КОНСУЛЬТАНТ

Мігрень і її коморбідні чинники

(огляд проблеми)

img 1

Поняття коморбідності

Термін “коморбідність” (comorbidity) вперше запропонував Файнштейн (Feinstein) у 1970 р. для відображення існування “будь-яких клінічних одиниць, які виявляються або виявлялись в анамнезі захворювання пацієнта”. Згідно з сучасними уявленнями, розрізняють такі поєднання двох патологічних станів: 1) вони мають спільні етіологічні або патогенетичні механізми (наприклад, біохімічні чи генетичні); 2) одне захворювання викликає інше; 3) випадкове поєднання двох хвороб.

Термін “коморбідність” використовують для першого і другого пунктів, випадковий збіг у часі двох і більше захворювань не розцінюється як коморбідний зв’язок. Найповніше відображає поняття коморбідності таке визначення: під захворюваннями/порушеннями, коморбідними визначеному захворюванню, ми розуміємо такі порушення, які трапляються при цьому захворюванні частіше, ніж у загальній популяції, і мають з ним деякі спільні етіопатогенетичні механізми.

Концепція коморбідності виникла і спочатку частіше використовувалась у психіатрії щодо співіснуючих психіатричних станів, наприклад, розладів настрою й особистості, станів залежності й фобій та ін. Такий підхід ґрунтувався на тому, що існуючі психічні стани можуть мати загальні симптоми, які перекривають, посилюють або послаблюють один одного. Останніми роками концепція коморбідності вийшла за межі психіатричної науки, стала широко застосовуватись у багатьох сферах медицини і набула важливого практичного і соціально-економічного значення. Яскравим прикладом може слугувати коморбідний зв’язок між такими порушеннями, як артеріальна гіпертензія, ожиріння і цукровий діабет.

Вивчення клінічної картини коморбідних порушень (КП) важливе для диференціальної діагностики, оскільки коморбідні захворювання нерідко трансформують клінічні прояви одне одного.

Ступінь впливу КП на стан пацієнта може бути різним. З одного боку, хворий може не здогадуватися про існування коморбідного захворювання й тому не відчувати жодного дискомфорту; нерідко КП виявляються випадково при рутинному або скринінговому обстеженні. З іншого боку, очевидно, що коли вони супроводжуються клінічними проявами, то можуть суттєво впливати на загальний стан, значно порушуючи якість життя пацієнта загалом. Засвідчено, що нерідко саме КП є провідним фактором, який погіршує перебіг основного захворювання і/або призводить до його хронізації. Прикладом може слугувати депресія, яка суттєво обтяжує клінічну картину будь-якого соматичного і неврологічного захворювання і є провідним фактором хронізації больових синдромів. Водночас вплив КП на якість життя при різних захворюваннях висвітлений в літературі недостатньо.

Не слід плутати КП із ускладненнями захворювання — вони не належать до коморбідних розладів.

Беручи до уваги той факт, що згідно з дефініцією коморбідні захворювання мають деякі спільні механізми, вивчення патогенетичних особливостей одного з них може пролити світло на природу іншого, і навпаки. Так, розкриття деяких патофізіологічних механізмів епілепсії дозволило встановити важливі факти патогенезу іншого пароксизмального стану — панічних атак. Обидві клінічні різновиди нині розглядаються в контексті теорії “пароксизмального мозку” і відгукуються на терапію антиконвульсантами. Ще один приклад: біоритмологічні механізми, що лежать в основі як циклотимічних розладів, так і кластерного болю голови, зумовлюють ефективність препаратів літію при цих захворюваннях. Отже, відкриття спільних механізмів не тільки сприяє розумінню патогенезу КП, а й може допомогти у виборі їх адекватної терапії.

Проблема коморбідності важлива і з точки зору фармакоекономіки. У двох великих дослідженнях, проведених у США, засвідчено, що супутні захворювання, наявність яких встановлена лікарями різних спеціальностей, діагностуються у хворих з мігренню в 5 разів частіше, ніж у загальній популяції, і що пов’язані з ними економічні витрати набагато вищі порівняно із самою лише мігренню.

Таким чином, концепція коморбідності має велике значення не тільки для диференціальної діагностики співіснуючих станів і вивчення їх впливу на перебіг основного захворювання та якість життя пацієнтів, а й для розуміння об’єднуючих основне і коморбідне захворювання етіологічних і патогенетичних механізмів та вибору найбільш ефективних підходів до їх лікування.

Коморбідність мігрені — проблеми вивчення

Вивчення коморбідності мігрені пов’язано з об’єктивними труднощами. Як уже було сказано, при безсимптомному перебігу КП може залишитись недіагностованим. Оскільки в більшості випадків обстеження пацієнта з мігренню ґрунтується на даних анамнезу і традиційного неврологічного огляду без використання інструментальних (ЕЕГ, КТ, МРТ) і лабораторних методів діагностики, вірогідність виявлення деяких КП може бути невисокою.

Дослідження коморбідності пов’язане ще з однією складністю. Перш ніж зробити остаточний висновок про зв’язок між тим чи іншим порушенням і мігренню, необхідно порівняти частоту цього порушення при мігрені і в загальній популяції. Слід відзначити, що в багатьох випадках дані про поширеність захворювань/порушень у загальній популяції неоднозначні та суперечливі. Наприклад, за даними різних авторів, частота феномену Рейно становить від 6,3 до 21%. Такий великий розкид суттєво ускладнює виконання достовірного порівняльного аналізу. Наведені труднощі дослідження коморбідності визначили те, що реальна поширеність КП при мігрені та їх остаточний перелік досі не встановлені.

Сучасний стан проблеми

За останні 15 років у спеціальній періодичній літературі, присвяченій болям голови, не з’явилося жодного докладного огляду щодо проблеми коморбідності мігрені. Є лише поодинокі публікації про можливий коморбідний зв’язок мігрені з деякими порушеннями, таких як депресія, епілепсія, інсульт, синдром Рейно, причому перелік прив’язаних до мігрені захворювань і порушень неодноразово змінювався і досі остаточно не сформований.

Дослідження коморбідності мігрені має кілька істотних недоліків. По-перше, цю проблему більшість дослідників розглядає виключно в епідеміологічному ключі, обмежуючись констатацією факту, що вказані порушення виявляються в популяції хворих з мігренню частіше, ніж у загальній, і наводять підтвердні дані. Патогенетичним механізмам, які можуть об’єднувати мігрень і конкретні КП, практично не приділяється уваги. По-друге, в жодній з робіт, присвячених проблемі коморбідності мігрені, не обговорюється трансформуюча роль КП, внесок останніх у клінічний перебіг мігрені, а також їх вплив на стан хворих у міжприступному періоді (МПП). Нарешті, залишається в тіні й важливий аспект співвідношення коморбідності та якості життя. Ретельне вивчення літератури, присвяченої проблемі якості життя при мігрені, засвідчило, що в більшості праць оцінюється вплив больових характеристик нападу (інтенсивності, тривалості й частоти) на різні сторони існування пацієнтів. Супутні захворювання, які можуть суттєво порушувати стан хворих в МПП і тим самим якість їх життя, не є предметом вивчення. В останніх міжнародних клінічних директивах, присвячених болю голови, до розряду станів, коморбідних з мігренню, зараховують багато порушень. Зупинимося на них докладніше.

Есенціальний тремор

Встановлено, що частота мігрені у хворих з есенціальним тремором перевищує її частоту в загальній популяції (36 і 23% відповідно). Частота есенціального тремору у хворих з мігренню становить 17%, у загальній популяції — 6%. Ці епідеміологічні дані свідчать про те, що між згаданими захворюваннями може існувати коморбідний зв’язок, який підкріплюється тим фактом, що при лікуванні обох станів ефективні β-блокатори. Припускають, що в основі мігрені й есенціального тремору лежить генетичний дефект. Оскільки це припущення висловлене дещо недавно і спирається тільки на епідеміологічні дані, для уточнення коморбідного зв’язку між цими захворюваннями необхідні подальші дослідження.

Синдром Рейно

За різними джерелами, частота його в загальній популяції становить від 6,3 до 21%. Питання про взаємозв’язок цього синдрому й мігрені неодноразово обговорювалося. За даними деяких зарубіжних авторів, частота синдрому Рейно у хворих на мігрень становить від 20% (мігрень без аури) до 33% (мігрень з аурою). За іншими повідомленнями, у пацієнтів з феноменом Рейно мігрень виявляють частіше, ніж у загальній популяції. Заслуговує уваги припущення, що мігрень і синдром Рейно мають єдині патогенетичні механізми, ядром яких можуть бути вазоспастичні порушення. В одному з досліджень виявлено сімейну схильність до трьох станів — мігрені, феномену Рейно і судинної ретинопатії.

Епілепсія

За даними F. Andermann, її частота при мігрені становить 5,9%, що значно перевищує поширеність епілепсії загалом у популяції (0,5%). В дослідженні G. Barolin засвідчено, що 24% хворих з епілепсією мали в анамнезі мігрень і що епілепсія підвищує відносний ризик мігрені в 2,4 разу як у самих пацієнтів, так і в їх родичів. Також J. Lance i M. Anthony, обстеживши 500 хворих з болями голови, виявили меншу частоту епілепсії у хворих з мігренню (1,6%), ніж у пацієнтів з болем голови напруження (2%). У дослідженні V. Joish і співпр. частота епілепсії у хворих на мігрень була меншою, ніж у загальній популяції (нижче 1%).

Припускають, що істинні епілептичні напади виявляються на висоті мігренозного приступу лише в 1% хворих на мігрень. За деякими даними, генетичні чинники і/або фактори середовища, що підвищують нейрональну активність, можуть знижувати поріг збудливості, створюючи тим самим передумови для розвитку як епілептичного, так і мігренозного приступу. В інших випадках мігренозні болі голови й епілептичні приступи можуть бути симптомами одного захворювання, наприклад, синдрому MELAS. Відомо, що при деяких формах епілепсії (доброякісна потилична або доброякісна роландова) відзначається висока частота мігрені. Крім того, такі структурні пошкодження, як артеріовенозна мальформація, можуть проявлятися клінічними симптомами мігренозної аури й епілептичними нападами, що супроводжуються болем голови. Не можна виключити вірогідність і того, що часті й тяжкі мігренозні атаки зі складною аурою можуть супроводжуватися формуванням ішемічного вогнища і стати передумовою для розвитку подальших епілептичних приступів.

Описано випадки розвитку епілептичного нападу під час або безпосередньо після мігренозної аури. Термін “мігралепсія” раніше використовували для позначення нападів, які виникають у проміжку між мігренозною аурою і початком больової фази. Логічно припустити, що епілептичний пароксизм, чутливий до багатьох ендогенних і екзогенних провокуючих чинників, буде чутливим і до кортикальних змін, що виникають під час приступу мігрені. Такий механізм дозволяє визначати мігрень і епілепсію як моделі “пароксизмального мозку”. Відомо також, що протисудомні препарати ефективні не тільки для переривання епілептичних нападів, а й для профілактики мігрені.

І все ж таки при тому що епілепсія і мігрень є одними з найбільш поширених неврологічних захворювань, описано лише поодинокі випадки так званої істинної мігрені-епілепсії. Згідно зі спостереженнями, більшість таких випадків є генуїнною потиличною епілепсією з симптомами мігренозної аури. Наприклад, два з трьох випадків мігралепсії, описаних Lennox (1960 р.), були симптоматичною й ідіопатичною потиличною епілепсією із зоровими галюцинаціями. В більшості випадків напади мігрені та епілепсії не збігаються за часом; водночас у цих пацієнтів виявляють явні структурні пошкодження мозкової тканини. Так, серед 260 хворих на мігрень G. Barolin виявив 15 пацієнтів, у яких мігрень поєднувалася з епілепсією. При цьому в 5 спостереженнях виявлено структурні пошкодження: пухлину мозку (2 особи), артеріовенозну мальформацію (2 особи) і контузійне ураження (1 особа).

Клінічні взаємозв’язки болю голови й епілепсії відображено і в Міжнародній класифікації цефальгій 2003 року. Розділ 1, присвячений мігрені, містить підрозділ 1.5.5. — напад, викликаний мігренню, а в розділ 7 (болі голови, пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями) включено два нові клінічні різновиди: 7.6.1 — епілептична гемікранія (hemicrania epileptica) і 7.6.2 — біль голови, що виникає після епілептичного нападу (постиктальний біль голови) і запропоновано їх діагностичні критерії. Вважають, що мігреноподібні цефальгії досить часто спостерігаються після епілептичного нападу; останні можуть виникати під час або після нападу мігрені.

Таким чином, більшість авторів вважає, що істинне поєднання мігренозного та епілептичного пароксизмів трапляється нечасто і скоріш за все є наслідком органічного ураження мозку. Водночас у випадках, коли пацієнт має таку комбінацію (приступи епілепсії на висоті нападу мігрені або не пов’язані за часом напади мігрені й епілепсії), ці два захворювання можна розглядати як прояв “пароксизмального мозку”.

Інсульт

Частота ішемічного інсульту в загальній популяції осіб до 50 років коливається від 6,5 до 22,8 на 100 000 осіб. Як мігрень, так й інсульт супроводжуються фокальними неврологічними порушеннями, змінами мозкового кровоплину і болем голови. Останній може передувати інсульту, супроводжувати його або йти за ним. Найбільш чіткий зв’язок встановлено між інсультом і мігренню з аурою. Тривала мігренозна аура може супроводжуватись ішемічними порушеннями і провокувати істинний мігренозний інфаркт. Засвідчено, що в осіб, які перенесли інсульт у віці до 50 років, зв’язок із мігренню простежується з частотою від 1 до 17%. За даними дослідження інсульту в молодих жінок, у пацієнток з мігренню ризик інсульту підвищений вдвічі.

Взаємозв’язок інсульту і мігрені відображено в класифікації, запропонованій K. Welch, в якій виділяються чотири типи зв’язку: 1) поєднання інсульту і мігрені; інсульт, що розвивається у пацієнта з мігренню незалежно — поза зв’язком з нападом мігрені; 2) інсульт із клінічними симптомами мігрені; 3) мігренозний інсульт — виникає на фоні тяжкого мігренозного приступу; 4) невизначений зв’язок. В першому випадку, коли інсульт виникає поза зв’язком з нападом мігрені, буває важко з’ясувати єдині механізми цих двох станів. В певній кількості випадків вдається виявити спільні фактори ризику, такі як пролапс мітрального клапана або антифосфоліпідний синдром. При інсульті з клінічними симптомами мігрені вдається знайти судинний дефект, патогенетично не пов’язаний з мігренню, але котрий проявляється симптомами, схожими на прояви мігренозної атаки. Судинне ураження — частіш за все артеріовенозна мальформація може проявлятися епізодами, що нагадують приступ мігрені з аурою. При мігренозному інсульті локальні неврологічні симптоми повністю збігаються зі звичними неврологічними проявами, що супроводжували попередні атаки. З часом інсульт збігається з приступом мігрені, а інші його причини можуть бути відкинуті. Мігреноподібні болі голови та інсульти інколи супроводжують деякі інші патологічні стани, наприклад, системні васкуліти, антифосфоліпідний синдром, мітохондріальні енцефалопатії, а також виникати на фоні прийому гормональних контрацептивів. Є дані про те, що часті й тяжкі атаки мігрені з аурою (наприклад, геміпарестетичної або комплексної), що супроводжуються вираженою олігемією, особливо в пацієнтів віком понад 40 років з пізнім початком мігрені (після 30 років), можуть стати передумовою для розвитку інсульту.

В новій класифікації болю голови в розділі, присвяченому мігрені (1.5.4 — мігренозний інфаркт), представлено поєднання одного й більше симптомів мігренозної аури з ішемічними пошкодженнями мозку, що підтверджуються результатами адекватних нейровізуалізаційних досліджень. Відзначено також, що ішемічний інсульт у хворого на мігрень може бути розцінений як церебральний інфаркт іншої етіології, що поєднується з мігренню, як церебральний інфаркт іншої етіології з симптомами, що нагадують мігрень з аурою, або як церебральний інфаркт, що розвивається на фоні типового нападу мігрені з аурою. Для встановлення діагнозу мігренозного інфаркту слід використовувати такі діагностичні критерії:

А. Справжній приступ у пацієнта з мігренню з аурою є типовим і відрізняється від попередніх приступів тільки тим, що один або кілька симптомів аури тривають понад 60 хв;

В. При використанні нейровізуалізаційних методів дослідження виявлено ішемічний інфаркт у зоні, що відповідає клінічним симптомам аури;

С. Ішемічний інфаркт не пов’язаний з іншими причинами (порушеннями).

Таким чином, істинний мігренозний інфаркт, як й істинна мігрень-епілепсія, трапляється вкрай рідко навіть у пацієнтів із довготривалим мігренозним анамнезом. Для уточнення істинних взаємовідносин мігрені та епілепсії, як і мігрені та мозкового інсульту, необхідно провести ретельно сплановані епідеміологічні дослідження.

Емоційно-особистісні та психічні порушення

За даними кількох великих популяційних досліджень і на думку найбільш авторитетних дослідників психопатологічних проявів при мігрені, її найчастішими коморбідними супутниками є депресія і тривожні порушення.

Треба нагадати, що в багатьох дослідженнях підкреслювався коморбідний зв’язок тривожності й депресії, відзначалося, що їх поєднання не може бути випадковим збігом. Так, засвідчено, що до 96% хворих на депресію виявляють симптоми тривожності й що частота депресивних розладів, які не супроводжуються тривожністю, вкрай низька. У хворих з хронічною (“трансформованою”) мігренню показник коморбідності тривожності й депресії становив 78%. Питання про розвиток цих станів у часі досі залишається відкритим. В одному з досліджень засвідчено, що тривожність, як правило, передує мігрені, тоді як депресія приєднується до клінічної картини мігрені на більш пізніх етапах хвороби. Аналогічні результати отримано і в великому дослідженні N. Breslau і співпр., які виявили у групі дітей і підлітків виражену тривожність, далі — розвиток мігрені і, нарешті, приєднання в зрілому віці депресії. На думку S. Baskin, кожне з обговорюваних порушень (мігрень і депресія) підвищує ризик розвитку і/або наближає початок іншого, що може свідчити про спільність етіології обох захворювань.

Психовегетативні порушення

Панічні атаки

В деяких працях засвідчено, що у хворих з мігренню достовірно частіше виявляють біполярні й панічні порушення. В одному з них було виділено й описано особливу форму мігрені — “панічну”, або “вегетативну”, при якій на висоті мігренозного приступу розвивалась типова панічна атака. Встановлено, що порівняно з групою простої мігрені пацієнти з “панічною” формою характеризувалися вираженим порушенням вегетативної регуляції як на церебральному, так і периферичному рівні, загалом тяжчим перебігом мігрені, високим рівнем депресії та тривожності, яскравими вегетативними порушеннями і вираженою дезадаптацією в МПП. Враховуючи деякі загальні механізми формування мігрені й панічних атак у межах концепції “пароксизмального мозку” і їх тісний зв’язок з тривожними порушеннями, можна припустити наявність “потрійного” коморбідного зв’язку між мігренню, панічними атаками і тривожністю.

Гіпервентиляція

Деякі автори відзначають, що вона є одним з частих проявів тривожних і панічних розладів. Згадки про взаємозв’язки з мігренню трапляються нечасто. Висловлюється думка, що це поєднання може бути невипадковим, оскільки судинні та біохімічні фактори, пов’язані з гіпервентиляцією (гіпокапнія, алкалоз, гіпокальціємія), і ті, що призводять до судинних спазмів і підвищеної нервово-клітинної збудливості, можуть включатися до патогенетичних механізмів мігрені. На думку R. Peatfield, який під час нападу мігрені спостерігав у деяких пацієнтів симптоми гіпервентиляційного синдрому — судомні глибокі вдихи, затерпання навколо рота та ін., сильний напад мігрені з емоційним дискомфортом і тривожністю може викликати гіпервентиляційні прояви. У деяких пацієнтів такі прояви виникали і в МПП. В ряді випадків “дихання в мішок”, під час якого виникає гіперкапнія, може переривати напад мігрені й гіпервентиляційні прояви. З іншого боку, більшість пацієнтів з мігренню називають провокаторами нападу перебування в душному приміщенні, а також підйом на висоту.

Деякі автори розглядали також роль гіпервентиляції у формуванні клінічної картини і патогенезу мігренозної цефальгії; описано і вивчено особливий різновид мігрені, що поєднується з гіпервентиляційним синдромом. Засвідчено, що для цієї форми характерні виражений психовегетативний синдром як під час нападу, так і в МПП, високі частота і тривалість атак, нерідко їх поєднання з ознаками нейрогенної тетанії, а також особливий дихальний патерн — надлишкова компенсаторна гіповентиляція і збільшення тривалості вдиху в постгіпервентиляційному періоді. Частота співіснування гіпервентиляційного синдрому і мігрені, їх тісний зв’язок з психічними факторами, деякі спільні судинні та біохімічні механізми дозволяють припустити наявність коморбідного зв’язку.

Нейрогенна непритомність

Питання про коморбідність мігрені й непритомності неодноразово обговорювалося в літературі. Частота нейрогенних непритомностей в загальній популяції коливається — у віковій групі 14–35 років становить 10–12%, після 35 років — 5–6%. В американському епідеміологічному дослідженні, що включало 57 дітей і підлітків зі скаргами на непритомні стани (70% з діагностованими розгорнутими запамороченнями і 30% з ліпотимічними станами) мігрень фіксувалась у 5%, дещо рідше, ніж у загальній популяції. Порушення свідомості за типом станів запаморочення може відзначатись і при мігрені базилярного типу (розділ 1.2.6 сучасної класифікації болю голови; раніше — “синкопальна мігрень”) — 0,5% всіх запаморочень.

Артеріальна гіпертонія і гіпотонія

Деякі дослідники включають до кола пов’язаних з мігренню КП артеріальну гіпертензію, поширеність якої в загальній популяції становить 10–12%. При обстеженні 5785 пацієнтів терапевтичних клінік Великобританії артеріальний тиск (АТ) було достовірно вищий у хворих з мігренню. За іншими даними, при дослідженні 508 молодих жінок з мігренню і 3902 без мігрені достовірного зв’язку наявності мігрені з гіпертензією не було виявлено. В кількох контрольованих епідеміологічних і клінічних дослідженнях також не підтвердився зв’язок між мігренню й артеріальною гіпертензією. Більше того, з віком частота мігрені знижується, тоді як вірогідність гіпертензії, навпаки, зростає.

Хронічна конституційна або первинна артеріальна гіпотонія (ПАГ) є самостійним мультифакторним захворюванням, в основі якого лежить первинне порушення тонусу судин і їх реактивності, що проявляється низьким АТ і клінічною симптоматикою. За різними даними, її поширеність у дорослій популяції коливається в межах 0,6–29,1%. В середньому поширеність ПАГ в популяції чоловіків і жінок у віковій групі, що співмірна з середнім віком мігренозної популяції (20–40 років), становить близько 18%. Дані про частоту цього стану в хворих на мігрень у літературі відсутні.

В двох незалежних дослідженнях визначено ряд загальних механізмів мігрені і ПАГ. Підкреслено важливу роль біологічної предиспозиції і вираженого психовегетативного синдрому, значення депресивних проявів у формуванні клінічної картини мігрені й первинної артеріальної гіпотонії; виявлено недостатність вегетативної регуляції в симпатичній системі (зниження показників симпатичних кардіоваскулярних тестів і хвильової структури серцевого ритму). Ці факти можна розглядати як вагомі докази коморбідного зв’язку між мігренню і ПАГ.

Пролапс мітрального клапана

Це найчастіша в популяції патологія мітрального клапана. Його ймовірність підвищена при ряді неврологічних, м’язевих і психічних захворювань. За різними даними, частота ідіопатичного пролапсу мітрального клапана в загальній популяції коливається від 2 до 21%, в середньому 8%.

У звичайній практиці неврологи не ставлять за мету виявити у хворих з болями голови пролапс мітрального клапана (як, втім, й інших коморбідних порушень). В спеціальному дослідженні, що мало на меті вивчення можливої коморбідності між мігренню і пролапсом мітрального клапана, аналіз частоти останнього за допомогою стандартних ехокардіографічних критеріїв у 100 хворих з мігренню і 100 осіб без болю голови (контроль) засвідчив, що достовірний і можливий пролапс мітрального клапана в групі мігрені виявлявся вдвічі частіше. В цілому за ехокардіографічними і аускультативними даними частота його в групах мігрені й контролю становила, відповідно 25 і 11%. Припускають, що один з механізмів, що об’єднує пролапс мітрального клапана і мігренозні цефальгії, — розлад вегетативної регуляції в серцево-судинній системі.

Вестибулярні порушення

В літературі неодноразово обговорювалася взаємодія мігрені й таких вестибулярних порушень, як доброякісне пароксизмальнне запаморочення дитячого віку (зараховане в новій класифікації болю голови до періодичних синдромів дитячого віку, що передують мігрені), доброякісне позиційне запаморочення дорослих, хронічна неспецифічна вестибулопатія. На жаль, в доступних першоджерелах не виявлено даних про частоту цих вестибулярних порушень у загальній популяції. Термін “доброякісне позиційне запаморочення” запропонував Slater для позначення повторюваних епізодів запаморочення, які трапляються практично тільки в жінок, збігаються за часом з періодом менструацій і не супроводжуються кохлеарними і неврологічними порушеннями. Також засвідчено, що доброякісне запаморочення нерідко поєднується з мігренозними болями голови. Припускають, що мігрень відіграє важливу роль у розвитку вестибулопатії. Це дозволяє обговорювати наявність так званої патогенетичної коморбідності між ними.

Шлунково-кишкові захворювання

В багатьох дослідженнях засвідчено, що Helicobacter pilori — бактерія, що перебуває в антральному відділі шлунка, з життєдіяльністю якої пов’язують гіперсекрецію соляної кислоти і розвиток виразкової хвороби шлунка, виявляється у хворих з мігренню набагато частіше (63% чоловіків і 50% жінок), ніж у загальній популяції (14%). Можливо, саме цим пояснюється більша частота шлунково-кишкових захворювань, і, перш за все виразкової хвороби шлунка в чоловіків з мігренню. Не дивлячись на статистично доведене співіснування Helicobacter pilori і мігренозних цефальгій, механізми, що об’єднують мігрень і виразкову хворобу, залишаються невивченими, і тому коморбідний зв’язок між цими захворюваннями не можна вважати остаточно встановленим.

Алергія

Частота алергічних реакцій в загальній популяції становить 10%. Згадки про зв’язок мігрені й алергії в літературі трапляються нечасто. За деякими даними, до 17% хворих з мігренню мають різні алергічні захворювання, в тому числі бронхіальну астму, алергічний риніт, сінну лихоманку й екзему.

Оцінка вмісту IgE в крові пацієнтів з мігренню і болем голови напруження порівняно із загальною популяцією не виявила достовірних відмінностей. Зроблено висновок, що IgE і пов’язана з ним реакція гіперчутливості не відіграють значної ролі при вищезгаданих формах цефальгій. Під час мігренозної атаки відзначаються деякі ознаки алергічного процесу: базофілія, дегрануляція базофілів і опасистих клітин, підвищення рівня гістаміну в крові. Водночас відсутні такі важливі атрибути алергічного механізму, як еозинофілія і підвищення рівня IgE, а антигістамінні препарати не полегшують мігренозний напад. Але не зважаючи на те, що в ряді випадків різноманітні алергени можуть брати участь у розвитку мігренозних атак, мігрень, вірогідно, не є алергічним розладом і коморбідний зв’язок між цими порушеннями навряд чи існує.

Порушення сну

Взаємозв’язок нічного сну і мігрені неодноразово підкреслювався в літературі. Відомо, що сон — як неповноцінний, так і надлишковий, є частим провокатором нападів мігрені; з іншого боку, в дитячому та юнацькому віці сон нерідко є фактором, що полегшує напад. Водночас на те, що порушення сну нерідко хвилюють пацієнтів із мігренню під час атак і в МПП, звертають мало уваги. За різними даними, частота порушення сну в загальній популяції коливається від 10 до 25%. Згідно з результатами одного дослідження, присвяченого клініко-фізіологічному аналізу нічного сну в хворих з мігренню і кластерним болем голови, стійкі скарги на його розлади в МПП висловлюють 43% пацієнтів з нічними нападами мігрені. В тій же праці за допомогою методу полісомнографії виявлено об’єктивні порушення структури нічного сну в хворих з мігренню: збільшення часу тривалості засинання, кількості мимовільних рухів під час сну, зменшення тривалості поверхневих стадій сну. Необхідно також підкреслити, що хоч у переважної більшості хворих з мігренню напади виникають у стані бадьорості, в деяких випадках разом із денними спостерігають і нічні напади.

Мігрень, депресію і порушення сну можна вважати коморбідно пов’язаними одне з одним, причому з’єднувальною ланкою, ймовірно, є депресія. Можна припустити, що в основі такого зв’язку лежать єдині серотонінергічні механізми, які, як відомо, беруть участь у реалізації нападу мігрені, формуванні циклу “сон-бадьорість”, а також у розвитку депресії. Можна допустити, що в цьому випадку депресія, що приєднується до мігрені, є передумовою для розвитку порушення сну й ускладнення клінічної картини мігрені.

Дисфункція перикраніальних м’язів (ДПМ)

Частота захворюваності і напруження перикраніальних м’язів та зв’язаних з цими порушеннями цервікальгій в загальній популяції в середньому сягає 30%. На взаємозв’язок цефальгічних синдромів і больового напруження м’язів шиї та голови, яке отримало назву “дисфункція перикраніальних м’язів”, увага зверталась неодноразово. Підкреслено роль тригеміно-цервікальної системи в клінічній картині різних форм цефальгій і її значення в хронізації первинних форм болю голови. Але частота і ступінь ДПМ, а також периферичні й центральні механізми її формування досліджуються в основному в пацієнтів з болем голови напруження і цервікогенною цефальгією. Аналогічні підходи для мігрені розроблено недостатньо. Водночас неврологи добре знають, наскільки часто у хворих на мігрень виявляються болючість і напруження в перикраніальних м’язах (скроневих, жувальних, задньо-шийних, трапецієподібних).

В літературі обговорюються два механізми зв’язку між болем голови і ДПМ. Перший: ДПМ вторинна щодо больового синдрому і є рефлекторним напруженням, яке нерідко виявляється у хворих із різними цефальгіями. Другий: в основі ДПМ лежить недостатність стовбурових механізмів, що контролюють розслаблення м’язів (недостатність інгібіторних впливів стовбура), внаслідок чого формується стійке напруження м’язів перикраніальної ділянки. Така м’язева гіперактивність розглядається дослідниками як прояв загальної гіперактивності мозку, характерна для хворих з мігренню. Ці факти знайшли підтвердження при обстеженні хворих з мігренню методами екстероцептивної супресії, тригемінальних викликаних потенціалів і транскраніальної магнітної стимуляції. Патогенетична спільність мігрені й ДПМ дозволяє висунути припущення про їх коморбідний зв’язок.

ДПМ у вигляді м’язево-тонічного синдрому на шийному рівні (при пальпації в симетричних м’язевих точках) виявляється майже в половини пацієнтів. Частими скаргами є напруження і болі в ділянці потилиці й шиї, які посилюються у випадку емоційного напруження при незручній позі, що суттєво порушувало стан пацієнтів між нападами. Згодом було засвідчено, що для хворих на мігрень з ДПМ характерні тяжчий перебіг МПП, вищі частота супутніх епізодичних болів голови напруження і показники тривожності й депресії. Таким чином, ДПМ не тільки сприяє мігрені, а й значною мірою ускладнює перебіг її нападів і МПП.

Біль голови напруження

Отримано численні відомості про те, що мігрень і біль голови напруження мають немало спільних патофізіологічних механізмів (роль емоційного стресу в провокації й загостренні больового синдрому, активація тригеміно-васкулярної системи в період нападу, серотонінергічні механізми, схожі механізми формування ДПМ, дисбаланс ноцицептивних і антиноцицептивних механізмів, у тому числі на стовбуровому рівні, та ін.). Ці факти дозволяють розглядати біль голови напруження як коморбідне з мігренню порушення. При обговоренні коморбідного зв’язку між цими станами необхідно брати до уваги такі фактори, як зловживання анальгетиками (абузусний чинник) і депресію, яким відводиться головна роль у процесі хронізації цефальгічних синдромів, а також роль ДПМ.

Коморбідні порушення і якість життя при мігрені

Провідну роль у формуванні низької якості життя при мігрені, як можна було очікувати, відіграють не характеристики, що безпосередньо визначають тяжкість нападу, а КП в МПП. Отримані різними клініками результати, по-перше, підкреслюють пріоритетність КП для якості життя хворих з мігренню, по-друге, свідчать про те, що не всі КП однаково значущі для цього показника, по-третє, підтверджують необхідність включення до переліку коморбідних для мігрені станів деяких нових клінічних одиниць.

Загалом КП, найважливіші для якості життя хворих з мігренню, — депресія і тривожність, порушення сну, ДПМ, вегетативні порушення (гіпервентиляційний синдром, панічні атаки), супутні епізодичні болі голови напруження, захворювання шлунково-кишкового каналу.

Висновок

Аналіз сучасних даних і результатів дослідження коморбідності мігрені дозволяють зробити кілька важливих висновків. Вивчення коморбідності мігрені, ґрунтоване майже виключно на епідеміологічному підході й без врахування впливу КП на перебіг мігрені та якість життя пацієнтів, є недостатнім і потребує вдосконалення методичного підходу до цієї важливої проблеми.

Отримані різними авторами результати мають велике значення для лікування таких хворих, метою якого повинно бути не тільки зменшення частоти і тяжкості больових нападів, а й полегшення стану пацієнтів у МПП і поліпшення якості їх життя. Тому вплив коморбідних захворювань повинен стати важливою складовою клінічного обстеження хворих з мігренню, а запобігання їм і їх лікування разом з уриванням і профілактикою нападів — однією з цілей комплексної терапії мігрені.

Необхідно зазначити, що подальші дослідження коморбідності мігрені повинні бути спрямовані на глибше вивчення патогенетичних механізмів, що об’єднують КП і мігрень, а також пошук ефективних синкретичних підходів до їх профілактики і лікування.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Agostoni E, Rigamonti A. Migraine and small vessel diseases. Neurol Sci. 2012 May;33 Suppl 1:S51-4.
  2. Baksa D, Gonda X, Juhasz G. Why are migraineurs more depressed? A review of the factors contributing to the comorbidity of migraine and depression. Neuropsychopharmacol Hung. 2017 Mar;19(1):37-44.
  3. Biçakci Ş. Comorbidity of Migraine. Noro Psikiyatr Ars. 2013 Aug;50(Suppl 1):S14-S20.
  4. Bruti G, Magnotti MC, Iannetti G. Migraine and depression: bidirectional co-morbidities? Neurol Sci. 2012 May;33 Suppl 1:S107-9.
  5. Buse DC, Silberstein SD, Manack AN, Papapetropoulos S, Lipton RB. Psychiatric comorbidities of episodic and chronic migraine. J Neurol. 2013 Aug;260(8):1960-9.
  6. Cady RK, Farmer K, Dexter JK, Hall J. The bowel and migraine: update on celiac disease and irritable bowel syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2012 Jun;16(3):278-86.
  7. Cevoli S, Giannini G, Favoni V, Pierangeli G, Cortelli P. Migraine and sleep disorders. Neurol Sci. 2012 May;33 Suppl 1:S43-6.
  8. Chai NC, Scher AI, Moghekar A, Bond DS, Peterlin BL. Obesity and headache: part I--a systematic review of the epidemiology of obesity and headache. Headache. 2014 Feb;54(2):219-34.
  9. Crepeau AZ. Migralepsy: a borderland of wavy lines. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014 Feb;14(2):427.
  10. da Costa SC, Passos IC, Réus GZ, Carvalho AF, Soares JC, Quevedo J. The Comorbidity of Bipolar Disorder and Migraine: The Role of Inflammation and Oxidative and Nitrosative Stress. Curr Mol Med. 2016;16(2):179-86.
  11. Diener HC, Kurth T, Holle D. Practical implications of the migraine cardio- and cerebrovascular association: unmet needs of patients. Cephalalgia. 2015 Feb;35(2):140-5.
  12. d’Onofrio F, Barbanti P, Petretta V, Casucci G, Mazzeo A, Lecce B, Mundi C, Cologno D. Migraine and movement disorders. Neurol Sci. 2012 May;33 Suppl 1:S55-9.
  13. Dosi C, Figura M, Ferri R, Bruni O. Sleep and Headache. Semin Pediatr Neurol. 2015 Jun;22(2):105-12.
  14. Guidetti D, Rota E, Morelli N, Immovilli P. Migraine and stroke: "vascular" comorbidity. Front Neurol. 2014 Oct 8;5:193.
  15. Hesdorffer DC. Comorbidity between neurological illness and psychiatric disorders. CNS Spectr. 2016 Jun;21(3):230-8.
  16. Keezer MR, Bauer PR, Ferrari MD, Sander JW. The comorbid relationship between migraine and epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2015 Jul;22(7):1038-47.
  17. Keezer MR, Sander JW. Comorbidity as an epidemiological construct. Lancet Neurol. 2016 Jan;15(1):32.
  18. Kingston WS, Schwedt TJ. The Relationship Between Headaches with Epileptic and Non-epileptic Seizures: a Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2017 Mar;21(3):17.
  19. Ong JC, Park M. Chronic headaches and insomnia: working toward a biobehavioral model. Cephalalgia. 2012 Oct;32(14):1059-70.
  20. Rajapakse T, Buchhalter J. The borderland of migraine and epilepsy in children. Headache. 2016 Jun;56(6):1071-80.
  21. Rota E, Mongini F. Muscle tenderness and psychiatric comorbidity: a vicious cycle in migraine chronicization. Front Neurol. 2014 Aug 6;5:148.
  22. Sacco S, Ornello R, Ripa P, Tiseo C, Degan D, Pistoia F, Carolei A. Migraine and risk of ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):1001-11.
  23. Sathe S. Migraine and neurogenetic disorders. Curr Pain Headache Rep. 2013 Sep;17(9):360.
  24. Schürks M, Winter A, Berger K, Kurth T. Migraine and restless legs syndrome: a systematic review. Cephalalgia. 2014 Sep;34(10):777-94.
  25. Seng EK, Seng CD. Understanding migraine and psychiatric comorbidity. Curr Opin Neurol. 2016 Jun;29(3):309-13.
  26. Smitherman TA, Kolivas ED, Bailey JR. Panic disorder and migraine: comorbidity, mechanisms, and clinical implications. Headache. 2013 Jan;53(1):23-45.
  27. Sowell MK, Youssef PE. The Comorbidity of Migraine and Epilepsy in Children and Adolescents. Semin Pediatr Neurol. 2016 Feb;23(1):83-91.
  28. Spalice A, Del Balzo F, Papetti L, Zicari AM, Properzi E, Occasi F, Nicita F, Duse M. Stroke and migraine is there a possible comorbidity? Ital J Pediatr. 2016 Apr 26;42:41.