НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Система медичного страхування в німецькомовних країнах

Передісторія

Перші закони про медичне страхування були прийняті в 1883 році в Німеччині і в 1887 році в Австрії. Тоді найголовнішим завданням фонду обов’язкового медичного страхування було забезпечення матеріального захисту громадян, які втратили працездатність внаслідок захворювання, а також безкоштовне лікування таких осіб. Розвиток систем медичного страхування в обох країнах відбувався досить стабільними і рівними темпами. Тільки з приходом до влади націонал-соціалістів органи самоврядування були розпущені і введений так званий “принцип фюрера”, а управління системою соціального захисту було поставлено поза законом. Після закінчення Другої світової війни органи самоврядування були відновлені у своїх правах. Після низки удосконалень системи надання послуг і здійснення виплат медичне страхування стикнулося з проблемою швидкого зростання витрат і було зроблено спроби їх стримування.

Законодавство

Основний закон, німецька Конституція, дає визначення Федеративній республіці Німеччина як демократичної федеративної держави соціального типу, а також як вільної і конституційної держави, яка керується законом. Німецька конституція гарантує дотримання прав людини і громадянина — повагу, право на життя і безпеку особистості, свободу совісті, а також свободу пересування — як основних і непорушних прав. Дотримання цих прав контролюється Федеральним конституційним судом.

Оскільки ФРН є федеральною державою громадського типу, організація в ній відповідної системи охорони здоров’я є життєво важливою. Федеративна республіка Німеччина є федеральною державою. У зв’язку з цим в Конституції є чітке розмежування відповідних повноважень Федерального уряду і урядів федеральних земель. З деяких питань, наприклад міжнародних відносин, оборони, грошових питань та ін., федеральний уряд має виключну юрисдикцію. У разі якщо обидва законодавства “перетинаються”, уряд федеральної землі має право прийняти закон, який діє до прийняття відповідного закону федеральним урядом. Питання охорони здоров’я якраз підпадають під таку сферу змішаного законодавства. Для забезпечення однаковості в наданні послуг на всій території Федеративної республіки Німеччина федеративний уряд прийняв федеральні закони, які охоплюють безліч ділянок системи охорони здоров’я, включаючи, наприклад, такі, як:

• Законодавство з обов’язкового медичного страхування;
• Федеральний кодекс про медичну практику;
• Закон про лікарські засоби;
• Закон про медичні консультації;
• Закон про лікарняне фінансування.

До завдань урядів федеральних земель входить реалізація цього законодавства. Крім того, велика кількість питань, пов’язаних з охороною здоров’я (медичні комісії, державна медична служба та ін.), вирішується відповідно до законодавства, прийнятого урядами федеральних земель.

У Німеччині була створена “дрібночарункова” система соціального захисту громадян. Система обов’язкового медичного страхування, як найстаріша галузь системи соціального захисту, робить значний внесок у систему охорони здоров’я, ґрунтується на принципах солідарності та другорядності й характеризується високим рівнем самоврядування. Замість державної системи охорони здоров’я німецька модель полягає в спільній роботі фондів, лікарів, лікарень та інших медичних установ. Держава зобов’язана лише забезпечити всім зацікавленим сторонам необхідну нормативну базу і медичні послуги.

Принцип організації фондів охорони здоров’я ґрунтується на самоврядуванні. Система надає залученим учасникам можливість безпосередньо впливати на формування фонду. Це зміцнює почуття соціального партнерства і підвищує рівень громадського спокою. Законодавець засновує незалежні адміністративні органи у вигляді державних корпорацій, покладаючи відповідальність за управління цими корпораціями на їх працівників та відповідних роботодавців. Все вищесказане головним чином стосується також і Австрії. Закон “Про загальне соціальне страхування” містить положення, що стосуються обов’язкового медичного страхування. Австрія в зв’язку з цим розглядається з метою продемонструвати значні відмінності між двома країнами в організації адміністративних органів фондів соціального страхування. Якщо в Німеччині представники роботодавців і працівників обираються під час громадських виборів, то в Австрії застосовується інша форма демократичного прийняття законів, яка є більш опосередкованою. Незалежні виборні органи асоціацій працівників і роботодавців висувають своїх кандидатів як представників в органах соціального страхування.

Фінансування

Основним джерелом фінансування діяльності фондів обов’язкового медичного страхування є страхові внески. Страхові тарифи, засновані на принципі солідарності, залежать від доходу застрахованої особи і не залежать від суми застрахованого ризику. Члени сім’ї застрахованого, які перебувають на його утриманні й не мають доходу (чоловік/дружина, діти або студенти до досягнення ними певного віку), страхуються безкоштовно.

Система фінансування ґрунтується на тому принципі, що кожен громадянин робить внесок залежно від свого матеріального становища і користується послугами на підставі медичних показань. Це гарантує рівноправність здорових і хворих, молодих і літніх, одиноких та сімейних громадян. Працівники та роботодавці виплачують страхові внески в однакових частках. Аналогічно внески, що підлягають сплаті з пенсії, виплачуються платником пенсії і пенсіонером в однакових частках. В Австрії самозайнята частина населення виплачує внески головним чином самостійно; в Німеччині за законом вони не підлягають обов’язковому страхуванню.

Страхові тарифи в Німеччині встановлюються фондами медичного страхування, в Австрії їх встановлює законодавство. Середня тарифна ставка в Німеччині становить 13,6%, в Австрії — 6,8% від загальної зарплати. Працівники і роботодавці сплачують внески однаковими частками. Значну різницю в страхових тарифах можна пояснити головним чином відмінностями в розрахунках з лікарнями, підвищенням витрат на медикаменти, оплатою лікарняного листа, лікування та адміністративними витратами.

Зарплата для нарахування внесків враховується до певної межі, так званої “межі доходу”, яка підвищується щороку разом із зростанням валового доходу всіх застрахованих. Менше 15% населення отримують зарплату вище цього порогу. Особи, що беруть участь у страхуванні, повинні частково оплачувати витрати, пов’язані з певними виплатами. У зв’язку з тим передбачається, що застрахований, роблячи внески на оплату цих витрат, буде намагатися використовувати такі виплати більш доцільно і з більшою відповідальністю. Це стосується перш за все спільної оплати витрат на ліки, лікування і протезування.

Проте нормативні акти, що стосуються випадків заподіяння шкоди життю і здоров’ю застрахованого, гарантують отримання ним повного комплексу медичного обслуговування без зайвих матеріальних витрат. Проте застрахований, що має низький рівень доходу, повністю звільняється від таких спільних виплат. Незважаючи на те, що спільні виплати відіграють важливу роль у політиці охорони здоров’я, їх частка в загальних витратах фондів не перевищує 5%.

Методи вирівнювання

Починаючи з 1994 року, вирівнювання в Німеччині здійснюється відповідно до нормативних актів, що регулюють розподіл структурних ризиків. Це означає, що фінансові витрати різних структур, які мають ризики, компенсуються за рахунок коштів фондів соціального страхування. Всі ці внески йдуть мовби в один котел, звідки фонди беруть кошти залежно від:

• кількості застрахованих;
• кількості застрахованих, які не виплачують страхові внески;
• вікової структури застрахованих;
• статі застрахованих.

Вирівнювання здійснює федеральне агентство страхування (Bundesversicherungsamt). В Австрії вирівнювання фондів здійснюється тільки через так зване фінансове вирівнювання. Всі фонди зобов’язані вносити депозит у розмірі 1,4% від отриманих внесків на рахунок федеральної асоціації фондів соціального страхування. Якщо середня сума депозиту фонду менша, ніж у середньому по країні, то відповідна страхова компанія отримує законне право на отримання компенсації. Фонди, які відчувають матеріальні труднощі, також можуть отримувати фінансову підтримку. Ця система є дуже ненадійним засобом вирівнювання різних рівнів внесків та витрат через різні структури страхових ризиків.

Проте, оскільки фонди є некомерційними організаціями, вони повинні витрачати всі кошти. Таким чином, фонди зі сприятливою структурою ризиків (молодь і забезпечені громадяни) намагаються надавати більше допомоги, ніж фонди, у яких застрахованими є особи похилого віку та громадяни, що виплачують менші внески. Різниця в сумах виплат незначна, оскільки розмір більшості з них регламентується законодавством. Наприклад, ще донедавна фонд медичного страхування “Відень” у період фінансових проблем оплачував тільки 26 тижнів відпустки через хворобу.

Основні права громадян та зобов’язання страховиків

Оскільки за законодавством більшість населення (Австрія — 99,8%, Німеччина — 90%) підлягає обов’язковому медичному страхуванню або вже застраховане, визначення прав громадян на медичне обслуговування повинно входити в завдання фонду медичного страхування. Основне завдання фонду обов’язкового медичного страхування було сформульоване таким чином: “Завданням обов’язкового медичного страхування є надання особам, що мають страхове покриття, необхідних виплат у разі їх хвороби”.

У німецький закон про реформи, прийнятий ще 1988 року, також було включено такі завдання:

• профілактика;
• оздоровчі заходи;
• лікування в медичному закладі;
• реабілітація.

Таким чином, завдання фондів стало ширшим, з великим ухилом на нестандартні форми медичного обслуговування, як це було в минулому. Проте лікування все ще залишається основним завданням і основним фінансовим тягарем фондів медичного страхування.

Таку ж тенденцію можна спостерігати і в Австрії. Згідно із законом, захворюванням вважається незвичайний фізичний або психічний стан, при якому потрібне проведення курсу лікування. Як тільки застрахований захворює, тобто відповідає вищенаведеним критеріям, він має право на безкоштовне лікування в медичній установі. Закон також визначає, на яке саме лікування отримує право застрахований громадянин. Лікування в медичному закладі, відповідно до закону про соціальне страхування, оплачується фондами медичного страхування доти, доки таке лікування є достатнім, відповідним і не перевищує меж необхідності. Іншими словами, фонди соціального страхування оплачують всі витрати на лікування доти, доки це допомагає лікуванню захворювання застрахованого і є необхідним за медичними показаннями.

Амбулаторне обслуговування

Будучи членом фонду медичного страхування, застрахований, крім іншого, також має право на медичний догляд, здійснюваний медичним працівником. Фонд медичного страхування зазвичай надає застрахованій особі таку допомогу не в грошовому вираженні, а у вигляді послуги. Передаючи свою картку медичного страхування (в Австрії — довідку про стан здоров’я), застрахований використовує право на лікування в медичній установі, тобто одержання медичної допомоги у вигляді послуги. Лікар страхової каси (лікар загальної практики, який має договір з фондами) зобов’язаний провести або реалізувати всі необхідні за медичними показаннями заходи, які входять у рамки допомоги, що надається за договором з системою обов’язкового медичного страхування. Лікарі страхової каси працюють як самозайняті працівники, що мають чіткі договірні відносини з фондами.

Лікар, який має ліцензію на приватну медичну практику, згідно з договором з системою обов’язкового медичного страхування, стає повноправним членом Асоціації лікарів страхової каси. Це членство дає лікарям страхової каси багато прав і покладає на них низку зобов’язань. Лікар зобов’язаний лікувати всіх застрахованих у фонді обов’язкового медичного страхування. Рахунок за надані лікарем послуги він скеровує не в фонд медичного страхування, а в Асоціацію лікарів страхової каси. Лікарі австрійських страхових кас передають рахунки за надані послуги безпосередньо до фондів медичного страхування. У Німеччині, як і в Австрії, ціни на послуги не є довільними, прейскуранти (в Австрії — договори) встановлюють граничні ціни на послуги лікарів загальної практики і стоматологів. Прейскуранти охоплюють різні форми лікування. Основою для розрахунків є фактор переказу грошових одиниць, який визначається історично сформованим розрахунком собівартості. Асоціація лікарів страхової каси щомісяця перераховує лікарям загальної практики часткові платежі, які зрештою покривають або компенсують лікарські рахунки. Асоціація лікарів страхової каси отримує певну суму грошей з фондів медичного страхування. Отриманий бюджет розподіляється серед загальної кількості пунктів, що представляють загальну кількість послуг, наданих лікарями. В Австрії гонорари за надані послуги є частиною договору між асоціацією лікарів і фондами. Аналогічні відносини пов’язують інші організації, що надають медичні послуги.

Оскільки оплачуються тільки ті послуги, які обумовлені в договорі, це дуже впливає на їх вибір. Не всі послуги повинні бути докладно розписані, наприклад, для деяких категорій послуг (зокрема, первинний медогляд, виписування ліків, обстеження після закінчення лікування) тарифи вже встановлені.

Стаціонарне лікування

Фінансування лікарень регламентується законодавством. Капітальні витрати повністю покриваються регіонами. Поточні витрати майже повністю оплачуються фондом медичного страхування на основі DRG в Австрії і через більш складну систему фіксованих ставок по кожному випадку, ставок, що залежать від відділення лікарні, а також цін на проживання в готелі, — в Німеччині. Законом обумовлюються всі основні права пацієнтів лікарень. Таким чином, взаємини між фондами і лікарнями також визначаються законодавством.

Контроль діяльності страхових фондів

Зобов’язання страхових фондів регламентуються законодавством, а управління ними здійснюється органами самоврядування. Роль держави обмежується тільки контрольними функціями. Державний контроль повинен забезпечувати дотримання законодавчо встановлених норм управління організацій, пов’язаних з обов’язковим медичним страхуванням. Такий контроль захищає застрахованого від неправомірного поводження з ним з боку виконавчих органів. Крім того, державний контроль забезпечує захист всієї системи й обмежується дотриманням законності. Посадові особи, які здійснюють контроль, є міністрами і сенаторами з трудових і соціальних питань на регіональному рівні, а також МОЗ на федеральному рівні. Контрольні органи не повинні перешкоджати поточній діяльності фондів.

Висновки

Історія систем медичного страхування в Австрії та Німеччині налічує понад сто років, і процес її розвитку триває. Механізм організації такої складної системи повинен не тільки регламентуватися законодавством, а й встановлюватися системами соціального партнерства. Застосовувана форма самоврядування вимагає високого ступеня об’єднання зусиль працівників і роботодавців. Порівнюючи частку ВНП, що використовується в Європі на охорону здоров’я, можна зробити висновок, що системи страхування мають тенденцію до більшого подорожчання, ніж державне медичне обслуговування.

Однією з сильних сторін систем страхування є їх незалежність від уряду і федерального бюджету. Внески, сплачені застрахованою особою, не тільки збільшують наявну суму грошей, а й сприяють активнішій участі громадян у системі медичного страхування. Така участь розглядається як необхідна база демократичної і стійкої системи медичного страхування, яка функціонує від імені й для блага населення. Внески повинні бути достатніми для того, щоб фонди могли змусити організації, що здійснюють медичне обслуговування, пропонувати більш якісні та ефективні послуги і водночас представляти інтереси застрахованих.

Описана система також наочно демонструє можливість функціонування високоякісної системи медичного обслуговування з мінімальним набором механізму контролю. Вона також свідчить, що більш ефективним є контроль над структурою і кінцевими результатами роботи системи, а не регламентування всіх питань її діяльності.

Що стосується вирівнювання, то порядок встановлення прав на медичне страхування й обслуговування може стати зрозумілим тільки при ознайомленні зі столітньою історією медичного страхування. І все ж таки деякі прейскуранти на послуги (наприклад, Einheitlicher Bewerthungsmasstab (Єдина рейтингова шкала) в Німеччині) можуть стати основою для обговорення набору таких послуг.

Будівництво системи медичного страхування є тривалим і суто індивідуальним процесом для кожної країни. Навіть системи західноєвропейських країн разюче різняться одна від одної, і здається, що не існує єдино правильного ідеального рішення. Навпаки, існує завжди один варіант, який відповідає потребам і ситуації, що склалася в країні в певний період.

Низка аспектів австрійської та німецької системи медичного страхування може бути (після відповідного доопрацювання та змін) успішно реалізовано і в інших країнах. Проте робити це треба з великою обережністю і завжди пам’ятати про те, що суспільство — це не простий механізм, а дуже складна структура. Завжди слід брати до уваги також політичну і соціальну обстановку в країні.

Підготував Юрій Матвієнко

Література