КОНСУЛЬТАНТ

Абсанс

(клінічні та патофізіологічні аспекти)

Поняття “епілептичний абсанс” ввів у 1824 р. L. Calmeil. Він позначав ним короткочасні епізоди втрати свідомості у хворих на епілепсію. Однак опис цього стану з’явився значно раніше: S. Tissot у 1770 р. повідомив про миттєві виключення свідомості з припиненням мовлення в поєднанні з легкими рухами очей. J. Delasiauve в 1854 р. означив абсанс як раптову втрату свідомості тривалістю в кілька секунд, яка проявляється нерухомістю хворого, відсутнім виразом і блідістю обличчя. Важливим у вивченні абсансу слід вважати 1935 рік, коли подружжя Gibbs спільно з W. Lennox повідомили про виникнення при абсансі на тлі нормальної ЕЕГ генералізованої синхронної і симетричної пік-хвильової активності. Нині з клінічних позицій розрізняють прості абсанси, коли хворі нагадують “статую з відсутнім поглядом”, і складні, при яких ця картина доповнюється іншими проявами: генералізованими міоклоніями, міоклонічними посмикуваннями повік, елементарними автоматизмами, вегетативними абсансами (з нетриманням сечі) або зниженням постурального тонусу і падінням хворого.

На ЕЕГ розрізняють типовий абсанс — генералізовані, синхронні й симетричні розряди типу “пік-хвиля” частотою 3 Гц (рис. 1) і атиповий — з частотою спайк-хвиль меншою або більшою за 3 Гц (варіюючий абсанс) і не настільки вираженою синхронністю або симетричністю розрядів.

Рис. 1. Приклад комплексів “спайк-хвиля” з частотою 3 Гц, записаний під час абсансного приступу.

Абсанс зараховують до генералізованих (первинно генералізованих) епілептичних нападів, а абсансні форми епілепсії — до ідіопатичної епілепсії. Найважливішим внеском у дослідження абсансів було вивчення їх експериментальних моделей, в тому числі генетичних. З клінічних позицій абсанс-епілепсія є найбільш яскравою формою ідіопатичної епілепсії, вона характеризується абсолютною віковою залежністю, має відносно сприятливий прогноз і контролюється певними протиепілептичними препаратами. Раніше в якості останніх використовувалися сукциніміди і оксазолідиндіони, нині в основному застосовують вальпроати, хоч і сукциніміди повністю не втратили значення.

З нейрофізіологічних позицій абсансні форми епілепсії цікаві тим, що мають патогномонічний електроенцефалографічний корелят абсансного нападу — генералізований, синхронний і симетричний розряд спайк-хвиль частотою 3 Гц (типовий абсанс). Кардинальним фактом слід вважати встановлення принципово різної фізіологічної ролі спайка і повільної хвилі, що йде за ним. Вже в 1959 р. Н. Gastaut і M. Fischer-Willams представили докази на користь того, що спайк відображає збудливий, а повільна хвиля — інгібіторний постсинаптичний потенціал. Згодом це знайшло повне підтвердження: під час спайка зареєстровано помітне підвищення розрядів нейронів таламуса і неокортексу, а під час повільної хвилі розряди зменшуються до нуля. На пеніциліновій моделі епілепсії в котів, а також при генетичній абсанс-епілепсії у щурів підтверджено, що збільшений спайк відображає сумований збудливий постсинаптичний потенціал, а наступна за ним хвиля пов’язана з гіперполяризацією протягом 200–300 мс. Нині вважають, що післяспайкова інгібіторна хвиля опосередковується ГАМК-ергічними механізмами таламічних релейних клітин. Останнє, в свою чергу, пов’язане з переважанням у ретикулярних таламічних нейронах низькопорогового струму Т-типу іонів кальцію, що опосередковує розряди потенціалів дії, які, в свою чергу, індукують ГАМК-А- і ГАМК-В-модульоване гіперполяризуюче пригнічення постсинаптичних потенціалів у релейних таламічних нейронах.

При цьому основну роль підтримки спайк-хвильового ритму частотою 3 Гц відіграє ГАМК-В-ергічний механізм, що засвідчено у щурів генетичної лінії абсансної епілепсії. Однак ін’єкція в таламічні релейні ядра агоністів як ГАМК-А, так і ГАМК-В-рецепторів підвищує тривалість спайко-хвильових розрядів, тоді як ін’єкція антагоністів пригнічує цю активність. Тому реальний механізм зводиться до продукування опосередкованого ГАМК-А і ГАМК-В-трансмісією гіперполяризаційного постсинаптичного потенціалу.

Аналогічно до людини, у якої ідіопатичні абсансні форми епілепсії абсолютно переважають у дитячому і підлітковому віці, підвищення Т-типу струму іонів кальцію в таламічних нейронах, з якими деякі дослідники пов’язують спайк-розряди у щурів, спостерігається тільки у молодих тварин. Оскільки це підтверджено не всіма дослідниками, існує припущення про значення іншого механізму — персистенції потоку іонів натрію в таламічних нейронах. Водночас від самого початку постановки проблеми абсансів, принаймні з класичних позицій, досі адекватно не сформульовано іншу сторону питання: якщо пейсмейкером при абсансах є таламус, то яка роль мозкової кори в механізмі розвитку цього типу нападів? Ще в 80-ті роки минулого століття була поставлена проблема можливого екстраталамічного запуску абсансу з боку кіркових вогнищ. Уже перші експериментальні дослідження засвідчили, що абсанс з пік-хвильовою активністю 3 Гц у котів і мавп може бути викликаний білатеральною аплікацією речовин-проконвульсантів на лобову кору. Було також переконливо засвідчено кортикальне походження епілептиформної активності у бабуїнів з генетичною моделлю фотосенситивної генералізованої епілепсії і ЕЕГ-патернами спайк-хвильових розрядів 3 Гц.

Усунути цю суперечність намагалися з позиції кортико-ретикулярної теорії. Залучення останньої, проте, скоріше відповідає на питання про пейсмейкер, ніж про вогнище. Дані, доступні на сьогодні, не вкладаються в зазначену концепцію. У визначенні ідіопатичної епілепсії вказано, що це не та епілепсія, причини якої ми не знаємо, а генетично ідентифіковувана епілепсія. Як відомо, ідіопатична епілепсія характеризується відсутністю ознак органічного ураження мозку: нормальним неврологічним і психічним статусом, нормальною фоновою ЕЕГ при наявності характерного ЕЕГ-патерну у вигляді генералізованих, синхронізованих і симетричних розрядів спайк-хвиль частотою 3 Гц (при деяких формах — 4–6 Гц). Однак ще в 1988 р. H. Meenсke і D. Janz при дослідженні сучасними методами мозку докладно обстежених за життя 8 дітей з ідіопатичною епілепсією, які померли від випадкової причини, у 7 виявили ектопію кіркових нейронів. У наступних дослідженнях це було підтверджено. Більш того, у всіх випадках генералізованої епілепсії була виявлена ектопія одиничних нейронів у лобовій корі. Автори цілком обґрунтовано ставлять питання про те, що дихотомічний поділ епілепсії на генералізовану (зазвичай це ідіопатична епілепсія) і парціальну ще має бути доведений.

Деякі дослідження абсансної активності підтверджують, що вона може мати парціальне походження. Слід нагадати, що H. Gastaut, який в 1950 р. окреслив потиличну епілепсію, спостерігав в аналізованих ним пацієнтів жіночої статі поряд з окципітальним вогнищем абсансну активність на ЕЕГ. В. А. Карлов і співпр. обстежили пацієнтів, у яких на ЕЕГ виявлено абсансну активність; серед них було 26 осіб з абсансними формами епілепсії, 29 — з генералізованими тоніко-клонічними нападами і 26 — з парціальною епілепсією. При цьому в останній групі при використанні методики дипольної локалізації епілептичної активності в 14 пацієнтів було встановлено її походження з медіобазальних відділів лобової частки головного мозку.

Ці дані підтверджують висловлене раніше припущення про походження принаймні частини абсансів з медіобазальних гемісферних структур, найчастіше — з лобових часток. Це цілком відповідає морфологічними даним H. Meencke про те, що дихотомічний поділ епілепсії на генералізовану і парціальну ще має бути доведений. Серед досліджених ним 169 хворих з парціальною епілепсією у 35 зареєстровано наявність генералізованих синхронних симетричних спалахів спайків і гострих хвиль, ізольованих або з подальшою повільною хвилею, в тому числі в 9 пацієнтів — корелятів абсансів. Водночас у 5 з 28 хворих на первинно генералізовану (ідіопатичну) епілепсію з наявністю абсансної активності на ЕЕГ встановлено її мінімальні односторонні випередження у виникненні й асиметрію латентностей деяких компонентів зорових викликаних потенціалів. Це стало підставою для висунення гіпотези про медіобазальне джерело виникнення абсансної активності з моментальною генералізацією (принаймні для деяких випадків).

Абсанс може бути ізольованим клінічним проявом або в одного й того ж хворого бувають й інші типи генералізованих епілептичних нападів. Набагато менш відомі варіанти з трансформацією абсансу в генералізований судомний напад. Такі випадки рідкісні, оскільки серед значних статистичних даних, за результатами спеціалізованих центрів, подібні спостереження поодинокі, хоч і представляють діагностичний інтерес.

Інтерес до таких випадків пояснюється дуалізмом нападу. H. Luders запропонував термін “dialaptic seizure”, який вважає правильним зараховувати їх до тих нападів, в семіології яких домінують зміни свідомості. Серед них абсансні напади, що переходять у генералізований тоніко-клонічний напад (ГТКН). ГТКН може починатися із застигання, і це може бути проявом як вторинно генералізованого, так і первинно генералізованого нападу, якому передує абсанс. Прогноз і терапевтична тактика в таких випадках можуть бути абсолютно різними.

Однак такі випадки більше представляють теоретичний інтерес. Зазвичай перехід абсансу в ГТКП реєструється клінічно й електроенцефалографічно, а також підтверджується при відео-ЕЕГ-моніторингу. Основна електрична активність, як правило, нормальна. Напад починається з появи на ЕЕГ генералізованних спайк-хвильових розрядів частотою 2,5–5 Гц, що переходять у швидкий ритм. За даними E. Niedermeyer, предиктором переходу абсансу в ГТКН може бути швидка інтеріктальна активність на ЕЕГ. Цьому може відповідати й інший факт: хворі з подібною еволюцією нападів зазвичай були дорослими. В описаної E. Niedermeyer пацієнтки напади почалися у віці 32-х років. У спостереженнях C. Mayville всі пацієнти мали вік 14–43 років. На думку дослідників, це не випадково. У такому віці мозок не здатний підтримувати генералізовану спайк-хвильову активність близько 3 Гц або навіть 4–6 Гц — йому притаманний ритм частотою 10 Гц. Це пояснює як рідкісність абсансів у дорослих, так і їх трансформацію в ГТКН.

Типовий абсансний статус, настільки частий при дитячих формах епілепсії, може спостерігатися і в дорослих. При цьому він рідко діагностується правильно. Деякі автори описували абсансні напади в дорослих. Однак, як правило, вони персистували з дитячого віку. Водночас у кількох клінічних випадках захворювання дебютувало у віці 20 років, тому було запропоновано виділити абсансну епілепсію дорослих. За даними A. Agathonicou, тільки в 19% пацієнтів типовий абсанс-статус був продіагностований правильно. Помилковими діагнозами були депресія чи постіктальне порушення свідомості. Приблизно в половині спостережень типовий абсансний статус був проігнорований. Перший опис цього стану в дорослих зробили Т. Putnam і Н. Merrit. За даними найбільш репрезентативного дослідження A. Agathonikou, це звичайний недіагностований стан при ідіопатичній генералізованій епілепсії.

S. Shorvon виділив такі різновиди епілептичного абсанс-статусу:

1) типовий (ідіопатичний), що виникає при генералізованій ідіопатичній епілепсії, з ЕЕГ-розрядами частотою більше 2,5 Гц;

2) типовий (криптогенний або симптоматичний), головним чином виникає при синдромі Леннокса-Гасто з ЕЕГ-розрядами частотою менше 2,5 Гц;

3) епілептичний абсанс-статус de novo, вирізняється пізнім початком і виникає в дорослих, які раніше не страждали на епілептичні напади (зазвичай це результат відміни ліків);

4) абсанс-статус при інших епілептичних синдромах — прогресуючій міоклонус-епілепсії, синдромі Ландау-Клеффнера та ін.

А. Agathonikou описав 21 спостереження типового абсансного статусу в дорослих, що становило 15,4% серед 136 дорослих хворих на ідіопатичну генералізовану епілепсію. Однак у 24,4% це були тільки типові абсанси або абсанси в комбінації з іншими нападами, персистуючими в дорослому віці. Поділ хворих за формою епілепсії був такий: юнацька міоклонус-епілепсія — 39,4%, міоклонія повік з абсансами — 12,7%, ГТКН і фантом абсансу — 15,1%, пероральна міоклонія з абсансами — 8,1%. У 12,8% хворих з типовим абсанс-статусом форму ідіопатичної генералізованої епілепсії класифікувати не вдалося. Захворювання могло починатися як у дитячому віці, так і пізніше, зокрема при дебюті абсансів у 2–20 років, а ГТКН — в 5–56 років. Типовий абсанс-статус зазвичай дебютував пізніше — у віці 9–56 років. Його дебют як перший прояв епілепсії відзначений у 33,3% хворих. У 4 випадках йому безпосередньо передувала відміна протиепілептичних препаратів, у 2 — загострення захворювання під впливом призначення вігабатрину.

Вважають, що, крім потьмарення свідомості, типовий абсанс-статус може проявлятися посмикуваннями повік і періоральної мускулатури, але тільки при відповідних формах міоклонус-епілепсії. Тривалість статусу в дорослих менша, ніж у дітей. Однак з наведених даних випливає, що міоклонічні феномени можуть проявлятися також у дорослих і не тільки при дебюті з юнацькою міоклонус-епілепсією.

Діагностичні труднощі пов’язані ще й з тим, що тільки у 40% пацієнтів з типовим абсанс-статусом на ЕЕГ реєструються класичні постійні спайк-хвильові патерни. У 30% наявні непостійні ЕЕГ-патерни, що складаються з частих спайк-хвильових розрядів, тоді як характерний спайк-хвильовий ступор буває лише при безперервних спайк-хвильових розрядах, що поєднуються з тривалими абсансними нападами. Цікавим є нейрофізіологічний механізм типового абсансного статусу в дорослих. Характерно, що в дорослих хворих з ГТКН такий статус виникає при наявності в них фантому абсансу. F. Andermann і J. Robb підкреслили, що механізм, відповідальний за відносно раннє випадання спайка зі спайк-хвильового комплексу, ймовірно, оберігає від пролонгування розрядів. І навпаки, описаний феномен незвичайний для самого типового абсансного статусу в дорослих, що викликає підозру щодо відмови інгібіторного механізму в спайк-хвильовому розряді зрілого мозку. Це може пояснити той факт, що абсанси в дорослих значно більш резистентні до протиепілептичного лікування, ніж у дітей.

Типовий абсанс-статус у дорослих і особливо в пубертатному віці — аж ніяк не безпечна подія. В літературі було описано 14-річну дівчину, що прибула в клініку зі стовбуровими розладами і наростаючими змінами свідомості, коли ЕЕГ була неможлива, і їй був поставлений діагноз енцефаліту. На тлі інтенсивної терапії всі симптоми регресували. Згодом вона тричі госпіталізувалася з подібною симптоматикою, і лише втретє їй вдалося відразу виконати ЕЕГ, при цьому була виявлена типова картина пік-хвильового статусу. В іншому раніше опублікованому спостереженні, коли епілепсія дебютувала в 35-річному віці генералізованим судомним нападом і надалі виявлялася тільки типовими абсансами, абсанс-статус розвинувся на фоні зміни режиму прийому протиепілептичних препаратів, а саме, при переході з карбамазепіну на вальпроат, і надалі був перерваний тільки поєднанням вальпроату з карбамазепіном, кожен з яких окремо не був ефективним.

Останнє спостереження цікаве також у межах проблеми парадоксальної реакції на антиконвульсанти, коли при абсолютно коректному їх призначенні відбувається почастішання й ускладнення нападів. Це має й експериментальне підтвердження. Так, на моделях 4-АР-епілепсії і 0-Mg2+–гіпокампальних зрізах, а також на деяких зрізах автопсійної мозкової тканини при епілепсії було встановлено парадоксальну тригерну дію ГАМК-ергічних препаратів.

До пояснення цього феномену залучається ряд механізмів, зокрема збільшення вмісту екстрацелюлярного калію, а також ГАМК-опосередковане інгібування, крім головних збуджуючих нейронів, також і гальмівних інгібіторних інтернейронов. Мабуть, форми епілепсії з генералізованою спайк-хвильовою активністю і, зокрема, абсансні варіанти надалі будуть найбільш адекватними моделями для вивчення парадоксальних ефектів протиепілептичних препаратів.

Підготував Юрій Матвієнко

Література