а й розлади авторегуляції мозкового кровообігу.

Найчастішою причиною розвитку мікроангіопатії є АГ. Також переконливо доведено, що АГ є одним із провідних чинників ризику розвитку БІ. Так, у Роттердамському дослідженні засвідчено тісну пряму залежність між наявністю АГ і ризиком розвитку цього нейроваскулярного розладу. Аналогічні результати отримано й під час низки інших досліджень, що продемонстрували роль АГ як самостійного значущого чинника ризику розвитку БІ. Також відзначено, що значущість АГ зростає з віком пацієнтів, тривалістю цього захворювання, наявністю супутніх патологій, зокрема з ураженням органів-мішеней внаслідок підвищеного артеріального тиску.

Окрім стійкої АГ чинником ризику розвитку БІ є коливання систолічного і діастолічного артеріального тиску внаслідок різних причин, у тому числі реакцій на психологічний стрес. Проведено дослідження, до якого включено 67 практично здорових осіб віком від 55 років до 81 року, під час якого оцінено зв’язок між реактивністю артеріального тиску і ризиком розвитку БІ. Реєструвалися значення систолічного і діастолічного артеріального тиску у відповідь на індукований стрес. Автори дійшли висновку, що значне підвищення досліджуваних параметрів у відповідь на різні психологічні подразники є безперечним чинником ризику розвитку БІ, що може бути асоційований із скороминущими епізодами церебральної гіпоперфузії. Крім того, порушення вазомоторної реактивності, порушення авторегуляції й подальший скороминущий вазоспазм також можуть викликати “німі” вогнища. В зв’язку з тим слід відзначити значущість як чинника ризику епізодів ранкового підвищення артеріального тиску. Навіть з урахуванням поправок на вік у результаті 24-годинного моніторування артеріального тиску було встановлено, що ризик розвитку БІ достовірно вищий у пацієнтів з епізодами ранкового підвищення порівняно з хворими зі стабільнішим рівнем.

Про зв’язок неадекватної реакції рівня артеріального тиску на проведення функціональних проб свідчать результати іншого дослідження. З’ясовано, що аномальна реакція на ортостаз (підвищення артеріального тиску більш ніж на 20 мм рт. ст. при переході у вертикальне положення) була достовірним чином асоційована з підвищенням поширеності і збільшенням кількості вогнищ БІ.

Важливо також, що не лише АГ, а й неадекватне зниження системного артеріального тиску може бути пов’язане зі збільшенням вірогідності розвитку “німих” церебральних вогнищ. Так, у хворих зі зниженням артеріального тиску при проведенні ортостатичної проби більш ніж на 20 мм рт. ст. кількість вогнищ БІ виявилася достовірно меншою порівняно з хворими з нормальною ортостатичною реакцією. Є дані про те, що артеріальна гіпотензія, зумовлена різноманітними причинами — прийомом їжі, надмірним вживанням антигіпертензивних препаратів та ін., а особливо в літніх хворих, також є чинником ризику розвитку БІ.

Ще одним важливим чинником ризику розвитку останнього є метаболічний синдром, причому чим більше його компонентів спостерігається у хворого, тим більше вогнищ БІ в нього виявляється, тобто вірогідність асимптомного ішемічного ураження головного мозку зростає при поєднанні кількох компонентів метаболічного синдрому. Такого роду залежність існує щодо АГ, зниження в крові вмісту ліпопротеїдів високої щільності, підвищення концентрації тригліцеридів. Виняткове значення для розвитку БІ мають порушення вуглеводного обміну й наявність цукрового діабету 2 типу, причому тут наявна залежність між тривалістю існування гіперглікемії, її рівнем, з одного боку, і тяжкістю ураження судинного русла і речовини головного мозку — з іншого.

Стеноз сонних артерій є ще одним важливим чинником ризику розвитку БІ, особливо при його локалізації в базальних гангліях. Наявність БІ можлива і в пацієнтів з асимптомним стенозом сонних артерій. Так, при обстеженні групи осіб з асимптомним стенозуючим ураженням сонних артерій (середній вік 68 років) виявилось, що перенесений БІ був у 23 досліджуваних осіб. Цікавий також факт, що не лише сам по собі стеноз сонних артерій, а й хірургічні втручання щодо його усунення можуть бути асоційовані з підвищеним ризиком виникнення БІ. Частота його розвитку була вищою в пацієнтів, які перенесли балонопластику і стентування сонних артерій, порівняно з тими, кому виконали ендартеректомію (29% і 10% відповідально). Вказана відмінність може бути зумовлена особливостями виконання ендоваскулярного втручання, зокрема застосуванням пристроїв для запобігання артеріо-артеріальним емболіям при пластиці артерії.

Є зв’язок ризику розвитку БІ та деяких форм мігрені. Встановлено, що серед 161 пацієнта, які страждали на мігрень з аурою, 8,1% осіб мали нейровізуалізаційні ознаки перенесених БІ. Поширеність останнього при мігрені без аури становила 2,2%, що виявилося значно вище, ніж у контрольній групі (здорові особи віком від 20 до 60 років), в якій поширеність БІ становила 0,7%. Ймовірно, розвиток цього стану в хворих з мігренню пов’язаний з явищами гіпоперфузії, що поширюється кірковою депресією, можливо, з артеріо-артеріальними емболіями. У таких пацієнтів вогнища ураження розташовані переважно в зонах суміжного кровообігу, зокрема у вертебрально-базилярній системі.

Схематично патогенез БІ представлено на рис. 5.

img 5

Рис. 5. Патофізіологічні механізми БІ.
Джерело: https://www.researchgate.net/figure/Pathophysiology-and-clinical-implications-of-silent-new-ischemic-lesions-SNILs-after_fig2_282874119.


Чинниками ризику розвитку БІ вважають і багато інших причин судинного ураження головного мозку — ішемічна хвороба серця, миготлива аритмія, підвищення в крові рівня маркерів запалення (зокрема С-реактивного білка), деякі метаболічні розлади (гіпергомоцистинемія та ін.), деякі генетично детерміновані патологічні стани (синдроми CADASIL, CARASIL та ін.). Роль деяких факторів ризику розвитку БІ потребує уточнення.

Незважаючи на те що, за визначенням, БІ не супроводжується гострим виникненням вогнищевого неврологічного дефіциту, його наявність певною мірою пов’язана з формуванням і прогресуванням цереброваскулярної патології, когнітивних порушень і, ймовірно, деяких нейродегенеративних захворювань.

Встановити залежність наявності вогнищ перенесених БІ і вірогідність розвитку когнітивного зниження дала можливість низка проспективних досліджень. До завдань одного з них — Роттердамського, проведеного в два етапи — в 1995–1996 і 1999–2000 рр., належало й вивчення стану когнітивних функцій і МРТ-динаміки. У дослідження було включено 1015 пацієнтів, що на початку не мали симптомного інсульту і не страждали на деменцію. Усім хворим було виконано повторне комплексне поглиблене нейропсихологічне тестування, котре включало низку методик для оцінки когнітивних функцій і емоційного стану.

Згідно з результатами дослідження, початкова наявність вогнищ БІ виявилася пов’язаною зі зниженням когнітивних функцій і більш ніж у 2 рази підвищувала ризик розвитку деменції в подальші 3,6 року. Наявність патологічних вогнищ і їх локалізація виявилися пов’язаними з різними нейропсихологічними синдромами, причому вони виявлялися при спеціальному обстеженні й далеко не завжди впливали на повсякденне життя пацієнтів. Крім того, з’ясувалося, що кількість вогнищ БІ безпосередньо визначала міру порушення когнітивних функцій. До того ж ризик розвитку деменції в цих хворих зростав при одночасному ураженні перивентрикулярної білої речовини і наявності вираженої підкіркової атрофії. Таким чином, наявність в анамнезі БІ великою мірою, передусім у літніх пацієнтів, збільшувала ризик розвитку когнітивних порушень аж до деменції.

Безперечний інтерес представляє зв’язок між БІ і симптомним інсультом. Одне з великих проспективних досліджень, в яке було включено 3324 особи, що не мали раніше інсульту, тривало впродовж 4 років. Виявилося, що практично в 1/3 (28%) спостережених виявлено вогнища БІ. Також встановлено, що кількість патологічних вогнищ на нейровізуалізації була достовірно вищою в пацієнтів, що перенесли симптомний інсульт, порівняно з особами, що не мали клінічно його взагалі. У хворих з БІ основними детермінуючими чинниками ризику його розвитку виявилися підвищений систолічний і діастолічний артеріальний тиск, потовщення стінок загальної і внутрішньої сонних артерій (комплексу “інтима-медія”), фібриляція передсердь.

В іншому дослідженні, в яке було включено 933 пацієнтів віком 30–81 рік (середній вік — 57,5 ± 9,2 року), що спостерігалися упродовж 1–7 років, вивчали зв’язок БІ з розвитком симптомного інсульту. Поширеність БІ в досліджуваній популяції становила 10,6%, при тому частота випадків симптомного інсульту була достовірно вища серед пацієнтів, що раніше перенесли безсимптомний варіант.

Менш очевидним видається вплив наявності БІ на вірогідність розвитку внутрішньомозкового крововиливу. У дослідженні, присвяченому вивченню цієї проблеми, встановлено, що малі внутрішньомозкові крововиливи частіше траплялися в пацієнтів, що перенесли раніше лакунарні БІ. Проте слід враховувати, що і внутрішньомозкові геморагії, і БІ часто зумовлені єдиною причиною — АГ.

Таким чином, наявні на сьогодні дані свідчать про велику поширеність БІ. Важливо, що його наявність є несприятливим прогностичним чинником, котрий дозволяє припустити прогресуючий розвиток цереброваскулярної патології, — як її хронічних форм, так і гострих станів. Своєчасне виявлення БІ і вироблення оптимальної тактики ведення таких пацієнтів, ймовірно, зможуть знизити летальність та інвалідизацію від судинних захворювань головного мозку.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Alonso A, Arenas de Larriva AP. Atrial Fibrillation, Cognitive Decline And Dementia. Eur Cardiol. 2016 Summer;11(1):49-53.

2. Becker KJ. Inflammation and the Silent Sequelae of Stroke. Neurotherapeutics. 2016 Oct;13(4):801-810.

3. Dalen JE, Alpert JS. Silent Atrial Fibrillation and Cryptogenic Strokes. Am J Med. 2017 Mar;130(3):264-267.

4. Finn C, Giambrone AE, Gialdini G, Delgado D, Baradaran H, Kamel H, Gupta A. The Association between Carotid Artery Atherosclerosis and Silent Brain Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017 Jul;26(7):1594-1601.

5. Grabert S, Lange R, Bleiziffer S. Incidence and causes of silent and symptomatic stroke following surgical and transcatheter aortic valve replacement: a comprehensive review. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016 Sep;23(3):469-76.

6. Gupta A, Giambrone AE, Gialdini G, Finn C, Delgado D, Gutierrez J, Wright C, Beiser AS, Seshadri S, Pandya A, Kamel H. Silent Brain Infarction and Risk of Future Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2016 Mar;47(3):719-25.

7. Hahne K, Mönnig G, Samol A. Atrial fibrillation and silent stroke: links, risks, and challenges. Vasc Health Risk Manag. 2016 Mar 7;12:65-74.

8. Lee EJ, Kang DW, Warach S. Silent New Brain Lesions: Innocent Bystander or Guilty Party? J Stroke. 2016 Jan;18(1):38-49.

9. Marin MA, Carmichael ST. Stroke in CNS white matter: Models and mechanisms. Neurosci Lett. 2018 Aug 8;684:193-199.

10. Moroni F, Ammirati E, Magnoni M, D’Ascenzo F, Anselmino M, Anzalone N, Rocca MA, Falini A, Filippi M, Camici PG. Carotid atherosclerosis, silent ischemic brain damage and brain atrophy: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2016 Nov 15;223:681-687.

11. Portegies ML, Koudstaal PJ, Ikram MA. Cerebrovascular disease. Handb Clin Neurol. 2016;138:239-61.

12. Singh TD, Kramer CL, Mandrekar J, Lanzino G, Rabinstein AA. Asymptomatic Carotid Stenosis: Risk of Progression and Development of Symptoms. Cerebrovasc Dis. 2015;40(5-6):236-43.

13. Smith EE, Saposnik G, Biessels GJ, Doubal FN, Fornage M, Gorelick PB, Greenberg SM, Higashida RT, Kasner SE, Seshadri S; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Hypertension. Prevention of Stroke in Patients With Silent Cerebrovascular Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017 Feb;48(2):e44-e71.