МЕДЕКОНОМІКА

Популісти проти популістів

Анатолій Якименко

Trigger.in.ua

Ідеологічні баталії довкола законопроекту 6327 “Проект Закону про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів” винесли на поверхню термін “популізм”. Ми вже звикли, що в нашій країні запозичені терміни іноземного походження використовуються не за призначенням через їх нерозуміння, але, крім того, в нас є національна особливість, описана Іваном Котляревським в “Енеїді”, — ті, хто найдужче засуджує якийсь людський порок, самі страждають на цей порок найбільшою мірою.

Слово “популізм” походить від латинського populus — народ — політика або риторика, яка апелює до простих народних мас, їхніх надій, страхів, незадоволення життям і ґрунтується на протиставленні інтересів широких мас населення інтересам еліти. В англомовній літературі термін переважно вживається як відповідник українського поняття “народництво” (англійською мовою “народництво” також переважно перекладається як “populism”) і далеко не завжди має негативні конотації.

Однак в Україні використовується не політологічне, а публіцистичне розуміння популізму — прагнення тієї чи іншої політичної сили завоювати довіру і підтримку мас, сподобатися народу. При тому реальні цілі політиків-популістів, як-от: боротьба за владу, збагачення і ін., — як правило, прикриваються соціально привабливими ідеями. В нашому випадку соціально привабливою ідеєю є ідея нібито абсолютно безоплатної медицини, а популістами є та частина профільного комітету та депутатів парламенту, яка підтримує 49 ст. Конституції України.

У нас чомусь вважається, що популізм може бути тільки соціальний, однак це не так — популізм може бути і ліберальний. Суть останнього полягає у вірі в цілющу силу легалізації існуючих нелегальних практик. До нього ж можна зарахувати віру в здатність ринкових механізмів усе врегулювати та розставити на свої місця.

На ліберальний популізм страждає і Міністерство фінансів та підпорядковане йому Міністерство охорони здоров’я. А також на нього страждають В. Гройсман і П. Порошенко, від яких ми часто чуємо, що на практиці жодної безоплатної медицини не існує. А раз так, то треба лікарням дозволити офіційно брати кошти за лікування. Одно слово, легалізувати те, що вже є.

Ідея співоплати полягає в тому, що офіційна оплата буде значно меншою за неофіційну, вона буде чесною, справедливою й її будуть платити всі однаково, незалежно від того, хто в який костюм вбраний і хто на якій машині приїхав. Сума буде всім відома, її платитимуть у касу, ніхто не буде принижуватися. Лікар буде щасливий і лікуватиме пацієнта натхненно та з любов’ю найкращими медикаментами за світовими протоколами. А найголовніше, що з цієї співоплати лікар платитиме податок. Для пацієнта сплата лікарем податку — це дуже принципова річ, оскільки пересічний українець впевнений, що чим більше лікар заплатить В. Гройсману податків, тим ліпшим буде результат лікування.

До 12 липня всі реформаторські переконання та ідеї існували у формі пустопорожньої риторики та демагогії. Однак після загострення конфлікту довкола законопроекту 6327, суть якого полягає у скасуванні співоплати на вторинному та третинному рівнях, що, на думку Уляни Супрун, вихолощує реформу, ми отримали конкретику, яка скромно викладена на сайті “Українська правда” .

З’ясувалося, що співоплата для госпіталізації у стаціонар мала становити 640 грн (20% від мінімальної заробітної платні), а звернення в поліклініку — 48 грн. Залишається тільки незрозумілим, чому ці цифри ми отримали лише після того, як співоплату в процесі підготовки до другого голосування в парламенті ліквідували народні депутати. На думку Уляни-Надії, скасування співоплати загальмує зміни в лікарнях і поставить усі комунальні та державні заклади в конкурентно невигідні умови щодо приватних (феєричний висновок!).

Але це ще не все. На думку “недоміністра”, співоплата також є інструментом впливу громадянина на своє здоров’я, стимулюючим інструментом для швидкої перебудови мережі та підвищення якості, а єдині, прозорі та зрозумілі тарифи для всіх громадян з єдиними співоплатами мають створити повністю легальний ринок медичних послуг, на якому кожен громадянин фінансово захищений настільки… наскільки всі інші (це дуже глибока думка), і кожен може впливати на своє лікування.

Ця конкретика дуже чітко демонструє популізм команди реформаторів. І, як це часто буває, у людей, які не дотримуються жодних принципів та ідеологій, в голові все перемішується, в тому числі перемішується і популізм. Мікст-популізм (ліберальний та соціальний) — це клінічна ознака супербрехунів.

Людина, яка має вищу медичну освіту і в студентські роки щосуботи по 10 годин проводила в читальному залі бібліотеки, по секрету розкаже вам, що за час практичної діяльності в неї виникло кілька епізодів прозріння, під час яких вона повністю перебудувала своє уявлення про фундаментальні речі у своїй спеціальності. Ті лікарі, які досягли визнання і професійних висот, завжди мали етап, коли вони зізнавалися собі, що вони неправильно розуміли основи хвороби, методи лікування тощо і тихо дивувалися, як вони не накоїли лиха і прожили ці роки у професійному середовищі. Такі прозріння виникають лише в тих людей, які постійно обтяжені відчуттям відповідальності й постійно осмислюють свою практичну діяльність та перевіряють теоретичні знання.

Мабуть, неправильно стверджувати, що реформатори МОЗ позбавлені відчуття відповідальності й не здатні до теоретизувань, але я точно можу сказати, що їх прозріння, яке все поставить з ніг на голову, ще попереду. І теоретично воно може бути хіба що в Олександра Лінчевського — людини, яка народилась в Україні, вийшла із системи і має поняття про практичну роботу в медичній сфері та має науковий тип мислення.

Поки що можна стверджувати, що команда МОЗ не розуміє соціальних та економічних основ системи, з якою має справу, і не розуміє, що дії, які вона хоче зробити, не лише не приведуть до позитивних зрушень, але дадуть зворотний ефект. Не розуміє, бо якщо б розуміла, то й надалі приховувала б конкретику. Бо конкретика вбиває!

Почнемо з 640 грн співоплати, про які говорить пані Супрун.

Сьогоднішня нелегальна система працює за принципом “багатий платить за бідного”. З 10-ти роділь, котрі народжують, лише 30% щось сплачують лікарю і лише кожна 10-та сплачує той максимальний гонорар, який на слуху в людей. Для Києва — це 15 тисяч грн., для районної лікарні — це 1,5 тисячі грн. Причому важливо розуміти, що йдеться про гонорар лікарю. Операційні витрати сплачують 90% осіб, але ці кошти жодним чином не йдуть на оплату праці лікаря. Сума операційних витрат в Україні становить 1 тисячу грн і більше.

МОЗ пропонує всім роділлям заплатити 640 грн і вважає, що цього буде достатньо. По-перше, 10–20% роділь неспроможні заплати цієї суми за визначенням. По-друге, цих грошей забракне навіть на операційні витрати. Тобто сума в 640 грн не забезпечить навіть марлею, медикаментами та засобами для наркозу 80% роділь, які заплатили, не кажучи вже пр о тих 20%, котрі не заплатили. Про збільшення оплати праці лікаря взагалі не йдеться. Тобто ми маємо справу з типовим популізмом — адміністративним встановленням прийнятної для вуха ціни, яка ніби то щось вирішує.

Тепер щодо ліквідації нелегального медичного ринку. Наші чиновники чомусь вважають, що вони є джерелом справедливості. І щойно вони чого торкнуться — все стає справедливим. Уляна Супрун і вся її команда думають, що якщо їх завели за руку у владні кабінети, то вони здатні відображати загальний суспільний інтерес.

Нелегальний медичний ринок припинить своє існування лише за однієї умови — коли колектив лікарні погодить із державою тариф, за яким він працюватиме. А в протилежному випадку працівники лікарні матимуть право працювати за власними цінами. При будь-яких інших “розкладах” нелегальний ринок нікуди не зникне.

Можливо, МОЗ цього ще не знає, але в Україні вже давно введено “єдиний справедливий” тариф. Сьогодні у Вінниці оперативне втручання на щитоподібній залозі коштує 3500 грн. Ці гроші пацієнт вносить у касу офіційно. Решту суми, а це 6500 грн, пацієнт сплачує готівкою неофіційно: 4 тисячі грн отримує хірург, 2 тисячі грн анестезіолог, 500 грн — середній та молодший персонал. Тобто разом пацієнт сплачує 10 тисяч грн. Хто хоче, може перевірити.

Але треба розуміти, що громадяни, які сплачують 10 тисяч грн, фінансують якийсь невеликий відсоток хворих, котрі не здатні заплатити ні копійки, а також фінансують половину пацієнтів, які здатні заплатити лише офіційну “справедливу” частину — 3500 грн.

У 2012 р. “справедливою” ціною для апендектомії у Вінниці була ціна 1033 грн, що становило майже 130 доларів. У цю ціну входило лише перебування в операційній, тобто 50 хвилин. Усі дні перебування у стаціонарі — виключно за власні кошти. Гонорари лікарям також. Для достовірності я надам фото, на якому прізвище дружини, мій тел. та особистий підпис. Лікували та оперували друзі та знайомі, тому до суми 1033 грн ми доплатили ще 2 тисячі грн (250 доларів), причому лише 800 грн із цієї суми пішли на гонорари лікарям. Усі учасники процесу розуміли, що офіційна сума в 1033 грн — це абсолютний “разводняк”, з якого операційна бригада не мало нічого: частина коштів йшла головному лікарю, а частина — страховій компанії “Місто”, тобто безпосередньо тодішньому міському голові В. Гройсману. На операційні витрати йшло гривень 100, не більше.

Тому, коли ми говоримо про офіційну співоплату як інструмент задоволення фінансових інтересів лікаря, то ми завжди повинні враховувати армію “пріхлєбатєлєй”, котрі претендують на ці гроші. А це не лише головний лікар, його коханка і бухгалтер, це також пара-трійка представників місцевого самоврядування. Тому офіційна співоплата — це просто корупційна рента, яка у варіанті Супрун призначена лише для задоволення потреб паразитів. На жаль, у МОЗ не розуміють не лише цього.

На вул. Грушевського, 7 не розуміють, що після сплати 640 грн пересічний пострадянський українець, який і так вважає, що йому держава винна (а відповідно до негласного суспільного договору — безоплатна медицина в обмін на рабство та бідність, він так думає цілком обґрунтовано), тепер вважатиме, що йому винні двічі. Все це створюватиме соціальний конфлікт і посилить відплив лікарів за кордон. Благо, що про безвізовий режим подбали.

Окремо варто зупинитися на філософській інновації МОЗ — співоплата як інструмент впливу на якість власного лікування. Це дуже сильний хід з боку МОЗ, але треба розуміти, що така філософія передбачає несплату за лікування у випадку, якщо пацієнт незадоволений результатами зусиль ескулапів. І всі адекватні люди розуміють, що такого права пацієнтові не надається. Тобто знову ми маємо справу з типовим популізмом.

Окремим джерелом популізму є Діма Шерембей. Сам факт присутності цього шулера в команді “чесних професіоналів” уже багато про що свідчить, і якщо цьому чоловікові відведено роль спікера реформ, то справи в реформаторської бригади дуже погані. Взагалі, я б на місці реформаторів дуже сильно подумав, чи надавати право відкривати рота на брифінгах представникам різного роду громадських організацій, оскільки вони безбожно “палять” команду. Деякі з них нагадують персонажів анекдота про коханців, які голими підпирають руками верхні балкони, забувши зняти шкарпетки.

Голова координаційної ради загальноукраїнської мережі людей, які живуть з ВІЛ, в інтерв’ю ресурсу InfoResist, пояснюючи провал голосування за законопроект 6327, повідомив, що спротив реформі, як з’ясувалося, чинять головні лікарі, котрі втрачають годівницю, яка годувала їх багато років, допомагала їм купувати будинки і “мерседеси”: “Чому ми приходимо в лікарню і там нічого немає? Тому що всі гроші, які перераховуються, потрапляють до головних лікарів і ще йдуть на утримання будівлі. Гроші не перетворюються ні в послугу, ні в медикаменти. Принцип, який заклало Міністерство охорони здоров’я, — гроші ходять за пацієнтом. Це означає, що держава готова оплачувати надані послуги хворим людям. Офіційно буде опубліковано гарантійний пакет послуг для кожного українця на цілий рік. Усі матусі, які підуть у пологовий будинок, не заплатять жодної копійки, а тариф, який закладає держава на оплату, дорівнює тарифу комерційної клініки і двотижневого супроводу після пологів”.

Діма, а “нічо”, що команда МОЗ до 12 липня робила ставку саме на головних лікарів як на головну рушійну силу реформ, обіцяючи їм владу і гроші через закон про автономізацію? Але потім ви “намалювали” НСЗУ (Нацслужбу здоров’я України) і всі 80 млрд вирішили виділяти централізовано за надані послуги в разі, якщо ці послуги подобатимуться чиновникам НСЗУ. Коли МОЗ обіцяв головним лікарям владу над всіма лікарями, а дядя Юра Ганущак розповідав про громади, які будуть розпоряджатися медичною субвенцією, як вважатимуть за потрібне, то ви тоді не бачили дорогих будинків та “мерседесів” головних лікарів?

Діма, а “нічо”, що Петро Олексійович роз’їжджає країною і розповідає, що завдяки децентралізації у громад з’явилася можливість виділяти кошти на об’єкти охорони здоров’я, а бюджети розвитку територіальних громад збільшилися в сім разів? Тобто громадам обіцяли медичну субвенцію, але повісили на них утримання лікарень і капітальні видатки за рахунок коштів бюджетів розвитку.

А “нічо”, що медицина — це соціальна сфера і вона не фінансується з бюджетів розвитку? Бюджети розвитку давалися для розбудови інфраструктури. Президент країни разом із своїми друзями В. Гройсманом та Ю. Ганущаком плескали язиками про гроші на будівництво доріг, які з’являться у громад завдяки децентралізації. Ніхто не хоче поцікавитися, який вигляд мають дороги після децентралізації та нечуваного збільшення коштів у громад? Наприклад, у Миколаївській області?

Діма, щоб дізнатися, що чекає на медичну сферу внаслідок реформ, варто поглянути на результати децентралізації на прикладі Львова — міста, в якому питання утилізації побутового сміття вирішувалося в Києві.

Що стосується матусь, які підуть у пологовий будинок і не заплатять у ньому жодної копійки завдяки тарифу, який дорівнює тарифу комерційної клініки, то я рекомендував би ньюзмейкеру з Чернігова поцікавитися вартістю пологів у комерційних клініках до того, як молоти язиком.

Підбиваючи підсумок, можна зробити висновок. Президент і Прем’єр-міністр України найняли на роботу Уляну Супрун разом з її командою для реалізації політики популізму та брехні.

Безперечно, політика популізму не прийшла до нас раптово і вона не існує останні рік чи два. Політика популізму в медичній сфері була в Україні завжди. Найпростіший приклад — марення довкола страхової медицини. В Україні ніколи не буде жодної страхової медицини з двох причин: у нас вичерпані фіскальні можливості держави; у нас дешевше доплачувати за медичну послугу напряму, ніж це робити через страхові компанії.

І на закінчення. Питання співоплати насправді нікуди не зникає, навіть якщо збільшити фінансування вдвічі й навіть якщо йтиметься про ургентну медицину. Вона просто зменшується. Причиною цього є “недоношений” ВВП, тінізація економіки і ще багато чого. Але це тема іншої розмови. Проте питання навіть не в самій співоплаті за екстрені випадки, питання у брехливості держави. Як можна говорити про співоплату в умовах, коли одна сторона не називає цифру, яку платить вона, а лише повідомляє, скільки повинні доплатити їй, державі? Де тут чесність і прозорість? Де тут елементарна порядність?

Нашу медичну систему можна порівняти з мостом, котрий стояв на п’яти парах опор. З десяти опор залишилося три: з країв та посередині. Ми не лише розвалили 7 із 10 опор, ми дожилися до того, що прийшли нові інженери і вирішили крайню опору витягнути та перенести її на інший край для того, щоб завести туди в кілька разів більшу кількість людей, котрі тим мостом уже давно не ходять. Ідіоти не розуміють, що як тільки вони просто витягнуть будь-яку опору, то вони не встигнуть її навіть перенести в заплановане місце, бо конструкція завалиться.

Хочеться сказати ще одну річ. В умовах низького обсягу ринку та бідності населення ввести диференційовану оплату послуг неможливо. Диференційована оплата праці лікарів можлива виключно в заможному сегменті. І вона там уже виникла сама. Якщо хтось дуже хоче спробувати запровадити таку модель, хай спочатку спробує організувати її на громадському транспорті. Спроба створити диференційовану оплату праці лікарів у бідній країні призведе до відсічення всіх бідних людей від медичної допомоги. Але для того, щоб це зрозуміти, треба розуміти, що корова дає молоко не тому, що їсть сіно, а тому що в неї запущений процес лактації, який з’являється після пологів, а пологи з’являються після запліднення.

Можна вивчити нові слова, як-от пулінг, івент, інвойс, можна заробити в США кілька мільйонів доларів, але не мати базових понять. Без них ви будете годувати корову сіном, але завжди отримуватимете купи лайна замість літрів молока. Але таким “фахівцям”, як у МОЗ, навіть страшно давати такі рекомендації. Боюся, що після цього вони припинять годувати людей прілим сіном у низьких дозах, і лише водитимуть усіх до бугая по кілька разів на день.