КОНСУЛЬТАНТ

Інтерпретація ЕКГ при постійній електрокардіостимуляції

В. О. Куць, О. Й. Жарінов, О. М. Грицай

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика,
Інститут серця МОЗ України

У сучасній клінічній практиці електрокардіостимуляція є основним методом лікування брадиаритмій, які виникають при синдромі слабкості синусового вузла або атріовентрикулярних блокадах і супроводжуються клінічними симптомами, такими як слабкість, задишка, запаморочення або синкопальні стани. Електрокардіостимулятор (ЕКС) виконує лише коригуючу функцію і не впливає на причину порушень серцевого ритму та провідності (ESC Guidelines, 2013). Зважаючи на це, ЕКС не може замінити медикаментозну терапію фонової хвороби серця. З іншого боку, імплантований ЕКС нерідко забезпечує можливість використання за необхідності препаратів, здатних спричиняти появу або посилення брадиаритмій (Первова Е.В., 2011). Прогрес технологій ЕКС, збільшення кількості імплантованих пристроїв та еволюція показань до їх імплантації в сучасних узгоджених настановах зумовлюють важливість урахування лікарями різних особливостей інтерпретації ЕКГ у пацієнтів з різними типами ЕКС.

Сучасна систематизація ЕКС. Усі сучасні імплантовані антибрадикардійні пристрої є електронними приладами з можливістю програмування параметрів їх роботи, які можуть бути виміряні та змінені за допомогою зовнішнього електронного пристрою — програматора. Система кардіостимуляції включає кардіостимулятор, електрод та міокард певної камери серця. Передумовою правильної оцінки ЕКГ у пацієнтів з кардіостимуляторами є урахування типу штучного водія ритму, який описують за 5-літерним номенклатурним кодом NASPE/BREG (2001). Перша літера вказує на камеру, яка стимулюється, друга — камера, з якої сприймається сигнал, що управляє виходом імпульсу кардіостимулятора, третя — спосіб відповіді стимулятора на сприйнятий сигнал, четверта — можливість частотної адаптації і п’ята — можливість багатофокусної стимуляції передсердь чи шлуночків (табл.).

Таблиця. Єдиний міжнародний код ЕКС (адаптовано та доповнено за Bayes de Luna, 2011).

Позиція літери у номенклатурі коду
І ІІ ІІІ IV V
Камера, яка стимулюється Камера, яка сприймається Відповідь на сприйняття Частотна адаптація Багатофокусна стимуляція
0 — ні 0 — ні 0 — ні 0 — ні 0 — ні
А — передсердя А — передсердя Т — тригер R — модуляція частоти А — обидва передсердя, або декілька відділів одного передсердя
V — шлуночок V — шлуночок І-інгібіція V — обидва шлуночка, або декілька відділів одного шлуночка
D (A+V) — обидві камери D (A+V) — обидві камери D (Т+І) — обидві функції D (A+V) — багатофокусна стимуляція передсердь і шлуночків

У клінічній практиці найчастіше використовують режими стимуляції VVI, ААІ, DDD, DDI, а при використанні алгоритму частотної адаптації — VVIR, AAIR, DDDR, DDIR. Для правильної інтерпретації ЕКГ при ЕКС дуже важливо знати запрограмовані стимуляційні параметри пристрою (тип стимулятора, режим стимуляції, частотна адаптація, мінімальна і максимальна частота стимуляції, включені алгоритми, тощо). Для цього лікарю, який здійснює аналіз ЕКГ у пацієнта з імплантованим ЕКС, необхідно ознайомитися з медичною документацією (виписка з історії хвороби, остання роздруківка стимуляційних параметрів пристрою, тощо).

Залежно від розташування негативного і позитивного полюсів системи кардіостимуляції розрізняють монополярну і біполярну конфігурації ЕКС. При монополярній стимуляції позитивним полюсом є корпус пристрою, а негативним — дистальний кінець ендокардіального електрода. З огляду на велику відстань між електродами на ЕКГ реєструється артефакт стимулу з амплітудою 1мВ і більше (рис. 1). При біполярній стимуляції обидва полюси розташовані на дистальному кінці ендокардіального електрода, і відстань між ними становить декілька міліметрів. Це збільшує ефективність стимуляції, але артефакт стимулу є низькоамплітудним, а інколи його навіть складно виявити, що суттєво утруднює аналіз ЕКГ (рис. 2). Наголосимо, що при двокамерній стимуляції в одній камері може бути монополярний електрод, а в іншій — біполярний.

img 1

Рис. 1. ЕКГ при монополярній стимуляції шлуночків у режимі VVI з базовою частотою 70 за хвилину.

img 2

Рис. 2. ЕКГ при біпополярній стимуляції шлуночків у режимі Р-синхронізованої двокамерної стимуляції.


Параметром, який завжди програмується у будь-якій системі кардіостимуляції, є базовий інтервал стимуляції — час між двома послідовними стимулами ЕКС (оцінюється в мілісекундах, мс), за яким визначають базову частоту стимуляції за хвилину.

Режими стимуляції. Режим асинхронної стимуляції шлуночків (VОО) зараз майже не використовується через можливість конкуренції спонтанного ритму серця з ритмом ЕКС. Електрод, який імплантовано в правий шлуночок, виконує лише стимулюючу функцію, а функція сприйняття (детекції, сенсингу) спонтанних імпульсів відсутня. З огляду на це, при попаданні стимулу в фазу вразливості спонтанного серцевого циклу з’являється потенційна можливість провокації небезпечних шлуночкових тахіаритмій. На цей час переважно обирають фізіологічні режими стимуляції, при яких ритм серця стає подібним до ритму без ЕКС. Це досягається шляхом розпізнавання кардіостимулятором кожної спонтанної деполяризації серця (хвилі Р або R), що зумовлює блокування наступного стимулу ЕКС; після цього починається відлік нового базового інтервалу стимуляції. За відсутності спонтанної деполяризації камери серця протягом базового інтервалу стимуляції кардіостимулятор наносить на міокард наступний імпульс. Ця ситуація зберігатиметься до того часу, поки частота спонтанного ритму не стане більшою, ніж частота стимуляції. Відтак, виключається можливість конкуренції свого і стимульованого ритмів серця, а стимуляція серця відбувається “за вимогою” (режим “demand”).

Інтервал між спонтанним скороченням серця і наступним за ним стимульованим комплексом називається “вислизуючим інтервалом стимуляції”, який може дорівнювати базовому інтервалу стимуляції або бути збільшений на тривалість гістерезису. Гістерезис — параметр стимуляції, який програмується і виконує функцію пошуку кардіостимулятором спонтанних скорочень серця, коли їх частота є меншою ніж базова частота стимуляції (Трешкур Т. В. и соавт., 2002). Наприклад, якщо запрограмований базовий інтервал стимуляції становить 1000 мс (60 імпульсів за хвилину), а гістерезис — 200 мс, після розпізнаного спонтанного скорочення серця ЕКС стежитиме за активністю серця не 1000, а 1200 мс (інтервал гістерезису). Якщо протягом цього часу виникне спонтанне скорочення серця, ЕКС почне новий відлік наступного інтервалу гістерезису. Отже, спонтанний ритм серця отримує перевагу над стимульованим.

При активації алгоритму “частота сну/спокою/відпочинку” частота стимуляції завжди менша ніж запрограмована базова частота стимуляції. Наприклад, з 22:00 вечора до 6:00 ранку частота стимуляції становитиме 50 за хвилину, а в денний час повернеться до запрограмованої базової частоти 60 за хвилину, або до частоти стимуляції з частотною адаптацією.

Ще одним параметром стимуляції, який може програмуватися, є рефрактерний період ЕКС — час нечутливості кардіостимулятора до електричних сигналів (зазвичай становить 230–450 мс). Якщо спонтанний імпульс виникне у цей період, ЕКС його не сприйме, і артефакт імпульсу з’явиться передчасно — до закінчення вислизуючого інтервалу.

Частотна адаптація застосовується для зміни частоти стимуляції залежно від фізичної активності пацієнта (режими VVIR, AAIR, DDDR, DDIR). Протипоказанням для активації цього алгоритму може бути незадовільна переносимість пацієнтом збільшення частоти стимуляції, яка призводить до дестабілізації ІХС, появи аритмій серця або ознак дисфункції міокарда.

При стимуляції шлуночків “за вимогою” (режим VVІ) електрод, імплантований у правий шлуночок, виконує одночасно стимулюючу і сенсорну функції. При нормальній роботі однокамерного шлуночкового ЕКС можна зареєструвати такі типи комплексів ЕКГ (Григоров С.С. и соавт., 1990) (рис. 3):

  • нав’язаний — широкий, деформований комплекс QRS, який реєструється після артефакту ЕКС і свідчить про ефективну електрокардіостимуляцію;
  • спонтанний — відображає активність власних водіїв ритму і не пов’язаний з артефактом ЕКС;
  • зливний — виникає слідом за артефактом стимулу, але за морфологією проміжний між спонтанним та нав’язаним комплексами і свідчить про те, що частина міокарду збуджується стимулом ЕКС, а інша — є результатом спонтанної деполяризації.
  • псевдозливний — спонтанний комплекс, деформований артефактом кардіостимулятора. Це зумовлено тим, що спонтанна деполяризація розпочалася дещо раніше, ще не була сприйнята стимулятором і стимул ЕКС був нанесений в абсолютний рефрактерний період міокарда. Зливні і псевдозливні комплекси зустрічаються часто при однакових частотах спонтанного і стимульованого ритмів. У такій ситуації потрібно скерувати пацієнта в спеціалізований медичний заклад для перепрограмування роботи ЕКС (зазвичай через зменшення базової частоти стимуляції) (Жарінов О.Й., Куць В.О., 2017).
img 3

Рис. 3. На фоні синусового ритму з ЧСС 66–69 за хвилину реєструється ритм постійного ЕКС у режимі VVI зі зливними та псевдозливними комплексами QRS.


При стимуляції серця з верхівки правого шлуночка нав’язаний (штучний) шлуночковий комплекс значно розширений, у грудних відведеннях має графіку блокади ЛНПГ, або негативну конкордатність (QS/rS у відведеннях V1-V6) з відхиленням електричної осі серця вверх і ліворуч, а сегмент ST і зубець Т направлені дискордантно до основного зубця стимульованого комплексу QRS (рис. 4). При стимуляції з вихідного відділу правого шлуночка, яка останнім часом застосовується дедалі частіше, зменшується асинхронізм збудження і скорочення шлуночків. При цьому положення електричної осі серця є нормальним або незначно відхиленим ліворуч, зменшується тривалість комплексу QRS та спостерігається його позитивна конкордантність у грудних відведеннях (Базаев В.А., 2002). При відновленні спонтанного ритму після періоду тривалої стимуляції правого шлуночка у суправентрикулярних комплексах можуть реєструватися депресія сегмента ST і негативний зубець Т (феномен Шатерьє, “пам’ять серця” або “постстимуляційний синдром”). Феномен Шатерьє імітує зміни ЕКГ при інфаркті міокарда і часто зумовлює його гіпердіагностику (Григоров С.С. и соавт., 1990). Тому при шлуночковій стимуляції зміни сегмента ST і зубця Т у стимульованих і спонтанних комплексах потрібно оцінювати з урахуванням клінічних симптомів, результатів біохімічного дослідження крові, ехокардіографії та коронароангіографії.

img 4

Рис. 4. Ритм постійного ЕКС у режимі VVI з базовою частотою стимуляції 75 за хвилину. У спонтанних комплексах блокада ПГЛНПГ з порушеннями реполяризації, які можуть бути обумовлені дрібновогнищевими змінами міокарда передньоверхівковобокової ділянки лівого шлуночка або “постстимуляційним синдромом”.


При стимуляції правого шлуночка можливе ретроградне проведення імпульсу до передсердь з наступною їх деполяризацією — вентрикулоатріальне проведення. Ця ситуація може спостерігатися як у пацієнтів з нормальною АВ провідністю, так і при її порушенні, але частіше у першому випадку (Кушаковский М.С., 1998) . Водночас приблизно у третини пацієнтів з повною АВ блокадою імпульс може проводитися від шлуночків до передсердь. При збереженому вентрикулоатріальному проведенні на ЕКГ у відведеннях ІІ, ІІІ і аVF після нав’язаного шлуночкового комплексу на сегменті SТ переважно реєструється негативний зубець Р. Деполяризація і, відповідно, систола передсердь відбувається при закритих атріовентрикулярних клапанах, що часто призводить до появи скарг на пульсацію вен шиї, головний біль, запаморочення, коливання артеріального тиску, відчуття дискомфорту в області серця, задишку, набряки, тощо (Григоров С.С. и соавт., 1990, Трешкур Т.В. и соавт., 2002). Поєднання вентрикулоатріального проведення з клінічною симптоматикою на фоні нормальної роботи кардіостимулятора отримало назву “синдром кардіостимулятора” (“пейсмекерний синдром”). Подовжене вентрикулоатріальне проведення у пацієнтів зі збереженою АВ провідністю може супроводжуватися появою реципрокних комплексів (“ехо-комплексів”), а при двокамерній стимуляції можливе виникнення пейсмекерної тахікардії.

При передсердній електрокардіостимуляції (режим ААІ) електрод, імплантований у праве передсердя, виконує одночасно стимулюючу і сенсорну функції. При нормальній роботі передсердного ЕКС “за вимогою” за артефактом стимулу реєструється нав’язаний зубець Р. Комплекс QRS має суправентрикулярну форму, а у випадку фонового порушення внутрішньошлуночкової провідності — змінену. Крім того, можуть реєструватися спонтанні комплекси P-QRS-Т, не пов’язані з артефактами ЕКС. Вони відображають активність суправентрикулярних водіїв ритму (синусового вузла або суправентрикулярних центрів автоматизму (рис. 5). Цей режим стимуляції використовують для корекції брадиаритмій у пацієнтів з СССВ без порушень АВ провідності, але зараз у подібних ситуаціях перевагу віддають двокамерній ЕКС (режим DDD) (ESC Guidelines, 2013).

img 5

Рис. 5. На фоні синусового ритму з ЧСС 75 за хвилину реєструється ритм постійного ЕКС у режимі AAI з частотою 68 за хвилину.


При ізольованій передсердній стимуляції спонтанна шлуночкова активність (шлуночкова екстрасистолія або парасистолія, прискорений ідіовентрикулярний ритм, шлуночкова тахікардія) залишається не розпізнаною, і картина ЕКГ має вигляд асинхронної стимуляції в режимі АОО (рис. 6). Ця ситуація не свідчить про порушення стимулюючої чи синхронізуючої функцій ЕКС.

img 6

Рис. 6. Фрагмент ХМ ЕКГ. Ритм постійного ЕКС у режимі AAI, АВ блокада І ступеня, шлуночкова екстрасистолія.


При стимуляції серця в режимі ААІ шлуночковий комплекс зберігає суправентрикулярну форму, що дозволяє розпізнати зміни сегмента ST і зубця Т при ішемії міокарда, збільшенні камер серця з їх перевантаженням та інших порушеннях реполяризації (рис. 7).

img 7

Рис. 7. Ритм постійного ЕКС у режимі AAI з базовою частотою 60 за хвилину. Великовогнищеві (рубцеві) зміни міокарда нижньої стінки лівого шлуночка.


Передсердна стимуляція дозволяє також оцінити стан АВ провідності за тривалістю інтервалу StP-QRS, яка в нормі не повинна перевищувати 0,2 с (див. рис. 6). При виникненні суттєвих порушень АВ провідності виникає потреба в переході на шлуночкову або двокамерну стимуляцію.

При двокамерній стимуляції один електрод знаходиться в правому передсерді, а другий — в правому шлуночку, і обидва виконують одночасно стимулюючу і сенсорну функції. Спосіб відповіді ЕКС на сприйнятий сигнал може бути як інгібіторний, так і тригерний. При цьому режимі стимуляції, крім базового інтервалу стимуляції, передсердного і шлуночкового рефрактерних періодів ЕКС, програмується також час АВ затримки і верхня частота стимуляції шлуночків. Двокамерна стимуляція може застосовуватися в режимах DDD, DDI, DVI, VDD, а також з використанням алгоритму частотної адаптації: DDD(R), DDI(R), DVI(R), VDD(R).

Найчастіше використовують режим DDD з Р- і R-інгібіцією та Р-ініціацією. При цьому режимі стимуляції відбувається синхронізація роботи передсердь і шлуночків, зберігається вклад систоли передсердь у серцевий викид, а частота стимуляції шлуночків може визначатися спонтанним ритмом передсердь (Первова Е.В., 2011). Стимуляція по передсердному каналу починається у момент зменшення частоти спонтанної передсердної активності нижче запрограмованої базової частоти стимуляції. Якщо немає спонтанного АВ проведення імпульсів (АВ блокада ІІІ ступеня), або його тривалість перевищує запрограмовану АВ затримку, то після її закінчення за стимуляцією передсердь відбувається стимуляція шлуночків. Спонтанні (свої) Р або R-хвилі блокують наступний стимул ЕКС і дають початок відліку нових часових інтервалів двокамерної стимуляції. Якщо частота спонтанного ритму передсердь перевищує запрограмовану, стимуляція по передсердному каналу не відбувається, а шлуночки стимулюються лише тоді, коли АВ проведення немає, або його тривалість перевищує запрограмовану АВ / РV затримку. Такий режим двокамерної стимуляції називають Р-синхронізованим (рис. 8). АВ / РV затримка може бути динамічною: при прискоренні стимульованого або спонтанного передсердного ритму її тривалість зменшується (Базаев В.А., 2002).

img 8

Рис. 8. Ритм двокамерного ЕКС у режимі Р-синхронізації з частотою 74 за хвилину.


У двокамерних пристроях програмується також максимальна частота стимуляції шлуночків, синхронізованої зі спонтанними передсердними скороченнями у співвідношенні 1:1, а також частота, при якій виникає блокада 2:1. Цей алгоритм дозволяє штучно обмежити роботу серця з високою частотою стимуляції шлуночків (наприклад, у хворих на ІХС). Хворим похилого віку зазвичай цей параметр програмують на рівні 110–120 за хвилину, а фізично активним молодим пацієнтам — на вищому рівні (130–140 за хвилину). Водночас, коли частота спонтанних передсердних скорочень перетне межу максимальної Р-синхронізованої стимуляції шлуночків, автоматично збільшиться тривалість РV-затримки (Базаев В.А., 2002, Toff WD et al., 2005). Через деякий час спонтанне передсердне скорочення попаде в післяшлуночковий передсердний рефрактерний період, стимулятор його “не побачить” і стимуляція шлуночків не відбудеться (імітація АВ блокади ІІ ступеня І типу (рис. 9). Якщо частота спонтанного ритму передсердь буде набагато вища за верхню частоту Р-синхронізації, стимуляція шлуночків буде відбуватися після кожного другого зубця Р (імітація АВ блокади ІІ ступеня 2:1).

img 9

Рис. 9. Періодика Венкебаха при двокамерній кардіостимуляції.


Двокамерні стимулятори (DDD(R) при появі суправентрикулярної тахіаритмії (фібриляція/тріпотіння передсердь) автоматично переключають режим стимуляції на DDІ(R) для попередження надмірно частої стимуляції шлуночків (Toff WD et al, 2005).

При двокамерній стимуляції (режим DDD) на ЕКГ можна зареєструвати чотири варіанти співвідношення між артефактами ЕКС, зубцями Р і комплексами QRS (рис. 10):

  • артефакт ЕКС з зубцем Р після нього → запрограмована АВ — затримка → артефакт ЕКС з широким, деформованим комплексом QRS (рис. 11). Здійснюється стимуляція і передсердь, і шлуночків — двокамерна передсердно-шлуночкова стимуляція;
  • артефакт ЕКС з зубцем Р після нього → спонтанне АВ проведення і “свій” комплекс QRS. Здійснюється стимуляція серця в режимі ААІ;
  • зубець Р (без артефакту ЕКС перед ним) → запрограмована АВ — затримка → артефакт ЕКС зі штучним комплексом QRS — режим Р-синхронізованої стимуляції шлуночків (рис. 8);
  • синусові комплекси P-QRS-T, частота яких перевищує базову частоту стимуляції, а тривалість АВ проведення менша від запрограмованої АВ затримки.
img 10

Рис. 10. Можливі варіанти співвідношення між артефактами ЕКС, зубцями Р і комплексами QRS при двокамерній стимуляції (режим DDD).

img 11

Рис. 11. Ритм двокамерного ЕКС у режимі послідовної передсердно-шлуночкової стимуляції з частотою 60 за хвилину.


Таким чином, при двокамерній стимуляції можна зустріти різні частотно-часові характеристики роботи ЕКС з реєстрацією зливних і псевдозливних шлуночкових і передсердних комплексів. Сучасні двокамерні стимулятори з великою кількістю програмованих параметрів і алгоритмів зараз розглядаються як найфізіологічніші режими стимуляції (ESC Guidelines, 2013, Базаев В.А., 2002).

При двокамерній стимуляції в режимах DDD(R) при збереженому вентрикулоатріальному проведенні можливе виникнення пейсмекерної тахікардії, коли одним із сегментiв петлi re-entrу є стимулятор (рис. 12). Тривалість циклу тахікардії дорівнюватиме сумі часу АВ-затримки і вентрикулоатріального проведення.

img 12

Рис. 12. Фрагмент ХМ ЕКГ. Ритм двокамерного ЕКС, пароксизм пейсмекерної тахікардії.


Порушення в системі стимуляції часто зумовлені зміною сприйняття ЕКС спонтанних передсердних і/або шлуночкових скорочень, а також зовнішніх електромагнітних сигналів (порушення чутливості у вигляді її зменшення — гіпосенсинг, або її збільшення — гіперсенсинг). Гіпосенсинг (гіподетекція) може призвести до конкуренції спонтанного ритму серця з ритмом кардіостимулятора. У цьому випадку на ЕКГ реєструється картина асинхронної стимуляції (рис. 13). Частіше зустрічається передсердна гіподетекція, ніж шлуночкова. Але при останній з’являється потенційна можливість провокації небезпечних шлуночкових тахіаритмій (запуск фібриляції шлуночків) при попаданні шлуночкового стимулу в фазу вразливості спонтанного серцевого циклу. При двокамерній стимуляції частіше можливе порушення детекції зубця Р передсердним електродом, тоді втрачається режим Р-синхронізованої стимуляції шлуночків. Для подолання таких ускладнень потрібне перепрограмування роботи ЕКС або корекція положення електрода (Первова Е.В., 2011).

img 13

Рис. 13. Фрагмент ХМ ЕКГ. Шлуночковий гіпосенсинг та періодична неефективна стимуляція (відсутність “захоплення”).


Гіперчутливість (гіпердетекція, гіперсенсинг) зумовлена тим, що ЕКС неадекватно сприймає електричні сигнали: внутрішні (наприклад, передсердний електрод сприймає електричні процеси в шлуночках — зубці R і Т (Far Field effect) або зовнішні (електромагнітні перешкоди та шуми, міопотенціали скелетних м’язів, тощо). Частою причиною затримки появи наступного імпульсу ЕКС є міопотенційна інгібіція, пов’язана з блокуванням роботи ЕКС потенціалами м’язів грудної клітки при їх скороченні (рис. 14). У стимуляторзалежних хворих у цей час з’являються тривалі паузи із втратою свідомості.

img 14

Рис. 14. Фрагмент ХМ ЕКГ. Ритм постійного ЕКС у режимі VVI. Блокування роботи кардіостимулятора через міопотенційну інгібіцію.


Відсутність відповіді міокарда на артефакт стимулу ЕКС (неефективний стимул чи відсутність “захоплення” (рис. 15) може бути зумовлена як порушенням роботи ЕКС, так і іншими причинами (дислокація електрода, дефект його ізоляції або перелом, порушення контакту електрода з корпусом ЕКС, перфорація електродом міокарда, підвищення порогу стимуляції, тощо). Лікар функціональної діагностики не може виявити конкретну причину неефективної стимуляції, він лише констатує факт і скеровує пацієнта у спеціалізоване відділення (Базаев В.А., 2002).

img 15

Рис. 15. Ритм постійного ЕКС у режимі VVI з базовою частотою стимуляції 75 за хвилину та періодами неефективної стимуляції з виникненням паузи тривалістю 3,4 с.


У більшості випадків для оцінки роботи імплантованих пристроїв достатньо здійснити періодичну реєстрацію ЕКГ у момент появи клінічних симптомів. З цього огляду найкращим співвідношенням вартості та ефективності характеризуються технології моніторингу подій, які забезпечують оперативне отримання інформації про стан пацієнта і не вимагають обов’язкового візиту пацієнта в клініку.

Література

  1. Базаев В.А. Электрокардиография при электрокардиостимуляции сердца // Функциональная диагностика в кардиологии. В 2-х т. /под. ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой, А.В. Иваницкого. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. — Т. 1 — С. 311-333.
  2. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма. — М.: Медицина, 1990. — 240 с.
  3. Жарінов О.Й., Куць В.О. (ред.) Основи електрокардіографії. — Львів.: МС, 2017. — 240 с.
  4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — СПб.: ИКФ "Фолиант", 1998. — 640 с.
  5. Первова Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практическое руководство. М.: Медика, 2011. — 368 с.: ил.
  6. Трешкур Т.В., Камшилова Е.А., Гордеев О.Л. Электростимуляция в клинической практике. — С-Пб., ИНКАРТ, 2002. — 160с.
  7. Трешкур Т.В., Бернгард Э. Р. Атриовентрикулярные блокады. Клиника, диагностика, показания к электрокардиотерапии. — СПб. : Москва — Санкт-Петербург “Диля Паблишинг”, 2009. — 176 с.
  8. Bayes de Luna A. Clinical arrhythmology. — Wiley-Blackwell, 2011. — 428 p.
  9. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and resynchchronization therapy. European Heart Journal 2013; 34: 2281-2329.
  10. Toff WD, Camm AJ, Skehan JD. Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. New Engl J Med 2005; 353:145-155.