КОНСУЛЬТАНТ

Неврологічні захворювання при вагітності

Ведення породіллі з неврологічними захворюваннями повинно ґрунтуватися на розумінні патогенезу захворювання, а також особливостей акушерської та анестезіологічної тактики. Цим аспектам присвячена дана стаття.

Біль голови

Жінки в 2–3 рази частіше за чоловіків страждають на основні види болю голови — мігрень і біль голови напруження. Цефальгії у вагітних трапляються дуже часто, причин може бути безліч. Лікування гестаційного болю голови здійснюється з урахуванням дії препаратів на скоротливість матки і стан плоду. Ми не будемо торкатися цефальгії, зумовленої прееклампсією й артеріальною гіпертензією вагітних, оскільки їх слід трактувати в контексті основного захворювання.

Мігренозні болі голови — це наслідок спазму судин головного мозку, за яким настає їх різке розширення. На ці процеси значною мірою впливають гормони вагітності. Близько 79% жінок, які страждають на мігрень, під час вагітності відзначають виражене поліпшення. Післяпологові мігрені можуть бути спровоковані різким зниженням рівня естрогенів. Якщо для лікування мігрені у вагітної доводиться використовувати медикаменти, то потрібно обов’язково враховувати їх можливий негативний вплив на плід. Прості анальгетики, такі як парацетамол у поєднанні з низькими дозами кофеїну, безпечні й найчастіше їх прийому цілком достатньо. В особливо тяжких випадках можна скористатися внутрішньовенною формою парацетамолу, але при цьому терапія не повинна тривати більше декількох днів. Застосування аспірину ліпше уникати, оскільки при тривалому застосуванні він здатний спровокувати кровотечу і внутрішньоутробну затримку росту плода. Нестероїдні протизапальні препарати в третьому триместрі не застосовуються, оскільки вони пригнічують пологову діяльність і можуть викликати кровотечу. При дуже інтенсивних болях доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. Ерготамін і суматриптан, які є препаратами вибору для лікування мігрені у невагітних, під час гестації абсолютно протипоказані, тому що їх застосування виражено загрожує передчасними пологами, а в першому триместрі ці препарати чинять тератогенну дію. Щодо можливих ускладнень вагітності в жінок, які страждають на мігрень, зазначимо, що не виявлено факторів ризику для розвитку неврологічних або акушерських ускладнень як під час вагітності, так і під час пологів. Більше того, дослідження недвозначно довели, що немає ризику мальформацій та інших можливих ускладнень з боку плода. Необхідно запевнити наших пацієнток, що їхня хвороба не є перешкодою для нормального перебігу вагітності.

Достовірні дані про те, що препарати, які застосовуються для знечулення пологів, можуть збільшувати частоту мігрені в післяпологовому періоді, відсутні. Проведено дослідження, яке свідчить про відсутність негативного впливу епідуральної анальгезії на частоту неврологічної симптоматики в післяпологовому періоді. Також у хворих з мігренню не зростає частота постпункційного болю голови після регіонарної анестезії. Проте в цих породіль краще уникати застосування нейроаксіальних методів знеболення, оскільки постпункційний головний біль може маскуватися основним захворюванням.

Розсіяний склероз

Розсіяний склероз — хронічне демієлінізуюче захворювання центральної нервової системи, що характеризується чергуванням рецидивів і ремісій. Цей розлад найчастіше трапляється в молодих жінок дітородного віку. Частота його тим нижча, чим ближче до екватора. Етіологія невідома, вважається, що в людей з певним комплексом гістосумісності інфекційний агент здатний виступити в ролі тригера аутоімунного процесу і запальної демієлінізації. Висловлюється аргументоване припущення, що як при гострій автоімунній полінейропатії, так і при розсіяному склерозі переважає демієлінізуючий процес з його дисемінацією і генералізацією. Ступінь функціонального порушення і прогноз суттєво варіюють. Ремісії і загострення чергуються, а в невеликій кількості випадків захворювання швидко прогресує. Симптоматика може бути дуже різна, наявні ураження будь-якого відділу нервової системи, найчастіше це виражені рухові розлади, погіршення зору, порушення функції кишківника і сечового міхура та емоційна лабільність. Лікування спрямоване на пригнічення автоімунної атаки. Застосовуються глюкокортикоїди у режимі пульс-терапії.

Загалом розсіяний склероз не чинить жодного впливу на репродуктивну функцію жінки і перебіг вагітності та пологів. У перші три місяці після пологів у 20–40% пацієнток виникають загострення. Стрес, інфекція і лихоманка провокують екзацербацію захворювання, і ці фактори, а також регрес імуносупресії, характерної для вагітності, є причиною такої високої частоти рецидивів у перші три місяці після пологів. Проведені дослідження дозволили зробити висновок, що внутрішньовенне введення імуноглобулінів після пологів може запобігти цим загостренням. Однак довготривалі ретроспективні спостереження не змогли підтвердити існування ризику погіршення стану і навіть інвалідності в тих хворих, які перенесли післяпологовий рецидив захворювання.

Щодо вибору методу знеболення у хворих на розсіяний склероз досі не вироблено єдиної тактики. Регіонарна анестезія може здійснити нейротоксичну дію на демієлінізовані ділянки і спровокувати загострення. Сама по собі діагностична люмбальна пункція ніяк не впливає на перебіг захворювання. На жаль, кількість пацієнток з розсіяним склерозом, включених у два опублікованих дослідження з цієї проблеми, була невелика, щоб робити якісь висновки. В одному повідомленні виявили один рецидив на дев’ятьох хворих, а в другому — один на 19.

При виконанні операції наявні не тільки такий фактор ризику, як анестезія, а й інші чинники, тому неясно, що саме є причиною рецидиву. Більшість анестезіологів вважає, що введення в наркоз таких хворих безпечне, хоча не можна сказати, що є багато літературних даних з цього питання. Є кілька повідомлень про успішне використання спінальної та епідуральної анестезії в пацієнтів з розсіяним склерозом. В останньому дослідженні, в яке були включені 32 пацієнтки, не виявлено збільшення частоти рецидивів у тих, кому під час пологів виконувалася епідуральна анальгезія. В іншому дослідженні в 1 з 5 пацієнток, яким виконувався кесарів розтин під епідуральною анестезією, був рецидив, який можна пояснити високою концентрацією місцевого анестетика в лікворі при тривалій епідуральній анестезії. Нещодавно виконане дослідження включало 22 вагітних жінок з розсіяним склерозом, які протягом 10 років мали 31 вагітність. У всіх жінок були пологи в термін, крім однієї хворої, яка народила передчасно. 24 розродження відбулися через природні пологові шляхи, 6 з яких — під епідуральною анальгезією. 6 розроджень здійснювалися за допомогою кесаревого розтину, в 5 випадках — під регіонарною анестезією і в 1 — під наркозом. У двох дітей була синдактилія, ще у двох — стійка деформація стопи. Відзначено 1 випадок неонатальної смерті. Неврологічний статус жінок у ранньому післяпологовому періоді не змінився, і використання регіонарної анальгезії/анестезії на нього не вплинуло.

Підбиваючи підсумки, можна сказати, що цим хворим не протипоказана як загальна, так і спінальна анестезія. Пацієнтці слід пояснити, що хоча захворювання і не впливає на перебіг вагітності, досить висока ймовірність рецидиву в післяпологовому періоді.

Епілепсія

Епілепсія — одне з найпоширеніших неврологічних захворювань, частота його в жінок дітородного віку становить приблизно 1 випадок на 200 осіб. Існують різні види судомних нападів. Вони бувають генералізованими і фокальними. Генералізовані підрозділяються на клоніко-тонічні (grand mal, великий напад) і абсанси (petit mal, малий напад). Парціальні судоми можуть мати моторний, сенсорний, вегетативний або психогенний компоненти. Комплексні судоми, які включають, наприклад, скроневу епілепсію, можуть супроводжуватися порушеннями свідомості. Прогноз залежить від виду судом. Ремісії бувають у 70% пацієнтів з генералізованими судомами і в 90% хворих з простими парціальними судомами.

Частота судом може збільшуватися під час вагітності приблизно в половини жінок. Причиною цього є кілька механізмів. Концентрація в плазмі протисудомних препаратів під час вагітності знижується, збільшується об’єм їх розподілу, погіршується зв’язування з білками, оскільки знижується концентрація альбуміну та збільшується кліренс препарату. Хоча прогестерон має м’яку протисудомну дію, естрогени знижують судомний поріг. У хворих на епілепсію приблизно в два рази вищий ризик прееклампсії, передчасних пологів, а також передлежання і передчасного відшарування нормально розташованої плаценти. У дітей цих пацієнток теж приблизно в два рази вищий ризик мертвонародження, перинатальної смерті, низької ваги при пологах та аномалій розвитку. Вважають, що крім негативних вищеназваних впливів на плід і перебіг пологів, антиконвульсанти можуть безпосередньо впливати на майбутню дитину, спричиняючи порушення розвитку і когнітивний дефіцит. Таким вагітним у два рази частіше проводять стимуляцію пологів і кесарів розтин. Найдослідженішими є вроджені аномалії в дітей, що народилися в матерів з епілепсією. Загалом ризик вродженої аномалії в такої дитини від хворої-епілептика, що приймає один протисудомний препарат, становить 4–6%, що приблизно в два рази вище, ніж у загальній популяції. Найчастіше трапляються розщеплення верхньої губи та піднебіння, вади серця, дефекти формування нервової трубки і сечостатевої системи. Хоча не можна сказати, що прийом протисудомних препаратів абсолютно безпечний, судоми в матері завжди призводять до гіпоксії плода і дуже небезпечні для них обох.

Концентрацію в сироватці крові протисудомних препаратів під час пологів слід обов’язково контролювати, щоб підтримувати її на терапевтичному рівні. Треба пам’ятати про можливість негативного впливу карбамазепіну, високий рівень якого в плазмі крові викликає зміни роботи серця, що робить пацієнток більш чутливими до нападу і навіть може спровокувати раптову смерть. У цих хворих немає протипоказань для проведення регіонарної анестезії, причому вважається, що епідуральна анестезія має певну протисудомну дію. Застосування препаратів, що знижують судомний поріг, слід уникати. Це кетамін і промедол. Нещодавно таку ж властивість було виявлено в севофлурану і пропофолу.

Міастенія

Міастенія — автоімунне захворювання, яке клінічно проявляється у вигляді м’язової слабкості. Існує думка, що під дією порушень в Т-лімфоцитах відбувається вироблення аномальних антитіл проти нікотинових ацетилхолінових рецепторів у синапсах. Це призводить до руйнування рецепторів внаслідок фіксації комплементу і активації запальних клітин, а також антигенної блокади резидуальних молекул рецептора. Гладкі м’язи і міокард при цьому не уражаються. Приблизно у 15% пацієнтів наявна тимома, і тимектомія в деяких випадках може бути ефективна для зменшення тяжкості симптомів.

Класична клінічна картина включає м’язову слабкість при повторенні певних рухів. Це захворювання найчастіше спостерігається в чоловіків похилого і в молодих жінок дітородного віку. Лікування полягає в призначенні антихолінестеразних препаратів, які пригнічують розпад ацетилхоліну і пом’якшують симптоматику. Найчастіше використовується піридостигмін, оскільки він має відносно довгу тривалість дії і спричиняє мало мускаринових побічних ефектів. При тяжкому перебігу захворювання призначають імуносупресивну терапію, наприклад, кортикостероїди, плазмаферез або внутрішньовенні інфузії людського імуноглобуліну.

Під час вагітності у 31% хворих на міастенію стан не змінюється, у 28% відзначається поліпшення і приблизно в 40% під час вагітності та в ранньому післяпологовому періоді фіксується погіршення. Антихолінестеразні препарати під час вагітності не протипоказані, і під час пологів їх можна вводити внутрішньовенно. Це четвертинні сполуки амонію, тому їх проникнення через плаценту мінімальне. У хворих на міастенію вищий ризик передчасних пологів, хоча їх тривалість приблизно така ж, як і в здорових жінок. Хоча міометрій при міастенії абсолютно нормальний, може відзначатися слабкість м’язів черевного преса, що може викликати проблеми в другому періоді пологів. Антитіла до ацетилхолінових рецепторів проходять через плаценту, внаслідок чого зростає перинатальна смертність, кількість ускладнень і випадків антенатальної міастенії у плода. У новонароджених може знадобитися застосування антихолінестеразних засобів протягом кількох тижнів до зниження титру антитіл.

Погіршення перебігу міастенії можуть викликати багато ліків. Це антибіотики групи аміноглікозидів, кліндаміцин, міорелаксанти, бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, хінідин, новокаїнамід, триметафан, фенітоїн, діазепам, стрептоміцин, еритроміцин, ампіцилін, діакарб і такі токолітики, як тербуталін і ритодрин. У хворих на міастенію, які страждають на прееклампсію, протипоказане застосування сульфату магнію, оскільки він діє на нервово-м’язову трансмісію. Регіонарна анестезія забезпечує оптимальне знеболювання пологів і не пригнічує дихання, на відміну від наркотичних анальгетиків. Амідні місцеві анестетики — це препарати вибору в таких хворих, оскільки вони мають тривалий період напіввиведення в присутності антихолінестеразних агентів. Регіонарна анестезія може використовуватися і для знеболювання кесаревого розтину, якщо тільки у пацієнтки немає тяжких бульбарних розладів або дихальної недостатності, при якій високий рівень анестезії може значно погіршити дихальні резерви. Тіопентал натрію, кетамін і пропофол можна використовувати у хворих на міастенію без будь-яких побоювань. Хворі на міастенію дуже чутливі до недеполяризуючих м’язових релаксантів. Опубліковані дослідження повідомляють про успішне застосування релаксантів короткої дії, наприклад, атракуріуму і мівакурію. Реакція на сукцинілхолін у таких хворих непередбачувана, оскільки його дія значно подовжується в присутності антихолінестеразних засобів. М’язи, уражені міастенією, більш чутливі до дії деполяризуючих релаксантів, неуражені м’язи мають вищу толерантність. Жінкам з міастенією, яким потрібний наркоз, скоріше за все доведеться проводити тривалу ШВЛ в післяопераційному періоді. Фактори ризику тривалої ШВЛ такі:

Міотонія

Міотонія — група м’язових захворювань, які характеризуються типовим симптомокомплексом, зокрема, тривалим скороченням певних груп м’язів після стимуляції. До цієї групи належить два види розладів, по-перше — міотонічна дистрофія, а крім того — вроджена міотонія. Міотонічна дистрофія успадковується за автосомно-домінантним типом, вона повільно прогресує і найчастіше виявляється на другому-третьому десятилітті життя. Уражаються багато органів і систем, хворі скаржаться на м’язову слабкість, у них буває також слабкість гладких м’язів і порушення серцевої провідності. Тяжкість захворювання суттєво варіює. У деяких пацієнтів доходить до дихальної недостатності й аритмій. Лікування симптоматичне, для ліквідації м’язових спазмів можна застосовувати дифенін або новокаїнамід. Доведено ефективність антагоністів кальцію. Коли міотонічна дистрофія діагностується у плода або новонародженого, то симптоми набагато вираженіші, і захворювання називається вродженою міотонічною дистрофією.

Вроджена міотонія може успадковуватися як за автосомно-рецесивним, так і за автосомно-домінантним типом. Це захворювання перебігає сприятливіше і трапляється набагато рідше, ніж міотонічна дистрофія. Можуть спостерігатися міотонічні спазми в скелетних м’язах, але інші органи і системи не залучені. При дистрофічних міотоніях часто виявляються зміни на ЕКГ. Посилювати прояви міотонії можуть сукцинілхолін, калій-зберігаючі діуретики, калій, гіполіпідемічні середники.

Перебіг міотонічної дистрофії під час вагітності зазвичай загострюється. У жінок з цим захворюванням також досить високий ризик акушерських ускладнень, зокрема післяпологової кровотечі внаслідок гіпотонії та атонії матки після пологів, значного подовження тривалості пологів, передчасного їх різновиду, передлежання плаценти, затримки частин посліду в матці і спонтанного викидня. При вродженій міотонії під час вагітності також може спостерігатися клінічне погіршення. Частота акушерських ускладнень у них не вища, ніж у загальній популяції. Це пояснюється тим, що при цьому захворюванні уражаються тільки скелетні м’язи, а міометрій залишається інтактним.

Деполяризуючі міорелаксанти викликають міотонічні спазми як при міотонічній дистрофії, так і при вродженій міотонії, що зумовлює великі труднощі при проведенні ШВЛ. Недеполяризуючі міорелаксанти таких проявів не спричиняють, тому їх можна застосовувати в конкретних клінічних випадках. Пацієнтки із значною м’язовою слабкістю — це особлива група хворих, у них дозу міорелаксанту ретельно титрують і проводять ретельне спостереження. Досі не ясно, чи існує зв’язок між міотонічною дистрофією і злоякісною гіпертермією. Описано кілька випадків злоякісної гіпертермії у таких хворих. Для знечулення пологів ліпшою залишається регіонарна анестезія. Оскільки міотонія — це ураження м’язів, то регіонарна анестезія не усуває міотонічних спазмів. У таких хворих успішно застосовується як спінальна, так і епідуральна анестезія. При вираженій м’язовій слабкості досить високий ризик гіперкаліємічних аритмій, якщо застосовуються деполяризуючі міорелаксанти.

М’язові дистрофії

Ця група захворювань характеризується прогресуючою дегенерацією скелетних м’язів при інтактній іннервації. Коли відкрили м’язовий білок дистрофін, то ці розлади стали розцінюватися як спадкові дистрофінопатії. Аналіз якісних і кількісних характеристик згаданого протеїну дозволяє діагностувати захворювання як пренатально, так і антенатально, а також виявити носіїв аномального гена. Ті дистрофії, які частіше трапляються в жінок, обговоримо далі.

Типовим прикладом є, наприклад, плече-лопатково-лицева м’язова дистрофія — захворювання, що успадковується за аутосомно-домінантним типом і призводить до прогресуючої дистрофії м’язів обличчя плечового поясу. Пізніше до процесу залучаються і тазові м’язи. Нечасто хвороба супроводжується шлуночковими та надшлуночковими аритміями. Дистрофія м’язів кінцівок має мінливий характер успадкування і полягає в повільній дегенерації м’язів плечового поясу та нижніх кінцівок. Трапляється і супутня серцева патологія.

Оскільки спектр дистрофінопатій дуже широкий, а класифікація їх ґрунтується на даних аналізу ДНК і дистрофіну, лікування залишається суто симптоматичним. Якщо є виражена м’язова слабкість, то потрібно обов’язково виконати дослідження функції зовнішнього дихання для оцінки ступеня тяжкості рестриктивного ураження легень. Обов’язково записують ЕКГ. Якщо є виражена дистрофія тазових м’язів, то може знадобитися оперативне розродження.

При тяжких формах цих хвороб спостерігається ураження як дихальних шляхів, так і аномалії хребта, що робить будь-який вид знечулення дуже проблематичним. У таких пацієнтів при проведенні наркозу наявний підвищений ризик злоякісної гіпертермії. Пацієнти з вираженою м’язовою дистрофією — це група ризику розвитку гіперкаліємічних серцевих аритмій після застосування деполяризуючих міорелаксантів. Для знечулення як звичайних пологів, так і кесаревого розтину може успішно застосовуватися регіонарна анестезія.

Травма спинного мозку

Нині програми реабілітації спінальних хворих дозволяють їм повертатися до нормального життя, тому все більше молодих жінок з цієї патологією планують народжувати. Те, наскільки травма вплине на перебіг вагітності й пологів, залежить від часу після її виникнення і рівня ураження.

У початковому періоді після травми спостерігається втрата рефлекторних функцій, внаслідок чого виникають мляві паралічі. Це супроводжується втратою судинного тонусу, гемодинамічною нестабільністю і порушеннями терморегуляції. У період від кількох тижнів до кількох місяців рефлекторна активність відновлюється і з’являється хронічна симптоматика спінальної травми. У таких пацієнтів спостерігається м’язова атрофія, гіпертонус м’язів-згиначів і порушення рефлексів. Наприклад, при стимуляції в нормі виникає скорочення одного невеликого м’яза, а при травмі скорочується відразу вся м’язова група — це масивний моторний рефлекс.

У хворих з пошкодженням спинного мозку на рівні хребців С5-С7 дуже високий ризик розвитку вегетативної гіперрефлексії. Відсутність центрального пригнічення активності симпатичних нейронів спинного мозку нижче рівня ураження призводить до аферентної передачі імпульсу через задні корінці спинного мозку. Це спричиняє масивний викид катехоламінів у симпатичному ланцюжку. Стимули від переповненого сечового міхура, кишківника або при скороченні матки можуть спровокувати вегетативну реакцію. Її симптомами є біль голови, почервоніння шкіри вище і її збліднення нижче від рівня ураження, аритмії і артеріальна гіпертензія. Коли ці симптоми досить виражені, може статися внутрішньомозковий крововилив або тяжке порушення серцевого ритму. У спінальних хворих дуже високий ризик інфекції сечовивідних шляхів, анемії і тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. У багатьох хворих також є рестриктивне ураження легень.

Жінки зі спінальними травмами вище рівня Т10 не відчувають болю під час пологів. У них досить високий ризик передчасних пологів, тому в останні тижні вагітності за ними слід ретельно спостерігати. У другому періоді доводиться вдаватися до накладання акушерських щипців через неможливість потуг.

Перейми призводять до вегетативної гіперрефлексії, тому застосування регіонарної анестезії спрямоване саме на запобігання даному синдрому. Можна застосувати спінальну анестезію з введенням однієї дози препарату при виконанні хірургічних втручань. При виконанні епідуральної анестезії потрібно бути дуже обережним — через порушення чутливості тест-доза не має жодного сенсу, тому препарат у великій дозі можна ненавмисно ввести інтратекально. Верхній рівень нейро-м’язового блоку можна оцінити тільки в тому випадку, якщо він вище рівня переривання спинного мозку. Оцінка сегментарних рефлексів, наприклад, черевних і колінного, дозволяє хоча б частково оцінити цей блок, оскільки нижче його рівня вони відсутні. Для запобігання вегетативній гіперрефлексії найчастіше застосовується епідуральна анестезія, яку найліпше виконувати сумішшю розчину наркотичних анальгетиків і місцевих анестетиків. Якщо після регіонарної анестезії вегетативна симптоматика не зникає, то внутрішньовенно вводять антигіпертензивні препарати. Регіонарну анестезію також можна застосовувати для знечулення кесаревого розтину. Якщо ж потрібний наркоз, то сукцинілхолін та інші деполяризуючі міорелаксанти ліпше не застосовувати, особливо в початковий період травми — до 1 року. Це може призвести до тяжкої гіперкаліємії, натомість реально використовувати недеполяризуючі міорелаксанти.

Пухлини головного мозку

Хоча під час вагітності кількість випадків пухлин головного мозку не зростає, вагітність виражено впливає як на ріст, так і на клінічні прояви новотвору. У вагітних трапляються ті ж самі види пухлин, що й у невагітних аналогічного віку. Найчастіше спостерігаються низько- і високодиференційовані гліоми та менінгіоми (2/3 випадків). Решта випадків — невринома слухового нерва, астроцитома мозочка, пухлини гіпофіза і внутрішньочерепні метастази. Якихось специфічних видів метастатичного ураження головного мозку у вагітних не існує, за винятком хоріонкарциноми, при якій 3–20% пацієнток вже мають метастази в головний мозок до моменту діагностики первинної пухлини. Лікування та прогноз при пухлинах мозку у вагітних значною мірою залежать від гістологічного різновиду. У вагітних бажано виконувати МРТ, при якій немає великого променевого навантаження.

Фізіологічні зміни, що відбуваються під час вагітності, можуть призвести до загострення симптоматики пухлини. Затримка рідини і збільшення ОЦК посилюють набряк новотвору. Менінгіоми і невриноми слухового нерва мають рецептори до статевих гормонів, внаслідок чого ріст цих пухлин під час вагітності може прискорюватися. Пухлини гіпофіза до вагітності, що були безсимптомними, можуть вперше проявитися під час гестації. Іноді доводиться застосовувати протисудомні препарати, кортикостероїди, причому потрібно добирати ті препарати, які прийнятні при вагітності. Хірургічне втручання під час вагітності показане тим хворим, які мають виражену симптоматику (наприклад, стиснення зорового нерва). У здорової жінки тиск ліквору підвищується тільки при патологічних переймах, наприклад, у другому періоді пологів він підвищується до 710 мм водяного стовпа. При об’ємному внутрішньочерепному процесі такий підйом лікворного тиску призведе до вклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір. Хоч і є повідомлення про неускладнені фізіологічні пологи в таких хворих, ризикувати не варто, в будь-якому випадку чи при кесаревому розтині, чи самостійному розродженні необхідні повне знечулення і обов’язкове виключення періоду потуг.

Вибір методу знечулення пологів у пацієнтки з пухлиною мозку є серйозним іспитом для анестезіолога, це завдання треба вирішувати разом з нейрохірургом з урахуванням розташування, розмірів і виду пухлини. Є повідомлення про успішне застосування епідуральної анальгезії для знеболювання пологів у таких хворих. Також є публікація про застосування спінальної анестезії для знечулення кесаревого розтину в хворої з гліобластомою. Якщо для знечулення кесаревого розтину планується наркоз, то потрібно обов’язково враховувати два моменти: внутрішньочерепну гіпертензію і повний шлунок. Для індукції найліпше застосовувати тіопентал натрію і короткодіючі недеполяризуючі міорелаксанти, оскільки сукцинілхолін підвищує внутрішньочерепний тиск. Препарат вибору для підтримки анестезії — севофлуран.

Внутрішньочерепний крововилив

Частота внутрішньочерепних крововиливів у вагітних коливається в діапазоні 1–5 випадків на 10 000 осіб, смертність 30–40%, в структурі материнської смертності ця причина становить приблизно 10%. Частота геморагічного інсульту в акушерській практиці становить 0,04% від загальної кількості пологів або 42,9 на 100 тис. вагітних жінок.

Внутрішньочерепні крововиливи можна розподілити на дві категорії — субарахноїдальні і внутрішньомозкові. Більшість внутрішньомозкових гематом виникає внаслідок артеріальної гіпертензії, зумовленої вагітністю. Також внутрішньомозкові гематоми трапляються при кокаїновій і алкогольній залежності. Більшість випадків субарахноїдальних крововиливів викликані артеріовенозними мальформаціями або артеріальними аневризмами. Субарахноїдальний крововилив характеризується раптовим розвитком винятково сильного і нестерпного болю голови. На відміну від мігренозної цефальгії, цей біль дифузний. Пацієнтки можуть також скаржитися на нудоту, блювання, фоно- і фотофобію. У клінічній картині також спостерігають менінгеальний синдром, ступор або кому.

Субарахноїдальний крововилив становить близько 50% всіх церебральних крововиливів під час вагітності, і 50% смертності припадає саме на цю групу. Більшість субарахноїдальних крововиливів — наслідок розриву мозкових аневризм або артеріовенозних мальформацій. Існує прямий зв’язок між крововиливом у мозок і артеріальною гіпертензією, еклампсією, коагулопатією й іншими акушерськими ускладненнями. При неповному розриві аневризми клініка субарахноїдального крововиливу може обмежитися тільки болем голови. Однак і при такому варіанті розвитку подій цей симптом виникає раптово, характер його інтенсивний. У кожної вагітної з такою клінічною картиною необхідно проводити диференціальну діагностику з субарахноїдальним крововиливом. КТ є нейровізуалізаційним методом вибору, оскільки МРТ менш чутлива до виявлення гострої геморагії. Якщо виконання КТ недоступне або її діагностичні результати сумнівні, слід виконати люмбальну пункцію. Частота розриву аневризм збільшується з терміном вагітності водночас із нормальним збільшенням ОЦК. 55% первинних розривів аневризм виникає в третьому триместрі, а от під час пологів це рідкісна подія. Повторний крововилив під час тієї ж вагітності відзначається приблизно в половини хворих. Через високий ризик крововиливу вагітна хвора з розривом аневризми зазвичай госпіталізується для її хірургічного кліпування. Після виконання цієї маніпуляції жодних проблем до пологів зазвичай не виникає і жінку ведуть як зазвичай. Якщо ж під час вагітності аневризма збільшується, але не кровоточить, лікування строго індивідуальне, залежно від клінічної картини. Ризик оперативного втручання значною мірою залежить від розміру і розташування аневризми.

На противагу цьому артеріовенозні мальформації рідше супроводжуються внутрішньочерепною гіпертензією та тенденцією до крововиливу як протягом вагітності, так і в післяпологовому періоді. На відміну від артеріальних аневризм, при згаданих судинних вадах розвитку ризик кровотечі значно підвищений саме під час пологів. Якщо крововилив під час вагітності все-таки стався, то ризик рецидиву становить приблизно 25%. Однак треба сказати, що для хворих з обох категорій найліпше уникати такого гемодинамічного стресу, як перейми і потуги. Більшість авторів пропонує планове оперативне розродження на 38 тижні, хоча ретроспективні дослідження засвідчили, що цим пацієнткам можна народжувати самостійно із застосуванням епідуральної анальгезії і виключенням потужного періоду. При стабільному стані жінки кесарів розтин не має жодних переваг над таким методом розродження. Рішення про вид розродження при нелікованій аневризмі має бути строго індивідуальним і ґрунтуватися на даних анамнезу і клініки. У вагітних жінок з високоваскуляризованими пухлинами головного мозку також може розвинутися внутрішньомозковий крововилив, оскільки естрогени реалізовують патологічний вазоактивний ефект на аномальні кровоносні судини.

Якщо пацієнтці виконувалася операція з приводу аневризми, то анестезія буде такою ж, як і в будь-якої іншої хворої акушерського профілю. Якщо аневризма не оперована, то необхідно всіма силами підтримувати стабільність гемодинаміки й уникати артеріальної гіпертензії. Якщо планується розродження через природні пологові шляхи, то необхідна епідуральна анальгезія і виключення потужного періоду для уникнення болю і напруження при потугах. Для знечулення кесаревого розтину ліпше застосовувати регіонарну анестезію, щоб уникнути гіпертензивної реакції на ларингоскопію.

Тромбоз внутрішньочерепних вен

Частота церебрального венозного тромбозу в породіль становить 1 випадок на 2,5–10 тис. пологів. Найчастіше місцем первинного тромбозу є кортикальні вени або сагітальний синус із поширенням на останні. 75% випадків виникає протягом другого-третього тижня післяпологового періоду. Хворі скаржаться на посилений біль голови, нудоту, блювання, а також порушення зору. У тяжких випадках розвивається вогнищева неврологічна симптоматика. Діагноз зазвичай встановлюється після МРТ або КТ з контрастуванням. Для профілактики поширення тромбозу, як правило, застосовують антикоагулянти.

Вагітні особливо схильні до цього тромботичного розладу, оскільки вагітність — це стан гіперкоагуляції, а пологи супроводжуються крововтратою і перерозподілом рідини між різними секторами тіла. Вагітність збільшує ризик тромбозу мозкових вен у 13 разів. Під час неї зростає рівень факторів згортання крові й фібриногену, а концентрація антитромбіну III, активність плазміногену і S-протеїну знижується. Мутацію фактору Лейдена пов’язують із тромбозами вагітних і з іншою патологією, наприклад, прееклампсією, інфарктами плаценти, внутрішньоутробною гіпотрофією плоду, недоношеністю і смертю плода. Близько 5% пацієнток, у яких під час вагітності розвивається тромбоз мозкових вен, демонструють клінічну картину, сумірну із псевдотуморозним синдромом.

У більшості жінок із тромбозом мозкових синусів розвивається неврологічна симптоматика, а тромбоз верхнього сагітального синуса може проявлятися у вигляді прогресуючого болю голови без вогнищевих ознак. Поряд із тим інколи виникає внутрішньочерепна гіпертензія, що супроводжується прогресуючим інтенсивним болем голови, стійким до анальгетиків.

Оскільки більшість випадків цього розладу буває в післяпологовому періоді, то потрібно ретельно диференціювати їх від постпункційної цефальгії, якщо пацієнтці виконувалася регіонарна анестезія. Загалом біль при тромбозі є більш поширеним та інтенсивним, причому він не змінюється при зміні положення тіла. Пацієнтки можуть бути дещо пригальмовані. Також відсутні симптоми ураження черепно-мозкових нервів.

Гідроцефалія у матері з шунтом

Після того, як шунтування стало широко застосовуватися, прогноз для хворих на гідроцефалію став сприятливим, і все більше і більше таких дівчаток досягають дітородного віку. Нині найпоширенішими залишаються вентрикулоперитонеальні шунти, оскільки вони найрідше супроводжуються інфекційними ускладненнями.

Розродження через природні родові шляхи цим хворим не протипоказане, а акушерських ускладнень у них стільки ж, скільки і в загальній популяції. У третьому триместрі вагітності навіть при безсимптомному перебігу і нормальній функції шунта може відзначатися певне погіршення загального стану, оскільки збільшуються ОЦК і серцевий викид, що призводить до збільшення внутрішньочерепного тиску. Якщо є інфікування або порушення прохідності шунта, то доводиться промивати його щодня, щоб довести хвору до пологів, після чого більшість симптомів зникає.

Теоретично при регіонарній анестезії якась кількість анестетика разом з ліквором може виявитися в черевній порожнині і це буде причиною неадекватного знеболювання. Однак є досить багато публікацій про успішне застосування регіонарної анестезії під час пологів у таких хворих. Їм обов’язково призначають антибіотики для запобігання інфікуванню шунта.

Параліч Белла

Параліч Белла є епонімом для паралічу лицевого нерва. Ідіопатична форма цієї нейропатії під час вагітності трапляється частіше, ніж загалом у популяції. Найчастіше уражаються всі рухові гілки, внаслідок чого лице стає асиметричним і не закривається одне око. У породіль причиною розладу може бути набряк і стиснення нерва в кістковому каналі. У більшості випадків прогноз сприятливий, з швидким повним або майже повним відновленням мімічної функції. У невеликої кількості пацієнтів процес відновлення тривалий внаслідок тяжкого аксонального пошкодження, що виникає в результаті тривалої компресії в каналі лицевого нерва. Відбувається тривала реіннервація від місця ураження аксона до відповідних м’язів. Навіть у такому випадку відновлення відносно задовільне, оскільки м’язи обличчя, будучи денервованими, не піддаються атрофії. Лікування симптоматичне і спрямоване на збереження слизової оболонки очних яблук. Неврологічне обстеження слід проводити дуже ретельно, щоб не пропустити лицевої нейропатії, як симптому іншого ураження нервової системи, що може потребувати хірургічного втручання (наприклад, невриноми присінково-завиткового нерва).

У таких хворих частота акушерських ускладнень не відрізняється від частоти в загальній популяції, і при паралічі, який виник внаслідок набряку, симптоми зазвичай зникають протягом кількох днів після пологів. Якщо таке ураження виникло вперше, то потрібно виключити інші його причини. У пацієнток з паралічем Белла за відсутності інших захворювань немає протипоказань для жодного методу знеболення.

Синдром зап’ястного каналу

Синдром зап’ястного каналу — це наслідок компресії серединного нерва в зап’ястному каналі. Відзначаються парестезії і слабкість у великому, вказівному і середньому пальцях, цей процес може бути двостороннім.

Синдром зап’ястного каналу — найчастіша нейропатія у вагітних, деякі автори вважають, що її частота сягає 35%. Причиною цього стану є набряк, який минає після пологів, а також зниження порога больової чутливості.

Початок клінічних проявів синдрому зап’ястного каналу типовий для третього триместру вагітності. Зазвичай залучаються великий, вказівний, III і IV пальці. З’являються неприємні відчуття у вигляді оніміння, поколювання голками та ін. Біль спостерігається частіше і може поширюватися на зап’ястя, а іноді й проксимальніше, аж до дельтоподібного м’яза. Симптоми часто двосторонні, хоча рідко симетричні. Приблизно у 10% жінок з симптомами ураження рук поширення парестезій починаються зазвичай з ліктьового нерва і рідко залучають всю руку. Парастезії типові в ділянці долоні, дорзально не поширюються. Пальпація між головками метакарпальних кісток безболісна. Як акушери-гінекологи, так і неврологи повинні пам’ятати, що під маскою синдрому зап’ястного каналу можуть критися симптоми інших захворювань, наприклад, діабетичної невропатії. Оскільки частота більшості невропатій не зростає під час вагітності, а синдром зап’ястного каналу проявляється як окреме захворювання, слід розумно використовувати допоміжні методи діагностики, наприклад, стимуляційну електронейроміографію. Виконання голчастої електроміографії не обов’язкове, за винятком підозри на нейро-м’язову патологію.

Навіть при інтенсивних болях оперативне лікування не показане, оскільки приблизно через два тижні після пологів синдром зап’ястного каналу зникає самостійно. Найбільш ефективним є накладення шини. До інших способів лікування належать ін’єкції кортикостероїдів і невеликі дози трициклічних антидепресантів. При больовому синдромі ефективне застосування парацетамолу внутрішньовенно коротким курсом (кілька днів). Однак всі ці методи слід застосовувати тільки в післяпологовому періоді. Якихось особливостей анестезіологічної допомоги таким жінкам немає.

Парестетична меральгія

Парестетична меральгія — сенсорна нейропатія бічного шкірного нерва стегна, що виникає при його компресії над латеральною частиною пупартової зв’язки. Жінки скаржаться на оніміння та відчуття натягу по латеральній поверхні стегна. Розлади чутливості зазвичай виявляються у верхній і середній третині латеральної поверхні стегна. Медикаментозне лікування під час вагітності або в період годування грудьми неможливе через протипоказання для застосування специфічних препаратів. Можливе виконання блокад з використанням кортикостероїдів або без них на рівні пупартової зв’язки. Однак у разі технічних погрішностей або складнощів це може призвести до посилення дискомфорту. Ефективним є виконання внутрішньошкірних блокад по ходу гілки латерального шкірного нерва стегна розчинами місцевих анестетиків низької концентрації. Переважно використовують 0,2% розчин ропивакаїну для запобігання кардіотоксичності. На курс для досягнення позитивного ефекту зазвичай досить 3–5 блокад.

Причиною цієї нейропатії у вагітних є набряки, збільшення ваги і посилення лордозу. Зазвичай симптоми зникають протягом 3 місяців після пологів. При проведенні епідуральної анестезії слід так покласти породіллю, щоб додатковий натяг нерва не посилював клінічних проявів симптомів.

Післяпологова невральгічна аміотрофія

Серед рідкісних неврологічних ускладнень пологів трапляється невральгічна аміотрофія як варіант гострого брахіоплекситу. Це захворювання вважається рідкісною сімейною патологією. Вперше його було описано в матері і двох її дочок у 1933 році. Механізм пошкодження периферичного нерва досі не вивчений. Інфекційний процес та імунізація свідчать на користь імунологічної теорії. Наявність спільних ознак з синдромом Барре наштовхує на думку про наявність антитіл до мієліну периферичних нервів. Не існує жодного сумніву, що основним патогенетичним механізмом у розвитку невральгічної аміотрофії є травма аксона, а не місцева демієлінізація. Хоч імунологічні механізми пов’язані з периферичною демієлінізацією, існує велика ймовірність, що гостра аксональна полінейропатія може виникнути у відповідь на імунологічний стимул.

Частота виникнення загострень у післяпологовому періоді становить 5–10% від загальної кількості аміотрофій. Прийнято вважати, що невральгічна аміотрофія зазвичай виникає після першої вагітності. У багатьох пацієнток розвиваються бурсити та тендовагініти. У 1940 році D. O. Overpeck і R. K. Ghormley описали нейропатію довгого грудного нерва після самовільного викидня. Вони вважали, що причиною нейропатії був той факт, що дівчина дуже часто вставала з ліжка, спираючись на праву руку. Нині стало модно звинувачувати акушера в “неправильних” діях під час пологів. У більшості випадків прогноз сприятливий. Важливою прогностичною ознакою є частота рецидивів під час наступних вагітностей. Фактори, які можуть передбачити розвиток аміотрофії, не встановлені. Ні спосіб розродження, ні метод знечулення не впливають на розвиток нападів цього стану. Їх розвиток можливий як після пологів через природні родові шляхи, так і після кесаревого розтину. Важливою прогностичною ознакою є частота рецидивів під час наступних вагітностей. Відновлення може затягнутися, і способів, які можуть прискорити цей процес, немає. Повільне відновлення спостерігається у пацієнток з фібриляціями або змінами потенціалу рухової одиниці за даними електронейроміографії. Зв’язку між методом знеболювання і ймовірністю нападів не виявлено.

Висновок

Лікарі різних профілів (акушери-гінекологи, анестезіологи, неврологи) беруть участь у найбільшій радості жінки — процесі дітонародження. На жаль, ця радість нерідко може бути затьмарена, коли у вагітної або породіллі розвивається якась патологія, не виключаючи неврологічну. Крім того, у деяких жінок, які страждають на хронічні неврологічні захворювання, вагітність і пологи можуть погіршити перебіг захворювання і створити загрозу для життя як матері, так і її майбутньої дитини. Лікарі, які спостерігають за вагітністю і беруть участь у пологах, повинні враховувати всі викладені вище особливості для того, щоб провести жінку через усю вагітність і забезпечити розродження з усією ретельністю і знанням справи.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Aya AG, Ondze B, Ripart J, Cuvillon P. Seizures in the peripartum period: Epidemiology, diagnosis and management. Anaesth Crit Care Pain Med. 2016 Oct;35 Suppl 1:S13-S21.
2. Block HS, Biller J. Neurology of pregnancy. Handb Clin Neurol. 2014;121:1595-622.
3. Borgelt LM, Hart FM, Bainbridge JL. Epilepsy during pregnancy: focus on management strategies. Int J Womens Health. 2016 Sep 19;8:505-517.
4. Boyko M, Iancu D, Lesiuk H, Dowlatshahi D, Shamy MC. Decision Making and the Limits of Evidence: A Case Study of Acute Stroke in Pregnancy. Neurohospitalist. 2016 Apr;6(2):70-5.
5. Briemberg HR. Neuromuscular diseases in pregnancy. Semin Neurol. 2007 Nov;27(5):460-6.
6. Christensen H, Bentsen L, Christensen L. Update on specificities of stroke in women. Presse Med. 2016 Dec;45(12 Pt 2):e409-e418.
7. Coyle PK. Management of women with multiple sclerosis through pregnancy and after childbirth. Ther Adv Neurol Disord. 2016 May;9(3):198-210.
8. Edlow AG, Edlow BL, Edlow JA. Diagnosis of Acute Neurologic Emergencies in Pregnant and Postpartum Women. Emerg Med Clin North Am. 2016 Nov;34(4):943-965.
9. Gold SM, Voskuhl RR. Pregnancy and multiple sclerosis: from molecular mechanisms to clinical application. Semin Immunopathol. 2016 Nov;38(6):709-718.
10. Hopkins AN, Alshaeri T, Akst SA, Berger JS. Neurologic disease with pregnancy and considerations for the obstetric anesthesiologist. Semin Perinatol. 2014 Oct;38(6):359-69.
11. Hosley CM, McCullough LD. Acute neurological issues in pregnancy and the peripartum. Neurohospitalist. 2011 Apr;1(2):104-16.
12. Kashkoush AI, Ma H, Agarwal N, Panczykowski D, Tonetti D, Weiner GM, Ares W, Kenmuir C, Jadhav A, Jovin T, Jankowitz BT, Gross BA. Cerebral venous sinus thrombosis in pregnancy and puerperium: A pooled, systematic review. J Clin Neurosci. 2017 Mar 5. pii: S0967-5868(16)31352-2.
13. Kevat D, Mackillop L. Neurological diseases in pregnancy. J R Coll Physicians Edinb. 2013;43(1):49-58.
14. Kinney MO, Craig JJ. Pregnancy and epilepsy; meeting the challenges over the last 25 years: The rise of the pregnancy registries. Seizure. 2017 Jan;44:162-168.
15. Massey JM, De Jesus-Acosta C. Pregnancy and myasthenia gravis. Continuum (Minneap Minn). 2014 Feb;20(1 Neurology of Pregnancy):115-27.
16. O’Neal MA. Neurology of Pregnancy: A Case-Oriented Review. Neurol Clin. 2016 Aug;34(3):717-31.
17. Varner M. Myasthenia gravis and pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2013 Jun;56(2):372-81.
18. Wells RE, Turner DP, Lee M, Bishop L, Strauss L. Managing Migraine During Pregnancy and Lactation. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016 Apr;16(4):40.