КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика та лікування гострої діареї в дорослих

Гостра діарея — виділення калу з підвищеним вмістом води, більшого об’єму або частоти тривалістю менш як 14 днів (Guerrant RL et al., 2001). Хвороби, пов’язані з діареєю, у всьому світі щороку призводять до смерті 2,5 мільйона пацієнтів (Kosek M. et al., 2003). У США щороку реєструють 48 мільйонів діарейних інфекцій, які передаються аліментарним шляхом, у 128 000 випадків вони потребують госпіталізації і в 3000 пацієнтів завершуються летально (Scallan E. et al., 2011). У країнах, які розвиваються, інфекційні чинники гострої діареї пов’язані із забрудненням харчів та води. У розвинених країнах технологічний прогрес та зростання масової продукції харчових продуктів парадоксально сприяє персистенції харчових інфекцій, незважаючи на високі гігієнічні стандарти в харчовій промисловості.

Диференціальна діагностика

Інфекційна етіологія гострої діареї включає віруси, бактерії і рідше паразитів, а неінфекційна — побічну дію медикаментів, гострий живіт, патологію ШКК та ендокринної системи.

З клінічного погляду Aranda-Michel J. (1999) та Turgeon DK (2001) розрізняють два патофізіологічні синдроми гострої інфекційної діареї: незапальний (переважно вірусної етіології, легший перебіг) та запальний (переважно викликаний інвазивними або продукуючими токсин бактеріями, важчий перебіг). У таблиці 1 подано порівняння незапальної та запальної гострої інфекційної діареї.

Таблиця 1. Порівняння незапального і запального діарейного синдрому (за Aranda-Michel J, Giannella RA, 1999; Turgeon DK, Fritsche TR, 2001)

Фактор Незапальний синдром Запальний синдром
Етіологія Зазвичай вірусна, хоча може бути бактеріальною або паразитарною Зазвичай інвазивні або бактерії, які продукують токсини
Патофізіологія Найімовірніше сприяє секреції кишківника без значного порушення цілісності слизової кишківника Найімовірніше порушує цілісність слизової кишківника, що може призвести до інвазії в тканини та їх деструкції
Анамнез та результати фізикального обстеження Нудота, блювання, нормотермія, спазми в животі, більший об’єм випорожнень, характер випорожнень водянистий, без домішки крові Гарячка, біль у животі, тенезми, менший об’єм випорожнень, домішка крові у випорожненнях
Результати лабораторного обстеження Відсутність лейкоцитів у калі Наявність лейкоцитів у калі
Найчастіші патогени Escherichia coli, яка виділяє ентеротоксини, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Rotavirus, Norovirus, Giardia, Cryptosporidium, Vibrio cholerae Salmonella (нетифоїдна), Shigella, Campylobacter, E. coli, яка виділяє токсин Шига, ентероінвазивна E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
Інше Загалом легший перебіг Загалом важчий перебіг
Іноді трапляється важка втрата рідини, особливо в пацієнтів з недоїданням

Вірусні інфекції — найчастіша етіологія гострої діареї (Jones TF et al., 2004). Бактеріальні інфекції частіше пов’язані з подорожами, супутніми захворюваннями та аліментарними інфекціями. Якщо ідентифіковано специфічний мікроорганізм, найчастішими збудниками гострої діареї в США бувають Salmonella, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, яка продукує токсин Шига (ентерогеморагічна E. coli).

Анамнез і фізикальне обстеження

Анамнез

Слід розпитати про початок, тривалість, важкість перебігу діареї, частоту випорожнень, звернувши особливу вагу на характер випорожнень (наприклад, водянисті, кров’янисті, слизисті, гнійні, з домішкою жовчі). Обстеження включає виявлення симптомів дегідратації, включаючи зниження діурезу, спрагу, запаморочення та зміну розумового статусу. Блювання характерніше для вірусної інфекції або хвороби, викликаної потраплянням в організм аліментарним шляхом бактеріального токсину. Для інвазивної бактеріальної (запальної) діареї характерніші такі симптоми: гарячка, тенезми, кров’янистий кал.

Необхідно зібрати епідеміологічний анамнез, включаючи дані про харчування та подорожі. Діти в дитсадках, мешканці будинків для людей похилого віку, працівники харчової промисловості та нещодавно госпіталізовані пацієнти перебувають у групі підвищеного ризику щодо розвитку інфекційної діареї. У вагітних у 12 разів підвищений ризик зараження лістеріольозом (Hof H., 2003), яке переважно відбувається аліментарним шляхом від вживання м’яса холодного приготування, м’якого сиру та свіжого молока (Janakiraman V., 2008). Також варто звернути увагу на нещодавні контакти з хворими та прийом антибіотиків чи інших медикаментів, анальні та анально-оральні статеві контакти.

Не забудьте розпитати також про перенесені операції або захворювання ШКК, ендокринні захворювання, променеву терапію органів таза, наявність факторів ризику розвитку імуносупресії, включаючи ВІЛ, тривале лікування стероїдами, хіміотерапію та дефіцит IgA. У таблиці 2 подано кореляцію даних анамнезу з етіологією діареї, а в таблиці 3 — клінічну картину, характерну для основних патогенів.

Таблиця 2. Встановлення етіології діареї за даними анамнезу (за Thielman NM, Guerrant RL., 2004; Ilnyckyj A., 2001)

Дані анамнезу Потенційний патоген/етіологія
Афебрильний біль у животі з кров’янистю діареєю Escherichia coli, яка продукує токсин Шига
Кров’янистий кал Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli, яка продукує токсин Шига, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
Кемпінг, вживання неперекип’яченої води Giardia
Прийом їжі, яка часто пов’язана з аліментарними інфекціями
Смажений рис Bacillus cereus
Сирий телячий фарш або зернові зародки E. coli, яка продукує токсин Шига (наприклад, штам E. coli O157:H7)
Сире молоко Salmonella, Campylobacter, E. coli, яка продукує токсин Шига, Listeria
Морепродукти, особливо сирі або недоварені молюски Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus
Неповністю приготована телятина, свинина або птиця Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella, Listeria (телятина, свинина або птиця), E. coli, яка продукує токсин Шига (телятина, свинина), B. cereus (телятина, свинина), Yersinia (телятина, свинина), Campylobacter (птиця)
Перебування в дитсадку Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella
Фекально-оральні статеві контакти Shigella, Salmonella, Campylobacter, найпростіші
Госпіталізація C. difficile, побічна дія медикаментів
ВІЛ, імуносупресія Cryptosporidium, Microsporida, Isospora, Cytomegalovirus, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, Listeria
Захворювання, пов’язані з діареєю Ендокринна патологія: гіпертироз, недостатність кори наднирників, карциноїдні пухлини, медулярний рак щитоподібної залози
Патологія ШКК: виразковий коліт, хвороба Крона, синдром подразненого кишківника, целіакія, непереносимість лактози, ішемічний коліт, рак товстого кишківника або прямої кишки, синдром вкороченого кишківника, мальабсорбція, гастринома, ВІПома, кишкова непрохідність із нетриманням калу
Інше: апендицит, дивертикуліт, ВІЛ, системні інфекції, амілоїдоз, аднексит
Медикаменти або інші методи лікування, пов’язані з діареєю Антибіотики (особливо широкого спектра), проносні, антациди (на основі магнію або кальцію), хіміотерапія, колхіцин, опромінення органів таза
Менш поширені: інгібітори протонної помпи, манітол, НСПЗП, інгібітори АПФ, препарати, які знижують рівень холестерину, літій
Постійна діарея з втратою ваги Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora
Вагітність Listeria
Нещодавня антибіотикотерапія C. difficile
Пасивний анальний секс, з болем у прямій кишці або проктитом чи без нього Інфікування Herpes simplex virus, хламідіоз, гонорея, сифіліс
Біль у прямій кишці або проктит Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia
Випорожнення типу рисового відвару V. cholerae
Гострий розвиток симптоматики в кількох осіб після вживання спільної їжі Отруєння їжі токсинами:
  • Розвиток симптоматики протягом 6 годин: Staphylococcus, B. cereus (зазвичай викликає блювання)
  • Розвиток симптоматики протягом 8–16 годин: C. perfringens типу A (зазвичай викликає діарею)
Подорож до країни, яка розвивається Найчастіше — E. coli, яка продукує ентеротоксин
Можливе інфікування іншими патогенами (наприклад, Shigella, Salmonella, E. histolytica, Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, ентеровіруси) внаслідок погано помитої чи приготованої їжі або фекальна контамінація їжі або води

Таблиця 3. Клінічна картина гострої діареї, викликаної деякими патогенами (за Thielman NM, Guerrant RL., 2004; Guerrant RL, Van Gilder T. et al. 2001)

Патоген Гарячка Біль у животі Нудота, блювання або обидва симптоми Ознаки запалення в калі Кров’янистий кал Позитивний аналіз калу на кров
Бактеріальний
Campylobacter Часто Часто Буває Часто Буває Варіабельно
Clostridium difficile Буває Буває Нечасто Часто Буває Буває
Salmonella Часто Часто Буває Часто Буває Варіабельно
Escherichia coli, яка продукує токсин Шига Нечасто Часто Буває Нечасто Часто Часто
Shigella Часто Часто Часто Часто Буває Варіабельно
Vibrio Варіабельно Варіабельно Варіабельно Варіабельно Варіабельно Варіабельно
Yersinia Часто Часто Буває Буває Буває Буває
Паразити
Cryptosporidium Варіабельно Варіабельно Буває Немає або незначні Нечасто Нечасто
Cyclospora Варіабельно Варіабельно Буває Нечасто Нечасто Нечасто
Entamoeba histolytica Буває Буває Варіабельно Варіабельно Варіабельно Часто
Giardia Нечасто Часто Буває Нечасто Нечасто Нечасто
Віруси
Norovirus Варіабельно Часто Часто Нечасто Нечасто Нечасто

Фізикальне обстеження

Основна мета фізикального обстеження — визначення ступеня дегідратації. Для дегідратації важчого ступеня характерний хворобливий вигляд пацієнта, сухість слизових, тахікардія, сповільнений час наповнення капілярів та схильність до ортостатичного колапсу. Гарячка характерніша для діареї запальної етіології. Під час обстеження органів черевної порожнини слід виключити гострий живіт, а під час ректального — звернути увагу на наявність болючості, крові та консистенцію калу.

Лабораторне обстеження

Оскільки у більшості випадків водяниста діарея самообмежена, обстеження зазвичай не показане (Guerrant RL. et al.; 2001). Загалом специфічні діагностичні тести необхідні при важкій дегідратації, важкому перебігу хвороби, персистуючій гарячці, наявності крові в калі, імуносупресії або підозрі на нозокоміальну інфекцію.

Прихована кров у калі

Це швидкий та недорогий тест, при позитивному результаті в комбінації з наявністю лейкоцитів або лактоферину в калі ймовірний діагноз діареї запальної етіології (Guerrant RL et al., 1985). У розвинених країнах при діагностиці діареї запальної етіології чутливість цього тесту становить 71%, а специфічність — 79%; проте в країнах, які розвиваються, чутливість і специфічність знижуються до 44% і 72% відповідно (Gill CJ et al., 2003).

Лейкоцити і лактоферин

Тест на наявність лейкоцитів у калі неефективний для скринінгу діареї запальної етіології через проблеми із стандартизацією тестування, інтерпретацією результатів, широку варіабельність чутливості та специфічності.

Лактоферин — маркер лейкоцитів, цей білок виділяється ушкодженими клітинами, його концентрація підвищується при бактеріальних інфекціях. Імуноферментні тест-системи набагато точніші, ніж метод визначення лейкоцитів у калі: чутливість перевищує 90%, а специфічність — 70% (Choi SW et al., 1996). Враховуючи швидкість та простоту проведення тесту, для скринінгу наявності лейкоцитів у калі віддають перевагу фекальному лактоферину (Hayakawa T et al., 2009).

Посів калу на стерильність

Рутинне виконання посіву калу на стерильність для встановлення етіології гострої діареї виявилося неефективним (результати позитивні лише в 1,6–5,6% випадків) та дорогим методом діагностики, у США ціна позитивного результату посіву становить $900–1200 (Guerrant RL et al., 1987). Якщо виконувати посів тільки в пацієнтів з позитивним скринінговим тестом на наявність лейкоцитів у калі, то ціна позитивного результату посіву калу в США зменшується до $150 (Gangarosa RE et al., 1992). Якщо призначати посів калу на стерильність тільки хворим із наявністю значної кількості крові в калі, ймовірність позитивного результату посіву перевищує 30% (Talan D. et al., 2001).

Хоча немає консенсусу щодо того, яким пацієнтам показаний посів калу на стерильність, його доцільно призначати хворим із наявністю значної кількості крові в калі, важкої дегідратації, імуносупресії, симптомів запалення або симптоматики тривалістю більш як 3–7 днів (Manatsathit S. et al., 2002). Посів часто виконують при діареї мандрівників, хоча також можна призначити емпіричне лікування. Якщо хворий перебуває в лікарні, посів калу, за даними Bauer T. M. et al. (2001), показаний при ситуаціях, вказаних вище, або якщо діарея виникла через більш як 3 дні після госпіталізації і в лікарні був спалах нозокоміальної інфекції, пацієнт інфікований ВІЛ, має нейтропенію або вік більш як 65 років із серйозною супутньою патологією (наприклад, термінальна стадія хвороб печінки, нирок або легенів; лейкоз; геміпарез після серцево-судинної події; запальні захворювання кишківника).

Обстеження на Clostridium difficile

Визначення токсинів A і B Clostridium difficile показане в пацієнтів, у яких виникла діарея неясної етіології через 3 дні після госпіталізації; у 15–20% з них тест буде позитивним (Rohner P. et al., 1997). Більше того, ризик розвитку інфекції, зумовленої C. difficile, зростає у 7–10 разів під час будь-якого періоду антибіотикотерапії і протягом першого місяця після відміни антибіотика, цей ризик залишається втричі вищим протягом 2–3 місяців після відміни антибіотикотерапії. Тому тести на токсини C. difficile також показані в пацієнтів, у яких виникла діарея неясної етіології на фоні антибіотикотерапії або протягом 3 місяців після її відміни, а також у певних популяцій хворих із значною супутньою патологією, включаючи осіб похилого віку та з наявністю імуносупресії.

Яйця та паразити

Рутинно виконувати аналіз на яйця глистів та паразити в пацієнтів з гострою діареєю економічно недоцільно, особливо в розвинених країнах. Показання до цього обстеження такі: персистуюча діарея тривалістю більш як 7 днів, особливо в немовлят у яслах або після подорожі в гори; діарея у ВІЛ-інфікованих або гомосексуалістів; спалах інфекції, яка передається водним шляхом; кров’яниста діарея із незначною кількістю лейкоцитів у калі (DuPont HL., 1997). Переваги від надсилання кількох зразків калу для підвищення результативності тесту сумнівні.

Ендоскопія

Роль ендоскопії в діагностиці та лікуванні гострої діареї обмежена. Ендоскопія показана тоді, коли після виконання рутинних тестів крові та калу діагноз залишається неясним, при неефективності емпіричної терапії або при утриманні симптоматики (Shen B. et al., 2010). Ендоскопія нижніх відділів кишківника з біопсією та посівом особливо корисна в пацієнтів з діареєю та підозрою на туберкульоз або дифузний коліт (зокрема, викликаний C. difficile), для виявлення неінфекційної етіології гострої діареї: запальних захворювань кишківника, ішемічного коліту, ентеропатії, пов’язаної із прийомом НСПЗП, раку (Bellaiche G. et al., 1996).

Лікування

На рис. 1 подано алгоритм лікування гострої діареї.


img 1

*Призначити новий розчин для оральної гідратації із зниженою осмолярністю, схвалений ВООЗ, або його замінник. У польових умовах його можна виготовити самому: додати 1/2 чайної ложки солі, 6 чайних ложок цукру на 1 літр води

Дозування лопераміду/симетикону: відразу 2 таблетки (2 мг лопераміду/125 мг симетикону в 1 таблетці), потім по 1 додатковій таблетці після кожного несформованого випорожнення, але не більше 5 таблеток за 24 години (3 дози)

Рис. 1. Алгоритм лікування гострої діареї (за Thielman NM, Guerrant RL., 2004; Guerrant RL et al., 2001).


Регідратаційна терапія

Перший крок у лікуванні гострої діареї полягає в регідратації, бажано оральним шляхом. Спочатку слід поповнити дефіцит рідини (його можна обчислити приблизно як різницю між нормальною вагою пацієнта та його/її вагою при госпіталізації з діареєю). Наступний крок — компенсація триваючих втрат і підтримуюча терапія. Розчин для оральної регідратації повинен містити сіль і глюкозу, розчинені у воді, для найліпшого використання подвійного механізму клітин кишківника з транспортування натрію-глюкози.

У 2002 р. ВООЗ запропонувала розчин для оральної регідратації із зниженою осмолярністю (250 мОсм/л або менше порівняно з попереднім стандартом на рівні 311 мОсм/л). Завдяки зниженій осмолярності зменшується кількість випорожнень, епізодів блювання та потреба у внутрішньовенній регідратації без посилення гіпонатріємії порівняно із стандартними розчинами (Hahn S. et al., 2001). Розчин із зниженою осмолярністю можна отримати, змішавши 1/2 чайної ложки солі, 6 чайних ложок цукру в 1 л води. Якщо оральна регідратація неможлива — слід розпочати внутрішньовенну інфузію.

Харчування

Раннє відновлення харчування зменшує проникність кишківника, викликану інфекцією, зменшує тривалість перебігу хвороби та поліпшує трофіку організму (Gadewar S, Fasano A., 2005). Це особливо важливо в країнах, які розвиваються, де часто трапляється недоїдання. Хоча зазвичай рекомендують дієту BRAT (банани, рис, яблучне пюре та грінки) з уникненням молочних продуктів, докази її ефективності недостатні. Також не варто рекомендувати пацієнтам уникати споживання твердої їжі протягом 24 годин.

Протипроносні засоби

Лоперамід (Імодіум), який пригнічує перистальтику, може зменшити тривалість діареї на один день і підвищує ймовірність клінічного одужання через 24 і 48 годин при призначенні в комбінації з антибіотиками з приводу діареї мандрівників. Комбінація лопераміду з симетиконом забезпечує швидше і повніше одужання від гострої неспецифічної діареї та дискомфорту, зумовленого накопиченням газу в кишківнику, ніж будь-який з цих препаратів у режимі монотерапії (Hanauer SB et al., 2007).

Лоперамід може небезпечно продовжувати перебіг хвороби в пацієнтів з деякими формами кров’янистої діареї або діареї запальної етіології, тому цей препарат можна призначати лише хворим, у калі яких немає домішки крові. Антисекреторний препарат субсаліцилат вісмуту — безпечна альтернатива в пацієнтів з гарячкою та діареєю запальної етіології. Зібрано недостатньо доказів щодо ефективності абсорбентів каоліну/пектину, активованого вугілля або атапульгіту (останній препарат знято з реєстрації в США). Антисекреторний препарат рацекадотрил, який широко застосовують в Європі, але відсутній в США, переноситься ліпше, а ефективність його така ж сама, як лопераміду.

Антибіотикотерапія

Оскільки гостра діарея часто має доброякісний перебіг і зумовлена вірусами, рутинна антибіотикотерапія в дорослих пацієнтів з водянистою діареєю неважкого ступеня не рекомендована. До того ж надмірне застосування антибіотиків може призвести до розвитку резистентності бактерій (наприклад, Campylobacter), ерадикації нормальної флори кишківника, пролонгації перебігу хвороби (наприклад, суперінфекція C. difficile), подовження носійства (наприклад, відстрочена екскреція Salmonella), індукції токсинів Шига (наприклад, E. coli, яка продукує токсини Шига), збільшення вартості лікування.

При адекватному застосуванні антибіотики ефективні для лікування шигельозу, кампілобактеріозу, C. difficile, діареї мандрівників (зазвичай фторхінолони), полегшують перебіг хвороби і на 2–3 дні зменшують її тривалість (De Bruyn G. et al., 2000). Якщо на підставі клініки в пацієнта запідозрено інфекцію, зумовлену продукуючою токсин Шига E. coli (наприклад, кров’яниста діарея, вживання в їжу паростків насіння або меленої телятини, перебування близько до спалаху інфекції), слід уникати призначення антибіотиків, оскільки це може збільшити ризик розвитку гемолітично-уремічного синдрому (Wong CS et al., 2000). Консервативна терапія без антибіотиків менш успішна, якщо діарея триває більш як 10–14 днів, при показаннях слід виконати відповідні тести та призначити лікування протозойної інфекції. Антибіотикотерапія показана пацієнтам віком більш як 65 років, за наявності імуносупресії, важкого перебігу хвороби або септичного стану. У таблиці 4 подано принципи антибіотикотерапії гострої діареї.

Таблиця 4. Принципи антибіотикотерапії гострої діареї (Casburn-Jones AC, Farthing MJ., 2004; Farthing M. et al., 2013; Thielman NM, Guerrant RL., 2004)

Мікроорганізм Ефективність лікування Препарат вибору Альтернативні препарати Коментарі
Бактерії
Campylobacter Доведена при дизентерії та сепсисі, можлива ефективність при ентериті Азитроміцин 500 мг один раз на день протягом 3–5 днів Еритроміцин 500 мг 4 рази на день протягом 3–5 днів При імуносупресії рекомендоване тривале лікування
Ципрофлоксацин 500 мг два рази на день протягом 5–7 днів
Clostridium difficile Доведена Метронідазол 500 мг 3 рази на день протягом 10 днів Ванкоміцин 125 мг 4 рази на день протягом 10 днів Якщо діарея зумовлена антибактеріальним препаратом — по можливості його слід відмінити
Ентеропатогенна/ентероінвазивна Escherichia coli Можлива Ципрофлоксацин 500 мг два рази на день протягом 3 днів TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 3 днів
Ентеротоксигенна E. coli Доведена Ципрофлоксацин 500 мг два рази на день протягом 3 днів TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 3 днів Ентеротоксигенна E. coli — найчастіша етіологія діареї мандрівників
Азитроміцин 500 мг один раз на день протягом 3 днів
Salmonella (нетифоїдна) Сумнівна при ентериті; доведена при важкій інфекції, сепсисі або дизентерії При важкому перебігу: ципрофлоксацин 500 мг два рази на день протягом 5–7 днів Крім пацієнтів з важким перебігом, доцільно лікувати хворих віком менш як 12 місяців або більш як 50 років, пацієнтів з протезами, патологією клапанів серця, важким атеросклерозом, злоякісною пухлиною або уремією
Пацієнти з імунодефіцитом повинні отримувати лікування протягом 14 днів
TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 5–7 днів
Азитроміцин 500 мг один раз на день протягом 5–7 днів
E. coli, яка продукує токсин Шига Контроверсійна Лікування не потрібне Лікування не потрібне Роль антибіотикотерапії неясна, зазвичай їх уникають, оскільки вони пов’язані з розвитком гемолітично-уремічного синдрому.
Слід уникати призначення препаратів, які пригнічують моторику кишківника
Shigella Доведена при дизентерії Ципрофлоксацин 500 мг два рази на день протягом 3 днів або 2 г однократно Азитроміцин 500 мг двічі на день протягом 3 днів Застосування TMP/SMX обмежене через резистентність.
Пацієнти з імунодефіцитом повинні отримувати лікування протягом 7–10 днів
TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 5 днів
Цефтріаксон 2–4 г однократно
Vibrio cholerae Доведена Доксициклін 300 мг однократно Азитроміцин 1 г однократно У дітей не рекомендується призначати доксициклін і тетрациклін через можливе знебарвлення зубів
Тетрациклін 500 мг 4 рази на день протягом 3 днів
TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 3 днів
Yersinia При легкому перебігу або ентериті лікування не потрібне, доведена ефективність при важкому перебігу або бактеріємії Варіанти лікування при важкому перебігу:
Доксициклін у комбінації з аміноглікозидом
TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 5 днів
Ципрофлоксацин 500 мг двічі на день протягом 7–10 днів
Найпростіші
Cryptosporidium Можлива Лікування не потрібне в пацієнтів з нормальним імунним статусом і легким перебігом або при СНІДі з кількістю CD4-клітин більш як 150 клітин/мм3 При важкому перебігу: нітазоксанід 500 мг двічі на день протягом 3 днів (у резистентних до лікування випадках у пацієнтів із СНІДом можна запропонувати тривалішу терапію) У пацієнтів із СНІДом високоефективна антиретровірусна терапія, яка відновлює імунний статус, є адекватною для ерадикації інфекції в кишківнику
Cyclospora або Isospora Доведена TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 7–10 днів
СНІД або імунодефіцит: TMP/SMX DS 160/800 мг двічі на день протягом 10–14 днів, потім тричі на тиждень для підтримуючої терапії
Entamoeba histolytica Доведена Метронідазол 750 мг тричі на день протягом 5–10 днів плюс паромоміцин 25–35 мг/кг/день, розділений на три прийоми, протягом 5–10 днів Тинідазол 2 г на день протягом 3 днів плюс паромоміцин 25–35 мг/кг/день, розділений на три прийоми, протягом 5–10 днів При важкому перебігу або екстраінтестинальній інфекції, включаючи абсцес печінки, серологічні тести будуть позитивними
Giardia Доведена Метронідазол 250–750 мг тричі на день протягом 7–10 днів Тинідазол 2 г однократно Можливі рецидиви
Мікроспорія Доведена Альбендазол 400 мг двічі на день протягом 3 тижнів У пацієнтів із СНІДом високоефективна антиретровірусна терапія, яка відновлює імунний статус, є адекватною для ерадикації інфекції в кишківнику
Примітки. DS — подвійна доза; TMP/SMX = триметоприм/сульфаметаксазол (Бісептол).

Пробіотики

Вважають, що пробіотики стимулюють імунну систему і конкурують із інфекційними збудниками за місця зв’язування на мембрані кишкового епітелію. За даними Allen SJ (2010), їх призначення дітям з гострою діареєю пов’язане із полегшенням перебігу та зменшенням тривалості захворювання (у середньому на один день). Хоча багато видів мікроорганізмів вважають пробіотиками, навіть тісно пов’язані штами можуть мати різну клінічну дію. Тому слід верифікувати дію кожного пробіотика за допомогою досліджень на дорослих пацієнтах для розробки відповідних рекомендацій на засадах доказової медицини.

Суплементарна терапія цинком

Дослідження, проведені на дітях, вказують на те, що додавання цинку (20 мг/день протягом 10 днів дітям віком більш як 2 місяці) може відіграти важливу роль у лікуванні та профілактиці гострої діареї, особливо в країнах, які розвиваються. Доведено зменшення ризику розвитку дегідратації, тривалості та важкості діареї на 20–40% (Bhutta ZA et al., 2000). Для оцінки впливу суплементраної терапії в дорослих необхідні додаткові дослідження.

Профілактика

Суворе дотримання правил гігієни, миття рук, безпечне приготування їжі, доступ до чистої води — ключові фактори для запобігання діарейним інфекціям. Навіть заходи для стимулювання миття рук можуть зменшити захворюваність на діарею на третину (Ejemot RI et al., 2008). Важливим пріоритетом для профілактики залишається розробка відповідних вакцин, особливо у країнах, які розвиваються. Вже розроблено ефективні та безпечні вакцини проти ротавірусу, тифу та холери, у фазі розробки — вакцини проти Campylobacter, ентеротоксиногенної E. coli та Shigella. Для запобігання поширенню інфекції слід повідомляти СЕС про спалахи хвороби. У США до інфекцій, епідеміологічне повідомлення про які обов’язкове, належать Vibrio cholerae, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella і E. coli, яка продукує токсин Шига.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11): CD003048.
  2. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med. 1999;106(6):670–676.
  3. Barr W, Smith A. Acute Diarrhea in Adults.Am Fam Physician. 2014;89(3):180-189.
  4. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA. 2001;285(3):313–319.
  5. Bellaiche G, Le Pennec MP, Slama JL, et al. The value of rectosigmoidoscopy and the bacteriologic culture of colon biopsies in the etiologic diagnosis of acute diarrhea of adults. A prospective study of 65 patients [in French]. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1996;32(1):11–17.
  6. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000;72(6):1516–1522.
  7. Casburn-Jones AC, Farthing MJ. Management of infectious diarrhoea. Gut. 2004;53(2):296–305.
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food — 10 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(14):418–422.
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: preventing Clostridium difficile infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(9):157–162.
  10. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol. 1996;34(4):928–932.
  11. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers' diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242.
  12. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):1962–1975.
  13. Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004265.
  14. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):12–20.
  15. Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(6):559–565.
  16. Gangarosa RE, Glass RI, Lew JF, Boring JR. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985: the special burden of the disease among the elderly. Am J Epidemiol. 1992;135(3):281–290.
  17. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365–375.
  18. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985; 78(6B):91–98.
  19. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al.; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331-351.
  20. Guerrant RL, Wanke CA, Barrett LJ, Schwartzman JD. A cost effective and effective approach to the diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Bull N Y Acad Med. 1987;63(6):484–499.
  21. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ. 2001;323(7304):81–85.
  22. Hanauer SB, DuPont HL, Cooper KM, Laudadio C. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of loperamide plus simethicone versus loperamide alone and simethicone alone in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. Curr Med Res Opin. 2007;23(5):1033–1043.
  23. Hayakawa T, Jin CX, Ko SB, Kitagawa M, Ishiguro H. Lactoferrin in gastrointestinal disease. Intern Med. 2009;48(15):1251–1254.
  24. Hof H. History and epidemiology of listeriosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35(3):199–202.
  25. Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):599–609.
  26. Janakiraman V. Listeriosis in pregnancy: diagnosis, treatment, and prevention. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(4):179–185.
  27. Jones TF, Bulens SN, Gettner S, et al. Use of stool collection kits delivered to patients can improve confirmation of etiology in foodborne disease outbreaks. Clin Infect Dis. 2004;39(10):1454–1459.
  28. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204.
  29. Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al.; Working Party of the Program Committee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):S54–S71.
  30. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol. 1997;35(6):1427–1432.
  31. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):7-15.
  32. Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al.; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc. 2010;71(6):887–892.
  33. Talan D, Moran GJ, Newdow M, et al.; EMERGEncy ID NET Study Group. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of Escherichia coli O157:H7 and other enteropathogens. Clin Infect Dis. 2001;32(4):573–580.
  34. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350(1):38–47.
  35. Turgeon DK, Fritsche TR. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):693–707.
  36. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342(26):1930–1936.
  37. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf.