КОНСУЛЬТАНТ

Елевація сегмента ST:
диференціальний діагноз, пастки

E. B. Hanna, D. L. Glancy
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2015, V. 82(6): 373-384

Коли на електрокардіограмі (ЕКГ) виявляють елевацію сегмента ST, то постає перше важливе клінічне запитання: чи є в цього пацієнта гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (ІМЕлST)? Однак є й багато інших клінічних станів, які можуть викликати елевацію сегмента ST, а ще більше ускладнює ситуацію те, що деякі з таких станів можуть співіснувати з ІМЕлST.

І все ж таки уважний аналіз конфігурації ST-T і комплексу QRS часто дає змогу встановити правильний діагноз причини елевації сегмента ST (рисунок 1, таблиця 1). У цій статті обговорюється диференціальний діагноз елевації сегмента ST.

img 1

Рис. 1. Типи елевації сегмента ST.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика елевації сегмента ST

Інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST (ІМЕлST)а

1. Елевація сегмента ST у вигляді прямої лінії чи випукла вгору, зливається з зубцем Т із формуванням купола

2. Широкий, спрямований угору зубець Т або інвертований зубець Т

3. Патологічні зубці Q

4. Ступінь елевації сегмента ST або висота зубця Т можуть наближатися або перевищувати висоту комплексу QRS

5. Реципрокна депресія сегмента ST

Феномен ранньої реполяризації

Зазубрина в точці J

Елевація сегмента ST ≤3 мм

Перикардит

Депресія сегмента PR >1 ммb

Елевація сегмента ST <5 мм

Гіпертрофія лівого шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса, преекзитація

І сегмент ST, і зубець Т мають напрямок, протилежний до напрямку комплексу QRS

Елевація сегмента ST <25% від висоти комплексу QRS (і елевація сегмента ST <2,5 мм при гіпертрофії лівого шлуночка)

Елевація сегмента ST при блокаді лівої ніжки пучка Гіса може бути у вигляді прямої лінії або бути випуклою вгору

При преекзитації виявляють дельта-хвилю, короткий інтервал PR і псевдозубці Q

Гіперкаліємія

Загострений зубець Т із вузькою основою “підтягує” сегмент ST

аНаявність лише однієї з перших чотирьох ознак ІМЕлST дає змогу встановити діагноз ІМЕлST. І навпаки, відсутність усіх ознак ІМЕлST зовсім необов’язково виключає діагноз ІМЕлST. П’ята ознака ІМЕлST, а саме реципрокна депресія сегмента ST, може виявлятися в асоціації з іншими діагнозами; депресія сегмента ST у бокових відведеннях, як правило, супроводжує елевацію сегмента ST у передніх грудних відведеннях при блокаді лівої ніжки пучка Гіса та гіпертрофії лівого шлуночка; депресію сегмента ST можна виявити у відведеннях aVR і V1 при перикардиті і у відведенні aVR при феномені ранньої реполяризації. Тоді як скоригований інтервал QT може бути пролонгований при ІМЕлST, він є нормальним при перикардиті та феномені ранньої реполяризації.
bДепресію сегмента PR <1 мм можна виявити при феномені ранньої реполяризації, і депресію сегмента PR будь-якого ступеня можна виявити при пошкодженні передсердя, яке виникло при ІМЕлST.

ВИМІРЮВАТИ В ТОЧЦІ J ЧИ ПІЗНІШЕ

Відхилення сегмента ST, як правило, вимірюють у точці його з’єднання з закінченням комплексу QRS, тобто в точці J, а референтними ділянками ЕКГ для визначення ступеня відхилення є сегменти TP і PR. Деякі автори рекомендують вимірювати величину відхилення сегмента ST у точці, яка міститься на 40–80 мс далі за точкою J, оскільки вважають, що в цій точці всі міокардіальні волокна досягають того самого рівня мембранного потенціалу і в ній у нормі формується ізоелектричний сегмент ST.

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST

Для встановлення діагнозу ІМЕлST, який вимагає проведення невідкладної реперфузійної терапії, необхідно, щоб ступінь елевації сегмента ST дорівнював або перевищував наведені далі критерії у принаймні двох послідовних відведеннях (за умови стандартизації: 1 мВ = 10 мм):

  • 1 мм в усіх стандартних відведеннях, інших ніж V2 і V3;
  • 2,5 мм у відведеннях V2 і V3 в чоловіків віком до 40 років, 2 мм у відведеннях V2 і V3 в чоловіків віком 40 років і старших і 1,5 мм у цих відведеннях у жінок;
  • 0,5 мм у задніх грудних відведеннях V7, V8 і V9; елевація сегмента ST менш виражена в задніх відведеннях, оскільки вони розміщені на більшій відстані від серця, отже, величина критерію менша.

Хоч елевація сегмента ST, ступінь якої є меншим за вказані критерії, може бути нормальним варіантом, будь-який ступінь елевації чи депресії сегмента ST (≥0,5 мм) може бути патологічним і може виправдовувати подальшу оцінку пацієнта щодо наявності ішемії, особливо якщо клінічна картина чи морфологія сегмента ST дають підставу запідозрити ішемію, або коли на ЕКГ також наявні інші ознаки ішемії, такі як аномальні зубці Т, патологічні зубці Q або реципрокні зміни сегмента ST.

І навпаки, елевація сегмента ST, ступінь якої перевищує вказані критерії, може не бути ознакою ІМЕлST. В одному з аналізів пацієнтів, які мали скарги на біль у ділянці грудної клітки і в яких на ЕКГ була наявна елевація сегмента ST, лише в 15% врешті-решт було встановлено діагноз ІМЕлST. На доповнення до ступеня елевації ST треба уважно оцінювати морфологію сегмента ST, а також асоційовані клінічні ознаки (рисунок 1).

Інші ознаки ІМЕлST

При ІМЕлST підйом сегмента ST у типових випадках є з випуклістю вгору або має вигляд прямої нахиленої лінії, і сегмент ST зливається з широким зубцем Т, формуючи купол. Але елевація ST може бути увігнутою приблизно в 40% передніх ІМЕлST, особливо на ранній стадії. Елевація сегмента ST за відсутності його увігнутості є високоспецифічною, але не чутливою ознакою для встановлення діагнозу переднього ІМЕлST.

Наявними можуть бути також чотири інші ознаки, характерні для ІМЕлST (рисунки 2 і 3):

  • супутні аномалії зубця Т (широкі, високі чи інвертовані зубці Т);
  • наявність патологічних зубців Q;
  • депресія сегмента ST у реципрокних відведеннях. Реципрокну депресію сегмента ST виявляють при всіх нижніх ІМЕлST і в 70% випадків передніх ІМЕлST. Дифузну елевацію сегмента ST, яка імітує перикардит, можна виявити при середньосудинній оклюзії лівої передньої низхідної артерії, яка огортає верхівку і забезпечує кров’ю частину нижньої стінки лівого шлуночка;
  • ступінь елевації сегмента ST чи амплітуда зубця Т може наближатися до амплітуди QRS чи перевищувати її принаймні в одному відведенні. Така знахідка характерна для ІМЕлST, при якому комплекс QRS “зменшується”, оскільки зона інфарктованого міокарда стає електрично нейтральною, тоді як сегмент ST-T підіймається вгору. Справді, ІМЕлST у ранній стадії може характеризуватися маленьким зубцем R, який наче “підтягується догори” піднятим сегментом ST. Картина на ЕКГ, коли виявляють маленький або відсутній зубець R в асоціації з високим випуклим вгору сегментом ST, що зливається з зубцем Т і перевищує висоту залишкового зубця R, називають “надмогильним каменя” (рисунок 3). Ознаку “надмогильного каменю” найчастіше виявляють при передньому інфаркті і вона вказує на більш обширне пошкодження міокарда і гірший прогноз, ніж ІМЕлST без ознаки “надмогильного каменя”.
img 2

Рис. 2. Дифузна елевація сегмента ST із депресією сегмента ST у відведенні aVR. Спочатку це може вказувати на перикардит. Депресія сегмента PR у відведеннях ІІ, aVF, V5 і V6 дає додаткові підстави діагностувати перикардит. Але наявність на ЕКГ ознак перикардиту зовсім необов’язково виключає діагноз ІМЕлST. Необхідно виключити всі 5 ознак ІМЕлST. У цьому випадку морфологія сегмента ST і патологічно широкі зубці Т є ознаками ІМЕлST. Елевація сегмента ST має випуклу вгору форму з широким і високим зубцем Т, який злився з сегментом ST, що є типовим для ІМЕлST (відведення V2-V4, стрілки). Також ступінь елевації сегмента ST (а саме >5 мм у відведеннях V2-V4 і більший за комплекс QRS у відведенні V4, ознака під назвою “надмогильний камінь”) більше відповідає діагнозу ІМЕлST, ніж перикардиту. У цього пацієнта на коронарографії було виявлено, що ліва передня низхідна артерія була оклюзована.

img 3

Рис. 3. У цього пацієнта з діагнозом раку легені виявляється синусова тахікардія з дифузною елевацією сегмента ST, а також депресія сегмента ST у відведенні aVR. Вольтаж комплексів QRS низький, особливо коли порівняти з ЕКГ, яка була записана на кілька днів раніше (нижня панель зліва). Депресію сегмента PR виявляють у відведенні ІІ. Комбінація цих знахідок може вказувати на перикардит з випотом у порожнину перикарда. Однак морфологія ST-T у відведенні V2, де сегмент ST і зубець Т злилися, формуючи один купол, є характерною для ІМЕлST (верхня стрілка). Більше того, ступінь елевації сегмента ST і зубець Т у відведеннях V2-V4 є більшими, ніж комплекс QRS, вольтаж комплексу QRS “зменшується” (головка від стрілки), і зубець R підтягується вгору сегментом ST (зірочка); це називають “надмогильним каменем”. Усі ці ознаки характерні для ІМЕлST, тоді як зубець R і комплекс QRS зморщуються перед тим, як сформувати глибокий зубець Q. Справді, ЕКГ, яку записали на 1 годину пізніше (нижня панель справа), засвідчує, що у відведенні V2 повністю сформувався зубець Q (нижня стрілка).


Необхідно звернути увагу на те, що елевація сегмента ST може не бути ознакою гострого ІМЕлST, а вказувати на старий ІМЕлST, який призвів до хронічно дисфункціонального міокарда (дискінетичний або аневризматичний міокард). Справді, старий ІМЕлST може маніфестуватися як хронічна, персистентна елевація сегмента ST з наявністю патологічних зубців Q, причому зубці Т можуть бути як інвертованими, так і спрямованими вгору, але зубці Т не є амплітудними. Діагноз встановлюють на підставі анамнезу старого ІМ, старих ЕКГ, якщо вони є в наявності, і швидкої скринінгової ехокардіографії. У випадку старого дискінетичного рубця при ехокардіографії виявляють тонкий, яскравий (гіперехогенний) і, ймовірно, аневризматичний міокард, тоді як при гострому ІМЕлST міокард ще не є витонченим і не гіперехогенний (рубець ще не сформувався). Якщо пацієнт не повідомляє про перенесений ІМ, зубець Т є широким і високим (>75% висоти комплексу QRS), а якщо в пацієнта наявна атипова триваюча стенокардія, зробіть припущення, що це гострий ІМЕлST.

ФЕНОМЕН РАННЬОЇ РЕПОЛЯРИЗАЦІЇ

Феномен ранньої реполяризації — це нормальний варіант елевації сегмента ST, яка дорівнює або перевищує 1 мм (вимірюють у точці J). Такий варіант ЕКГ дуже поширений у людей віком до 40 років і залишається поширеним у людей середнього віку.

Було описано дві окремі й іноді співіснуючі форми феномену ранньої реполяризації: (1) елевація сегмента ST у передніх грудних відведеннях від V1 до V3 і (2) елевація сегмента ST у бокових відведеннях (V4-V6, І, aVL) чи нижніх відведеннях. Поширеність першої форми, тобто елевації сегмента ST на 1 мм чи більше у будь-якому з відведень від V1 до V3, становить 60–90% у чоловіків віком до 45 років, 20–40% у чоловіків віком понад 45 років і приблизно 10% у жінок будь-якого віку. Тому цю форму феномену ранньої реполяризації називають “нормальний тип ЕКГ у чоловіків”.

Поширеним є навіть варіант феномену ранньої реполяризації, при якому типові зміни виявляються в латеральних чи нижніх відведеннях. Поширеність такого варіанта становить приблизно 15% у людей віком 30–40 років і приблизно 5–10% у людей віком 40–65 років. Він у 2–4 рази поширеніший у чоловіків і в три рази поширеніший в афроамериканців. Такий варіант також дуже поширений в атлетів, вік яких менше 25 років (приблизно 30–40%).

Отже, феномен ранньої реполяризації дуже нагадує елевацію сегмента ST при перикардиті і має такі ознаки (рисунок 4):

  • сегмент ST піднятий над ізолінією та увігнутий, відзначається чітка демаркація точки J і в цьому місці може бути зазубрина чи нечіткість контуру (рисунок 1);
  • ступінь елевації сегмента ST, як правило, не перевищує 3 мм;
  • елевація ST може обмежуватися передніми відведеннями або в багатьох випадках може також поширюватися на нижні чи бокові відведення. Лише в дуже рідкісних випадках феномен ранньої реполяризації обмежується відведеннями від кінцівок, і правилом є залучення деяких із грудних відведень. У 50% пацієнтів відзначається депресія сегмента ST у відведенні aVR;
  • зубець Т, як правило, високий і в третини пацієнтів може перевищувати 10 мм у грудних відведеннях, але, на противагу високому зубцю Т при ІМЕлST, зубець Т при феномені ранньої реполяризації не є широким і залишається меншим, ніж комплекс QRS. Високий зубець Т є тою ознакою, яка дає змогу відрізнити феномен ранньої реполяризації від перикардиту і є причиною того, чому у відведенні V6 співвідношення ST-T є низьким. У 10% чорношкірих чоловіків зубець Т має термінальну інверсію у відведеннях V3-V5 й іноді у відведеннях V1-V2, що може імітувати інфаркт міокарда (рисунок 5);
  • є тенденція, що комплекс QRS має високий вольтаж у грудних відведеннях, що різко контрастує з ІМЕлST, при якому відзначається зменшення амплітуди комплексу QRS.
img 4

Рис. 4. Феномен ранньої реполяризації з елевацією сегмента ST видно в нижніх відведеннях і в передньо-бокових відведеннях від V2 до V6. Елевація ST є найбільш вираженою у відведеннях V4 та ІІ, морфологія сегмента ST є увігнутою і в точці J відзначається зазубрина (стрілка на лівому збільшеному зображенні). У половині випадків феномену ранньої реполяризації точка J є гладкою, але з чіткою демаркацією (праве збільшене зображення). Зверніть увагу на незначну депресію сегмента PR у відведеннях ІІ та V5. Незначну депресію сегмента PR можна виявити в нормальних індивідів і вона відповідає нормальній реполяризації передсердь.

img 5

Рис. 5. Феномен ранньої реполяризації з інверсією зубця Т (нормальний варіант) у 33-річного чорношкірого чоловіка. Відзначається елевація сегмента ST із зазубриною в точці J у відведеннях від V2 до V5 (стрілки). Зубець Т інвертований у відведеннях V4 і V5. Залежно від тонусу автономної нервової системи зубці Т іноді можуть ставати позитивними.


Зміни на ЕКГ при феномені ранньої реполяризації можуть мати інтермітуючий характер, може відбуватися варіація змін при записі ЕКГ в динаміці, вираженість змін на ЕКГ може зменшуватися при підвищенні симпатичного тонусу (наприклад, під час навантаження) і збільшуватися при підвищенні вагального тонусу. Хоча переважно це доброякісна знахідка, тип змін, характерний для феномену ранньої реполяризації, у відведеннях, інших ніж V1-V3, асоціювався з підвищенням ризику раптової смерті, особливо коли елевація сегмента ST є горизонтально-низхідною, а не з нахилом угору, а також ймовірно, коли характерні для ранньої реполяризації зміни залучають нижні відведення із зазубриною в точці J або коли елевація становить 2 мм чи перевищує цю межу.

ПЕРИКАРДИТ

При перикардиті елевація сегмента ST увігнута, дуже поширена (у більш ніж одному регіоні міокарда), немає реципрокної депресії сегмента ST, однак часто виявляють депресію сегмента ST у відведеннях aVR і V1 (64% випадків); ступінь елевації сегмента ST рідко є більшим ніж 4–5 мм (рисунок 6). Оскільки субепікардіальне пошкодження при перикардиті є дифузним, вісь сегмента ST слідує за анатомічною віссю серця і переважно становить +45˚ у фронтальній площині. Таким чином, депресію сегмента ST виявляють у відведеннях aVR та V1; елевація сегмента ST є найвищою у відведеннях ІІ, V5 та V6 і менш вираженою у відведеннях ІІІ та aVL, де іноді можна виявити навіть депресію сегмента ST.

img 6

Рис. 6. Дифузна елевація сегмента ST у більшості відведень з депресією сегмента ST у відведенні aVR та ізоелектричним сегментом ST у відведенні V1. Немає жодної ознаки ІМЕлST: елевація сегмента ST увігнута, немає жодної реципрокної депресії сегмента ST, за винятком відведення aVR; зубці Т не є широкими, інвертованими чи високоамплітудними (щодо комплексу QRS); і не видно жодних патологічних зубців Q. Більше того, ступінь елевації сегмента ST не перевищує 5 мм; ступінь елевації сегмента ST і висота зубця Т менші, ніж висота QRS; наявна депресія сегмента PR (обведені ділянки). На противагу феномену ранньої реполяризації, співвідношення ST/T у відведеннях V5 і V6 перевищує 25%. Усе описане відповідає діагнозу перикардит, і госпітальний перебіг захворювання в цього пацієнта підтвердив цей діагноз.


Часто виявляють транзиторну депресію сегмента PR більш виражену, ніж 1 мм, особливо у відведеннях ІІ, aVF, V4-V6, і це є проявом субепікардіального пошкодження в ділянці передсердь. Депресія сегмента PR у цих відведеннях завжди асоціюється з елевацією PR у відведенні aVR та іноді V1. Зміни сегмента PR часто співіснують зі змінами сегмента ST, але можуть бути ізольовані й передувати змінам сегмента ST. Депресія сегмента PR характерна для перикардиту, але її можна також виявити при феномені ранньої реполяризації, де вона є менш вираженою, ніж при перикардиті (<0,8 мм), і вказує на ранню реполяризацію тканини передсердь, а також при ІМ, де вона вказує на інфаркт передсердь із типом змін, характерних для пошкодження передсердь.

Класично стверджують, що при перикардиті, на відміну від ІМЕлST, не відбувається інверсія зубця Т, доки сегмент ST не повернеться до ізолінії. Але в реальній ситуації в 40% пацієнтів зубець Т стає деформованим або двофазним позитивно-негативним ще до того, як відбудеться повне повернення сегмента ST до ізолінії. А якщо зубці Т були інвертованими до виникнення перикардиту, то при розвитку перикардиту можна виявити супутню елевацію сегмента ST та інверсію зубця Т. Однак інверсія зубців Т є менш глибокою, ніж при ІМЕлST, і скоригований інтервал QT залишається нормальним, навіть коли зубці Т інвертовані.

Три критерії дають змогу відрізнити перикардит від феномену ранньої реполяризації (але не від ІМЕлST):

  • депресія сегмента PR більша ніж 1 мм;
  • депресія сегмента ST у відведенні V1;
  • співвідношення висоти сегмента ST до висоти зубця Т принаймні 25% у відведенні V6, V5, V4 чи I. Ця ознака дає змогу відрізнити перикардит від феномену ранньої реполяризації з високою чутливістю і специфічністю. При перикардиті зубці Т мають нормальну чи знижену амплітуду, і співвідношення ST-T тому є високим, тоді як при феномені ранньої реполяризації зубці Т є високими, отже, співвідношення ST-T є меншим ніж 25%.

Елевацію сегмента ST у багатьох відведеннях можна виявити як при перикардиті, так і при феномені ранньої реполяризації. Елевація сегмента ST, яка обмежена лише передніми грудними відведеннями, більш імовірно свідчить про феномен ранньої реполяризації, ніж про перикардит.

БЛОКАДА ЛІВОЇ НІЖКИ ПУЧКА ГІСА

При блокаді лівої ніжки пучка Гіса глибокий і широкий зубець S виявляють у відведеннях від V1 до V3 й іноді в нижніх відведеннях, з елевацією сегмента ST і зубцями Т, які є дискордантними щодо комплексу QRS, тобто вони спрямовані у протилежному напрямку до комплексу QRS (рисунки 7–9). Елевація сегмента ST у типових випадках є увігнутою. Іноді елевація сегмента ST може бути у вигляді прямої лінії або випуклою, імітуючи “купол”, як при ІМЕлST. У латеральних відведеннях відзначається депресія дискордантного сегмента ST, що може імітувати реципрокні зміни ST.

img 7

Рис. 7. Суправентрикулярна тахікардія з типовим патерном блокади лівої ніжки пучка Гіса у відведеннях І та aVL. Конкордантна елевація сегмента ST наявна у відведеннях І та aVL, тоді як конкордантна депресія сегмента ST наявна в нижніх відведеннях (стрілки). Елевація сегмента ST у відведенні V2 дискордантна, але диспропорційно висока щодо комплексу QRS (значно більше, ніж 25% висоти QRS). Усі ці ознаки є діагностичними для ІМЕлST.

img 8

Рис. 8. Блокада лівої ніжки пучка Гіса з дискордантними змінами сегмента ST. Однак зубець Т широкий і злився із сегментом ST, створивши морфологію купола, а зубець Т більший за QRS у відведеннях V4, V5 та ІІ (стрілки). Це вказує на діагноз ІМЕлST із гіперактивними зубцями Т. При коронарографії в цього пацієнта виявили оклюзію лівої передньої низхідної артерії.

img 9

Рис. 9. Блокада лівої ніжки пучка Гіса з аномальними зубцями Т. Рисунки А і В засвідчують дискордантну елевацію сегмента ST у відведеннях від V1 до V3, але конкордантну інверсію зубця Т (А) чи двофазний зубець Т (В). Це відповідає пошкодженню міокарда в ділянці передньої стінки лівого шлуночка. Рисунок С засвідчує конкордантну інверсію зубця Т у нижніх відведеннях, що відповідає пошкодженню міокарда в ділянці нижньої стінки лівого шлуночка. Рисунок D засвідчує великий конкордантний зубець Т у відведенні V6, який більший за комплекс QRS, що відповідає пошкодженню міокарда.

На ІМ можуть вказувати такі знахідки на ЕКГ:

  • елевація чи депресія сегмента ST, яка є конкордантною з комплексом QRS. Мало того, оскільки відхилення сегмента ST є обов’язковим при блокаді лівої ніжки пучка Гіса, сегмент ST, який має “нормальний вигляд”, вказує на ішемію міокарда;
  • інвертовані зубці Т, які є конкордантними з комплексом QRS у більш ніж одному відведенні, або двофазні зубці Т у більш ніж одному відведенні (наприклад, від V1 до V3). У грудних відведеннях зубці Т можуть переходити від позитивного до негативного на одне відведення раніше чи пізніше, ніж перехід комплексу QRS чи сегмента ST. Таким чином, навіть за відсутності ішемії зубець Т може бути інвертованим у відведенні V3, в якому комплекс QRS є глибоко негативним і все ще відзначається елевація сегмента ST (конкордантність негативного зубця Т в одному відведенні). Також зубець Т може бути позитивним у відведеннях V5, V6 та І, де комплекс QRS також спрямований угору і відзначається депресія сегмента ST (конкордантність позитивного зубця Т не вказує на ішемію);
  • на доповнення до конкордантності дискордантні сегмент ST чи зубець Т з дуже великою амплітудою можуть вказувати на ішемію. Наприклад, дискордантні сегмент ST чи зубець Т, які є більшими, ніж висота комплексу QRS, вказують на ішемію. Дискордантну елевацію сегмента ST, які є більшою за 5 мм, деякі автори вважають діагностичною ознакою ІМЕлST, однак цю ознаку виявляли в 10% пацієнтів із групи контролю (в яких була блокада лівої ніжки пучка Гіса і не було ІМЕлST). Отже, ця ознака має погану специфічність і також погану чутливість. Інші автори вважають, що дискордантна елевація сегмента ST, яка становить принаймні 25% глибини зубця S, є набагато більш чутливою і точною ознакою, але її також можна виявити у 10% пацієнтів із групи контролю.

ГІПЕРТРОФІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

При гіпертрофії лівого шлуночка у відведеннях від V1 до V3 виявляють глибокий зубець S, а також елевацію сегмента ST і зубці Т, які дискордантні щодо комплексу QRS. У рідкісних випадках елевація ST може мати вигляд горизонтальної прямої лінії або бути випуклою. На інфаркт міокарда можуть вказувати такі знахідки:

  • елевація ST чи депресія, яка є конкордантною з комплексом QRS;
  • інвертовані зубці Т, які є конкордантними з комплексом QRS у більш ніж одному відведенні, або двофазні зубці Т у більш ніж одному відведенні (наприклад від V1 до V3);
  • дискордантний сегмент ST чи зубець Т, який має дуже велику амплітуду, може вказувати на ішемію. При гіпертрофії лівого шлуночка елевація сегмента ST переважно є меншою ніж 2,5 мм у відведеннях від V1 до V3 і її рідко виявляють у нижніх відведеннях, де за наявності вона повинна бути меншою за 1 мм. Коли елевацію сегмента ST виявляють у відведеннях від V1 до V3 при гіпертрофії лівого шлуночка, величина елевації ST, яка становить 25% чи більше від загального вольтажу комплексу QRS, має специфічність 91% для встановлення діагнозу ІМЕлST.

З іншого боку, гіпертрофія правого шлуночка і блокада правої ніжки пучка Гіса можуть призводити до депресії сегмента ST та інверсії зубця Т, але не до елевації сегмента ST. Отже, елевація сегмента ST, яка виникає при гіпертрофії правого шлуночка чи блокаді правої ніжки пучка Гіса, вказує на ІМЕлST.

ПРЕЕКЗИТАЦІЯ

Преекзитація може асоціюватися з негативними дельта-хвилями, які імітують зубці Q, а також з елевацією сегмента ST у відведеннях, де виявляють негативні дельта-хвилі, тобто елевація сегмента ST є дискордантною з дельта-хвилею (рисунок 10). Морфологія комплексу QRS і дельта-хвиля дають змогу відрізнити преекзитацію від ІМЕлST.

img 10

Рис. 10. На перший погляд, наявна елевація сегмента ST у нижніх відведеннях ІІ, ІІІ та aVF, а також широкий зубець Q. Більше того, наявний широкий і високий зубець R у відведенні V1, що може вказувати на асоційований задній інфаркт міокарда. Усе це могло б свідчити про гострий нижньозадній ІМЕлST. Однак при подальшому аналізі можна побачити нечіткість контуру на висхідному коліні комплексу QRS у відведеннях від V1 до V6 (стрілки), і зубець Р фактично “наповзає” на цей нечіткий контур. У нижніх відведеннях зубець Р “наповзає” на зубець Q, що фактично є негативною дельта-хвилею. Таким чином, ця ЕКГ представляє синдром преекзитації. Відхилення сегмента ST вторинне щодо преекзитації і має орієнтацію, протилежну до дельта-хвилі.

ГІПЕРКАЛІЄМІЯ

Найпоширенішою знахідкою при гіперкаліємії є загострений, з вузькою основою зубець Т, який як правило, але не обов’язково високий. Можна виявити елевацію сегмента ST у відведеннях від V1 до V3 (рисунок 11). На противагу гіперкаліємії, зубець Т при ІМЕлST у типових випадках широкий.

img 11

Рис. 11. Наявна елевація сегмента ST у відведеннях V1-V4, депресія сегмента ST у нижніх відведеннях і загострені зубці Т у відведеннях V3-V5. Ці зубці Т мають вузьку основу, і так виглядає, наче вони “підтягують” сегмент ST, створюючи елевацію ST у передніх відведеннях і депресію ST у нижніх відведеннях (стрілки). Така форма відповідає діагнозу гіперкаліємії. На доповнення до цього у відведеннях V1 та V2 наявна елевація сегмента ST із нахилом униз, що відповідає діагнозу гіперкаліємії (головка від стрілки). Іноді при ІМЕлST можна виявити подібну форму ST-T. У відведеннях V1-V2 наявний патерн rSR`; це може відповідати діагнозу ІМЕлST, але також може бути при гіперкаліємії, при якій часто наявні блокади проведення імпульсу. Рівень калію в сироватці пацієнта був 7,4 ммоль/л, і при коронарографії виявили нормальні коронарні артерії.

ІНШІ ПРИЧИНИ ЕЛЕВАЦІЇ СЕГМЕНТА SТ

Кардіоміопатія Такоцубо

Кардіоміопатія Такоцубо імітує всі електрокардіографічні ознаки передньо-верхівкового ІМЕлST. Елевація сегмента ST може поширюватися на нижні відведення, але не може бути ізольована лише в нижніх відведеннях. Як і при верхівковому ІМЕлST, реципрокна депресія сегмента ST трапляється рідко. У межах 24–48 годин відбувається еволюція елевації сегмента ST у глибоку інверсію зубців Т у передніх відведеннях і пролонгацію інтервалу QT. Можна виявити транзиторні зубці Q.

Міокардит

Міокардит може асоціюватися з одним із двох електрокардіографічних патернів: патерн перикардиту або типовий патерн ІМЕлST із наявністю зубців Q, які іноді локалізуються лише в одній зоні міокарда.

Хвилі тріпотіння передсердь

Хвилі тріпотіння передсердь, особливо при тріпотінні з проведенням 2:1, можуть деформувати сегмент ST таким чином, що він імітує електрокардіографічний патерн пошкодження міокарда. Хвилі тріпотіння можуть імітувати елевацію сегмента ST або його депресію (рисунок 12).

img 12

Рис. 12. Тріпотіння передсердь, яке симулює елевацію сегмента ST. Буквою “F” позначено негативні хвилі тріпотіння; зірочкою позначено хвилі тріпотіння, які нахилені вгору і накладаються на сегмент ST, імітуючи елевацію сегмента ST.

Масивна тромбоемболія легеневої артерії

Масивна тромбоемболія легеневої артерії може асоціюватися з інверсією зубця Т у передніх чи нижніх відведеннях або в них обох, що є відображенням легеневого серця. Рідше можна виявити елевацію сегмента ST у передніх чи нижніх відведеннях. У клінічній практиці зміни, характерні для ішемії в ділянці передньої чи нижньої стінки лівого шлуночка, завжди повинні наштовхувати на припущення про можливість тромбоемболії легеневої артерії.

Синдром Бругада

Синдром Бругада характеризується елевацією сегмента ST і блокадою правої ніжки пучка Гіса або патерном псевдоблокади правої ніжки пучка Гіса принаймні у двох із грудних відведень від V1 до V3. При патерні псевдоблокади правої ніжки пучка Гіса комплекс QRS набуває морфології rSR` у передніх грудних відведеннях, але є нормальним у бокових відведеннях. Патерн синдрому Бругада першого типу (такий патерн найбільш специфічно асоціюється з раптовою смертю) характеризується випуклою, з нахилом униз елевацією сегмента ST амплітудою 2 мм чи більше, з інверсією зубця Т (рисунок 13). Патерн синдрому Бругада може бути транзиторним і тригерами можуть виступати лихоманка, кокаїн чи антиаритмічні препарати І класу.

img 13

Рис. 13. У відведеннях V1 та V2 наявний патерн синдрому Бругада типу 1 — елевація сегмента ST із нахилом униз, яка створює псевдозубець R` (псевдоблокада правої ніжки пучка Гіса). У відведеннях V5 та V6 комплекс QRS не має морфології, типової для блокади правої ніжки пучка Гіса.


Гіперкаліємія, синдром Бругада й іноді тромбоемболія легеневої артерії характеризуються елевацією сегмента ST, яка має нахил униз (рисунки 11 і 13), що створює контраст із висхідною випуклою елевацією сегмента ST при ІМЕлST.

Підготував Володимир Павлюк