НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДАНІЇ

(початок у червневому числі журналу)

47. Паліативний догляд

У Данії існує два рівні паліативного догляду: базовий і спеціалізований. Базовий паліативний догляд безпосередньо інтегрований в основну систему охорони здоров’я і включає послуги лікарів загальної практики, організовану муніципалітетами допомогу вдома і медичне обслуговування в стаціонарі. Спеціалізований паліативний догляд передбачає дії груп паліативної допомоги, хоспісів та закладів паліативного догляду. Такий догляд в основному здійснюється за контрактом з незалежними хоспісами, але, крім того, було також створено кілька установ паліативного догляду при госпіталях, які, таким чином, інтегровані в систему охорони здоров’я.

У Національному плані боротьби з раком, який був опублікований в 2010 році, зазначено, що в розвитку служб паліативного догляду Данія відстає від інших країн і що необхідно виділити відповідний обсяг ресурсів на вдосконалення системи паліативного догляду та підготовку фахівців. Історично склалося так, що розвиток служб паліативного догляду в різних частинах країни відбувався по-різному. За даними звіту Асоціації окружних рад за 2011 рік, служби паліативного догляду згідно з національними рекомендаціями організували в себе лише кілька округів. Ліжковий фонд, призначений спеціально для паліативного догляду, був тільки в чотирьох округах, і на всю країну налічувалося лише 10 хоспісів. У цьому звіті зазначено, що необхідно виділити більший обсяг ресурсів на навчання і підготовку медичних кадрів з метою організації служб паліативного догляду відповідно до національних рекомендацій.

За розрахунками британських фахівців, для надання паліативного догляду в країні має бути по 12 ліжок на 250 тисяч населення.

Стосовно Данії така норма означає, що загальний обсяг ліжкового фонду в хоспісах та відділеннях паліативної терапії повинен становити 257 ліжок. У 2001 році в хоспісах та відділеннях паліативної терапії було 73 ліжка: 22 у відділеннях паліативної терапії і 51 в хоспісах. Таким чином, за британськими стандартами, в Данії в 2001 році був значний дефіцит ліжкового фонду таких установ. Відтоді ситуація поліпшилася, але поки що вона далека від ідеальної.

У законодавстві країни визначено загальні обов’язки муніципальних і регіональних органів у сфері догляду та лікування невиліковно хворих пацієнтів, що перебувають у лікарнях, будинках для осіб похилого віку та інвалідів і в себе вдома. У законодавстві особливо зазначено, що таким хворим, крім усього іншого, необхідно надати доступ до компенсації щодо догляду, медицини, фізіотерапії, психологічної допомоги, товарів медичного призначення та послуг із прибирання. За законом в обов’язки регіональних органів влади входить організація лікування в стаціонарі, в тому числі для невиліковно хворих пацієнтів. У кожному регіоні місцева адміністрація сама приймає рішення про те, чи буде вона в межах дотримання своїх зобов’язань щодо забезпечення медичного обслуговування створювати хоспіс. Будівництво хоспісів та їх функціонування дозволяється організовувати у співпраці з іншими регіонами чи приватними засновниками, однак для пацієнтів послуги хоспісів завжди повинні бути безкоштовними.

Якщо ж ідеться про доступ до спеціалізованої медичної допомоги, то щодо пацієнтів, які потребують серйозного паліативного догляду, діють ті ж правила, що й стосовно всіх інших. Такі хворі повинні отримати скерування від лікаря загальної практики — до нього пацієнт звертається в першу чергу, і він виконує роль диспетчера на шляху пацієнтів до спеціалізованої медичної допомоги, лікарів-фахівців і фізіотерапевтів. Саме лікар загальної практики вирішує, в яких випадках його компетенції вже бракує або коли він не має необхідної технології, щоб вилікувати пацієнта. Але, кажучи загалом, пацієнти можуть звернутися до деяких данських хоспісів безпосередньо і їх приймуть без скерування.

У штаті низки спеціалізованих установ є працівники охорони здоров’я різних спеціальностей (соціальні працівники, психологи, фізіотерапевти, спеціалісти з професійних захворювань, логопеди та ін.), які займаються організацією паліативного догляду. Однією з таких лікарень, де у відділенні паліативної терапії працюють фахівці різного профілю, є госпіталь Bispebjerg.

Служби паліативного догляду не використовують працю волонтерів, оскільки в Данії такий вид добровільної допомоги не поширений. Проте в госпіталі Bispebjerg реалізують експериментальний проект, в межах якого послуги з паліативного догляду надаються із залученням волонтерів. Пацієнти та їхні родичі беруть безпосередню участь у складанні планів паліативного догляду, які залежать від наявності відповідних фахівців.

У 1996 році Національне управління охорони здоров’я видало інструкції з організації паліативного догляду за важкохворими та невиліковно хворими особами. У 1999 році ці інструкції були розширені — в них включили також обов’язки працівників охорони здоров’я. Основою для складання цих інструкцій стали рекомендації ВООЗ щодо паліативного догляду, які стосуються медичних працівників, які здійснюють паліативну допомогу. Саме по собі паліативне лікування в цих інструкціях не згадується, але в них розглядаються багато питань, пов’язаних з веденням пацієнтів, хворих на серйозні захворювання, а також питання вмирання і смерті.

У 1999 і 2001 роках Національна рада охорони здоров’я, Асоціація “Регіони Данії”, Міністерство охорони здоров’я та Національна асоціація місцевих органів влади запропонували стратегічний план створення програми паліативного догляду, яка згодом стала використовуватися для визначення рівня необхідних послуг.

У цілому організація паліативного догляду поки що не відповідає вимогам національних рекомендацій 1999 року, і тому в грудні 2003 року була сформована національна керівна група з розслідування причин недостатнього розвитку цієї галузі охорони здоров’я та щодо забезпечення втілення в життя національних рекомендацій на обласному та муніципальному рівнях.

Внаслідок політичного тиску недавно було виділено 35 млн. данських крон на організацію в країні 5–10 хоспісів. Необхідна умова отримання коштів полягає в тому, що будувати хоспіс повинна незалежна організація, яка уклала угоду з обласною адміністрацією, а хоспіси повинні підпадати під Закон про вільний вибір лікувального закладу. Створення нових хоспісів є спробою змінити сформовану практику надання послуг з догляду, передавши ці функції від лікарень до муніципальних служб. Однак сума не повністю покриває потребу в організації нових хоспісів. У найближчі роки повинна бути розроблена нова реформа, відповідно до якої в країні будуть запроваджені подальші зміни в ділянці організації паліативного догляду.

Показники роботи служб паліативного догляду та дані опитувань пацієнтів і членів їх сімей щодо якості цих послуг у Данії широко не публікуються. Проте деякі дослідження щодо цього все ж є, і в них міститься інформація, яку можна використовувати для непрямої оцінки якості послуг паліативного догляду.

Служби паліативного догляду в Данії все ще перебувають у стадії розвитку. Тому існує необхідність тестування різних моделей організації та співробітництва в поєднанні з систематичними оцінками і науковими дослідженнями.

48. Охорона психічного здоров’я

У 1977 році відповідальність за функціонування психіатричних лікарень перейшла від центру до округів. Це привело до істотного скорочення ліжкового фонду, яке супроводжувалося розширенням послуг амбулаторної психіатричної допомоги на місцевому та районному рівнях. Процесу децентралізації психіатричної допомоги, в межах якого все більша увага приділялася амбулаторному лікуванню і пристосуванню хворих до місцевих умов життя, сприяла поява сучасних психотропних засобів і зміна методик лікування. Як і планувалося, ці організаційні зміни привели до того, що багато психічнохворих пацієнти стали жити вдома. Однак їхня інтеграція в суспільство не завжди була успішною, особливо у великих містах, де деякі з них зрештою виявилися на вулиці або в притулку для бездомних.

Остаточна реалізація організаційних змін у системі психіатричної допомоги відбулася лише в 1990-х роках, після чого виникли проблеми з координацією й узгодженістю роботи служб охорони психічного здоров’я. Оскільки наданням цих послуг займалися як округи, так і муніципалітети, то виникло безліч проблем, пов’язаних з організаційною фрагментацією. Тому округам довелося провести ряд подальших організаційних перетворень, щоб забезпечити координацію і узгодженість роботи служб клінічної і соціальної психіатрії.

Раніше психічно хворих пацієнтів на довгий термін поміщали в психіатричні відділення лікарень; згодом терміни госпіталізації стали коротшими, а психіатричну допомогу все більше надавали амбулаторно в поєднанні з послугами з денного догляду. Метою такого підходу було забезпечення ліпшої інтеграції психічно хворих людей в суспільство. Оскільки у випадку з тяжкими психічними розладами це завдання є особливо важким, то для цієї групи пацієнтів були введені особливі умови госпіталізації на базі цілодобового перебування в стаціонарі.

Державні послуги пацієнтам з психічними розладами надаються на базі міжгалузевого співробітництва секторів охорони здоров’я та соціального забезпечення. Медичні послуги перебувають в обласному віданні, послуги соціальної психіатрії — у віданні муніципалітетів. Головним обов’язком обласних органів охорони здоров’я є організація довготривалого догляду за психохроніками. Муніципалітети займаються всіма іншими завданнями в галузі психіатричної допомоги. Проте деякі послуги соціальної психіатрії, надавані обласними і муніципальними службами, частково перекривають одна одну. Це може ще більше ускладнити роботу зі створення ефективної й узгодженої системи охорони психічного здоров’я, в якій компетентність прийнятих рішень поєднується з фінансовою відповідальністю.

У 2012 році в Данії було 108 приватно практикуючих лікарів-психіатрів, що працюють на умовах повної зайнятості. Приплив пацієнтів до них забезпечується за рахунок двох джерел: частина хворих звертається безпосередньо, без скерування (і тоді послуги психіатра повністю оплачує сам пацієнт), частина — із скеруванням від лікаря загальної практики (в цьому випадку послуги психіатра фінансуються з обласного бюджету). Всі пацієнти мають право на конфіденційність. Інформація про прийом у психіатра і про лікування може бути передана тільки лікарю загальної практики за згодою пацієнта.

У 2012 році в психіатричних відділеннях лікарень країни було 3894 ліжка. Лікарі загальної практики мають право госпіталізувати пацієнта в психіатричну лікарню негайно. Якщо при госпіталізації треба застосувати силу, то для цього можуть бути залучені органи поліції.

На місцевому рівні організовується районна психіатрична служба, яка забезпечує амбулаторне лікування і багатопрофільну психіатричну допомогу. У більшості випадків терапія здійснюється за місцем проживання пацієнтів. Лікування проводиться силами багатопрофільних бригад психіатричної допомоги, до складу яких входять лікарі широкого профілю, медсестри, соціальні працівники, фахівці з працетерапії, психологи, психотерапевти та ін. В одних регіонах ці бригади працюють на базі районних психіатричних диспансерів, які іноді пов’язані з центрами денного догляду, в інших — при психіатричних відділеннях лікарень. У регіонах також є різні районні психіатричні служби; деякі з них надають послуги тільки психохронікам та особам, які страждають на інвалідизуючі психіатричні захворювання, інші обслуговують також осіб з короткочасними психічними розладами.

Щоб отримати лікування в районній установі психіатричної допомоги, необхідне скерування, яке може бути видане лікарем загальної практики, в лікарні, а в деяких випадках — співробітником служби допомоги неблагополучним сім’ям та особам, які потребують матеріальної або моральної підтримки.

Районна психіатрія неодноразово піддавалася критиці через недостатній рівень лікування, що насамперед пояснюється браком економічних ресурсів і скороченням кількості ліжок у стаціонарах без одночасного збільшення ресурсів на організацію позалікарняного догляду за психічнохворими пацієнтами. Заплановане розширення установ, що передбачають проживання психічнохворих поза шпиталем, поки що так і не було реалізоване, незважаючи на те, що ліжковий фонд психіатричних відділень скоротився на третину.

Майже в усій Данії догляд за психічнохворими пацієнтами забезпечується силами районних психіатричних служб, яких у цілому налічується близько 120. Нині основна увага в цій ділянці, як і раніше, приділяється питанням підвищення рівня догляду та професійної підготовки персоналу.

Муніципалітети несуть основну відповідальність за організацію послуг соціальної психіатрії, а обласні органи влади відповідають за надання послуг, що потребують спеціальної компетенції. У 2012 році в округах було зайнято 2061 місце в центрах денного догляду (в установах з цілодобовим перебуванням — 3256 місць). Муніципалітети відповідають також за догляд за психічнохворими пацієнтами, що перебувають у місцевих будинках для осіб похилого віку та інвалідів, а також за надання тимчасового житла і медичної допомоги вдома. У 2012 році послугами муніципальних служб було в цілому охоплено 4979 осіб.

З початку 1990-х років питання психіатричної допомоги постійно включаються до порядку денного засідань парламенту, уряду, а також регіональних та місцевих органів влади. За законодавством в обласних та муніципальних органів є значна ступінь свободи щодо організації та управління службами психіатричної допомоги.

Лікування в психіатричних відділеннях лікарень регулюється законом, в якому обумовлені питання, що стосуються втрати пацієнтами свободи і застосування примусу. Нині в законодавство від 1938 року внесено певні доповнення і тепер у ньому більше уваги приділяється правам пацієнтів. Згідно з чинним законом, органи охорони здоров’я зобов’язані забезпечити пацієнту госпіталізацію, лікування та догляд відповідно до прийнятих стандартів для психіатричних лікарень; надати йому ліжко-місце і виділити персонал для лікування та догляду; забезпечити можливість перебування поза госпіталем, а також надати послуги з працетерапії, навчання та ін. При цьому держава, користуючись важелями фінансового регулювання та угодами про надання психіатричної допомоги, серйозно впливає на роботу окружних і муніципальних психіатричних служб. У 2013 році був прийнятий план з лікування психічнохворих пацієнтів на період 2013–2016 років, що передбачає виділення на ці цілі по 250 млн. данських крон на рік протягом 4 років. Цей план значною мірою орієнтований на підвищення якості послуг.

Серед останніх нововведень можна згадати організацію нової форми допомоги психічно хворим пацієнтам, що передбачає роботу виїзних багатопрофільних бригад психіатричної допомоги, які надають допомогу вдома або за місцем проживання. Прикладами практичної реалізації цієї ініціативи може бути робота виїзних бригад психіатричної допомоги з хворими на психоз і з молодими пацієнтами, хворими на шизофренію. Ця робота орієнтована на надання допомоги важчим категоріям душевнохворих пацієнтів і покликана забезпечити однакові й погоджені послуги таким хворим. Ці послуги можуть включати лікування, різні соціально-психіатричні послуги, освітні послуги та ін.

У тому, що стосується психіатричної допомоги, в Данії діє добре налагоджена система подачі апеляцій та захисту інтересів пацієнтів. Закон про охорону психічного здоров’я населення свідчить, що лікування психічнохворих повинно проводитися в рамках співпраці між пацієнтом та працівниками охорони здоров’я. Протягом семи днів після госпіталізації необхідно підготувати і реалізувати план лікування пацієнта. Якщо пацієнт може оцінити запропонований план лікування, то цей план з ним необхідно узгодити й отримати його згоду на лікування. У пацієнтів також є можливість звернутися до адвокатів, що працюють поза лікарнею. Список цих адвокатів заздалегідь узгоджений і затверджений.

Адвокати надають пацієнтам підтримку в разі, якщо у них виникають будь-які скарги або якщо пацієнт піддається обмеженню фізичної свободи. І хоча застосування такого обмеження поширене повсюдно, в Данії цей підхід використовується частіше, ніж у багатьох інших країнах.

Обласні органи влади заснували ряд програм щодо боротьби з дискримінацією та соціальною стигматизацією, від яких найчастіше потерпають особи з розладами психіки. Данський фонд з охорони психічного здоров’я, головною метою якого є поширення знань про психічні розлади і подолання упередженості суспільства стосовно душевнохворих людей, реалізує загальнонаціональну програму боротьби з депресією. Однією з основних її цілей є подолання дискримінації та соціальної стигматизації з метою мінімізації тягаря, який несуть душевнохворі люди. Реалізацію цієї програми в регіонах координує Данський фонд з охорони психічного здоров’я. Досить велика робота в рамках загальнонаціональної програми боротьби з депресією була реалізована за допомогою здійснення регіональних і місцевих проектів. Останні були орієнтовані на конкретні потреби на місцях, але, як правило, включали курси навчання, проведення тематичних занять, відкриті засідання представників громадськості, а також всілякі заходи, що проводяться на робочому місці, в школах, освітніх установах і т. ін. Невід’ємною частиною згаданих загальнонаціональних зусиль є проект, розрахований на дітей і підлітків, головним чином у віці 14–19 років, який проводиться Данським фондом з охорони психічного здоров’я.

Міністерство охорони здоров’я і колишнє Міністерство соціального забезпечення розробили пропозиції щодо створення системи основних цінностей в галузі охорони психічного здоров’я. Мета полягала в тому, щоб забезпечити належну взаємодію послуг секторів охорони здоров’я і соціального забезпечення, які надаються хворим на хронічні психічні розлади. У країні докладають особливих зусиль, щоб надавані послуги були корисними й узгодженими як з точки зору пацієнтів і членів їх сімей, так і з точки зору медичних працівників.

За законом родичі не зобов’язані забезпечувати догляд членам сім’ї, що страждають на психічні розлади. У кожному регіоні це питання вирішується в індивідуальному порядку, і залежно від стану пацієнта приймається рішення про те, які умови для нього будуть найбільш прийнятними. Однак в останні роки велика увага приділялася створенню загальної системи цінностей в галузі психічного здоров’я, яка застосовувалася б в загальнонаціональному масштабі.

У 2012 році в психіатричних лікарнях і районних установах психіатричної допомоги було загалом 3799 ліжок. Це становить приблизно одну п’яту всього ліжкового фонду данських соматичних лікарень. Відносне скорочення ліжкового фонду особливо помітно в психіатрії — головним чином внаслідок політики переведення стаціонарних хворих на амбулаторне лікування. Згадане скорочення супроводжується істотним збільшенням кількості амбулаторних відвідувань. Багато процедур з діагностики та лікування нині проводяться без госпіталізації або ж до або після неї. Високі темпи переведення стаціонарних хворих на амбулаторне обслуговування та недостатньо розвинута система муніципальних психіатричних служб у Данії частково призвели до явища, що отримало назву “психіатрія обертових дверей” (тобто часта повторна госпіталізація осіб з порушеннями психіки з приводу рецидивів хвороби). Підвищений ризик суїциду, необхідність примусової госпіталізації, а також алкоголізм і наркоманія серед хворих з психотичними станами певною мірою можна пояснити темпами переведення стаціонарних хворих на амбулаторне обслуговування і вибуттям пацієнтів з поля зору муніципальних психіатричних служб, хоч одним з основних принципів амбулаторного лікування є його безперервність.

Основним пріоритетом данської системи охорони психічного здоров’я є забезпечення особам з порушеннями психіки лікування відповідно до тяжкості їх захворювання; головний пріоритет надається лікуванню осіб, які страждають, наприклад, на шизофренію і тяжку форму депресії. Разом з тим у регіонах проводиться пілотний проект, мета якого полягає в тому, щоб з’ясувати, чи слід також включити в пріоритетні завдання лікування менш серйозні психічні розлади — тривожність, алкоголізм і наркоманію.

У найближчі роки відбудеться перерозподіл відповідальності у сфері надання психіатричної допомоги. Крім того, буде проведена реформа організаційної структури служб охорони психічного здоров’я.

49. Стоматологічна допомога

У Данії за здоров’я порожнини рота в дітей та підлітків відповідає Муніципальна стоматологічна служба. Відповідно до Закону 1986 року про стоматологічну допомогу ця система забезпечує також зміцнення здоров’я, систематичну профілактику та безкоштовне лікування. Охорона стоматологічного здоров’я дітей та підлітків в основному забезпечується на базі шкіл, і в результаті проведених санітарно-просвітницьких заходів коефіцієнт участі наближається до 100%. У Законі 1972 року про охорону стоматологічного здоров’я дітей вперше сформульована конкретна схема заходів, орієнтованих на дітей і підлітків. Завдяки цим законам було забезпечено послідовне поширення програми охорони громадського здоров’я в рамках системи первинної медико-санітарної допомоги. Однією з важливих складових частин данського Закону про охорону стоматологічного здоров’я дітей було положення про те, що на муніципалітети було покладено обов’язок передавати відомості про стан здоров’я порожнини рота дітей і підлітків у національну систему реєстрації (SCOR), розроблену Національним управлінням охорони здоров’я. Ця система була створена для того, щоб можна було оцінити стан стоматологічного здоров’я населення на загальнонаціональному, регіональному та місцевому рівнях. Дані реєстру свідчать про те, що поліпшення стану стоматологічного здоров’я дітей та підлітків настало в період з кінця 1970-х і впродовж 1980-х років, одночасно з запровадженням профілактичних програм для населення.

Метою стоматологічної служби є формування у населення правильних звичок, що стосуються дотримання гігієни порожнини рота в домашніх умовах, і забезпечення послідовної профілактики та лікування стоматологічних захворювань. Ці завдання включають поведінкові моменти, догляд за порожниною рота і лікування. Для їх вирішення Муніципальна стоматологічна служба займається профілактикою стоматологічних захворювань та зміцненням здоров’я, здійснює регулярні огляди і лікування профільних захворювань.

Для дітей і підлітків віком до 18 років обслуговування в системі Муніципальної стоматологічної служби та у приватно практикуючих стоматологів (які отримують відшкодування за надані ними послуги з муніципальних бюджетів) безкоштовне. Однак послугами приватних стоматологів користується лише незначна меншість населення. Муніципальна система стоматологічного обслуговування дітей і підлітків передбачає періодичні огляди та лікування (наприклад, з приводу карієсу). Крім того, муніципальні стоматологічні служби у разі необхідності дають дітям скерування до ортодонта.

Стоматологічну допомогу дорослим надають приватно практикуючі стоматологи. Дорослі оплачують досить значну частину вартості стоматологічних послуг, проте деякі платежі, зокрема за лікування зубів, покриваються з обласних бюджетів. При наявності приватної медичної страховки, наприклад поліса “Denmark”, стоматологічне обслуговування субсидується додатково. Ціни регулюються шляхом переговорів між Асоціацією стоматологів та Асоціацією “Регіони Данії”, котрі проводяться раз на три роки, а також за результатами обговорених змін зарплат держслужбовців.

У Данії не проводиться безпосереднього моніторингу якості стоматологічних послуг. Однак стоматолог повинен обумовити це питання з обласними органами охорони здоров’я, які перевіряють надані послуги і оцінюють їх загальний склад. Скарги на якість стоматологічних послуг слід надсилати в Національне управління охорони здоров’я. Останнє загалом не займається моніторингом стоматологічних послуг, але якщо скарга обґрунтована, то воно вживає заходів щодо лікаря, на якого надійшла ця скарга.

У Данії вже кілька десятиліть існує традиція проведення муніципальних програм профілактики захворювань порожнини рота, особливо у дітей. Данська муніципальна стоматологічна служба — це реалізована на базі шкіл програма, що включає комплексний медичний догляд за порожниною рота, профілактику та санітарну освіту в ділянці гігієни порожнини рота для дітей та їх батьків. Заходи, що проводяться в школах, включають заняття з навчання гігієни порожнини рота, контроль за харчуванням, запечатування фісур постійних корінних зубів і ефективне використання фторовмісних зубних паст. У Данії на ринку присутні тільки фторвмісні пасти. Серед дітей та підлітків з різних соціально-економічних прошарків по всій території країни активно реалізуються заходи з контролю карієсу. В цілому по країні зареєстровано істотні поліпшення в цій сфері. Поширеність карієсу, середній рівень захворюваності на нього і кількість дітей з тяжкими формами цього захворювання істотно знизилися.

50. Додаткова і альтернативна медицина

У Данії існує широкий вибір альтернативних методів лікування — наприклад, рефлексотерапія, остеопатія, гомеопатія, акупунктура, траволікування і т. п. Хіропрактика методом альтернативної медицини більше не вважається.

Надання послуг додаткової та альтернативної медицини регулюється нормами медичного права, що стосуються медичного шарлатанства, але за умови дотримання закону ці методи можна практикувати вільно. За законом необхідно отримати дозвіл на медичну практику, і якщо особа, що не має професійної кваліфікації, називає себе лікарем або займається хірургією, то на неї буде накладено стягнення. Акупунктура вважається хірургічним втручанням, тому цим може займатися тільки лікар, який має дозвіл на медичну практику. Альтернативні лікарські препарати також є предметом регулювання. У відповідь на директиви ЄС, що стосуються виробництва та продажу гомеопатичних лікарських препаратів, регуляторні норми були переглянуті. Тепер всі альтернативні лікарські препарати, що продаються в Данії, підлягають схваленню Данським агентством з лікарських засобів, яке встановлює норми і правила щодо виробничих стандартів і безпеки та ефективності лікарських засобів.

Додаткова та альтернативна медицина частково визнається як офіційна медична професія. Найбільша проблема пов’язана із взаємодією між різними препаратами і традиційними методами лікування. Ця взаємодія поки що повністю не вивчена, вона може бути потенційно небезпечною для здоров’я пацієнта. Лікарю може бути важко вести хворого, якщо він не знає, що пацієнт використовує альтернативні методи лікування або фітотерапії.

Ті чи інші методи альтернативної медицини застосовує приблизно половина всіх данських лікарів загальної практики. Фізіотерапевти, психологи і хіропрактики також певною мірою використовують альтернативні методи лікування, але лише в кількох лікарнях; найчастіше це акупунктура, що застосовується для лікування болю. У країні немає ліцензованих клінік або госпіталів, що спеціалізуються на альтернативних методах лікування, але є кілька центрів інтегрованої медицини. У таких центрах лікарі-терапевти, що отримали державну медичну освіту, співпрацюють з фахівцями з альтернативної медицини різного рівня підготовки і спеціалізації.

У 2003 році сеанси рефлексотерапії відвідувало приблизно 10% дорослого населення Данії; це найпопулярніший метод альтернативного лікування в країні. У тому ж 2003 році альтернативне лікування отримував у цілому 21% дорослого населення Данії, що майже вдвічі більше, ніж у 1987 році. Найпопулярнішими методами альтернативного лікування залишаються рефлексотерапія, масаж, мануальна терапія, гомеопатія та акупунктура. У вікових групах від 25 до 44 років і від 45 до 66 років найпопулярнішою є рефлексотерапія, і в цих групах жінок у три рази більше, ніж чоловіків. Загальна статистика використання методів альтернативного лікування свідчить про те, що найрідше до них вдаються особи з низьким рівнем освіти і некваліфіковані робітники, тоді як серед самозайнятого населення послугами альтернативної медицини користується набагато більше людей.

Єдиний вид альтернативного лікування, вартість якого відшкодовується в офіційній системі охорони здоров’я, — це акупунктура, за умови, що її робить лікар. Обласні бюджети та Медичне страхове товариство “Denmark” дотують цей терапевтичний підхід. У всіх інших випадках фахівці з альтернативної медицини отримують за свої послуги оплату готівкою, дані про яку відсутні.

У 2000 році було створено Науково-дослідний центр альтернативної медицини. Очікується, що в ньому продовжаться дослідження в ділянці додаткових і альтернативних методів лікування і траволікування з метою розширення знань цих методів та їх впливу на здоров’я людини, а також встановлення діалогу з постачальниками медичних послуг, фахівцями з додаткової та альтернативної медицини та споживачами медичних послуг. У 2004 році набуло чинності законодавство, що стосується добровільного прикріплення пацієнтів до фахівців з альтернативної медицини.

51. Здоров’я матері та дитини

Починаючи з 1930–1940-х років послуги з охорони здоров’я матері і дитини стали безкоштовними і регулюються законом. Вагітним жінкам забезпечується допологове спостереження, яке проводиться на базі окремих клінік або в поліклініках при лікарнях. Медичний огляд вагітних проводять лікарі загальної практики, акушерки, іноді — акушери-гінекологи; кількість необхідних відвідувань визначає лікар. Допологове спостереження, а також послуги з рододопомоги організовують і фінансують обласні органи, незалежно від того, де жінка вирішить народжувати — вдома чи в умовах стаціонару. Домашні пологи обирає менше 1% жінок.

Муніципалітети відповідають за проведення і фінансування медоглядів дітей віком до року, які проводить патронажна сестра, що приходить додому. Діти дошкільного віку проходять сім безкоштовних медоглядів у лікаря загальної практики; фінансування цих послуг здійснюється з обласних бюджетів. Медогляд школярів зазвичай проводиться в шкільних поліклініках силами шкільної медсестри і лікаря. Дітям, у яких є особливі показання, пропонуються додаткові обстеження.

Відсоток визнання таких послуг дуже високий; щодо допологового спостереження та догляду за немовлятами цей показник сягає майже 100%, щоправда, він трохи нижчий щодо медоглядів дітей дошкільного віку. Повсюдно визнається, що ці послуги достатні і високої якості. Єдиною серйозною зміною, що сталася в галузі надання цих послуг з часу їх заснування, є те, що з 1970-х років певну роль у визначенні типу догляду та кількості консультацій, які повинні бути проведені, стала відігравати оцінка конкретних потреб.

Підліткова вагітність у Данії — явище досить рідкісне і тому проблемою не вважається. Перинатальна смертність продовжує знижуватися, але поки що вона вища, ніж в інших країнах Північної Європи. Показник материнської смертності дуже низький; рівень поширення сифілісу низький. Останнім часом збільшилася кількість зареєстрованих ВІЛ-інфікованих. Це викликає певне занепокоєння, але в цілому репродуктивне здоров’я населення Данії вважається дуже добрим.

52. Медичне обслуговування особливих груп населення

Особливі групи населення мають різні види доступу до офіційної системи охорони здоров’я. Особи, які отримали статус біженця, включаються у звичайні регіональні програми охоплення населення медичним обслуговуванням і мають ті ж права, що і громадяни Данії; щоправда, перш ніж ці права набудуть чинності, такі особи повинні пройти шеститижневий карантин. У країні немає якихось загальнонаціональних планів проведення програм профілактичного огляду та вакцинації біженців та осіб, які возз’єднуються з сім’єю. Питання про необхідність проведення обстежень або профілактичних заходів у кожному випадку вирішує місцевий муніципалітет.

Всім особам, які шукають притулку, Данський Червоний Хрест пропонує добровільно пройти медогляд. До нього входить загальна перевірка стану здоров’я, а особам із груп ризику пропонується пройти тест на ВІЛ і рентгеноскопію грудної клітки. У дітей перевіряють наявність профілактичних щеплень. Особи, які шукають притулку, не потрапляють у регіональні програми охоплення населення медичним обслуговуванням і мають право тільки на: (1) первинну медико-санітарну допомогу, яку забезпечує Червоний Хрест або деякі муніципалітети, і (2) лікарняне обслуговування, якщо необхідна екстрена медична допомога. Якщо особа, яка прагне отримати притулок, страждає на якесь хронічне захворювання, то Данський Червоний Хрест може звернутися в Данську імміграційну службу з проханням про матеріальну допомогу. За правилами Данської імміграційної служби така допомога може бути надана тільки якщо лікування абсолютно необхідне, потрібно полегшити біль або якщо ситуація становить загрозу для життя. Заяву розглядають лікар-консультант і відповідні посадові особи. Нелегальні іммігранти мають право лише на отримання екстреної медичної допомоги і не потрапляють до регіональних програм охоплення медичним обслуговуванням. Але найчастіше вони бояться, що якщо звернуться за екстреною медичною допомогою, то про них повідомлять властям. У Данії є лікарі, які надають послуги нелегальним іммігрантам, незважаючи на те що це протизаконно. Працівникам сфери секспослуг, які живуть у Данії нелегально, допомагають також неурядові організації, які лікують їх від інфекцій, що передаються статевим шляхом, і від інших хвороб.

Серед біженців і шукачів притулку серйозною проблемою є психічні захворювання. Дуже часто такі люди отримали психічні травми на війні або внаслідок катувань та інших важких подій, що дуже вплинули на їх життя. Данський Червоний Хрест пропонує таким людям три години безкоштовних психологічних консультацій. З приводу додаткових консультацій шукачі притулку повинні звертатися в Данську імміграційну службу. Однак ця установа дотримується досить рестриктивної політики в даному питанні, що може поставити людину, яка звернулася з таким проханням, у скрутне становище.

Доступ до медичного обслуговування у таких груп зазвичай утруднений через різні причини: незнанням функцій системи охорони здоров’я, мовними проблемами, а також різними культурними та організаційними бар’єрами.

53. Основні реформи в галузі охорони здоров’я

У 1993 році вийшов Закон про вільний вибір пацієнтом лікувального закладу. Отримавши скерування від лікаря загальної практики, хворий може обрати для лікування будь-яку державну лікарню в Данії або одну з кількох приватних некомерційних лікарень того ж рівня спеціалізації.

У 2002 році було запроваджено так зване право розширеного вибору. Це означало, що якщо термін очікування планової медичної допомоги перевищував два місяці, то пацієнт отримував право розширеного вибору лікувального закладу, в тому числі з ряду приватних і зарубіжних клінік. Таким чином була забезпечена гарантія щодо терміну очікування; можливості вибору пацієнта обмежуються кількістю тих лікувальних установ, з якими в обласній адміністрації є відповідна угода.

В результаті можливість вільного вибору лікувального закладу стала використовуватися частіше, але поточні дані, отримані з офіційних джерел, не дають точного уявлення про наявні тенденції. Одне з офіційних досліджень, що ґрунтується на даних Національного реєстру пацієнтів, свідчить про збільшення частки пацієнтів з негострими захворюваннями, які отримують лікування за межами свого округу, з 8% всіх пацієнтів у 1997 році до 11,3% в 2003 році (процентна частка пацієнтів з негострими захворюваннями, які отримують лікування в інших округах, як відсоток від загальної кількості пацієнтів з негострими захворюваннями). У це дослідження були включені хворі, які проходили лікування вищого рівня спеціалізації за межами своїх округів, але воно не охоплювало тих, хто зробив вибір на користь лікувального закладу у своєму окрузі. Таким чином, точних цифр, що стосуються того, якою мірою пацієнти здійснюють своє право вільного вибору лікувального закладу, немає.

Організована Міністерством охорони здоров’я у 2004 році робоча група дійшла висновку, що кількість пацієнтів, які скористалися розширеним правом вільного вибору, трохи збільшилася: у третьому кварталі 2002 року їх було приблизно 2000 осіб, а в останньому кварталі 2004 року — близько 6000. Пацієнти користуються правом розширеного вибору головним чином у тих випадках, коли їм необхідна очна хірургія, ортопедичні операції, лікування захворювань вуха, горла, носа, а також пластична хірургія. Незважаючи на те, що термін очікування планової медичної допомоги може бути різним, той факт, що цією можливістю користується лише обмежена кількість пацієнтів, свідчить про те, що в цілому цей термін в Данії все-таки невеликий. Іншими факторами, якими можна це пояснити, є транспортні витрати, обмежена інформація щодо якості послуг, традиції, а також те, що пацієнти воліють лікуватися ближче до будинку. З 1 жовтня 2007 року гарантований термін очікування був скорочений до одного місяця.

Як елемент бюджетної угоди 1998 року запроваджується система фінансування на основі КСГ за лікування пацієнтів за межами їх округів (відповідно до введеної в 1993 р. системи вільного вибору пацієнтом лікувального закладу). 10% бюджету лікарень виділяється на оплату за системою КСГ.

Вводиться гарантія щодо терміну очікування планової медичної допомоги, яка називається розширенням свободи вибору. Якщо час очікування в черзі на медичне обслуговування перевищує два місяці, то пацієнт отримує право розширеного вибору лікувального закладу, в тому числі з ряду приватних і зарубіжних клінік.

В кінці 1990-х років в Данії сформувалася система КСГ і були встановлені ціни на медичні послуги залежно від діагнозу. В результаті був створений адміністративний скелет для проведення ряду експериментів з фінансування на основі КСГ, як доповнення до стандартних блокових субсидій і системи глобального бюджетування. Лікування пацієнтів, які скористалися своїм правом вільного вибору, оплачується повністю за принципом КСГ. У більшості випадків це забезпечує стимули, щоб округи були зацікавлені в утриманні таких пацієнтів, скорочуючи термін очікування. З осені 2006 року уряд при розподілі фондів всіляко прагне використовувати принцип фінансування на основі КСГ, щоб створити стимули для підвищення ефективності роботи лікарень. Схоже, що ці зусилля увінчалися успіхом, але тут є і зворотна сторона: дехто вважає, що це призвело до упередження проти тих галузей медицини, де важко оцінити рівень діяльності і вплинути на нього (наприклад, геріатрії, лікування внутрішніх хвороб та ін.). Сьогодні стоїть завдання поступового підвищення рівня фінансування на основі КСГ з 20 до 50%.

У 2002 році національні та регіональні органи влади вирішили запровадити національну систему забезпечення якості в охороні здоров’я. Ідея полягала в тому, щоб об’єднати ряд існуючих національних і регіональних проектів (включаючи клінічні бази даних, клінічні рекомендації, схеми акредитації та національні дослідження задоволеності пацієнтів) в єдину комплексну систему, що охоплює всі аспекти сектору охорони здоров’я. Основними компонентами цієї системи були розробка стандартів (наприклад, загальних, що стосуються процесів; спеціальних, що стосуються конкретних діагнозів; і організаційних) та контрольних показників. Передбачено, що на базі цих стандартів і показників можна буде організувати систему внутрішнього забезпечення якості та порівняльного аналізу показників і зовнішню акредитацію. Щоб спростити процес порівняння і вибору, дані про якість публікуються в Інтернеті. На сьогодні є можливість порівняти рівні якості медичного обслуговування в семи діагностичних категоріях (діабет, рак легені, шизофренія, серцева недостатність, перелом кісток тазостегнового суглоба, інсульт і екстрені хірургічні втручання з приводу шлунково-кишкових кровотеч), а також рейтинги задоволеності пацієнтів послугами всіх відділень лікарень. Акредитація лікарень проводиться раз на три роки на підставі проведених внутрішніх оцінок. Зовнішню акредитацію здійснюють незалежні експерти. Сьогодні уряд має угоду з американською Об’єднаною комісією з акредитації організацій охорони здоров’я. Структура даних ґрунтується на об’єднаних існуючих і нових електронних даних про пацієнтів.

У 2005 році парламент Данії схвалив серйозну структурну реформу адміністративної системи. Проведення цієї реформи почалося в 2007 році, а 2006 рік став перехідним. Як наслідок скоротилася кількість регіональних органів влади — 14 округів були перетворені в 5 більших адміністративних областей (у кожній з яких проживає від 0,6 до 1,6 млн жителів), а кількість муніципалітетів скоротилася з 275 до 98 (в 37% нових муніципалітетів проживає більше 50 000 жителів; в 38% — від 30 000 до 50 000; в 18% — 20 000–30 000 і в 7% — менше 20 000 жителів). Вибори в муніципальні та обласні органи влади відбуваються раз на чотири роки. Основна відповідальність областей полягає в забезпеченні функціонування служб охорони здоров’я; крім того, на цьому рівні вирішуються також деякі завдання в галузі охорони навколишнього середовища та регіонального розвитку. Більшість інших завдань передано у відання центру або муніципалітетів. Новим муніципалітетам передана вся відповідальність за забезпечення заходів у сфері профілактики захворювань, зміцнення здоров’я та позалікарняної допомоги та реабілітації.

З економічної точки зору відбулося кілька дуже важливих змін. По-перше, в областей було відкликано право на збір податків. Тепер охорона здоров’я фінансується за рахунок державних цільових “податків на охорону здоров’я”, які перерозподіляються на блокові субсидії областям і муніципалітетам. В цілому 80% діяльності областей у сфері охорони здоров’я фінансується державою за допомогою виділення блокових субсидій і деякого обсягу фінансування за результатами діяльності (близько 5%). Частину державного фінансування діяльності областей у сфері охорони здоров’я вносять муніципалітети у вигляді внесків на душу населення в поєднанні з фінансуванням за результатами діяльності за надані послуги. Таке співфінансування з боку муніципалітетів організоване для того, щоб останні були зацікавлені в підвищенні активності профілактичних заходів, щоб таким чином скоротити кількість і терміни госпіталізацій. Нові внески на охорону здоров’я покликані забезпечити платникам податків вищий ступінь прозорості цього суспільного сектору. Розмір державних блокових субсидій обчислюється за спеціальною формулою, в якій передусім враховуються очікувані потреби населення щодо охорони здоров’я. Ці потреби оцінюються на підставі таких факторів, як вікова і соціальна структура населення.

Реформа була затверджена в парламенті незначною більшістю голосів. Для Данії така ситуація не характерна, оскільки раніше всі важливі структурні реформи, як правило, вимагали ширшого консенсусу між урядом і опозицією. Дві партії з тих, які виступали за реформу, в тому числі Консервативна партія, яка входить в урядову коаліцію, пропонували, щоб перетворення округів і відповідна передача їх функцій відбувалися протягом декількох років. Головні аргументи на користь реформи стосувалися бюрократичних витрат і рівнів оподаткування. Проте поки що неясно, чи приведе згадана реформа до істотного скорочення адміністративних витрат. Виникають значні витрати на саме її проведення. Іншим рушійним фактором реформи було розуміння того, що для підтримки подальшої спеціалізації та забезпечення структурної перебудови необхідно укрупнити райони охоплення медичним обслуговуванням. При цьому багато спостерігачів відзначають неоднозначність доказів на користь того, що в охороні здоров’я більший масштаб і спеціалізація справді є перевагами. Деякі спостерігачі вважають, що округи і так цілком добре справлялися зі своїми функціями з точки зору контролю витрат, підвищення ефективності роботи та здійснення поступових структурних перетворень і що думка про те, що в результаті укрупнення районів охоплення лікарняне лікування стане кращим, ні на чому не ґрунтується. З тим, що посилення муніципального рівня є перевагою, згідні більшість спостерігачів; однак тут є певні побоювання, що у муніципалітетів не вистачить компетенції, аби належним чином планувати і вирішувати свої нові завдання, і що вони стануть віддавати пріоритет тільки тим заходам, які безпосередньо забезпечують скорочення обсягу госпіталізацій, а не загальним довгостроковим програмам профілактики. На користь змін схеми фінансування не висловився жоден з незалежних експертів.

54. Оцінка системи охорони здоров’я Данії

В офіційній доповіді данського уряду за 2013 рік зазначено про такі завдання системи охорони здоров’я:

  • рівний і вільний доступ до лікування;
  • право вибору пацієнта;
  • висока якість;
  • оптимізація маршруту пацієнта в системі охорони здоров’я;
  • врахування різноманітності потреб і переваг пацієнтів;
  • ефективне використання ресурсів;
  • ефективний макроекономічний контроль витрат;
  • демократичний контроль.

Нижче буде розглянуто нещодавно прийняті політичні заходи, а також проаналізовано ситуацію з реалізацією поставлених завдань.

До 2007 року данська система охорони здоров’я фінансувалася за рахунок прогресивного прибуткового податку, що стягується на національному рівні, і пропорційних прибуткового податку і податку на майно, що стягуються на регіональному рівні. Податкові надходження до національного бюджету перерозподілялися по округах і муніципалітетах шляхом виділення блокових субсидій, розмір яких ґрунтувався на ряді об’єктивних критеріїв, і часткового фінансування на основі КСГ. Метою такої системи було підтримання принципів солідарності у фінансуванні та справедливості в охороні здоров’я.

З 2007 року фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок стягнутих на національному рівні пропорційних цільових податків. Більшість цих податкових надходжень (80%) перерозподіляється по обласних бюджетах за допомогою виділення блокових субсидій, заснованих на об’єктивних критеріях (соціальних і демографічних показниках), а решту 20% перерозподіляється за новими муніципалітетами, які, в свою чергу, повинні використовувати ці фонди для співфінансування обласних лікарень, котрі обслуговують населення відповідних областей. Ця система, як і раніше, базується на загальних принципах солідарності у фінансуванні та перерозподілу благ серед населення. Резервування податкових надходжень спеціально для цілей охорони здоров’я є для Данії нововведенням, яке покликане забезпечити більшу прозорість цього сектору для платників податків. Разом з тим не можна не відзначити, що згаданий механізм обмежує можливості перерозподілу фінансових коштів всередині сектору.

У Данії все відчутніше зростає рівень участі пацієнтів в оплаті медичних послуг. В основному це стосується ліків, стоматологічного обслуговування та фізіотерапії, що пов’язано зі швидким зростанням ринку приватного медичного страхування, формування якого частково зумовлено появою на ринку праці угод про групове медичне страхування найманих працівників. Деякі експерти виступають також за введення співплатежів пацієнтів за послуги лікарів загальної практики, щоб скоротити таким чином обсяг невиправданого користування населенням цих послуг. З часом всі згадані тенденції можуть привести до серйозних змін у системі фінансування охорони здоров’я Данії, які можуть стати причиною порушень загальних принципів солідарності у фінансуванні, справедливості в охороні здоров’я та фінансування останньої за рахунок податків.

На сьогодні в основі системи охорони здоров’я Данії лежав принцип загального, вільного та рівного доступу до медичного обслуговування. І хоча в різних областях країни характер використання послуг охорони здоров’я дещо різниться, в цілому можна сказати, що ці завдання вирішуються добре. Як свідчить практика, деяким групам населення (бездомним і психічнохворим, іммігрантам, а також особам з алкогольною та наркотичною залежністю) притаманний більш нестабільний характер використання медичних послуг порівняно з іншими групами. Внаслідок високих індивідуальних витрат на стоматологічне обслуговування дорослих пацієнтів, мабуть, наявна певна соціальна нерівність щодо використання цього виду послуг, що, відповідно, призводить до відмінностей в стані стоматологічного здоров’я населення. Використання послуг приватних стоматологів виявляє залежність від географічних і соціальних факторів, оскільки ці послуги головним чином пропонуються в багатьох міських районах. Можливістю вільного вибору медичних установ більшою мірою користуються пацієнти з вищим рівнем освіти і стабільною зайнятістю. Дехто вважає, що ширше застосування фінансування за результатами діяльності призведе до ослаблення зацікавленості та відтоку інвестицій з таких галузей, як лікування внутрішніх хвороб і геріатрія, на користь тих галузей охорони здоров’я, де легше продемонструвати відповідний рівень діяльності. Однак доказів, що підтверджують цю думку, небагато.

Рівний доступ до медичного обслуговування і використання послуг за потребами, ймовірно, залишаться найважливішими принципами системи охорони здоров’я Данії на найближчу перспективу. Разом з тим слід зазначити, що зростання попиту на нові медичні технології, а також очікувані зміни у віковій структурі населення і в клінічній картині різних хвороб можуть сприяти політичним ініціативам щодо введення нових фінансових і структурних реформ, спрямованих на скорочення доступу до медичного обслуговування, що фінансується з державних фондів.

В цілому можна сказати, що сьогодні розподіл ресурсів на охорону здоров’я задовольняє потреби населення. Такі заходи, як скорочення терміну очікування планової медичної допомоги і пов’язана з розширенням свободи вибору гарантія, що стосується обмеження цього терміну, забезпечують населенню доступ до послуг охорони здоров’я у відносно короткий термін. Гарантія, що стосується обмеження терміну очікування планової медичної допомоги, забезпечує доступ до лікування в державних або приватних медичних закладах у Данії або за кордоном, якщо передбачуваний термін очікування перевищує один місяць. Результати опитувань незмінно демонструють надзвичайно високий рівень задоволеності пацієнтів як послугами лікарів загальної практики, так і медичним обслуговуванням у лікарнях.

Однак порівняння коефіцієнтів виживання деяких груп пацієнтів з різних країн (наприклад, пацієнтів з раком легенів і пухлинами яйника) свідчить, що в Данії якість ряду послуг у ділянці діагностики і лікування знаходиться не на дуже високому рівні. Це може бути зумовлено браком персоналу, відсутністю необхідного обладнання, недостатньо високим рівнем кваліфікації фахівців або структурними проблемами данської системи охорони здоров’я, пов’язаними зі спеціалізацією і координацією медичного обслуговування. Є також ряд проблем, пов’язаних з браком кваліфікованих кадрів на периферії, але регіональна влада намагається вирішувати їх шляхом залучення до роботи лікарів і медсестер з іммігрантів.

Останніми роками особлива увага приділяється охороні психічного здоров’я і хворобам, що становлять загрозу для життя, наприклад онкологічним і серцево-судинним захворюванням. При цьому лікуванню психічних розладів, а також хвороб опорно-рухової системи, всупереч загальним положенням національної політики в галузі охорони здоров’я, віддається досить низький пріоритет. Ознаки будь-яких значимих змін у структурному співвідношенні між первинною медико-санітарною допомогою, спеціалізованою та високоспеціалізованою медичною допомогою відсутні. Проте однією з заявлених цілей нинішньої структурної реформи є створення стимулів, які сприяли б активнішій діяльності муніципалітетів у галузі профілактики захворювань, зміцнення здоров’я та організації позалікарняної допомоги й реабілітації пацієнтів.

В цілому можна сказати, що система охорони здоров’я Данії забезпечує добре співвідношення ціни і якості. У доповідях уряду послідовно вказується, що співвідношення загального рівня витрат та якості медичного обслуговування, у тому числі таких показників, як термін очікування планової медичної допомоги та якість послуг, у Данії є прийнятним порівняно з іншими європейськими країнами. Це є результатом багатьох ініціатив, спрямованих на забезпечення контролю витрат, підвищення ефективності та поліпшення якості медичного обслуговування.

Найважливішою характеристикою цієї системи є використання глобального бюджетування та застосування жорстких бюджетних обмежень. В останні роки до цього додалися система укладання внутрішніх контрактів і фінансування за результатами діяльності, спрямовані на підвищення ефективності системи охорони здоров’я. В останній доповіді уряду зазначено, що в країні спостерігається поступове зростання ефективності роботи сектору охорони здоров’я, за період 2013–2014 р. вона зросла на 2,4%. Ефективність системи охорони здоров’я щорічно вимірюється і на рівні системи в цілому, і на рівні окремих установ. Вона є співвідношенням вартості послуг, оплачуваних за принципом КСГ, і витрат. За результатами порівняння ефективності роботи лікарень на національному та регіональному рівнях було виявлено лише невелике розходження цих показників по областях. Що стосується ефективності роботи сектору первинної медико-санітарної допомоги, то інформації не так багато, але передбачається, що поєднання механізмів подушної оплати та оплати за надані послуги забезпечує достатні стимули для оптимізації як рівня медичного обслуговування, так і набору послуг. Розміри гонорарів лікарів регулярно обговорюються з органами державної влади; крім того, проводиться регулярний моніторинг діяльності лікарів. Протягом багатьох років найважливішими відмінними рисами данської системи охорони здоров’я є механізм контролю доступу до спеціалізованої медичної допомоги та до послуг лікарів-спеціалістів, який здійснюється силами виконуючих роль диспетчера лікарів загальної практики, а також загальний принцип підходу до лікування, який полягає в тому, що пацієнту слід забезпечити мінімально ефективний рівень спеціалізації лікування, а не вільний доступ до медичних установ вищого рівня спеціалізації.

У країні діє політика сприяння заміни оригінальних лікарських препаратів генериками, всі регіональні органи влади на місцях здійснюють моніторинг використання лікарських засобів у медичних закладах. Але, незважаючи на деякі позитивні результати, досягнуті в сфері встановлення цін на ліки, зусилля зі скорочення загальних витрат на фармацевтичну продукцію загалом не були успішними. Можливу економію фінансових коштів більш ніж переважує все ширше використання нових і дорогих препаратів, а також зміни у протоколах лікування гіпертонії, дисліпідемії та ін. У деяких районах проводилися експерименти щодо заміни лікарів медсестринським персоналом, але найважливішим фактором ефективності роботи сектору охорони здоров’я став повсюдний і в основному успішний перехід від лікування в умовах стаціонару до амбулаторного лікування.

Підзвітність покупців і постачальників медичних послуг головним чином забезпечується шляхом організації ієрархічного контролю всередині політико-бюрократичних структур національного, регіонального та муніципального рівнів. Процеси бюджетування та загального господарського керівництва включають підзвітність і оцінку роботи на всіх рівнях. Проводяться щорічні переговори між центром і регіональними та муніципальними органами влади, де обговорюються такі питання, як оцінки потреб, результатів роботи і нових сфер діяльності.

В основі регіонального та муніципального управління лежить система укладання контрактів, створення стимулів та заходів нагляду за діяльністю лікарень та інших державних установ. Моніторингом та фінансуванням діяльності практикуючих лікарів, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, займаються обласні органи влади відповідно до загальнонаціональних прейскурантів цін на медичні послуги.

Якість роботи лікарів відстежується силами державних інспекторів охорони громадського здоров’я шляхом реалізації внутрішніх бюрократичних процедур, державних заходів щодо забезпечення задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням, а також різних ініціатив, що проводяться на національному та регіональному рівнях і спрямовані на розробку відповідних норм, клінічних протоколів, медичних баз даних та ін. З 2007 року всі лікарні країни були включені в Данську систему забезпечення якості охорони здоров’я і тепер через регулярні проміжки часу проводиться процедура їх зовнішньої акредитації. Крім того, створена загальнонаціональна система звітності про випадки ненавмисного завдання шкоди здоров’ю.

Невід’ємним елементом системи охорони здоров’я стали ОМТ, а також інші види оцінок, які проводяться на регіональному чи місцевому рівні. ОМТ проводяться на національному, регіональному та місцевому рівнях. Практика їх проведення набула офіційного характеру; оцінки медичних технологій здійснюються на базі одного національного інституту та кількох обласних центрів. ОМТ рекомендується проводити у зв’язку з прийняттям всіх найважливіших рішень у сфері охорони здоров’я, проте поки що ця практика застосовується не повсюдно. На додаток до обов’язкової загальнонаціональної програми забезпечення якості оцінки можуть також проводитися за ініціативою місцевих або регіональних органів.

В останні роки були розширені і формалізовані права пацієнтів. В цілому вони дотримуються, і в країні діють механізми запровадження санкцій за неналежне виконання медичними працівниками своїх професійних функцій або зловживання з їхнього боку.

Оцінити реальний внесок системи охорони здоров’я у поліпшення стану здоров’я населення країни досить важко. Все залежить від ступеня використання цих послуг охорони здоров’я і від досліджуваного проміжку часу. Наприклад, у 1950-ті роки смертність у Данії встановилася практично на одному рівні, але при цьому витрати на охорону здоров’я почали істотно зростати. Однак в останні десятиліття смертність від серцевих захворювань у країні значно знизилася. Частково це зумовлено підвищенням рівня виживання пацієнтів, які страждають на хвороби серця. Крім того, завдяки вдосконаленню медичних втручань зросла також ймовірність виживання пацієнтів, що страждають на деякі види ракових захворювань. Вважається, що за загальними, а також деякими структурними показниками смертності Данія поки що відстає від інших країн Північної Європи. Ймовірно, це пояснюється поєднанням ряду медичних, екологічних і поведінкових факторів. Є також підстави вважати, що в результаті застосування більш передових методів хірургічного та медикаментозного лікування поліпшилися функціональні можливості і якість життя населення Данії, однак кількісних підтверджень цього припущення мало. Результати одного з останніх досліджень, в якому аналізувався рівень смертності, котрій можна запобігти, в 19 промислово розвинених країнах, свідчать про те, що показники роботи данської системи охорони здоров’я відповідають середньому рівню. Вони не такі високі, як в інших країнах Скандинавії (а саме — Норвегії та Швеції), але кращі, ніж в Об’єднаному Королівстві, Португалії, Ірландії, США, Австрії, Новій Зеландії та Греції. Метод оцінки показників роботи систем охорони здоров’я, використовуваний в Доповіді ВООЗ про стан охорони здоров’я в світі (2010), далекий від досконалості і повсюдно викликає суперечки, проте результати його застосування свідчать, що система охорони здоров’я Данії працює досить слабо.

Незважаючи на недостатнє втручання данської системи громадської охорони здоров’я в цю сферу, в країні намітилася поступова, хоча останнім часом і дещо уповільнена тенденція до зменшення споживання тютюнової продукції. Проте 15 серпня 2007 року в Данії був введений новий, більш жорсткий закон, що забороняє куріння в громадських місцях. Рівень споживання алкоголю також є високим, незважаючи на всі зусилля в цій ділянці і проведення антиалкогольних кампаній (щоправда, ці зусилля були нейтралізовані зниженням податків на спиртні напої). Нині одним з нагальних питань у сфері охорони здоров’я стала проблема ожиріння і пов’язаних з ним захворювань (зокрема діабету). Однак якихось істотних заходів у цьому зв’язку поки що проведено не було.

У Данії все більш актуальною стає проблема нерівності у здоров’ї серед груп населення, різних за рівнем освіти та родом діяльності. Разом з тим немає доказів, які свідчать про те, що це зумовлено нерівним доступом до послуг охорони здоров’я або до їх використання, за винятком деяких видів послуг (наприклад стоматологічних), які передбачають досить значні співплатежі пацієнтів. Скоріше за все така нерівність викликана несприятливими соціальними та екологічними умовами і деякими видами поведінки людей з певних груп населення щодо свого здоров’я, але це вже питання з розряду тих, які за допомогою здійснених заходів у сфері охорони здоров’я вирішити неможливо.

55. Висновки

Загальна картина, яка складається на підставі всіх викладених фактів, дає уявлення про інтегровану, але при цьому децентралізовану систему охорони здоров’я, що забезпечує стабільно добре співвідношення ціни і якості. У системі управління, в якій використовуються переважно політичні та адміністративні методи, підтримується динамічна рівновага між завданнями щодо забезпечення рівності, ефективності та стримування витрат і відносно високим рівнем послуг та їх якості. Для досягнення такої рівноваги використовується низка інструментів. Проте здатність країни і в майбутньому дотримувати прийнятного балансу викликає певні сумніви. Як і для всіх західних країн, для Данії характерні зростання попиту на високоякісні медичні послуги, старіння населення і швидкий розвиток медичних технологій; все це в результаті призводить до необхідності збільшення витрат на охорону здоров’я. Разом з тим питання охорони здоров’я набувають все більш політизованого характеру і є предметом все більшої уваги з боку як політичних партій, так і електорату.

Той факт, що питання охорони здоров’я можуть забезпечити як перемогу на виборах, так і провал, є загальновизнаним. Підігрівання засобами масової інформації сприйняття суспільством таких проблем, як термін очікування планової медичної допомоги, відносно низька тривалість життя данців порівняно з жителями інших країн Скандинавії, а також невідповідність встановленим стандартам результатів лікування найважливіших категорій захворювань (наприклад, серцево-судинних та онкологічних) сприяло більшому, ніж раніше, скептицизму населення щодо як медичних працівників, так і органів охорони здоров’я взагалі. Про це свідчить характер висвітлення питань охорони здоров’я в ЗМІ, хоча загальнонаціональні дослідження рівня задоволеності пацієнтів демонструють високі, хоч і з поступовою тенденцією до зниження, показники задоволеності населення системою охорони здоров’я.

Під впливом різних сил і в результаті змін політичної ситуації в секторі охорони здоров’я було проведено багато нових реформ. Завдяки ним зміцнився статус пацієнтів і поступово змінюється управлінська культура, в якій професійне і децентралізоване політичне управління стало поєднуватися зі всілякими схемами національного моніторингу, контролю і стимулювання. Деякі аспекти останніх реформ варто згадати окремо. По-перше, поступово став змінюватися загальний підхід до медичного обслуговування: якщо раніше основна увага приділялася місцевим клінічним питанням, то тепер підхід став більш глобальним і науково обґрунтованим; по-друге, системи забезпечення прозорості увійшли в більш-менш непростий альянс з управлінськими вимогами підзвітності та контролю, забезпечуваними за допомогою аудиту; по-третє, більш свідомо стали використовуватися економічні стимули як інструмент впливу на поведінку людей на рівні відділень, лікарень, а також на регіональному та муніципальному рівнях. Все це поступово змінює правила гри, систему цінностей і оцінку витрат і результатів у системі охорони здоров’я. Крім того, в 1993 році був схвалений закон про вільний вибір пацієнтом медичного закладу, який цінний і сам по собі, і як інструмент впливу на державну систему медичних установ. Можливість вибору медичного закладу супроводжується гарантією, що стосується терміну очікування планової медичної допомоги, завдяки чому пацієнти можуть скористатися розширеною свободою вибору, тобто звернутися в деякі приватні клініки в Данії та за кордоном, якщо передбачуваний термін очікування перевищує один місяць з дати видачі скерування на лікування.

Таким чином, данська система охорони здоров’я поступово перейшла від переважно ієрархічних методів управління і “попиту, що стимулюється лікарями”, до системи, яка ґрунтується на управлінні попитом і пропозицією в поєднанні з підвищенням ролі економічних стимулів і появою можливостей для більш мотивованої з економічної точки зору поведінки як у державному секторі, так і з боку приватних гравців.

До конкретних заходів щодо поліпшення становища пацієнтів можна зарахувати загальну гарантію, що обмежує термін очікування планової медичної допомоги одним місяцем з дати отримання скерування на лікування; можливість вільного вибору лікувального закладу; а також зміцнення загальних прав пацієнтів на одержання інформації і встановлення діалогу з системою охорони здоров’я. До цього слід додати постійну увагу, яка приділяється питанням координації маршруту пацієнта в системі охорони здоров’я, починаючи від первинної діагностики і закінчуючи лікуванням і подальшою реабілітацією. Система стимулювання включає введення часткового фінансування лікарень на основі КСГ і співфінансування регіональних служб охорони здоров’я з боку муніципалітетів. Інші заходи щодо поліпшення показників роботи системи охорони здоров’я спрямовані на організацію систем докладного моніторингу та контролю медичних послуг та їх якості. У Данській національній програмі оцінки якості, яка в найближчі роки повинна запрацювати у всіх галузях системи охорони здоров’я, використовується поєднання оцінок одержувачів послуг, самооцінок і зовнішньої акредитації.

З 1 січня 2007 року набрала чинності структурна реформа, яка змінила ту адміністративну схему, в рамках якої здійснюється управління охороною здоров’я. Існуючі раніше 14 округів були перетворені на 5 адміністративних областей, за якими закріплені в основному ті ж самі обов’язки щодо забезпечення первинної медико-санітарної допомоги та роботи лікарень, але при цьому, що дуже важливо, відкликано право самостійно збирати податки. І укрупнення адміністративних одиниць, і перехід до переважно державного фінансування охорони здоров’я можна розглядати як рецентралізацію повноважень. Додатково це було підкріплено посиленням ролі Національної ради охорони здоров’я у плануванні потенціалу спеціалізованої медичної допомоги. При цьому загальна тенденція до централізації повноважень в управлінні охороною здоров’я поєднується з новою роллю муніципалітетів як органів, що беруть участь у фінансуванні послуг охорони здоров’я та несуть основну адміністративну відповідальність за забезпечення реабілітації, профілактики захворювань та зміцнення здоров’я населення. Співфінансування з боку муніципалітетів — це унікальна особливість Данії, і мета цієї системи полягає в тому, щоб муніципалітети були більшою мірою зацікавлені в забезпеченні профілактики захворювань і заміні стаціонарного лікування різними формами амбулаторного. Питання про те, наскільки муніципалітети в змозі це зробити, викликає суперечки, але, схоже, більшість з них справді включилася в активну роботу з організації нових заходів у сфері охорони здоров’я.

Одним з головних аргументів на користь цієї структурної реформи була необхідність поліпшити координацію і забезпечити більш ефективний маршрут пацієнта в системі охорони здоров’я. Цих цілей справді можна досягти всередині укрупнених областей, однак при цьому можуть виникнути проблеми, пов’язані з координацією роботи органів обласного та муніципального рівнів унаслідок нових фінансових взаємин і потенційного конфлікту інтересів. Передбачається, що за цим стежитимуть спеціальні координаційні ради, але, звісно, результати можна буде оцінити тільки через деякий час.

Структурні перетворення не обмежилися адміністративним рівнем. Нові обласні адміністрації, а також нові муніципалітети активно прагнуть створити нову інфраструктуру медичних послуг. Це виражається в тому, що в усіх областях при активній політичній підтримці відбувається злиття і закриття деяких лікарень і їх відділень; мета цих заходів полягає в тому, щоб скористатися перевагами великих масштабів. Якісь із цих перетворень, можливо, приведуть до успіху, але від деяких із них цього очікувати важко. Загальний ефект реформи буде видно вже в найближчі роки, хоча встановити однозначний причинно-наслідковий зв’язок буде досить важко. Багато хто вважає, що з часом, через виникаючі проблеми, між регіонами і центром почнуться “пошуки винуватого”, оскільки в регіонів є стимули для підвищення вимог щодо фінансування, і тут вони, скоріше за все, отримають набагато більшу, ніж раніше, підтримку населення, бо до реформи вищий рівень послуг був безпосередньо пов’язаний з вищим рівнем оподаткування.

Рівність, як і раніше, залишається однією з основних цінностей данської системи охорони здоров’я, але це поєднується з давньою традицією приватної лікарської практики, а також з можливостями ДМС, особливо з метою покриття співплатежів. Деякі події можуть призвести до повільного фактичного розмивання принципу рівності. Перш за все швидке поширення ДМС спростить для певних сегментів населення доступ до приватної медицини. Це, очевидно, приведе до посилення ролі приватного та державного підприємництва, оскільки на ринок прийдуть нові гравці, й установи охорони громадського здоров’я намагатимуться впоратися з виникаючими проблемами шляхом створення концепцій більш диференційованих послуг. По-друге, попит на більш спеціалізовані послуги в секторі суспільної охорони здоров’я в поєднанні з підвищеною увагою до способу життя людей і питань заподіяння шкоди своєму здоров’ю може стати одним з елементів більш загальних змін у культурі сприйняття послуг охорони здоров’я.

Ще одним фактором, який сприяє поступовій зміні політичної ситуації, є інтернаціоналізація охорони здоров’я, особливо розвиток внутрішніх ринків робочої сили, товарів і послуг у межах Євросоюзу. Мобільність медичних працівників та пацієнтів у країнах ЄС поступово впливає і на данську систему охорони здоров’я. Транскордонна мобільність пацієнтів створює ряд труднощів для національного планування та вносить відповідні зміни у національну політику в галузі охорони здоров’я. Одним із варіантів вирішення проблеми браку кваліфікованих кадрів у данській системі охорони здоров’я може стати залучення фахівців з-за кордону, але це викличе також і нові проблеми, що стосуються комунікацій, культурних бар’єрів і контролю якості.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Attree M, Flinkman M, Howley B, Lakanmaa RL, Lima-Basto M, Uhrenfeldt L. A review of nursing workforce policies in five European countries: Denmark, Finland, Ireland, Portugal and United Kingdom/England. J Nurs Manag. 2011 Sep;19(6):786-802.
  2. Christiansen T. Ten years of structural reforms in Danish healthcare. Health Policy. 2012 Jul;106(2):114-9.
  3. Fernandez R, Johnson M, Tran DT, Miranda C. Models of care in nursing: a systematic review. Int J Evid Based Healthc. 2012 Dec;10(4):324-37.
  4. Gannik DE, Guassora AD. Interaction between disease concepts and the organisation of health care. Ugeskr Laeger. 2011 Mar 14;173(11):807-11.
  5. Gaebel W, Großimlinghaus I, Heun R, Janssen B, Johnson B, Kurimay T, Montellano P, Muijen M, Munk-Jorgensen P, Rössler W, Ruggeri M, Thornicroft G, Zielasek J. European Psychiatric Association (EPA) guidance on quality assurance in mental healthcare. Eur Psychiatry. 2015 Mar;30(3):360-87.
  6. Kastrup M. Ethical aspects in providing care to marginalized populations. Int Rev Psychiatry. 2010;22(3):252-7.
  7. Kleijnen S, Toenders W, de Groot F, Huic M, George E, Wieseler B, Pavlovic M, Bucsics A, Siviero PD, van der Graaff M, Rdzany R, Kristensen FB, Goettsch W. European collaboration on relative effectiveness assessments: What is needed to be successful? Health Policy. 2015 May;119(5):569-576.
  8. Kushniruk A, Kaipio J, Nieminen M, Nøhr C, Borycki E. Comparing approaches to measuring the adoption and usability of electronic health records: lessons learned from Canada, Denmark and Finland. Stud Health Technol Inform. 2013;192:367-71.
  9. Lund Hansen MT, Nielsen SS. Interpretation in the Danish health-care system. Ugeskr Laeger. 2013 Mar 4;175(10):644-8.
  10. Niclasen B, Mulvad G. Health care and health care delivery in Greenland. Int J Circumpolar Health. 2010 Dec;69(5):437-47.
  11. Nielsen CP, Funch TM, Kristensen FB. Health technology assessment: research trends and future priorities in Europe. J Health Serv Res Policy. 2011 Jul;16 Suppl 2:6-15.
  12. Olejaz M, Juul Nielsen A, Rudkjøbing A, Okkels Birk H, Krasnik A, Hernández-Quevedo C. Denmark health system review. Health Syst Transit. 2012;14(2):i-xxii, 1-192.
  13. Pedersen KM, Christiansen T, Bech M. The Danish health care system: evolution — not revolution — in a decentralized system. Health Econ. 2005 Sep;14(Suppl 1):S41-57.
  14. Råholm MB, Hedegaard BL, Löfmark A, Slettebø A. Nursing education in Denmark, Finland, Norway and Sweden — from Bachelor’s degree to PhD. J Adv Nurs. 2010 Sep;66(9):2126-37.
  15. Sørup CM, Jacobsen P. Healthcare performance turned into decision support. J Health Organ Manag. 2013;27(1):64-84.
  16. Strandberg-Larsen M. Measuring integrated care. Dan Med Bull. 2011 Feb;58(2):B4245.
  17. Wettermark B, Zoëga H, Furu K, Korhonen M, Hallas J, Nørgaard M, Almarsdottir A, Andersen M, Andersson Sundell K, Bergman U, Helin-Salmivaara A, Hoffmann M, Kieler H, Martikainen J, Mortensen M, Petzold M, Wallach-Kildemoes H, Wallin C, Sørensen H. The Nordic prescription databases as a resource for pharmacoepidemiological research — a literature review. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013 Jul;22(7):691-9.