КОНСУЛЬТАНТ
Коротко про ларингофарингеальний рефлюкс
Рефлюкс дослівно означає зворотний потік. Термін походить від латинського префіксу re- (означає зворотний, повертати, назад) та fluere (потік). Кожна людина має фізіологічний рефлюкс зі шлунка певного ступеня після їди. Щодо патологічного рефлюксу, то опитування з’ясувало, що в США більш як 60 млн. дорослих осіб страждає від печії принаймні 1 раз на місяць, а 25 млн. мають щоденну печію (Kahrilas et al., 2000). Засвідчено також, що поширеність рефлюксу при розладах голосу може сягати до 60% (Koufman et al., 2000). Ураження стравоходу чи гортані залежить від кількості та кислотності рефлюксату, а також тривалості його впливу на слизові (Koufman, 1991).
Ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР) і гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це різні хвороби. Термін ЛФР застосовують для опису ситуації, коли шлунковий сік із кислотою потрапляє у глотку на рівні гортаноглотки. ЛФР спричинює подразнення і зміни в гортані. ГЕРХ спричинена закиданням шлункового вмісту в стравохід, що призводить до пошкодження тканин або езофагіту і печії.
Відмінність ЛФР від ГЕРХ
Пацієнти з ЛФР мають інші симптоми та інший патофізіологічний механізм, ніж пацієнти з ГЕРХ.
Найбільш істотною відмінністю є те, що більшість пацієнтів з ЛФР не мають езофагіту чи печії. В багатьох дослідженнях засвідчено, що частота печії у пацієнтів з ЛФР менш як 40%, а частота езофагіту приблизно 25% (Koufman et al., 2002).
Пацієнти із ЛФР переважно мають рефлюкс вдень і в вертикальному положенні; пацієнти з ГЕРХ мають нічний або горизонтальний рефлюкс (Diamond, 2005). Порушення рухомості і тривалий вплив на стравохід шлункової кислоти характерні для ГЕРХ, а періодичні епізоди рефлюксу характерні для ЛФР.
Дисфункція нижнього стравохідного сфінктера переважно наявна при ГЕРХ, а в пацієнтів з ЛФР імовірнішою є дисфункція верхнього стравохідного сфінктера (Koufman, 1991).
Гортань також відрізняється від стравоходу щодо реакції на рефлюкс — у гортані нема захисних епітеліальних механізмів, які є у стравоході. Слизова гортані тонка і крихка і не може захистити від шлункової кислоти (Koufman, 1991; Belafsky et al., 2001).
Такі відмінності є причиною різних симптомів і реакції на лікування.
Клінічні прояви
Найчастішим проявом ЛФР є рефлюксний ларингіт — охриплість голосу виявляють в 71% таких пацієнтів (Koufman, 1991). В 47% випадків пацієнти скаржаться на відчуття стороннього предмета в глотці (globus pharyngeus), а в 51% — на кашель (Koufman, 1991), хронічне покашлювання, дисфагію та дискомфорт у горлі. Рефлюксний ларингіт також характеризується втомлюваністю голосу (Toohill, Kuhn, 1997).
Для ЛФР також характерні поліпи голосових складок, гранульоми голосових складок, ларингоспазм і парадоксальні рухи голосових складок (Toohill, Kuhn, 1997). ЛФР виявляють у 58% пацієнтів з раком гортані та 56% пацієнтів з підскладковим стенозом (Koufman, 1991).
Симптоми ЛФР наведено в таблиці 1 (Yuksel, Vaezi, 2012). Ці симптоми неспецифічні і також можуть бути у пацієнтів із синдромом постназального стікання, під впливом алергенів та подразників (наприклад, тютюнового диму).
Таблиця 1. Симптоми, причиною яких може бути ЛФР (Yuksel, Vaezi, 2012)
|
Іншими проявами ЛФР можуть бути астма і синусит (Koufman, 1991; Koufman et al., 2002; Toohill, Kuhn, 1997; Harding et al., 1996). Рефлюкс часто є фактором загострення астми. Дослідження вказують, що при успішному зниженні кислотності шлунка в 73% пацієнтів із астмою симптоми астми полегшуються, а легеневі функції поліпшуються (Harding et al., 1996). Пацієнти з ЛФР часто скаржаться на хронічне поверхневе покашлювання, надмірне накопичення слизу в глотці та стікання слизу з носоглотки (постназальне стікання). Ці симптоми пов’язані з подразненням слизових і асоціюються з ЛФР, а більшість таких пацієнтів не мають хвороб приносових пазух (Koufman et al., 2002; Toohill, Kuhn, 1997). Такі поширені симптоми можуть ускладнювати діагноз ЛФР і вибір адекватного лікування.
Діагностика
ЛФР діагностується на основі клінічних симптомів і знахідок при огляді гортані. Ретельний збір анамнезу симптомів допомагає діагностиці.
- Запитайте про зміни голосу пацієнта, характер і тривалість цих змін. Чи переміжні ці зміни і чи виникають вони наприкінці дня? Якщо так, то це наводить на думку про ЛФР.
- Пацієнти, які описують відчуття клубка в горлі із хронічним поверхневим покашлюванням, найбільш імовірно, мають ЛФР. Надмірне накопичення безколірного слизу в глотці може мати шлункове походження і не бути ознакою хвороби приносових пазух.
- Запитайте про перевантаження голосу, наприклад про ситуації, коли пацієнт повинен говорити постійно і голосно, зокрема в гамірній обстановці. При перевантаженні голосу з’являються зміни, не характерні для ЛФР.
- Запитайте про всі випадки печії, які пацієнт мав, а також ліки, які він приймав.
- Запитайте про тютюнопаління та вживання алкоголю, а також вираженість цих процесів. Дослідження вказують на чітку кореляцію між курінням, споживанням алкоголю і раком, а також між рефлюксом і раком. В одному великому дослідженні засвідчено, що 92% пацієнтів із ГЕРХ були курцями. Тютюн і алкоголь знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, порушують стійкість слизової, сповільнюють вивільнення шлунка від їжі та стимулюють шлункову гіперсекрецію. У всіх пацієнтів з раком гортані, які курили дуже тривалий час були симптоми рефлюксу та патологічні результати езофагографії з барієм. Це вказує на те, що рефлюкс може бути кофактором розвитку пухлин верхніх відділів травного тракту (Koufman, 1991).
- Розпитайте про дисфагію. При порушенні ковтання рідкої чи твердої їжі слід обстежити на хвороби стравоходу (в т. ч. рак).
- Запитайте, чи має пацієнт будь-які проблеми з диханням, які пов’язані зі змінами голосу (Toohill, Kuhn, 1997). Ларингоспазм та парадоксальні рухи голосових складок можуть вказувати на ЛФР.
- Набряк і гіперемія гортані
- Гіперемія і лімфоїдна гіперплазія (“гранули”) задньої стінки глотки (“симптом бруківки”)
- Гранульома
- Контактні виразки
- Поліпи гортані
- Міжчерпакуваті зміни
- Набряк Райнке
- Пухлини
- Підскладковий стеноз
- Стеноз задніх відділів голосової щілини
- Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings, Laryngoscope. 2001;111(6):979-981.
- Diamond L. Laryngopharyngeal reflux — it`s not GERD. Blue Ridge ENT VOL. 18, NO.8 August 2005.
- Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med. 2000:108(suppl 4a):112s-119s.
- Harding SM, Ritchter JE, Guzzo MR. et al. Asthma and Gastroesophageal reflux; acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med. 1996;100(4):395-405.
- Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic Examination of the Larynx. San Diego, Calif; Singular Publishing; 1993:101-106.
- Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14(10):1249-1258.
- Kotby MN, Hassan O, El-Makhzangy M. Farahat M, Milad P. Gastroesophageal reflux/laryngopharyngeal reflux disease: a critical analysis of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:171-179.
- Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(4):385-388.
- Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryhgology — Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(1):32-35.
- Koufman JA, The otolaryngologic manifestations of Gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101(4 pt 2 suppl 53):1-78.
- Loughlin CJ, Koufman JA. Paroxysmal laryngospasm secondary to Gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996:106(12 pt 1):1502-1505.
- Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med. 1997;103(5a):32-35.
- Tsoukali E, Sifrim D. Investigation of extraesophageal gastroesophageal reflux disease Annals of Gastroenterology (2013) 26, 1-6
- Ummarino D, Vandermeulen L, Roosens B, Urbain D, Hauser B, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux evaluation in patients affected by chronic cough: Restech versus multichannel intraluminal impedance/pH metry. Laryngoscope 2013;123:980-984.
- Yuksel ES, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain Swiss Med Wkly. 2012;142:w13544.
Гнучку ларингоскопію або непряму ларингоскопію (огляд за допомогою гортанного дзеркала) рекомендують для пацієнтів з анамнезом, схожим на ЛФР. Ці процедури можна виконати амбулаторно.
Пацієнти з ЛФР можуть мати почервоніння черпаків та задньої комісури гортані, яка може поширюватися на справжні й несправжні голосові складки, підскладкову слизову та слизову глотки. У міжчерпакуватому просторі буде гіпертрофія слизової. В запущених випадках у задній комісурі з’являється гіперкератичний епітелій. Найчастіші об’єктивні ознаки ЛФР наведено в таблиці 2 (Yuksel, Vaezi, 2012).
Таблиця 2.
Об’єктивні зміни глотки та гортані, які асоціюються з ЛФР (Yuksel, Vaezi, 2012)
|
Гранульоми голосових складок з’являються на голосових відростках черпакуватих хрящів. Причиною цього є те, що задня частина голосового відростка піддається найбільшому впливу рефлюксу. Іноді вузлики голосових складок можуть бути наслідком нелікованого ЛФР у дорослих — вони локалізовані симетрично в місці стикання передньої і середньої третин фонаційної поверхні справжніх голосових складок.
Стеноз гортані є тяжким ускладненням постійного ЛФР і може загрожувати життю. У таких пацієнтів переважно в анамнезі також виявляють травму гортані (пряма травма або інтубаційна травма). У 75% пацієнтів з діагностованим стенозом гортані та трахеї є виражений рефлюкс (Loughlin, Koufman, 1996).
Відеостробоскопія — це відеообстеження гортані із застосуванням ригідного ендоскопа з блимаючим ксеноновим освітленням, яке активується рухами голосових складок. Відеообстеження дає змогу збільшеної візуалізації голосових складок і їх рухів у сповільненому режимі. Обстеження можна виконати амбулаторно без анестезії (Hirano, Bless, 1993).
Езофагографію з контрастуванням барієм виконують у пацієнтів з підозрою на ГЕРХ чи ЛФР. Радіографічне обстеження засвідчує рухомість і перистальтичні аномалії, ураження стравоходу, спонтанний рефлюкс, діафрагмальні грижі та патологію нижнього стравохідного сфінктера. Хоча таке обстеження менш чутливе в діагностиці ЛФР, його варто зробити для повного обстеження при неефективності лікування або за іншими клінічними показаннями (наприклад, наявність ознак ГЕРХ, дисфункції стравоходу чи при незрозумілому діагнозі) (Diamond, 2005).
Амбулаторний рН-моніторинг рідко застосовують для діагностики ГЕРХ і ЛФР. Це обстеження некомфортне для пацієнта. Його не застосовують рутинно для первинного обстеження ЛФР, однак воно може бути корисним при стенозі гортані чи пароксизмальних ларингоспазмах або ж при неефективності лікування. Якщо в пацієнта утримуються симптоми ЛФР, а первинне обстеження дає нечіткі результати, тоді треба виконати амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг із використанням подвійного зонда (Diamond, 2005).
Пряму ларингоскопію виконують під загальною анестезією. Цей метод забезпечує найліпшу візуалізацію гортані та довкола неї, а також дає змогу виконати біопсію виявлених уражень.
Для обстеження групи пацієнтів з підозрою на ЛФР недавно запропонували ітралюмінальну імпедансометрію в поєднанні з рН-метрією (Yuksel, Vaezi, 2012).
Сучасні повідомлення свідчать, що нема “золотого стандарту” діагностики ЛФР (Kotby et al., 2010). Продовжують вивчати імпедансний моніторинг для з’ясування ролі некислотного рефлюксу, особливо в пацієнтів, у яких утримуються симптоми, незважаючи на лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) (Tsoukali, Sifrim, 2013). Також вивчають трансназальний катетер Рестек (Restech), однак є повідомлення про його низьку специфічність (Ummarino et al., 2013).
Лікування
ІПП та Н2-блокатори — основа лікування ЛФР, а також ГЕРХ. Лікування ЛФР залежить від тяжкості симптомів, але загалом ЛФР потребує агресивнішого і тривалішого курсу лікування, ніж ГЕРХ.
Легкі симптоми можна лікувати Н2-блокаторами, зміною способу життя і дієтою. У половини пацієнтів із легким ЛФР симптоми минають при зміні способу життя (Hanson, Jiang, 2000). Більшість пацієнтів із помірним-тяжким ЛФР потребують прийому ІПП принаймні двічі на день, оскільки жоден ІПП не пригнічує кислоту на більш як 16,8 год (Kahrilas et al., 2000), а пошкодження гортані може виникати вже при впливі трьох епізодів ЛФР на тиждень (Koufman, 1991; Koufman et al., 2002).
Більшість пацієнтів повідомляють про суттєве поліпшення симптомів через 2–3 місяці від початку лікування, однак дослідження вказують, що загоєння настає через 6 місяців або довше (Koufman et al., 2002; Belafsky et al., 2001). Для повного зворотного розвитку ушкодження тканин гортані потрібен прийом ІПП 2 рази на день протягом 6 місяців (Diamond, 2005).
При підозрі на ЛФР пацієнтів слід лікувати емпірично ІПП протягом 1–2 місяців. Якщо симптоми полегшуються, то лікування слід продовжити до 6 місяців для повного оздоровлення тканин гортані (Yuksel, Vaezi, 2012).
Приблизно 20–30% пацієнтів не реагують на стандартний режим дозування ІПП двічі на день. Така група пацієнтів потребує тривалого або пожиттєвого лікування. Контрольний огляд слід робити кожні 3 місяці для моніторингу симптомів.
Висновки
ЛФР слід підозрювати при хронічних симптомах з боку глотки та гортані. У таких пацієнтів слід ретельно зібрати анамнез, виконати огляд гортані, а також застосувати додаткові методи обстеження. Позитивний результат емпіричного пробного лікування також дає змогу підтвердити діагноз.