КОНСУЛЬТАНТ

Секреторний середній отит. Практичні клінічні рекомендації Американської академії отоларингології — хірургії голови та шиї (2016)

Скорочений виклад [1]


[1] Rosenfeld RM et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Feb;154(1 Suppl):S1-S41. doi: 10.1177/0194599815623467.


Вступ

Для секреторного середнього отиту (секреторного отиту, СО) характерна наявність рідини в порожнинах середнього вуха (табл. 1) без ознак чи симптомів гострої інфекції вуха2,3. Цей стан є настільки поширеним, що його цілком можна називати “типовою небезпекою раннього дитинства”4, тому що приблизно 90% дітей дошкільного віку мають СО5 і виникає він приблизно 4 рази на рік6. Синоніми СО — серозний або негнійний середній отит.

Близько 2,2 мільйона епізодів СО діагностується в Сполучених Штатах Америки щорічно, вартість їх лікування становить понад 4 млрд доларів7. Непрямі витрати, ймовірно, є набагато вищими, оскільки СО більшою мірою є безсимптомним, тому багато епізодів не виявляють, включаючи епізоди в дітей з проблемами слуху чи труднощами у шкільному навчанні. І навпаки, гострий середній отит (ГСО) — це швидке виникнення ознак та симптомів запалення середнього вуха8, найчастіше з болем вух та випинанням барабанної перетинки. Простіше кажучи, СО — це “рідина у вусі”, а ГСО — це “інфекція вуха”.

СО виникає під час інфекцій верхніх дихальних шляхів, спонтанно внаслідок дисфункції слухової труби або як запальна відповідь після ГСО, найчастіше у віці від 6-ти місяців до 4-х років9. На першому році життя >50% дітей мають СО, до кінця другого року ця кількість зростає до >60%10. При обстеженні учнів початкової школи віком від 5-ти до 6-ти років в 1 дитини з 8 рідина була наявна в одному або обох вухах 11. Поширеність СО в дітей із синдромом Дауна або розщелиною піднебіння набагато вища — від 60% до 85%12,13.

Більшість випадків СО минають спонтанно впродовж 3-х місяців, але від 30% до 40% дітей мають повторні епізоди СО, а в 5–10% дітей такі епізоди можуть тривати більше 1 року2,5,14. Постійна наявність рідини в середньому вусі при СО призводить до зниження рухомості барабанної перетинки та є перешкодою для проведення звуку15. Щонайменше 25% епізодів СО тривають більш як 3 місяці16, основними проявами є: втрата слуху, порушення рівноваги (вестибулярні розлади), знижена успішність у школі, проблеми з поведінкою, дискомфорт у вусі, рецидивуючі середні отити та зниження якості життя17. Рідше СО може призводити до структурних пошкоджень барабанної перетинки, що потребує хірургічного втручання16. Суттєва поширеність СО із супутніми проблемами, включаючи труднощі в діагностиці та оцінці тривалості хвороби, пов’язана з цим втрата слуху, потенційний вплив на розвиток дитини та велика різноманітність варіантів лікування — потребують оновлення практичних клінічних рекомендацій щодо СО.

Таблиця 1. Скорочення та визначення найпоширеніших термінів

Термін Визначення
Секреторний отит (СО) Наявність рідини в порожнині середнього вуха без ознак чи симптомів гострої інфекції вуха
Хронічний СО СО тривалістю >3 міс. від дати виникнення (якщо відомо) або від дати встановлення діагнозу (якщо дата виникнення невідома)
Гострий середній отит (ГСО) Гостре виникнення ознак та симптомів запалення середнього вуха
Випіт середнього вуха Наявність рідини в середньому вусі з будь-якої причини. Випіт наявний і при СО, і при ГСО і може зберігатися протягом тижнів або місяців після того, як ознаки та симптоми ГСО зникнуть
Оцінка слуху Полягає у зборі інформації про статус слуху дитини, що може включати розповідь опікуна, заключення від лікаря-аудіолога, результати тестів для оцінки слуху від інших лікарів, виконаних скринінговими або будь-якими іншими, автоматизованими або ручними методами
Пневматична отоскопія Метод обстеження стану середнього вуха за допомогою отоскопа з прикріпленою гумовою грушею для зміни тиску в слуховому ході та подальшої оцінки реакції барабанної перетинки. При подачі тиску нормальна барабанна перетинка рухається жваво, але коли в середньому вусі є рідина, то її рухи мінімальні або дуже мляві
Тимпанограма Об’єктивне вимірювання ступеня коливань барабанної перетинки і на якому тиску вона це робить найлегше (піковий тимпанальний тиск). Якщо середнє вухо заповнене рідиною, то коливання ускладнені, як результат отримаємо плоску криву
Кондуктивна приглухуватість Приглухуватість внаслідок порушеної передачі звуку до внутрішнього вуха, яка часто пов’язана з випотом у середньому вусі, але може бути спричинена й іншими порушеннями, такими як перфорація барабанної перетинки або аномалії ланцюжка кісточок
Сенсоневральна приглухуватість Приглухуватість, що виникає внаслідок ненормальної передачі звуку від сенсорних клітин внутрішнього вуха до мозку

Мета

Метою цих мультидисциплінарних рекомендацій є визначення можливостей поліпшення якості ведення пацієнтів з СО та створення чітких і дієвих рекомендацій щодо реалізації цих можливостей у клінічній практиці. Зокрема, метою є поліпшення точності діагностики, виявлення дітей, найбільш схильних до розвитку ускладнень СО (табл. 2), і роз’яснення клініцистам і пацієнтам про відсутність клінічних переваг від медичної терапії (напр., стероїди, антигістамінні препарати, протизапальні засоби).

Цільовою аудиторією цього протоколу є діти віком від 2 місяців до 12 років з СО з вадами розвитку чи без них або з певними станами, що сприяють СО та його наслідкам (табл. 2). Віковий діапазон був обраний згідно з основними принципами попередніх рекомендацій1, він відповідає всім критеріям, включеним до попередніх досліджень СО. Цей документ не стосується пацієнтів віком <2 місяців або >12 років.

У керівництві чітко не обговорюються показання для застосування тимпаностомічних трубок, навіть якщо СО є провідним показанням, оскільки показання ретельно описуються в супровідній клінічній настанові AAO-HNS (Американська асоціація отоларингологів та хірургів голови та шиї)17. Скоріше навпаки, обговорюються хірургічні методи ад’ювантної терапії (аденоїдектомія, міринготомія), а також ускладнення СО (ретракційні кишені, ателектази), що не були включені в настанову AAO-HNS.

Таблиця 2. Фактори ризику розвитку ускладнень у дітей з СОа

Стійка приглухуватість незалежно від наявності СО
Підозрювана або підтверджена затримка мовного розвитку / порушення мовлення
Аутизм
Синдроми (напр. Дауна) або інші, що включають порушення розвитку та мови
Сліпота або інші порушення зору
Розщелини піднебіння в поєднанні з різними синдромами або без них
Затримка розвитку

а Сенсорні, фізичні, когнітивні чи поведінкові чинники, які сприяють підвищеному ризику розвитку ускладнень у дітей із СО.

Таблиця 3. Основні положення

Предмет Дія Сила доказовості
Пневматична отоскопія Лікар повинен зареєструвати наявність випоту в середньому вусі за допомогою пневматичної отоскопії, коли діагностує СО в дитини Обов’язкова рекомендація
Пневматична отоскопія Лікар повинен виконати пневматичну отоскопію в дитини з болем вуха та/або втратою слуху Обов’язкова рекомендація
2 Тимпанометрія Лікарі повинні виконати тимпанометрію в дітей, для яких діагноз СО нечіткий після виконання (або спроби) пневматичної отоскопії Обов’язкова рекомендація
3 Порушення під час скринінгу новонароджених Лікарі обов’язково повинні вести записи консультацій дітей з СО, які мали відхилення під час скринінгу слуху новонароджених, щоб у процесі подальшого спостереження, коли СО зникне, пересвідчитись, чи слух є нормальним, і виключити сенсоневральну приглухуватість Рекомендовано
Визначення дітей з підвищеним ризиком Лікарі мають визначити, чи має дитина з СО ризик порушень мови чи проблем з навчанням внаслідок сенсорних, фізичних, когнітивних або поведінкових факторів (табл. 2) Рекомендовано
Оцінка дітей з підвищеним ризиком Лікарі повинні визначити наявність СО під час виявлення фактору ризику в дитини (табл. 2) під час діагностування стану та у віці від 12 до 18 місяців (якщо фактор ризику був виявлений до цього часу) Рекомендовано
5 Скринінг здорових дітей Лікарі не повинні регулярно обстежувати дітей щодо СО, які не мають ризику (табл. 2) і не мають симптомів, які можуть бути пов’язані з СО, наприклад, проблеми із слухом, вестибулярні розлади, погане навчання в школі, проблеми з поведінкою чи дискомфорт у вусі Рекомендація (проти)
6 Освіта пацієнтів Лікарям слід розповідати сім’ям дітей з СО про природу СО, необхідність подальшого спостереження та можливі наслідки Рекомендовано
7 Уважне спостереження Лікарі мають уважно спостерігати за дитиною з СО, що не є в групі ризику, впродовж 3 місяців від дати виникнення випоту (якщо відомо) або впродовж 3 місяців від дати встановлення діагнозу (якщо початок невідомий) Обов’язкова рекомендація
Стероїди Лікарі мають бути проти застосування інтраназальних або системних стероїдів для лікування СО Обов’язкова рекомендація (проти)
Антибіотики Лікарям слід рекомендувати не застосовувати системні антибіотики для лікування СО Обов’язкова рекомендація (проти)
Антигістамінні або деконгестанти Лікарям слід рекомендувати не застосовувати антигістамінні препарати та деконгестанти для лікування СО Обов’язкова рекомендація (проти)
9 Обстеження слуху Лікар має виконати відповідне до віку обстеження слуху, якщо СО триває >3 міс. або незалежно від тривалості СО, якщо дитина у групі ризику Рекомендовано
10 Мовлення Лікарі повинні розказати сім’ям дітей з двобічним СО та документально зафіксованою втратою слуху про можливий вплив на мовлення та його розвиток Рекомендовано
11 Спостереження хронічного СО Кожних 3–6 місяці лікар повинен обстежувати дітей із хронічним СО, оскільки є ризик, що випіт знову виникне, слух значно знизиться або виникнуть структурні зміни барабанної перетинки Рекомендовано
12а Хірургія для дітей віком <4 років Лікарі мають рекомендувати шунтування барабанних перетинок у дітей віком до 4 років; аденоїдектомію не слід виконувати для лікування СО, якщо немає інших показань (утруднене носове дихання, хронічний аденоїдит) Рекомендовано
12б Хірургія для дітей віком ≥4 років Лікарі мають рекомендувати шунтування барабанних перетинок та/або аденоїдектомію при наявності СО в дітей віком більш як 4 роки Рекомендовано
13 Оцінка результатів При спостереженні дитини з СО лікарі повинні записувати всі висновки щодо СО, поліпшення слуху та якості життя Рекомендовано

Основні положення

Положення 1а. ПНЕВМАТИЧНА ОТОСКОПІЯ. Лікар повинен зареєструвати наявність випоту в середньому вусі за допомогою пневматичної отоскопії, коли діагностує СО в дитини. Обов’язкова рекомендація на основі систематичного огляду діагностичних досліджень з переважанням користі над шкодою.

Положення 1б. ПНЕВМАТИЧНА ОТОСКОПІЯ. Лікар повинен виконати пневматичну отоскопію у дитини з болем вуха, втратою слуху. Обов’язкова рекомендація на основі систематичного огляду діагностичних досліджень з переважанням користі над шкодою.

Для пунктів 1а та 1б

  • Можливість поліпшення якості: покращити діагностичну точність СО за допомогою легкодоступного, але недостатньо популярного засобу оцінки статусу середнього вуха
  • Сукупна якість доказів: клас А
  • Рівень доказовості: високий
  • Переваги: поліпшення діагностичної впевненості; зменшення помилкових негативних діагнозів, викликаних випотами, які не мають явних пухирців повітря або рівня повітря-рідини; зменшення хибнопозитивних діагнозів, що призводять до непотрібних тестів і витрат; легкодоступне обладнання; задокументована рухомість барабанної перетинки; економічно ефективний
  • Оцінка: пневматична отоскопія недостатньо використовується для діагностики СО, особливо при первинній медичній допомозі; точна діагностика СО з використанням пневматичної отоскопії є необхідною умовою для спостереження за дітьми з СО

Таблиця 4. Практичні поради щодо виконання пневматичної отоскопії

Порада Обґрунтування
Після закріплення лійки до отоскопа сильно натисніть на пневматичну грушу, щільно закріпіть її й потім відпустіть Груша повинна залишатися стиснутою, але потрібно перевірити, щоб усе було герметично; якщо з грушею щось не так — перевірте, чи все щільно прилягає
Виберіть лійку, яка є трохи ширшою, ніж слуховий хід, щоб отримати герметичне ущільнення Дуже вузька лійка не зможе утворити вакуум і тому отримаєте хибнопозитивний результат
Перед тим, як вводити лійку, спустіть пневматичну грушу наполовину (близько 50% ширини), а потім вставте її в слуховий хід Спускання груші дозволяє лікарю застосовувати як негативний тиск (відпускаючи грушу), так і позитивний тиск (шляхом подальшого стискання)
Вставте лійку досить глибоко в слуховий хід, щоб отримати герметичне ущільнення, але не настільки глибоко, щоб викликати біль Торкання до хрящової частини слухового ходу неприємне, проте коли лійка доторкається до кісткової частини — це викликає сильний біль
Оцініть рухомість барабанної перетинки, стискаючи і відпускаючи грушу потроху і дуже м’яко кілька разів Такі делікатні й нешвидкі рухи унеможливлюють виникнення дискомфорту в пацієнта
Діагноз СО ставлять тоді, коли рухомість барабанної перетинки обмежена та млява; повне її знерухомлення не є обов’язковим Коли СО немає, то барабанна перетинка рухається жваво й дуже легко від найменших змін тиску. При СО рухомість значно обмежена, проте якщо докласти значних зусиль, несильні рухи є можливими

Таблиця 5. Часті запитання пацієнтів під час лікування СО

Запитання Відповідь
Що таке випіт середнього вуха? Випіт у середньому вусі (секреторний отит) — це наявність рідини або слизу за барабанною перетинкою без жодних ознак інфікування
Чи можливо, щоб ця рідина з вуха зникла самостійно? Так переважно і стається, тому ваш лікар спостерігає за вами впродовж 3-х місяців
Чи має значення, скільки часу у вусі міститься рідина? Якщо рідина міститься там менш ніж 3 місяці, то дуже ймовірно, що вона швидко вийде сама. Якщо під час кожного візиту до лікаря впродовж 3-х місяців у вас є випіт у вусі, то він там може залишатися надовго
Як рідина у вусі може вплинути на мою дитину? Найчастішими проблемами є незначний дискомфорт, відчуття переповненого вуха та проблеми із слухом. Деякі діти мають порушений сон, стрес, розлади рівноваги та проблеми із навчанням у школі
Що я можу робити вдома, щоб сприяти виходу рідини з вуха? Оберігайте свою дитину від пасивного куріння. Якщо ваша дитина має вік більше 12 місяців і ще досі використовує соску, то забирайте її вдень, це сприятиме виходу рідини
Чи допоможуть ліки та процедури виходу рідини? Медикаментозна терапія не працює добре в цій ситуації, тому ви не повинні давати антибіотики, антигістамінні препарати, деконгестанти та стероїди. Жодних переваг від антирефлюксної терапії, дієт та фітопрепаратів теж не було зареєстровано
Чи повинен я й надалі спостерігатись у свого лікаря, навіть якщо всі симптоми в дитини зникли? Так, тому що рідина й надалі може бути у вусі і згодом викликати проблеми. Рідина, яка довго міститься у вусі, може руйнувати вухо, аж до такого рівня, що буде потреба в хірургічному втручанні. Щоб запобігти таким ускладненням, треба відвідувати лікаря раз на 3–6 місяців
Чи сприяє рідина втраті слуху? Так, рідина може сприяти погіршенню слуху у вашої дитини, особливо в групах, де спілкується багато людей. Але коли рідина зникає, слух відновлюється
Як я можу допомогти своїй дитині краще чути? Ставайте або сідайте ближче до дитини, щоб вона бачила ваше обличчя. Говоріть чітко, якщо щось незрозуміло — повторіть
Чи може така рідина інфікуватись? Сама рідина рідко коли може стати причиною запалення вуха, проте під час грипу чи застуди вона дуже сприяє виникненню запалення вуха, оскільки рідина сприяє росту бактерій
Чи може моя дитина подорожувати літаком при наявності рідини у вусі? Якщо вухо повністю заповнене рідиною, то зазвичай проблем не буде, а якщо в рідині є бульбашки повітря, то дитина відчуватиме біль при посадці літака. Рівень рідини можна виміряти за допомогою тимпанометрії

Положення 2. ТИМПАНОМЕТРІЯ. Лікарі повинні виконати тимпанометрію в дітей, для яких діагноз СО невизначений після виконання (або спроби) пневматичної отоскопії. Обов’язкова рекомендація на основі систематичного огляду діагностичних досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: покращити точність діагностики СО та підвищити обізнаність щодо вартості тимпанометрії як об’єктивного вимірювання стану середнього вуха (національна стратегія якості: клінічний процес / ефективність)
  • Сукупна якість доказів: клас B, екстраполяція з систематичного огляду поперечних досліджень з послідовним еталонним стандартом для тимпанометрії як основного методу діагностики
  • Рівень доказовості: високий щодо значення тимпанометрії для первинної діагностики; середній — щодо вартості як додаткового засобу для пневматичної отоскопії
  • Переваги: поліпшена точність діагностики; підтвердження сумнівного діагнозу СО; отримання об’єктивної інформації щодо стану середнього вуха; можливість диференціювати СО (нормальний еквівалентний об’єм слухового ходу) від перфорації барабанної перетинки (високий еквівалентний об’єм слухового ходу); отримання прогностичної інформації; цінність у підтвердженні результатів пневматичної отоскопії
  • Винятки: пацієнти з недавніми операціями на вусі або травмами

Положення 3. ПОРУШЕННЯ ПІД ЧАС СКРИНІНГУ НОВОНАРОДЖЕНИХ. Лікарі обов’язково повинні вести записи консультацій дітей з СО, які мали відхилення під час скринінгу слуху новонароджених, щоб у процесі подальшого спостереження, коли СО зникне, пересвідчитися, чи слух нормальний, і виключити сенсоневральну приглухуватість. Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: збільшення прихильності до подальшої діагностики та забезпечення того, що сенсоневральну приглухуватість не буде пропущено
  • Сукупна якість доказів: клас С, непрямі дані спостережень
  • Переваги: швидше діагностування сенсоневральної приглухуватості; швидке виявлення втрати слуху; заспокоєння батьків
  • Невизначеність: метод і особливості спостереження залишаються на розсуд лікаря, але він має спостерігати самовільне зникнення СО протягом 3 місяців від початку хвороби або від часу діагностики СО

Положення 4а. ВИЗНАЧЕННЯ ДІТЕЙ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ. Лікарі мають визначити, чи має дитина з СО ризик щодо порушень мовлення чи проблем з навчанням внаслідок сенсорних, фізичних, когнітивних або поведінкових факторів (табл. 2). Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

Положення 4б. ОЦІНКА ДІТЕЙ З ПІДВИЩЕНИМ РИЗИКОМ. Лікарі повинні визначити наявність СО під час виявлення фактору ризику в дитини (табл. 2) під час діагностування стану та у віці від 12 до 18 місяців (якщо фактор ризику був виявлений до цього часу). Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

Для пунктів 4а і 4б

  • Можливість поліпшення якості: підвищення поінформованості щодо підгрупи дітей з СО (табл. 2), які мають випіт у середньому вусі, порівняно з іншими здоровими дітьми; для виявлення СО у дітей з групи ризику, які, можливо, були пропущені без скринінгу, але можуть вплинути на розвиток дитини
  • Сукупна якість доказів: клас С; спостережні дослідження, що стосуються високої поширеності СО у дітей з групи ризику та відомих наслідків втрати слуху на розвиток дитини
  • Переваги: визначення дітей, що потребують швидких методів лікування СО (шунтування барабанних перетинок) та більш активного та точного спостереження за станом середнього вуха
  • Оцінка: діти з групи ризику (табл. 2) гірше переносять СО, ніж здорова дитина

Положення 5. СКРИНІНГ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ. Лікарі не повинні регулярно обстежувати дітей щодо СО, які не є у групі ризику (табл. 2) і не мають симптомів, що можуть бути пов’язані з СО, наприклад, проблеми із слухом, вестибулярні розлади, погане навчання в школі, проблеми з поведінкою чи дискомфорт у вусі. Рекомендація (проти) базується на когортних дослідженнях із переважанням шкоди над користю.

  • Сукупна якість доказів : клас А, систематичний огляд
  • Рівень доказовості : високий
  • Переваги : уникнення непотрібних обстежень та лікування
  • Ризики, шкоди, витрати : потенційно можна пропустити дітей із безсимптомним СО

Положення 6. ОСВІТА ПАЦІЄНТІВ. Лікарям слід розповідати членам сімей дітей з СО про природу СО, необхідність подальшого спостереження та можливі наслідки. Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: будьте дружніми з пацієнтом, чітко проінформуйте його про походження, лікування та можливі наслідки СО
  • Сукупна якість доказів: клас С; спостережні дослідження
  • Переваги: зниження рівня тривожності, сприяння прийняттю спільних рішень; можливість давати батькам повніше уявлення про стан їх дитини; підкреслення важливості діагнозу

Положення 7. УВАЖНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ. Лікарі мають уважно спостерігати за дитиною з СО, яка не є в групі ризику, впродовж 3 місяців від дати виникнення випоту (якщо відомо) або впродовж 3 місяців від дати встановлення діагнозу (якщо початок невідомий). Обов’язкова рекомендація на основі систематичного огляду діагностичних досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: уникання втручань з можливими побічними ефектами та витратами для корекції стану, який зазвичай минає сам
  • Сукупна якість доказів: клас А, систематичний огляд когортних досліджень
  • Рівень доказовості: високий
  • Переваги: уникнення помилкових оцінок та непотрібних втручань
  • Ризики, шкода, витрати: затримки в лікуванні СО, що тривають понад 3 місяці і сприяють втраті слуху
  • Винятки: діти з групи ризику (табл. 2) можуть бути прооперовані до 3 місяців спостереження

Положення 8а. СТЕРОЇДИ. Лікарі мають бути проти застосування інтраназальних або системних стероїдів для лікування СО. Рекомендація (проти) базується на когортних дослідженнях із переважанням шкоди над користю.

Положення 8б. АНТИБІОТИКИ. Лікарям слід рекомендувати не застосовувати системні антибіотики для лікування СО. Рекомендація (проти) базується на когортних дослідженнях із переважанням шкоди над користю.

Положення 8в. АНТИГІСТАМІННІ АБО ДЕКОНГЕСТАНТИ. Лікарям слід рекомендувати не застосовувати антигістамінні препарати та деконгестанти для лікування СО. Рекомендація (проти) базується на когортних дослідженнях із переважанням шкоди над користю.

Для пунктів 8а, 8б і 8в

  • Можливість поліпшення якості: не використовуйте медикаментозну терапію, що не впливає на довготривалий прогноз при СО (одужання, відновлення слуху, шунтування барабанних перетинок) але має високу вартість або потенційні побічні ефекти
  • Сукупна якість доказів: клас А, систематичний огляд когортних досліджень
  • Рівень доказовості: високий
  • Переваги: можливість уникнути побічних ефектів і знизити витрати (бо ліки не застосовуються), а також уникнути виникнення антибіотикорезистентності

Положення 9. ОБСТЕЖЕННЯ СЛУХУ. Лікар має провести відповідне до віку обстеження слуху, якщо СО триває >3 міс. або незалежно від тривалості СО, якщо дитина у групі ризику. Рекомендовано на основі когортних досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: отримання об’єктивної інформації про стан слуху, яка може вплинути на тактику ведення СО
  • Сукупна якість доказів: клас С, оглядові дослідження, які свідчать про наслідки втрати слуху, пов’язані з СО, у вигляді порушень слухових та мовних навичок у дітей
  • Рівень доказовості: середній
  • Переваги: виявлення приглухуватості, про яку не підозрювали; оцінка вираженості й однобічності/двобічності приглухуватості; визначення дітей, які є кандидатами для шунтування барабанних перетинок
  • Ризики, шкода, витрати: економія коштів на аудіологічні обстеження

Положення 10. МОВА. Лікарі повинні поінформувати членів сімей дітей з двобічним СО та документально зафіксованою приглухуватістю про можливий вплив на вимову та розвиток мовлення у дітей. Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: підвищити поінформованість про можливий вплив приглухуватості на мовлення дитини та полегшити освіту таких дітей
  • Сукупна якість доказів: клас С, оглядові спостереження, екстраполяція досліджень щодо впливу постійної м’якої втрати слуху на дитяче мовлення

Положення 11. СПОСТЕРЕЖЕННЯ ХРОНІЧНОГО СО. Кожних 3–6 місяців лікар повинен обстежувати дітей з хронічним СО, оскільки є ризик, що випіт знову виникне, слух значно знизиться або виникнуть структурні зміни барабанної перетинки. Рекомендовано на основі оглядових досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: регулярний контроль є важливим аспектом ведення хронічного СО, саме він може допомогти уникнути наслідків, що призведуть до хірургічних втручань
  • Сукупна якість доказів: клас С, оглядові спостереження
  • Оцінка значущості. Хоча й рідко, але все ж таки нелікований СО може спричинити прогресуючі зміни барабанної перетинки, які потребуватимуть хірургічного втручання. Тому спостереження, раннє виявлення та втручання мають запобігати ускладненням
  • Переваги: виявлення структурних змін у барабанній перетинці, які можуть вимагати втручання; виявлення нових слухових проблем або симптомів, які можуть призвести до переоцінки необхідності хірургічного втручання
  • Невизначеність: інтервал спостереження загалом через 3–6 місяців, щоб враховувати всі особливості; якщо виникають “значні” слухові втрати, які визначаються як такі, що їх помічають опікуни, то звертаються швидше

Положення 12а. ХІРУРГІЯ ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ <4 РОКІВ. Лікарі мають рекомендувати шунтування барабанних перетинок у дітей віком до 4 років; аденоїдектомію не слід виконувати для лікування СО, якщо немає супутніх показань (утруднене носове дихання, хронічний аденоїдит). Рекомендовано на основі когортних досліджень з переважанням користі над шкодою.

Положення 12б. ХІРУРГІЯ ДЛЯ ДІТЕЙ ВІКОМ ≥4 РОКІВ. Лікарі мають рекомендувати шунтування барабанних перетинок та/або аденоїдектомію у дітей з СО віком більш як 4 роки. Рекомендовано на основі когортних досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: сприяти ефективній терапії СО (шунтування незалежно від віку, аденоїдектомія після 4-х років)
  • Сукупна якість доказів: клас В, систематичний огляд когортних досліджень (шунтування, аденоїдектомія) та оглядові спостереження (аденоїдектомія)
  • Рівень доказовості: середній
  • Переваги: сприяння ефективній терапії; уникнення аденоїдектомії у віковій групі, де переваги не були показані для лікування СО
  • Ризики, шкода, витрати: ризики анестезії та специфічних хірургічних процедур
  • Невизначеність: для дітей віком від 4 років рішення про шунтування барабанних перетинок та/або аденоїдектомію базується на спільно прийнятому рішенні
  • Роль переваг пацієнта: помірна роль у виборі хірургічної процедури для дітей віком ≥4 років (табл. 6)
  • Винятки: аденоїдектомія протипоказана при розщелинах піднебіння, а також інших синдромах з велофарингеальною недостатністю

Таблиця 6. Пояснення особливостей різних методів лікування для батьків дітей із СО

Часті запитання Уважне спостереження Шунтування барабанних перетинок Аденоїдектомія
Чи є якісь вікові обмеження? Тактика уважного спостереження не має жодних вікових обмежень Встановлення шунтів можливе в будь-якому віці Аденоїдектомію не рекомендують дітям віком до 4 років для лікування СО, який триває більш як 3 місяці
В чому полягає суть? Огляд барабанної перетинки кожні 3–6 місяців у вашого лікаря та періодичне виконання обстежень слуху Розміщення крихітної трубки в барабанній перетинці, що зменшує накопичення рідини, а потім спостереження у вашого лікаря, доки шунт не вийде Видалення всієї лімфоїдної тканини в носоглотці та подальше спостереження у вашого лікаря за тим, чи випіт зник
Як довго триває таке лікування? Регулярні огляди, поки рідина вийде з барабанної порожнини (місяці, роки) Операція триває 10–20 хвилин під загальним знечуленням Операція триває 30 хвилин під загальним знечуленням
Скільки триває відновлення після лікування? Кілька годин 1–2 дні
Які переваги? Ваша дитина має шанс на самостійне одужання Швидко сприяє виходу рідини і відновленню слуху, а також запобігає повторному накопиченню рідини, коли шунт розміщений правильно і залишається відкритим Сприяє виходу рідини з вух та значно зменшує ризики виникнення ускладнень, які потребуватимуть хірургічних втручань у майбутньому
Які можливі ризики та побічні ефекти? Наявність рідини у вусі сприяє швидкому зниженню слуху та виникненню руйнівних змін барабанної перетинки Приблизно кожна четверта дитина може мати інфекцію вуха (виділення з вуха), яку лікують вушними краплями. У 2 або 3 дітей із 100 залишається перфорація після виходу шунта, яка в майбутньому може потребувати хірургічної корекції. Існує дуже невеликий ризик серйозних проблем під час анестезії Існує невелика ймовірність кровотеч (що може вимагати тривалої госпіталізації), інфекцій (що лікують антибіотиками) або подовженого відновлення. Є дуже невеликий ризик порушень голосу або серйозних проблем під час анестезії
Що буде в майбутньому? Рідина та втрата слуху в кінцевому результаті зникають або ж потрібне інше лікування Більшість шунтів випадають самостійно через 12–18 місяців. Приблизно кожен четвертий шунт усуває лікар Ризик того, що ваша дитина потребуватиме шунтування барабанних перетинок, знижується на 50%
Чи існують певні обмеження? Плавання — без обмежень. Польоти літаком можуть призвести до болю у вусі або пошкодження барабанної перетинки, залежно від кількості рідини Ванни, плавання та повітряні подорожі — без обмежень. Деяким дітям потрібні вушні заглушки, якщо вода під час купання потрапляє до вух, під час занять дайвінгом або коли купаються в брудних водоймах Плавання — без обмежень. Польоти літаком можуть призвести до болю у вусі або пошкодження барабанної перетинки, залежно від кількості рідини

Положення 13. ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ. При спостереженні дитини з СО лікарі повинні записувати всі висновки щодо СО, поліпшення слуху та якості життя. Рекомендовано на основі когортних досліджень з переважанням користі над шкодою.

  • Можливість поліпшення якості: під час ведення пацієнтів з СО потрібно зосередитися на оцінці результатів, орієнтованих на пацієнта
  • Сукупна якість доказів: клас С, оглядові дослідження, які демонструють поліпшення слуху або якості життя під час ведення СО

Скорочений виклад Дзвенислави Копанської

Література

1. Rosenfeld RM et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Feb;154(1 Suppl):S1-S41. doi: 10.1177/0194599815623467.

2. Stool SE, Berg AO, Berman S, et al. Otitis Media with Effusion in Young Children: Clinical Practice Guideline No. 12. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; 1994. AHCPR publication 94-0622.

3. Berkman ND, Wallace IF, Steiner MJ, et al. Otitis Media with Effusion: Comparative Effectiveness of Treatments. Comparative Effectiveness Review No. 101. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013. AHRQ publication 13-EHC091-EF.

4. Rosenfeld RM. A Parent’s Guide to Ear Tubes. Hamilton, Canada: BC Decker Inc; 2005.

5. Tos M. Epidemiology and natural history of secretory otitis. Am J Otol. 1984;5:459-462.

6. Mandel EM, Doyle WJ, Winther B, Alper CM. The incidence, prevalence and burden of OM in unselected children aged 1-8 years followed by weekly otoscopy through the “common cold” season. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:491-499.

7. Shekelle P, Takata G, Chan LS, et al. Diagnosis, Natural His- tory and Late Effects of Otitis Media with Effusion: Evidence Report/Technology Assessment No. 55. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2003. AHRQ publication 03-E023.

8. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131:e964-e999.

9. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area Infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics. 1997;99:318-333.

10. Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-Based Otitis Media. 2nd ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc; 2003:147-162.

11. Martines F, Bentivegna D, Di Piazza F, Martinciglio G, Sciacca V, Martines E. The point prevalence of otitis media with effusion among primary school children in Western Sicily. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267:709-714.

12. Flynn T, Möller C, Jönsson R, Lohmander A. The high prevalence of otitis media with effusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73:1441-1446.

13. Maris M, Wojciechowski M, Van de Heyning P, Boudewyns A. A cross-sectional analysis of otitis media with effusion in children with Down syndrome. Eur J Pediatr. 2014;173:1319-1325.

14. Williamson IG, Dunleavey J, Bain J, et al. The natural history of otitis media with effusion: a three-year study of the incidence and prevalence of abnormal tympanograms in four South West Hampshire infant and first schools. J Laryngol Otol. 1994;108:930-934.

15. Williamson I. Otitis media with effusion. Clin Evid. 2002(7):469-476.

16. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope. 2003;113:1645-1657.

17. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(1):S1-S35.

18. Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P, et al. Clinical practice guideline development manual, third edition: a quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(1):S1-S55.214 Otolaryngology – Head and Neck Surgery 154(2)

19. Michel G, Rosenfeld RM, Davidson C. Building better guidelines with BRIDGE-Wiz: a software assistant to promote quality, transparency, and implementability. J Amer Med Inform Assoc. 2012;19:94-101.

20. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, et al. The guideline implementability appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis. 2005;5:23.

21. Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. Cost-effectiveness analysis: will it be accepted? JAMA. 1992;268:132-136.

22. American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management. Classifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics. 2004;114:874-877.

23. Choudhry NK, Stelfox HT, Detsky AS. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612-617.

24. Detsky AS. Sources of bias for authors of clinical practice guidelines. Can Med Assoc J. 2006;175:1033, 1035.

25. US Department of Health and Human Services. 2012 annual progress report to Congress: national strategy for quality improvement in health care. http://www.ahrq.gov/workingfor quality/nqs/nqs2012annlrpt.pdf. Published May 2014. Accessed August 8, 2015.

26. Calkins C, Cosway B, Cochran N, Venkatraman G, Elwyn G. Option grid for fluid in the middle ear. http://www.optiongrid.org/resources/fluidinear_grid.pdf. Accessed March 3, 2015.