КОНСУЛЬТАНТ

В яких випадках при виконанні КТ органів грудної клітки потрібне підсилення контрастом

C. P. Purysko, R. Renapurkar, M. A. Bolen
Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 83, N. 6, P. 423-426

Комп’ютерна томографія (КТ) відіграє важливу роль у діагностиці та лікуванні багатьох клінічних станів, які залучають стінку грудної клітки, середостіння, плевру, легеневі артерії та паренхіму легень. Необхідність підсилення за допомогою внутрішньовенного (в/в) контрасту залежить від специфічного клінічного показання (таблиця 1).

Таблиця.
Комп’ютерна томографія із застосуванням контрасту, а також без нього:
показання і протоколи

Введення в/в контрасту потрібне
  • Дослідження з приводу злоякісного захворювання, а також дослідження для спостереження в динаміці може вимагати введення контрасту для окреслення легеневих воріт, стінки грудної клітки, судинних країв, а також рецидивної чи резидуальної пухлини
  • КТ ангіографія легеневої артерії при підозрі на ТЕЛА
  • КТ венографія при синдромі верхньої порожнистої вени
  • КТ ангіографія легеневої артерії при артеріо-венозній мальформації
  • Підозра на злоякісне захворювання, відоме злоякісне захворювання або інфекційне ураження стінки грудної клітки чи середостіння
Введення в/в контрасту переважно не потрібне
  • Поодинокий легеневий вузола
  • Скринінг легень при застосуванні низькодозової КТ
  • Легенева паренхіма для оцінки інфекції, запалення, набряку
  • Інтерстиціальне захворювання легеньb
  • Плевральний випітc
  • Оцінка дихальних шляхів

aОднак підсилення контрастом може допомогти ідентифікувати пухлини, такі як карциноїд, і ліпше оцінити внутрішню морфологію. Іноді також виконують динамічне підсилення.

bСпеціальні протоколи передбачають застосування тонших зрізів і отримання зображень на видиху, щоб оцінити повітря, захоплене в легені, а також динамічне порушення прохідності дихальних шляхів.

cКонтраст необхідно застосовувати для оцінки емпієми і при підозрі на злоякісне ураження плеври чи при відомому злоякісному ураженні плеври.

Оцінка з приводу підозри на рак

КТ часто використовують для діагностики, стадіювання та визначення плану лікування при раку легені, інших первинних неопластичних процесах, які залучають ділянку грудної клітки, а також при метастатичному захворюванні. Необхідність введення контрасту оцінюють у кожному індивідуальному випадку, і переваги його введення треба ретельно зважувати з потенційними ризиками в кожного пацієнта.

Якщо неоплазма асоціюється з показником КТ-атенуації, подібним до показника сусідніх із неоплазмою структур (лімфатичні вузли у воротах легень, утвори в середостінні чи ділянці стінки грудної клітки), то в/в контраст може поліпшити ідентифікацію патологічного утвору та окреслити його краї, а також встановити взаємозв’язок із сусідніми структурами (наприклад, судинні структури) (рис. 1).

img 1

Рис. 1. У пацієнта з раком товстої кишки, в якого виконували скринінг з приводу метастазів, на аксіальному КТ зображенні без контрасту (А) видно виступ у ділянці воріт правої легені (стрілка). Після того було отримано аксіальне КТ зображення, підсилене контрастом (В і С), яке засвідчує, що ця аномалія відповідає лімфаденопатії в ділянці воріт правої легені, яка частково оточує праву легеневу артерію (стрілки).

КТ без контрасту при проведенні скринінгу

Нині удосконалюється діагностичний алгоритм проведення скринінгу при раку легені. Сьогодні в США рекомендують із такою метою низькодозову КТ без контрасту в пацієнтів з анамнезом куріння та відповідного віку.

Спостереження в динаміці за поодиноким вузлом у легені в типових випадках також не потребує підсилення контрастом, хоча деякі дослідники повідомляли про високу чутливість, досягнуту при динамічному підсиленні контрастом легеневих вузлів.

Оцінка патологічних процесів у судинах, що містяться у грудній клітці

При оцінці патологічних процесів у судинах проведення КТ дослідження у більшості випадків вимагає введення в/в контрасту, щоб окреслити просвіт судини. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є третьою найчастішою причиною виникнення гострого серцево-судинного стану. КТ ангіографія легеневого русла є найпоширенішим діагностичним методом оцінки пацієнтів з підозрою на ТЕЛА, оскільки цей метод точний, забирає небагато часу, широко доступний, а також дає змогу оцінити альтернативні патологічні стани у випадках болю у грудній клітці, який вимагає диференціації. Ключовим є підсилення контрастом легеневих артерій, оскільки тромб(и) ідентифікують як патологічні дефекти наповнення в межах легеневих артерій (рис. 2).

img 2

Рис. 2. У 79-річного пацієнта з хронічною посттромбоемболічною легеневою гіпертензією КТ ангіографія легеневої артерії (А) засвідчує павутиноподібні (червона стрілка) і частково кальцифіковані дефекти наповнення (жовта стрілка), а також дифузне помірне мозаїчне послаблення легеневої паренхіми (В).

Підсилення контрастом також використовують для оцінки синдрому верхньої порожнистої вени. В нашій установі протокол КТ дослідження включає одночасну ін’єкцію контрасту в вени верхньої кінцівки, а момент отримання зображення в часі підлаштовують так, щоб отримати венозну фазу підсилення (легенева венограма). У випадках, коли підозрюють артеріо-венозну мальформацію, застосовують протокол, аналогічний тому, який використовується при підозрі на ТЕЛА (рис. 3), хоча в деяких випадках візуалізаційні характеристики артеріо-венозної мальформації можуть виявлятися і без застосування в/в контрасту.

img 3

Рис. 3. КТ ангіографія легеневої артерії з введенням в/в контрасту в пацієнта, якого оцінюють з приводу артеріо-венозної мальформації. Проекційні зображення з максимальною інтенсивністю, реконструйовані в аксіальній (А) і корональній (В) площинах, засвідчують двобічні артеріо-венозні мальформації з відповідними живлячими артеріями (білі стрілки) і дренуючими венами (чорні стрілки).

Оцінка паренхіматозних захворювань легень

Інфекційне ураження, запалення та набряк легеневої паренхіми, як правило, добре візуалізуються на КТ зображенні без підсилення контрастом. Однак введення контрасту може бути корисним, якщо є підозра щодо таких ускладнень, як залучення у процес стінки грудної клітки, коли підсилення контрастом може допомогти ліпше окреслити поширення ускладнень.

Оцінка інтерстиціального захворювання легень не вимагає застосування в/в контрасту, однак рекомендують специфічний протокол обстеження з тоншими зрізами й отриманням зображень на видиху, що дає змогу оцінити затримку повітря в легенях і динамічне порушення прохідності дихальних шляхів (рис. 4). Оцінка пацієнтів із ХОЗЛ також не потребує введення в/в контрасту.

img 4

Рис. 4. КТ зображення без контрасту в пацієнта з анамнезом інтерстиціального захворювання легень і трансплантатом правої легені засвідчує прохідний, але частково звужений в місці анастомозу правий бронх (А) (червона стрілка). На зображенні В нативна ліва легеня маленька, наявні ознаки бронхоектазів, бронхіолоектазів і ділянки бджолиних сот (чорна стрілка). На зображенні С трансплантована легеня засвідчує ділянки захопленого повітря у правій верхній частці на експіраторних зображеннях (синя стрілка), що асоціюється зі звуженням центрального бронха.

Оцінка плеври

За наявності випоту в плевральній порожнині КТ обстеження з метою підтвердження наявності, виявлення локалізації та оцінки об’єму випоту не вимагає введення контрасту. Однак підсилення контрастом використовують для оцінки пацієнтів, в яких підозрюють або які мають відомі ексудативні випоти та емпієму. Це також допомагає оцінити метастатичне чи первинне злоякісне ураження плеври, особливо у випадках прихованого захворювання, оскільки підсилення та потовщення плеври представляє діагностичний інтерес.

Оцінка захворювань з ураженням бронхів

Оцінка захворювань, при яких уражуються великі дихальні шляхи, таких як стеноз чи їх потовщення, а також захворювань з ураженням дрібних дихальних шляхів, таких як бронхіоліт, у типових випадках не вимагає підсилення контрастом. У нашій установі для оцінки динамічного звуження дихальних шляхів ми використовуємо спеціальний протокол КТ обстеження, який включає інспіраторну та експіраторну фази і мультиплощинні реформатовані зображення.

Оцінка інфекційного ураження грудини та середостіння

Післяопераційні інфекції в ділянці грудинного розрізу трапляються нерідко, їх діапазон коливається від целюліту до явного остеомієліту. Медіастиніт може бути ятрогенним або інфекція може поширитися з ділянки ротоглотки. КТ із контрастуванням може допомогти виявити інфекційне ураження стінки грудної клітки чи середостіння, а в деяких випадках також окреслити шлях поширення інфекції.

Типи внутрішньовенних контрастних середників

Контрастні середники, які використовуються при КТ дослідженні, містять йод, який викликає посилення абсорбції та розсіювання рентгенівських променів у тканинах організму і крові. Інші контрастні середники, наприклад ті, які використовують при МРТ чи барієвій клізмі, не містять йоду. При застосуванні йодовмісного контрасту абсорбція контрасту та розсіювання променів підвищують показники КТ атенуації, що призводить до ефекту підсилення на КТ зображеннях. Ступінь підсилення залежить від кількості та швидкості введення контрастного середника, а також факторів, залежних від пацієнта (наприклад, васкуляризованість і проникність тканин, інтерстиціальний простір) та енергії (вольтаж трубки) рентгенівських променів.

Побічні реакції

Контрастні середники переважно безпечні, однак, як і при застосуванні будь-якого фармацевтичного препарату, існує потенціал для виникнення побічних реакцій. Ці реакції трапляються відносно рідко й переважно є легкими, однак іноді можуть бути тяжкими. Анафілактоїдні реакції мають невияснену етіологію, проте імітують алергічні реакції, і вони з більшою ймовірністю виникають у пацієнтів із попередньою реакцією на введення контрасту, а також у пацієнтів з астмою, серцево-судинними та нирковими захворюваннями.

Виникнення неанафілактоїдних реакцій залежить від осмоляльності контрасту, а також його об’єму та шляху введення (на відміну від анафілактоїдних реакцій). Типові симптоми включають відчуття тепла, металевий присмак, нудоту і блювання.

Були повідомлення про пов’язану з контрастом нефротоксичність, хоча нещодавно з’явилися заперечення цього феномену. Ймовірні фактори ризику виникнення такого ускладнення включають літній вік, серцево-судинне захворювання, хіміотерапію, підвищений рівень креатиніну в сироватці, дегідратацію, діабет, застосування нестероїдних протизапальних препаратів, мієлому, захворювання нирок і наявність ниркового трансплантата.

Підготував Володимир Павлюк