КОНСУЛЬТАНТ
Анатомічні особливості вуха в дитини 1
Войцєх Домка, Федір Юрочко, Лешек Клембуковський 2
1 Для написання статті використано розділ із книги «Дитяча отологія» під редакцією А. Косаковського та Ф. Юрочка, яка вийшла у видавництві Мс (Львів) у 2017 році.
2 Домка Войцєх, д. м. н., ад’юнкт, Клініка оториноларингології Воєводського клінічного госпіталю №1 (Жешів, Польща). Юрочко Федір Богданович, лікар, Львівська ОДКЛ ОХМАТДИТ, віце-президент Асоціації дитячих оториноларингологів України (Львів, Україна). Клембуковський Лешек, д. м. н., лікар спеціалізованої залізничної поліклініки (Жешів, Польща).
Різниця в будові вуха дитини і дорослого не тільки кількісна, а й також якісна.
Вушна раковина у дітей дуже м’яка, нееластична, проте за формою несуттєво відрізняється від раковини в дорослого. Передусім це кількісні відмінності, якісний розвиток вушної раковини закінчується під час внутрішньоутробного розвитку. До 3 року життя майже 85% росту вушної раковини закінчено, мінімальний ріст і розвиток відзначають ще й після 10 років життя, до 15 років її ріст закінчується остаточно.
Зовнішній слуховий хід (ЗСХ) у новонароджених і немовлят розвинутий слабо: він коротший, вужчий, пряміший і коротший, ніж у дорослих. Довжина становить 1,68 см в новонароджених, що становить приблизно 2/3 довжини у дорослого. У дітей старшого віку ЗСХ має довжину 2,5 см.
Верхня стінка латеральної частини ЗСХ сформована фрагментом луски вискової кістки, а нижня стінка довша, ніж верхня, її основою є хрящ. Латеральна частина ЗСХ лійкоподібно розширюється назовні і в новонароджених заповнена жировою змазкою та злущеним епідермісом.
Медіальна частина ЗСХ новонародженого щілиноподібна (має верхню і нижню перетинчасту стінки). Т. зв. барабанна волокниста бляшка становить його нижню стінку, а верхня сформована з барабанної перетинки, розміщеної практично горизонтально. Медіальна кісткова частина представлена тільки барабанним кільцем (annulus tympanicus), має щілиноподібну форму, заповнена першородною змазкою (vernix caseosa), яка складається з жиру з невеликою кількістю шкірного епідермісу, що істотно ускладнює отоскопію.
Барабанне кільце (annulus tympanicus) повністю розвивається до віку 2 років.
У немовляти, коли соскоподібний відросток ще не розвинутий, нижня стінка ЗСХ тісно прилягає до хрящового шилоподібного відростка, який лежить майже горизонтально і дуже близько до низхідної частини лицевого нерва.
ЗСХ у дитини віком до 1 року практично не має кісткового відділу, тому натискання на козелок легко передається на барабанну перетинку |
У немовляти суглоб нижньої щелепи щільно прилягає до ЗСХ. Ця обставина, а також м’якість стінок зумовлюють зміну ширини ЗСХ при жуванні і смоктанні.
В передньо-нижній стінці ЗСХ є незарощені санторінієві щілини, через які запалення може переходити із ЗСХ до привушної слинної залози і навпаки.
Оскільки хрящовий і кістковий відділи ЗСХ утворюють між собою певний кут, то для випрямлення ЗСХ при отоскопії у малих дітей вушну раковину відтягують на і трохи вниз, у старших дітей — назад і вверх.
У новонароджених зовнішній слуховий отвір розміщений на рівні ротової щілини, а з віком поступово займає типове для дорослого положення (на рівні латерального кута ока).
Будова ЗСХ у 3–4-річної дитини наближається до будови дорослого.
Барабанна перетинка за величиною практично не відрізняється від перетинки в дорослого, але має особливості. Вона відносно велика — її розміри в новонародженого становлять приблизно 9 × 8,5 мм. Форма БП у малих дітей не овальна, а кругла.
БП у новонароджених при отоскопії майже не видно, оскільки вона розміщена практично горизонтально, утворюючи з нижньою стінкою ЗСХ кут 10–20° (рис. 1). У дітей старшого віку БП з горизонтальною лінією утворює кут 40–45°.
Рис. 1. Положення БП у дорослого (а) і немовляти (б).
БП новонародженого відносно товстіша, ніж у дорослих, за рахунок фіброзного шару й особливостей ембріональної слизової оболонки середнього вуха. Товщина барабанної перетинки різна у різних осіб і в різних її частинах — у дорослого становить від 0,04 мм до 0,12 мм. У новонароджених вона товстіша — від 0,4–0,7 мм в задньо-верхньому квадранті, 0,7–1,5 мм в ділянці пупка (umbo) до 0,1–0,25 мм в задньо-нижньому, передньо-нижньому та передньо-верхньому квадрантах.
Тому при накопиченні запального ексудату при середньому отиті може не бути випинання БП, незважаючи на наростання симптомів інтоксикації; гною легше проникнути в соскоподібну печеру (antrum mastoideum) через широкий вхід (aditus ad antrum), який у дітей має більший діаметр, ніж у дорослих. Тому в сумнівних випадках розширюють показання для міринготомії у дітей.
Положення і форма БП стають подібними до дорослого у віці 3 років.
Барабанна порожнина. Стінки барабанної порожнини у дітей 1-го року життя тонкі, окремі ділянки не мають кісткової тканини (ці ділянки називають дегісценціями), а представлені сполучною тканиною, внаслідок чого можливе безперешкодне поширення інфекції за межі барабанної порожнини.
Барабанне устя слухової труби в ділянці передньої стінки барабанної порожнини, на відміну від дорослих, розміщене високо і відкривається в епітимпатум (а не в мезотимпанум, як у дорослих).
Верхня стінка барабанної порожнини досить тонка і може легко руйнуватися запальним процесом.
У новонароджених просвіт барабанної порожнини вужчий внаслідок товстого підслизового шару ембріональної сполучної тканини, з ростом дитини і в процесі її регресування просвіт барабанної порожнини збільшується.
Об’єм барабанної порожнини становить приблизно 640 мм3 в дорослого, 542 мм3 у 3-місячної дитини та 330 мм3 в 1-місячної дитини.
На час народження дитини порожнини середнього вуха заповнені ембріональною міксоїдною тканиною. Вона рихла, гелеподібна, містить великі клітини з відростками, велику кількість слизу і мало судин. В ній є щілиноподібна порожнина, вистелена війчастим епітелієм. Звільнення барабанної порожнини від міксоїдної тканини починається з народження дитини. Як звичайно, міксоїдна тканина зникає на 1-му році життя, але може зберігатися у дітей 3–4 років і навіть у дорослих.
Збереження міксоїдної тканини є причиною появи тяжів, переділок і складок, які перешкоджають відтікання гною при середньому отиті. Міксоїдна тканина є добрим поживним середовищем для мікрофлори, що також є причиною частих отитів у немовлят.
Слухові кісточки при народженні мають майже такі ж розміри, як і в дорослих, але частково складаються із хрящової тканини. Осифікація слухових кісточок найінтенсивніше відбувається з 6 місяців до 12 місяців життя і закінчується у віці 2–3 років.
Слухова труба. У немовлят слухова труба має певні відмінності. Відсутність кісткового відділу і фіброзна майбутня хрящова частина зумовлюють здатність до сильного розтягнення. Слухова труба пряма, без викривлень і вигинів, широка, спрямована горизонтально, має циліндричну форму, коротка (у новонароджених 2 см, у дітей 3 років — 3 см, у дорослих — 3,5 см).
Ріст слухової труби в довжину супроводжєуться звуженням її просвіту з 0,25 см у віці 6 місяців до 0,1 см у дітей старшого віку.
У новонародженого барабанне устя слухової труби проектується на верхні відділи барабанної перетинки, у дорослих — на нижні. Перешийок труби відсутній, а глоткове устя оточено хрящовим кільцем, труба постійно відкрита (у старших дітей і дорослих вона відкривається тільки при ковтанні, позіханні) і має форму овальної або грушоподібної щілини завглибшки 3–4 мм. Після народження глоткове устя слухової труби поступово переміщується вверх. У новонародженого воно розміщене на рівні твердого піднебіння. У 3–4-річної дитини — 3–4 мм вище від твердого піднебіння, потім поступово сягає відстані 10 мм вище від твердого піднебіння, що типово для дорослого.
Це слід враховувати при виконанні операцій в носоглотці в ранньому віці (передусім аденотомії), оскільки можна спричинити рубцювання, стеноз устя труби і стійку кондуктивну приглухуватість.
Анатомічні особливості слухової труби сприяють тубарному поширенню інфекції в порожнину середнього вуха. Діти переважно лежать на спині, після їди буває зригування, тому можливе потрапляння слизу з носа чи вмісту шлунка в середнє вухо.
Формування слухової труби закінчується до віку 5–10 років.
Вискова кістка новонародженого складається з трьох незрослих частин: луска (pars squamosa), барабанна частина (pars tympanica), кам’яниста частина (pars petrosa) або піраміда, а також виличного відростка. Між цими частинами у новонародженого є щілини.
Кам’янисто-лускова щілина Глазера (fissura petrosquamosa) заростає до 4-го року життя дитини. Внаслідок незарощення цієї щілини середній отит у дітей може мати бурхливий перебіг із проявами менінгізму. Проте отогенні внутрішньочерепні ускладнення виникають у дітей відносно рідко, тому що є сприятливіші анатомічні передумови для прориву гною під окістя через зовнішню частину кам’янисто-лускової щілини, яка відіграє роль клапана. Цим можна пояснити високу частоту утворення субперіостальних абсцесів у дітей раннього віку.
Соскоподібно-лускова щілина ( fissura mastoideosquamosa) — продовження кам’янисто-лускової щілини на зовнішній поверхні вискової кістки, заростає до 2-го року життя.
Лусково-барабанна щілина в дитячому віці є постійно.
Щілини заповнені сполучною тканиною, яка містить велику кількість судин, пошкодження яких при травмах призводить до утворення субперіостальних гематом.
Соскоподібний відросток (processus mastoideus) у новонароджених відсутній, є тільки невеликий горбик (tuberculum mastoideum) ззаду від верхнього краю барабанного кільця, з якого він буде формуватися. На рівні задньо-верхнього краю ЗСХ у новонародженого є невелике заглиблення, в якому до 2–3 років життя з’являється надпрохідна ость (spina suprameatum) — важливий орієнтир для отохірурга.
В соскоподібній частині новонародженого є тільки одна пневматизована порожнина — соскоподібна печера (antrum mastoideum) або антрум, яка лежить поверхнево, ззаду і зверху від ЗСХ.
Розміри антрума в дитини відносно більші, ніж у дорослого. При народженні він має 6–7 мм, від середньої черепної ямки відділяється тонкою кістковою пластинкою і розміщений під кортикальним шаром. Товщина кортикального шару над антрумом у новонародженого 1–2 мм, в 5–6 років — 5–6 мм, в 9 років — 10 мм.
Проекція антрума — точка пересічення лінії прикріплення вушної раковини і горизонтальної лінії від основи ніжки завитка |
Іноді поряд з антрумом є ще 1–2 пневматизовані клітини. З ростом соскоподібного відростка в ньому з’являються нові пневматизовані клітини і в більшої дитини антрум стає розміщений суттєво глибше, а відносно барабанної порожнини — нижче. Антрум поступово опускається і зміщується медіально, назад і вниз, а пластинка луски потовщується.
У дітей раннього віку вхід у печеру (aditus ad antrum) широкий. Цим зумовлене часте одночасне ураження запаленням слизової барабанної порожнини і печери (отоантрити).
Соскоподібний відросток утворюється внаслідок злиття соскоподібних поверхонь кам’янистої і лускової частин вискової кістки. Утворення пневматизованих клітин починається з 4–5 місяців і остаточно завершується до 3–5 років.
Вираженість пневматизації і величина пневматизованих клітин істотно залежать від віку, загального розвитку дитини, спадкових факторів, перенесених отитів. Пневматизація дуже сповільнюється або зупиняється внаслідок рецидивуючих отитів протягом перших 5 років життя, але такий самий ефект може мати навіть один середній отит у період новонародженості.
Процес пневматизації соскоподібного відростка відбувається одночасно з заміщенням диплоетичної кісткової тканини компактною, що переважно закінчується у віці 8–12 років і збігається з повним розвитком пневматизації соскоподібного відростка.
На процес пневматизації соскоподібного відростка також впливають з 3–5-місячного віку активні тягнучі рухи грудино-ключично-соскоподібного м’яза, що приводить до “витягування” відростка у довжину та ширину, а також частіше вертикальне положення дитини й обертання головою.
Процес пневматизації соскоподібних відростків з обох сторін не завжди іде одночасно та симетрично. Це слід враховувати при оцінці КТ і МРТ вух.
До медіальної стінки соскоподібного відростка прилягає сигмоподібний синус (sinus sigmoideus). У новонародженого він не має вираженого кісткового ложа і безпосередньо переходить у яремну вену під прямим кутом; цибулина яремної вени (bulbus venae jugularis) з’являється приблизно в 9 місяців.
Антрум розміщений на досить великій відстані від синуса (у немовляти — приблизно 6 мм), потім ця відстань зменшується до 5 мм у дитини 1–3 років і до 4 мм — у 4–7 років. Тому тромбоз сигмоподібного синуса (внаслідок отиту/антриту) в дітей раннього віку спостерігають рідше, ніж у дорослих.
Глибина залягання синуса становить 2,4 мм у віці до 1 року, 3,2 мм у віці 1–3 роки, 4,5 мм у віці 4–7 років. Передлежання сигмоподібного синуса в дитячому віці трапляється в 3% випадків.
Відстань від борозни сигмоподібного синуса до низхідної частини канала лицевого нерва становить 5–10 мм. Відстань між шило-соскоподібним отвором і верхівкою соскоподібного відростка в ранньому дитячому віці дуже мала (до 7 мм) — це треба враховувати при виконанні розрізу за вухом і антротомії.
Розвиток соскоподібного відростка і кісткової частини ЗСХ приводить до збільшення відстані між шило-соскоподібним отвором і верхівкою соскоподібного відростка. Поверхневе розміщення шило-соскоподібного отвору через відсутність соскоподібного відростка збільшує ризик травми лицевого нерва при антротомії у ранньому віці.
Лицевий нерв (n. facialis) при народженні розміщений в кістковому каналі й має такий самий діаметр, як і в дорослого.
В 20% дітей до 4 років у барабанному сегменті каналу лицевого нерва нема кісткової стінки (дегісценції), що сприяє швидкому розвитку парезу лицевого нерва при гострому середньому отиті. Також ця кісткова стінка дуже тонка, її максимальна товщина становить 1 мм. З ростом дитини дегісценції заростають.
У дітей перших років життя менша відстань від каналу лицевого нерва до надпрохідної ості (spina suprameatum). Вихідний отвір каналу лицевого нерва розміщений поверхневіше і горизонтальніше. Тому парез лицевого нерва у новонародженого може настати навіть при поверхневій травмі завушної ділянки.
Загальна довжина каналу лицевого нерва у дорослого становить 23–29 мм, у новонародженого — 15 мм. Збільшення довжини каналу відбувається з ростом середнього вуха до віку приблизно 20 років.
Лабіринтний сегмент лицевого нерва пролягає у новонароджених іноді по неповному каналу чи в глибокій борозні.
Барабанний сегмент у новонародженого має довжину 6–7 мм, до 3 років він видовжується до 10 мм і потім уже не збільшується. Товщина стінки каналу становить 0,25 мм. В дитячому віці цей сегмент часто має дегісценції, у деяких випадках вони затягнуті фіброзною плівкою.
Соскоподібний сегмент лицевого нерва в новонародженого має довжину 6 мм, до віку 10 років — 10–11 мм, у дорослого 13–14 мм.
Виличний відросток (processus zygomaticus) в дітей часто залучений у процес запалення. Вихідним місцем формування виличного відростка є нижні відділи луски вискової кістки. На її зовнішній поверхні в новонародженого є невеликий кістковий виступ, який розміщений над неповністю закритим у цьому віці барабанним кільцем.
До 3 років будова основи виличного відростка в основному губчаста, іноді трапляються пневматизовані клітини.
Від 3 років до 8 років основа виличного відростка займає більш горизонтальне положення і формує верхню стінку ЗСХ; в цей час відбувається його пневматизація. У дітей віком понад 8 років губчаста і пневматична будова виличного відростка трапляється рідко, він стає компактнішим.
Дуже рідко пневматизовані клітини виличного відростка можуть бути не пов’язані з пневматизованими клітинами соскоподібного відростка. Тому трапляються ізольовані гострі зигоматицити без розвитку типового мастоїдиту.
Топографічне співвідношення основи виличного відростка й антрума таке: до 3 років вони перебувають на одній лінії, з 3 до 8 років утворюють тупий кут, оскільки антрум опускається нижче, пізніше кут їх сходження стає прямим.
Внутрішнє вухо. Структури внутрішнього вуха на час народження розвинуті повністю і мають майже таку саму величину, як і в дорослих.
Література
1. Allen G.W.: Endolymphatic sac and cochlear aqeduct. Their role in the regulation of labirynthine pressures. Arch. Otolaryngol 1964, 79:322-327.
2. Anson B.J., Donaldson J.A.Warpeha R.I. et al.: The vestibular and cochlear variational anatomy in the adult human ear. Laryngoscope 1965, 75: 1203-1223.
3. Anson, B. J., & Donaldson, J. A. (1981). Surgical anatomy of the temporal bone and ear . Philadelphia: W. B. Saunders
4. Bast T, Anson B.J.: The temporal bone and ear. C.C.Thomas, Springfield 1949.
5. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R.: Choroby uszu, nosa i gardła. BelCorp Warszawa 1999.
6. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka T.V. PZWL Warszawa 1989.
7. Boenninghaus H.G.: Otolaryngologia. Springer PWN Warszawa 1997.
8. Crelin, E. S. (1973). Functional anatomy of the newborn . New Haven and London: Yale University Press.
9. Eby, T. L., & Nadol, J. B., Jr. (1986). Postnatal growth of the human temporal bone: Implications for cochlear implants in children. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology, 95, 356–364
10. Fowler E.P.: Variations in the temporal bone course of the facial nerve. Laryngoscope 1961, 71: 937-946.
11. Graham M.D.: The jugular bulb: it’s anatomic and clinical considerations in contemporary otology. Laryngocope 1977, 87:105-125.
12. Gryczyńska D.: Otolaryngologia dziecięca. L-Medica Press 2007.
13. Ikui, A., Sando, I., Haginomori, S., & Sudo, M. (2000). Postnatal development of the tympanic cavity: A computer-aided reconstruction and measurement study. Acta Oto-Laryngologica , 120, 375–379.
14. Ikui, A., Sando, I., Sudo, M., & Fujita, S. (1997). Postnatal change in angle between the tympanic annulus and surrounding structures. The Annals of Otology , Rhinology and Laryngology , 106, 33–36.
15. Keefe, D. H., Bulen, J. C., Arehart, K. H., & Burns, E. M. (1993). Ear-canal impedance and reflection coefficient in humans infants and adults. Journal of the Acoustical Society of America , 94, 2617–2638.
16. Kuypers, L. C., Decraemer, S. F., & Dirckx, J. J. J. (2006). Thickness distribution of fresh and preserved human eardrums measured with confocal microscopy. Otology & Neurotology , 27, 256–264.
17. Lim, D. J. (1970). Human tympanic membrane. An ultrastructural observation. Acta Oto-Laryngologica 70, 176–186.
18. McLellan, M. S., & Webb, C. H. (1957). Ear studies in the newborn infant. Journal of Pediatrics, 51, 672–677.
19. Niemczyk K., Jurkiewicz D., Składzień J. i wsp.: Otolaryngologia Kliniczna. T.2. Medipage Warszawa 2015.
20. Nitek S.,Wysocki J., Niemczyk K. i wsp.:The anatomy of the tympanic sinus. Folia Morphol (Warsz) 2006, 65:195-199.
21. Northern, J. L., & Downs, M. P. (1984). Hearing in children. Baltimore: Williams & Wilkins
22. Omulecki M.: Kanał nerwu twarzowego. Otlaryng Pol 1963, 17:179-186.
23. Palva T.: Cochlear aqueduct in infants Acta Otolaryngol 1970, 70:83-84.
24. Qi, L., Funnell, W. R. J., & Daniel, S. J. (2008). A nonlinear fi nite-element model of the newborn middle ear. Journal of the Acoustical Society of America , 124, 337–347.
25. Ruah, C. B., Schachern, P. A., Zelterman, D., Paparella, M. M., & Yoon T. H. (1991). Age-related morphologic changes in the human tympanic membrane. A light and electron microscopic study. Archives of Otolaryngology , Head & Neck Surgery , 117, 627–634.
26. Saunders, J. C., Kaltenbach, J. A., & Relkin, E. M. (1983). The structural and functional development of the outer and middle ear. In R. Romand & M. R. Romand (Eds.), Development of auditory and vestibular systems (pp. 3–25). New York: Academic Press.
27. Wysocki J., Skarżyński H.: Anatomia topograficzna kości skroniowej dla potrzeb chirurgicznych. Otolaryngol Pol 1994, 48 (Suppl) 15:47-55.
28. Wysocki J.: Badania anatomiczne kości skroniowej i ucha wewnętrznego dla potrzeb operacyjnego zakładania wszczepów wewnątrzślimakowych. Otolaryngol Pol 1996, 50:225-229.