КОРИФЕЇ МЕДИЦИНИ

Гаетан Гасьян де Клерамбо

img 1

БІОГРАФІЯ

Гаетан Гасьян де Клерамбо (1872–1934) — відомий французький психіатр, один з дослідників психічного автоматизму. Він знаний також тим, що вперше описав еротичне марення.

Майбутній лікар народився 2 липня 1872 року в м. Бурж у релігійній аристократичній сім’ї. Він був прямим нащадком філософа Рене Декарта і родичем поета Артюра Рембо. Клерамбо отримав чудову освіту, вільно володів п’ятьма мовами, студіював у художній школі, після чого за наполяганням батька вивчав юриспруденцію в Парижі. Зацікавившись психіатрією, вступив на медичний факультет. У 1899 р. Клерамбо захистив дисертацію на ступінь доктора медицини, з 1898-го до 1902 р. молодий випускник виконував обов’язки помічника лікаря в спеціалізованій лікарні для душевнохворих злочинців префектури поліції в Парижі. У 1903–1904 рр. практикував лікарем у Відні, в 1905 р. знову повернувся до спеціалізованої лікарні в Парижі, працював під керівництвом Е. Дюпре.

У 1914 р., після початку Першої світової війни, Клерамбо призвали в армію на німецький фронт, у 1915 р. був поранений і відправлений на лікування в Марокко, після чого знову вирушив на війну. За участь у бойових діях нагороджений орденом Почесного легіону і Військовим хрестом.

Після закінчення війни знову працював лікарем у спеціалізованій лікарні. У 1920 р., після виходу Е. Дюпре на пенсію, Клерамбо став головним лікарем цієї установи, цю посаду він обіймав до кінця життя.

ДОСЯГНЕННЯ

Психічний автоматизм

Вчений був одним із дослідників психічного автоматизму. Якщо російський психіатр В. Х. Кандинський першим описав клінічну картину і проаналізував феноменологію цього симптомокомплексу, то Клерамбо у статтях періоду 1909–1930 рр. ввів поняття і дав визначення терміна “психічний автоматизм”, а також сформулював його основні складові — ідеаторний, сенсорний, моторний. Подвійна назва “синдром Кандинського-Клерамбо” з’явилася завдяки радянському психіатру О. Л. Епштейну, який в 1927 р., виступаючи на засіданні Ленінградського товариства психіатрів, відзначив рівнозначний внесок обох вчених у вивчення цього феномену.

Сам виступ оприлюднений не був, але його короткий зміст викладено в звіті засідання лікарів психіатричної клініки Ленінградського медичного інституту при лікарні ім. проф. І. М. Балинського, що 1929 р. був опублікований у журналі ім. В. М. Бехтерева. Згідно з доповіддю доктора О. Л. Епштейна, суть “синдрому Клерамбо” така:

I. Важливість синдрому:

  • його клінічне виокремлення;
  • патогенетичне, клінічне і психопатологічне значення.

II. Споріднений із псевдогалюцинаторним синдромом Кандинського:

  • спонтанність, незалежність від свідомості й волі;
  • впевненість і чуттєва завершеність синдрому щодо пацієнта;
  • внутрішні вслухання та розмова, “ехо думок”, вкрадені думки, почуття внутрішньої розкритості.

III. Трапляється при різних психічних захворюваннях.

Клерамбо описав три види автоматизму: ідеаторний (асоціативний, мисленнєвий), сенсорний (сенестопатичний, чуттєвий) і моторний (кінестетичний, руховий).

Ідеаторний автоматизм проявляєтся відчуттям “вкладання” чужих думок, явищем відкритості (відчуття, що власні думки стають відомими навколишнім), крадіжки думок, стороннього втручання в їх перебіг, також можуть відчуватися переривання ідей (шперунг), їх мимовільні напливи (ментизм), беззвучне повторення думок (“мисленнєве ехо”). “Створеними” можуть відчуватися також сни і спогади (симптом розмотування спогадів). Характерне також відчуження власних емоцій, коли у хворого виникає відчуття, що емоції він відчуває не сам, а під впливом сторонньої сили (“мною сміються”, “мною сумують”). До ідеаторного автоматизму належать відчуження емоцій і всі види псевдогалюцинацій.

Сенсорний автоматизм полягає в появі сенесотопатій (вигадливих і важкоописуваних відчуттів у тілі) або природних тілесних відчуттів (холоду, тепла, статевого збудження, печіння, позивів до сечовипускання), які здаються “зробленими”, тобто спеціально викликаними. Хворі можуть описувати, що на них діють певними апаратами, космічними променями, магією. Таким чином, смакові й нюхові псевдогалюцинації належать до сенсорних автоматизмів.

Моторний автоматизм характеризується наявністю у хворого болючого відчуття, що будь-які рухи, зокрема ходьба, здійснюються не з його власної волі, а під впливом зовнішніх дій. Особливим видом моторного психічного автоматизму є словесно-рухові псевдогалюцинації — відчуття, що рухи язика, промовляння слів відбуваються проти волі пацієнта. Також хворі можуть відчувати, що їхня міміка (плач, усмішка) викликані примусово.

Незважаючи на різноманітність проявів синдрому психічного автоматизму, спільним для всіх них є те, що пацієнт вважає будь-яке відчуття чи дію не як елемент власного “я”, а як щось чуже, навіяне сторонньою силою, тобто як відчуження власного психічного акту. Нерідко при наявності цих явищ розвиваються маячні ідеї переслідування і впливу. Сам синдром інколи супроводжується транзитивізмом — впевненістю в тому, що не тільки самі хворі, а й оточення відчувають вплив і чують “голоси”.

Розгляньмо докладніше виникнення психічного автоматизму згідно з Клерамбо (табл. 1 і 2). Ехо думки виникає на афективно-нейтральному фоні, спочатку без ідей переслідування. Автор описує і афективний автоматизм, який складається з феноменів відчуження власних емоцій (“раптово приходять і так само зникають”), “вкладених” радості, суму, злості (“мною зляться, але злість не моя”). Спостерігається перехід різних афективних станів без розуміння причини того, що відбувається. Інколи наявна боротьба двох свідомостей, причому одна з них визнається чужою.

Таблиця 1. Мінімальні психічні феномени (початкові ознаки психозу) — синдром малого автоматизму (синдром інертності)

  • Вивільнення абстракцій — думка недиференційована
  • Примусове розмотування думок (“мені показують…”)
  • Ментизм — низка думок
  • Вкладання думок
  • Розриви думок
  • Апрозекція (неможливість сконцентруватися, “не можу визначити свою думку серед підказаних”)
  • Перетікання думок, їх швидкість (“не встигаю простежити”)
  • Парамнезії, чужорідність людей і речей (“мене змушують впізнавати людей”)
  • Вербальні феномени (ігри) — безглузді вислови

Таблиця 2. Ідеовербальні феномени (частина “великого психічного автоматизму”)

1. Захоплення думки — ідеаторні автоматизми

  • Вкладання чужих думок
  • Фіксування думки (“поміщають у голову і змушують думати”)
  • Випереджаючі думки; думки, що забігають наперед (“вони знають, що я робитиму”)
  • Випадкові думки (“змушують читати маячню поміж рядків”)

2. Ехо думки (зазвичай виникає на нейтральному чи ейфоричному фоні)

  • Ехо звернення, констатації (“сусіди все бачать і все повторюють”)
  • Ехо з коментарем (“вони казали, що він іде”)
  • Ехо виникаючої думки (наміри)
  • Передчасне ехо (“вони повторюють мої думки скоріше, ніж я”)

При цьому спостерігається вербалізація психічних феноменів, недиференційована думка стає вербальною чи ідеомоторною. Формуються голоси чотирьох типів:

  • словесні (вербальні);
  • предметні;
  • індивідуалізовані;
  • тематичні.

Слова приходять зовні і звернені тільки до хворого (“питання Гертруди”). Сенсорні галюцинації (наочні, сенестичні, нюхові) і деякі рухові феномени виникають повторно, подібно до ідеаторного автоматизму. Термін “потрійний автоматизм” означає клінічний синдром, що включає автоматизми різних видів — руховий, сенсорний, ідеовербальний. Саме в цей момент відбувається перехід від малого автоматизму до великого. У своїх працях Клерамбо обґрунтовував гіперструктуру розвитку всіх психозів, коли початкова дія є психічним автоматизмом, а вторинні побудови — маячні. Він наполягав на означенні психічного автоматизму як основного механізму розвитку психозів: “Суть психозів в автоматизмі, процес мислення вторинний”. Відбувається формування нової особистості (розщеплення “я”). Виникнення марень зумовлено реакцією інтелекту й афективності на феномени психічного автоматизму. Саме марення є вторинною конструкцією і формує нову (“другу”) особистість, яка заперечує перше “я”. Зміст марень може змінитися відповідно до преморбідної особистості, а їх тематика нерідко визначається як позитивним, так і негативним сприйняттям галюцинаторних переживань. Психічний автоматизм загалом викликає ворожу оцінку з боку хворого (образливість, нетактовність, протилежність оцінок, які звучать у чужих думках чи голосах).

Клерамбо робить акцент на формуванні концепції еволюції автоматизмів (при докладному описі), їх ролі у виникненні психозу (марення формується вслід за психічними галюцинаціями і як реакція на автоматизми), крім того, він підкреслює, що представлені ним клінічні випадки подано в динаміці. Вчений цілеспрямовано простежував долю хворих, причому більшість із них становили первинні гострі пацієнти, оглянуті в судовій амбулаторії. Погляд дослідника на сам синдром набагато ширший — від простих нав’язливостей процес ішов до хронічного галюцинаторного психозу.

Синдром психічного автоматизму найбільш характерний для шизофренії, особливо параноїдної форми, його прогноз досить несприятливий. Описано випадки виникнення окремих автоматизмів при соматогенних захворюваннях та інтоксикаціях, таким чином, патогномнічним для шизофренії цей синдром не є. У більшості випадків його поява пов’язана саме з шизофренією, для якої особливо характерні ідеаторні автоматизми, які в МКХ вважаються однією з найважливіших ознак цього захворювання.

Клерамбо і В. Х. Кандинський незалежно один від одного описали синдром психічного автоматизму. Цікаво, що обидва психіатри проаналізували й описали свої власні переживання. Вони обоє були хворими і хвороба врешті-решт привела їх обох до самогубства.

Еротоманія

Перше задокументоване повідомлення про зацікавлення Клерамбо еротоманією датується 1913 роком, воли він прокоментував статтю лікарів Бріана і Віншона на засіданні Клінічного товариства психічної медицини. В ній ішлося про двох пацієнток, котрих означували як “коханок священиків”. Дослідник добре знав про другий випадок з описаних випадків і висловив сумніви щодо того, чи має ця пацієнтка “суто еротичне марення”, натомість висловив ідею, що в цьому разі ми бачимо набагато ширшу маячну систему на фоні істеричної особистості. Клерамбо стверджував: “Ця хвора мінлива, сугестивна і завжди зафіксована на актуальному моменті”. Того ж року він доповідав на засіданні вищезгаданого товариства про хворого чоловіка з афективними симптомами, широким діапазоном марень і “еротичним” зацікавленням двома сестрами, котрі, на його думку, мали з ним статеві зносини. Ось що писав учений: “Загалом це нетиповий випадок еротоманії. Чоловік вважає, що обидві сестри люблять його. Більше того, він не зовсім впевнений, що одна з них закохана в нього, натомість хотів би одружитися з другою. Останнє, що дуже важливе в подібних ситуаціях, — пацієнт не вважає описані дії жінок алогічними або поганими”.

Після Першої світової війни Клерамбо продовжував цікавитися проблемою і в 1920 р. разом із Бріссо описав клінічний випадок жінки, котра вірила, що її коханцем є тодішній англійський король Георг V. Стаття резюмувала його теоретичні виклади — основою еротоманії є маячний постулат, який, крім віри в закоханість у себе, включає патологічні сприйняття, ставлення, емоції й інтерпретації. Важливим поштовхом до формування такого постулату є гордість, а не любов. Платонічний варіант останньої має мало спільного з еротоманією.

В 1921 р. Клерамбо написав коротке повідомлення (згодом його опублікували “Медико-психологічні аннали”), в якому стверджував, що еротичні марення не є інтерпретативні (як це поняття трактувала тодішня французька психіатрія), а разом із захисними мареннями і патологічними ревнощами формують нову категорію — “марення пристрасті”. Останні можуть існувати самі по собі або асоціюватися з іншим мареннями та еволюціонувати через певні стадії — сподівання після обурення та агресії змінюються розчаруванням. Для адекватної ідентифікації описаного стану недостатньо розпитування хворого — треба створити обставини, коли він проявить власне марення.

В іншій статті (“Les Psychoses Passionelles”) дослідник описав два клінічні випадки і зосередився на диференціальній діагностиці та станах, перехідних між легкою та патологічною формами “марень пристрасті”. В деяких випадках легкі форми набувають злоякісних рис і такий пацієнт потребує госпіталізації. У статті вчений запропонував розрізняти параноїчні марення і марення пристрасті. Останнє вирізняється тим, що супроводжується збудженням. Характерним також є наявність уявлення про мету: “У всіх хворих цієї категорії (…) з моменту виникнення захворювання є точна мета, яка від самого початку приводить у дію волю. Це становить відмінну рису даної хвороби”, — писав лікар. Зрозуміти діагностичні аспекти в даному контексті буде дуже складно для людини, яка не ознайомлена з винятково складною класифікацією маячних розладів, котра існувала тоді в Франції.

В 1923 р. Клерамбо опублікував серію статей про еротоманію і погодився з думкою Труелля та Ребуль-Лаксо, що поняття “вторинна” еротоманія ліпше замінити на “асоційована”. Він також описав випадок жінки віком 55 років, котра страждала на чисту еротоманію протягом 37 років свого життя. Тоді ж вчений підготував дві публікації, в яких окреслив понятійні межі марення (чи божевілля) пристрасті. Його плани опублікувати книгу з досліджуваної проблеми не були реалізовані.

Як було сказано, погляди Клерамбо на еротоманію закорінені у французькій психіатричній культурі й для їх розуміння необхідні ґрунтовні знання тогочасної системи психіатричних ідей (яких не мають навіть теперішні французькі медичні корифеї). Також слід пам’ятати, що сучасні англосаксонські погляди на еротоманію походять не з праць Клерамбо, а з давніх описів, датованих 19-м століттям. Тому епізодичне застосування щодо цього клінічного феномену епоніма “синдром Клерамбо” є дещо парадоксальним і входить у суперечність із поглядами на марення та психоз, відображеними в останніх версіях DSM і МКХ.

Згідно з сучасними поглядами, при еротичному маренні суб’єктом зазвичай є одинока жінка, яка вірить, що в неї закоханий чоловік з вищих прошарків суспільства. Ймовірний об’єкт пристрасті переважно недоступний, оскільки він або вже одружений, посідає високе соціальне становище, або ж це відомий естрадний артист чи громадський діяч. Згідно з Клерамбо, охоплена безглуздою пристрастю пацієнтка вважає, що саме “об’єкт” закохався першим, він любить її сильніше, ніж вона, або ж навіть любить тільки він. Вона впевнена, що спеціально обрана цим чоловіком з вищих сфер суспільства і не вона зробила перші кроки назустріч. Ця віра є джерелом вдоволення та гордості. Жінка впевнена, що “об’єкт” не може бути щасливим чи повноцінним без неї, нерідко хвора вважає, що він не може відкрити свої почуття через різні причини, ховається від неї, йому важко зробити перший крок, що він налагодив непряме спілкування з нею і повинен поводитися парадоксально й суперечливо. Жінка з еротичним маренням може дуже набридати “об’єкту”. Дуже часто маячня хворої залишається непохитною і пацієнтка вигадує пояснення для парадоксальної поведінки “об’єкта”. Вона може бути надмірно настирливою і несприйнятливою до проявів реальності. У деяких хворих еротичне марення переростає в марення переслідування. Вони готові образити “об’єкт” і публічно звинувачують його.

Такі марення часто виникають при психозах, особливо — шизофренії й маніакальній фазі біполярного розладу. Хворий вірить, що об’єкт еротоманії проявляє своє ставлення до нього певними особливими знаками, таємними сигналами або зашифрованими повідомленнями у мас-медіях. Як правило, він відповідає на ці “повідомлення” відповідним вираженням прив’язаності за допомогою листів, телефонних дзвінків, подарунків, особистих візитів. Коли об’єкт ілюзорного кохання заперечує таке вираження, пацієнт інтерпретує це як частину таємної стратегії, мета якої — приховати їх приватні стосунки від зовнішнього світу.

Закон Клерамбо

Закон Клерамбо (закон віку, масивності й латентності) — це клінічна закономірність, що виражається в таких правилах:

  • чим молодший психічнохворий, масивніший вплив етіологічного фактору і коротший латентний період, тим частіше виникаючий психоз проявляється екзогенним типом реакцій (делірій, аменція);
  • чим старший психічнохворий, довший латентний період захворювання і слабша дія етіологічного фактору, тим простіший виникаючий психічний розлад за структурою, в найлегших випадках він проявляється афективними і маячними порушеннями.

Тобто наслідок психічного захворювання тяжчий, якщо воно почалося в більш ранньому віці, і пов’язане з ним органічне порушення головного мозку більш масивне.

ФІНАЛ

Клерамбо був одним із вчителів відомого психоаналітика й філософа Жана Лакана. Під його керівництвом Лакан проходив клінічну підготовку. Незважаючи на важкі стосунки, які закінчилися розривом і зреченням з боку вчителя, через 40 років після того Лакан назве Клерамбо своїм єдиним наставником.

Крім психіатричних досліджень, вчений був художником і професійним фотографом, його творчий доробок нараховує понад 30 тисяч фотографій, зроблених під час перебування в Марокко і служби в армії. Пізніше їх було виставлено в Музеї людини, а в 1990 р. вони демонструвалися на виставці в Центрі Помпіду в Парижі.

В останні роки свого життя Клерамбо страждав від сильних болів у хребті, крім того, виникли проблеми із зором. Після невдалої операції з видалення катаракти лікар впав у депресію з маренням вини, а 17 листопада 1934 р. покінчив життя самогубством.

У 1942 р. один із його учнів видав два томи праць дослідника під назвою “Oeuvre Psychiatrique”. Життя Клерамбо зображено у фільмі “Крик шовку” (1996 р.) французького режисера Івона Марсіано.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Каннабих Ю. История психиатрии. — Минск: Харвест, 2014. — 559 с.

2. Морозов П. В. Синдром Кандинского-Клерамбо: клинические особенности и история вопроса // Психиатрия. — 2012. — № 1–3 (53–55). — С. 13–19.

3. Alexander F. The History of Psychiatry: An Evaluation of Psychiatric Thought and Practice From Prehistoric Times to the Present. — Harper & Row, 1966. — 471 p.

4. Berrios GE, Kennedy N. Erotomania: a conceptual history. Hist Psychiatry. 2002 Dec;13(52 Pt 4):381-400.

5. Goldstein RL. De Clérambault in court: a forensic romance. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1978;6(1):36-40.

6. Heuyer G. G.G. Clérambault. Encephale. 1950;39(4):413-39.

7. Nica-Udangiu S. Gaétan Gatian de Clérambault. Rev Med Interna Neurol Psihiatr Neurochir Dermatovenerol Neurol Psihiatr Neurochir. 1985 Jul-Sep;30(3):235-40.

8. Shorter E. A History of Psychiatry: From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. — Wiley, 1998. — 448 p.