НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Система охорони здоров’я Словаччини

Загальний огляд

Система охорони здоров’я Словаччини є структурою з універсальним охопленням населення, обов’язковим медичним страхуванням, базовими гарантіями надання безкоштовної медичної допомоги населенню, конкурентною моделлю страхування, що базується на принципах селективних договорів та гнучкій ціновій політиці. Медичні послуги, за деякими винятками, надаються застрахованим громадянам безоплатно у момент отримання допомоги, будучи по суті послугами в натуральній формі, витрати на які компенсуються третьою стороною. Ринок медичних послуг та медичного страхування цілком відкритий — щоб стати його учасником, компаніям достатньо відповідати лише деяким очевидним вимогам.

Медичні страхові компанії борються між собою за клієнтів, намагаючись запропонувати їм оптимальну якість послуг. Закупівля медичних послуг створює простір для конкуренції. Страховики зобов’язані надати своїм клієнтам належні медичні послуги відповідно до чинного законодавства. Для цього страхові компанії укладають договори з постачальниками медичних послуг. Управління з нагляду у сфері охорони здоров’я (УНСОЗ) відповідальне за проведення моніторингу у сфері медичного страхування, надання медичних послуг та ринку їх закупівель. З 2005 року всі страхові медичні компанії є акціонерними товариствами; вони були перетворені з державних фондів медичного страхування в страхові медичні організації, що функціонують у рамках закону про приватні організації. З 2010 року на ринку функціонує три медичні страхові компанії: одна з них належить державі (її клієнтами нині є 66% застрахованих громадян), дві інші компанії перебувають у приватній власності.

Виробники медичних послуг та страхові медичні організації можуть мати різні форми власності. Держава в особі Міністерства охорони здоров’я володіє найбільшою страховою медичною компанією. Крім того, державі також належать найбільші виробники медичних послуг, включаючи університетські лікарні, великі регіональні клініки, високоспеціалізовані установи, а також майже всі психіатричні лікарні й санаторії. Більшість з них є контрибуційними організаціями — це специфічна для Словаччини форма власності, яка представляє юридичну особу, заснованою державою (у тому числі представниками регіональних і муніципальних властей); частина бюджету такої організації контролюється державою, що, однак, не позбавляє її можливості мати інші джерела доходу. У 2006 році п’ять державних установ охорони здоров’я були реорганізовані в акціонерні товариства з 100% державною власністю. З 2007 року влада зобов’язала страхові медичні компанії укладати контракти на надання послуг з державними медичними установами. Уряд, який керував країною в 2006–2010 рр., вважав запровадження цих заходів необхідним для того, щоб забезпечити доступність медичних послуг для населення в усіх куточках країни. Критики, однак, відзначали, що в таких умовах державні установи отримують явні переваги, що робить неможливою чесну конкуренцію на ринку. Управління охорони здоров’я при Міністерстві оборони, Міністерстві транспорту, Міністерстві внутрішніх справ та Міністерстві юстиції також контролюють діяльність ряду медичних установ, що перебувають у їхньому віданні.

Аптеки, діагностичні лабораторії, а також майже 90% амбулаторних медичних закладів мають приватну форму власності. Деякі амбулаторні лікарі також працюють у лікарнях, здійснюючи прийом пацієнтів у поліклініках при цих лікарнях. Компанії, що надають екстрену медичну допомогу, можуть бути як державними, так і приватними: вони діють на основі ліцензій, які видаються Міністерством охорони здоров’я на 4 роки за тендерним принципом.

Органи державного управління (Міністерство охорони здоров’я, УНСОЗ), а також органи місцевого самоврядування, повноваження яких поширюються в основному лише на амбулаторні установи на відповідній території, регламентують діяльність системи охорони здоров’я та видають дозволи постачальникам медичних послуг. Крім того, на політику в сфері охорони здоров’я впливають організовані групи активістів, що лобіюють інтереси тієї чи іншої сторони. Хоча формально така участь в обговоренні законопроектів навіть вітається, насправді їх рекомендації майже не мають реальної політичної сили. Представники роботодавців і працівників зустрічаються з членами уряду під час засідань Тристоронньої соціально-економічної ради, але законодавчий процес не передбачає обов’язкового досягнення консенсусу між усіма учасниками. Професійні асоціації (інакше звані «палатами») ведуть регістри медичних працівників, а також видають і анулюють ліцензії. Вони також співпрацюють у сфері проведення моніторингу управління медичними закладами та формулюють висновки з питань медичної етики. Членство в професійних палатах не є обов’язковим.

Фінансування

Після проголошення незалежності Словаччини в 1993 році в країні був заснований Національний фонд страхування і, таким чином, відновлена модель соціально-медичного страхування Бісмарка. У 1994 році набув чинності Закон про медичне страхування, який передбачав створення декількох фондів медичного страхування. З моменту свого заснування (на початку 1990-х років) система медичного страхування в Словаччині неодноразово зазнавала фінансових труднощів. Реформи 2002–2006 рр. були спрямовані на вирішення такого роду проблем шляхом жорстких бюджетних обмежень, підвищення ефективності використання ресурсів та розширення можливостей використання внутрішніх резервів системи. У результаті реорганізації фонди медичного страхування були перетворені в акціонерні компанії.

У 2012 році загальні витрати на охорону здоров’я становили 8,1% ВНП, що набагато вище середнього показника по ЄС-12, але нині все ж істотно нижчі від середнього рівня витрат по ЄС-28. У 2008 році загальні подушні витрати на охорону здоров’я досягли 1717 доларів США за паритетом купівельної спроможності, що набагато більше аналогічного показника в таких країнах Вишеградської четвірки, як Угорщина і Польща, і трохи більше, ніж у Чеській республіці.

З 2010 року система обов’язкового медичного страхування Словаччини заснована на принципах солідарності та забезпечує універсальне охоплення населення з наданням широких державних гарантій у сфері медичної допомоги. В рамках єдиної системи громадяни можуть щорічно обирати одну з трьох національних страхових компаній. Головним джерелом доходу системи охорони здоров’я є внески, що збираються медичними страховими компаніями, які формально є комерційними акціонерними компаніями, але зобов’язані витрачати весь свій прибуток на закупівлю медичних послуг. Страхові внески сплачують: (1) роботодавці та працівники; (2) самозайняті особи; (3) добровільно безробітні та (4) особи, застраховані державою. До останньої групи належать економічно неактивні категорії населення, за які держава здійснює внески (близько третини всіх доходів від страхових внесків). Зібрані кошти враховують ризики за двома демографічними характеристиками: вік і стать. З 2012 року при цьому також враховується належність клієнта до групи осіб, застрахованих державою. Розрахунки з постачальниками медичних послуг здійснюються відповідно до договорів, у яких обумовлюється розмір оплати, вид і якість послуг, а також система оплати. Амбулаторна допомога оплачується за подушним принципом і за послугу, праця амбулаторних лікарів, вузьких фахівців, оплачуються за надану послугу. Стаціонарна допомога оплачується за закінченим клінічним випадком. Участь пацієнтів у фінансуванні медичних послуг здійснюється у формі невеликої плати за виписування рецепта на медикаменти. У 2003 році були введені співплатежі за медикаменти і спа-процедури. Внаслідок того, що програма обов’язкового медичного страхування досить велика за обсягом, система добровільного медичного страхування (ДМС) у країні відіграє лише допоміжну роль.

Крім сплати внесків за застраховані державою групи населення, бюджетні кошти також використовуються для фінансування діяльності кількох міністерств, насамперед Міністерства охорони здоров’я. Останнє, у свою чергу, фінансує Управління громадської охорони здоров’я і Словацький медичний університет, що перебуває у державній власності. Регіональні та муніципальні органи управління часто вкладають додаткові кошти у власні медичні установи і фінансують капітальні вкладення в лікарні й амбулаторні центри.

Матеріальні і трудові ресурси

Щоб почати працювати у сфері медичних послуг у Словаччині, необхідно пройти три етапи. По-перше, кожен медичний працівник повинен отримати ліцензію Медичної палати Словаччини. По-друге, кожен постачальник медичних послуг зобов’язаний звернутися за дозволом на здійснення своєї діяльності в місцеві органи влади або в Міністерство охорони здоров’я, залежно від типу медичного закладу. По-третє, постачальники послуг повинні подати заявку на укладення договору зі страховою медичною компанією. Слід зазначити, що проходження двох перших етапів зовсім не гарантує успішного укладання договору на третьому етапі, і постачальники медичних послуг у принципі можуть працювати, не маючи угоди зі страховою медичною компанією.

На даному етапі матеріальна база лікарень значною мірою застаріла. Середній термін роботи більшості стаціонарних установ у Словаччині на сьогодні становить 34,5 року. З 2003 року Міністерство охорони здоров’я перестало здійснювати капітальні вкладення в цю сферу. Замість того, згадані вкладення були перерозподілені страховим медичним компаніям для того, щоб вони виплачували виробникам послуг амортизаційні витрати. З 2000 року кількість ліжок у стаціонарах короткострокового і довгострокового лікування, а також психіатричних лікарнях зменшилася (знизилися як абсолютні, так і відносні показники). Незважаючи на це, кількість ліжок у стаціонарах короткострокового лікування в Словаччині, як і раніше, є найвищою у Європі. Реалізація плану істотного скорочення кількості ліжок внесла корективи в структуру виробників стаціонарних і амбулаторних послуг: 6000 ліжок лікарень короткострокового лікування були скорочені або перепрофільовані в ліжка для хронічних хворих; три лікарні короткострокового лікування були закриті і ще кілька — перетворені в установи для лікування пацієнтів з хронічними хворобами. Зниження показників забезпеченості ліжками на 1000 населення і зайнятості ліжка пояснюється проведенням згаданої раніше активної політики скорочення ліжок, а також одночасним скороченням середньої тривалості госпіталізації в стаціонарах короткострокового лікування і поступовим скороченням загальної кількості госпіталізацій. Процес запровадження денних хірургічних стаціонарів поки що йде повільно, хоча за останні роки спостерігається помітне зростання їх кількості.

За кількістю лікарів і медичних сестер до 2001 року Словаччина не поступалася Німеччині і мала такий же рівень укомплектованості кадрами, що і в середньому по ЄС-15. Після 2001 року в країні спостерігалося поступове зниження кількості лікарів і медсестер щодо кількості населення, хоча кількість медперсоналу в Словаччині і раніше було вищою від середнього показника по ЄС-12. Основними причинами цього явища були відплив кадрів за кордон та реструктуризація медичних установ. За даними національної статистики, з 2006 року в країні знову спостерігається зростання кількості медичних працівників. Однак старіння медиків і міграція медперсоналу можуть знову загострити кадрове питання в сфері охорони здоров’я. Хоча точні дані про міграцію фахівців відсутні, ця проблема є загальновизнаною. Медичні фахівці можуть здобути профільну освіту одним із чотирьох способів: (1) закінчити акредитований вищий навчальний заклад зі ступенем бакалавра або магістра медицини; (2) отримати вищу професійну освіту; (3) одержати повну середню спеціальну освіту або (4) отримати середню спеціальну освіту в рамках програм, що передбачають отримання академічного ступеня в середньому медичному навчальному закладі.

Надання медичних послуг

Послуги громадської охорони здоров’я перебувають під контролем відповідного управління, яке переважно займається моніторингом інфекційних захворювань, а також організовує проведення програм імунізації, виконуваних лікарями загальної практики і фінансованих страховими медичними компаніями. Амбулаторну допомогу надають в основному приватні лікарі. Пацієнту надана повна свобода вибору як лікаря загальної практики, так і лікаря — вузького фахівця. Амбулаторні послуги надаються безкоштовно, за винятком стоматологічних послуг, які пацієнтам часто доводиться оплачувати цілком. Стаціонарна допомога надається у державних або приватних лікарнях загального профілю (включаючи університетські лікарні) і в спеціалізованих лікарнях. У лікарнях також, як правило, лікарі-фахівці ведуть амбулаторний прийом пацієнтів.

Швидка допомога надається розвиненою мережею приватних і державних організацій, що обслуговують всі 264 округи країни. Час прибуття бригади швидкої допомоги на місце виклику в будь-якій точці країни становить 15 хвилин. Порівняно з країнами ЄС-15, у Словаччині досить низький рівень подушних видатків на придбання медикаментів в абсолютному вираженні, при цьому, однак, на частку цієї статті витрат припадає одна третина державних витрат на охорону здоров’я — за цим показником Словаччина лідирує серед усіх країн Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР). Питаннями медикаментозної допомоги займається Державний інститут контролю лікарських засобів. Дистриб’ютори та аптеки є приватними. Відсутня координація медичних установ і закладів соціальної сфери у справі надання довгострокової допомоги. Одні й ті ж послуги надаються медичними установами та соціальними центрами на різних умовах і за різну плату. Додаткова й альтернативна медична допомога в основному надається приватними спеціалізованими амбулаторними установами. Ці послуги не включені в програму обов’язкового медичного страхування.

Основні реформи в галузі охорони здоров’я

З 1990 року Словаччина вступила в епоху змін, коли періоди кардинальних реформ змінювалися періодами затишшя, а потім наставав новий період змін. На початку 1990-х років країна повернулася до моделі медичного страхування Бісмарка. Тоді ж відбулася приватизація медичних установ. Інституційна та регулятивна база проведених перетворень була недостатньо розвинена і, крім того, схильна до корупції, що призвело до зростання заборгованості та банкрутства багатьох учасників ринку медичного страхування. В кінці 1990-х років обстановка дещо стабілізувалася, хоча рівень заборгованості продовжував стрімко зростати. У результаті радикальних реформ 2002–2006 рр. було змінено все законодавство в сфері охорони здоров’я і запроваджено новий підхід до організації медичної діяльності на основі особистої відповідальності. Страхові медичні компанії були реорганізовані в акціонерні товариства, були запроваджені суворі бюджетні обмеження і створене нове нормативне та інституційне середовище. З метою досягнення розуміння пацієнтами питань споживання медичних послуг була імплементована система оплати з боку пацієнтів. В основу організації системи охорони здоров’я був покладений принцип керованої конкуренції, що передбачав свободу ринкових відносин (лібералізація цін, забезпечення легшого доступу до ринку, лібералізація механізмів оплати медичних установ) при можливості суворого контролю (мінімальні вимоги до мережі, критерії фінансової стійкості, ліцензування). Ця модель була одночасно орієнтована і на досягнення суспільних цілей за допомогою створення адекватних стимулів для учасників ринку в сфері охорони здоров’я.

Після виборів 2006 року новий уряд змінив парадигму. Ринкові реформи і принцип особистої відповідальності втратили актуальність. Замість них був проголошений принцип більшої участі держави та її більшої відповідальності. Хоч інституційна і нормативна системи не зазнали особливих змін, страхові медичні компанії стали некомерційними, було скасовано систему селективних договорів. Крім того, плата пацієнтів була або зменшена, або скасована зовсім. У результаті виборів 2010 року при владі опинився уряд, якому була ближчою політична ідеологія уряду 2002–2006 рр. Нова політична програма знову передбачала право страхових медичних компаній на отримання прибутку, відновлення процесу реорганізації лікарень в акціонерні компанії, розширення повноважень УНСОЗ, запровадження системи оплати стаціонарів за клініко-статистичними групами (КСГ) та посилення ринкових механізмів у медичному страхуванні.

Оцінка системи охорони здоров’я

За міжнародними стандартами система фінансування охорони здоров’я в Словаччині може вважатися прогресивною. У період 2002–2005 рр. непрямі податки й особисті витрати громадян збільшили регресивність системи, однак ця тенденція була подолана завдяки зростанню в той же час прогресивності прямих податків і внесків на обов’язкове медичне страхування. Проте це не дозволяє повною мірою охопити всі ефекти розподілу. Реформи охорони здоров’я 2002–2006 років призвели до збільшення кількості сімей, які стали витрачати на охорону здоров’я велику частку власних доходів. Крім того, ефекти розподілу демонструють недостатній ступінь соціальної справедливості вжитих заходів: витрати більшою мірою зросли в другому і третьому дохідних квінтилях. Це в основному було зумовлено введенням системи референтних цін, яка значно збільшила співплатежі громадян.

Ще недавно (у 2008 році) подушні витрати на охорону здоров’я, що розраховуються за паритетом купівельної спроможності, були на досить низькому рівні — майже в два рази нижчими від середнього рівня по ЄС-15. Значна частина фінансових ресурсів витрачається на медикаменти (у 2008 році — 28% порівняно з 16% у країнах ОЕСР), що закономірним чином приводить до недофінансування інших сфер охорони здоров’я. Досить висока забезпеченість ліжками (порівняно з середнім показником по країнах ОЕСР), відносно низький показник зайнятості ліжка, високий рівень кількості виписаних з лікарень і велика кількість лікарських відвідувань свідчать про наявність значних ресурсів у системі, але водночас можуть вказувати на надмірність ліжкового фонду та гіперінтенсивне його використання. Що стосується кадрових ресурсів, то забезпеченість лікарями та медичними сестрами в країні нижча від середнього рівня по ЄС-15, але вища від середніх показників по ЄС-12. Незважаючи на значне поліпшення окремих показників (особливо збільшення тривалості життя і зниження дитячої смертності), показники стану здоров’я в Словаччині й нині істотно нижчі, ніж у країнах ЄС-15 та ОЕСР, наближаючись до аналогічних показників чотирьох держав Вишеградської групи.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

1. Duplaga M. E-health development policies in new member states in Central Europe. World Hosp Health Serv. 2007;43(2):34-8.
2. Gulis G, Korcova J, Letanovsky P, Marcinkova D. Transition and public health in the Slovak Republic. BMJ. 2005 Jul 23;331(7510):213-5.
3. Kapalla M, Kapallová D, Turecký L. An overview of the healthcare system in the Slovak Republic. EPMA J. 2010 Dec;1(4):549-61.
4. Knabe A, McCarthy M. Civil society organisations and public health research--evidence from eight European union new member states. Cent Eur J Public Health. 2012 Dec;20(4):287-93.
5. Leopold C, Mantel-Teeuwisse AK, Vogler S, Valkova S, de Joncheere K, Leufkens HG, Wagner AK, Ross-Degnan D, Laing R. Effect of the economic recession on pharmaceutical policy and medicine sales in eight European countries. Bull World Health Organ. 2014 Sep 1;92(9):630-640D.
6. Lezovic M. Analysis of the structure of services provided in the healthcare facilities in long-term care in Slovakia. Bratisl Lek Listy. 2009;110(11):701-4.
7. Lezovic M, Taragelova B, Beresova M. Home care in Slovakia. Bratisl Lek Listy. 2011;112(9):488-90.
8. Masic I, Hadziahmetovic M, Donev D, Pollhozani A, Ramadani N, Skopljak A, Pasagic A, Roshi E, Zunic L, Zildzic M. Public health aspects of the family medicine concepts in south-eastern Europe. Mater Sociomed. 2014 Aug;26(4):277-86.
9. Mináriková D, Malovecká I, Foltán V, Lehocká L, Snopková M. A view on providing care in the field of medicines in Slovakia — the pharmacist and the patient. Ceska Slov Farm. 2013 Dec;62(6):276-84.
10. Szalay T, Pazitný P, Szalayová A, Frisová S, Morvay K, Petrovic M, van Ginneken E. Slovakia health system review. Health Syst Transit. 2011;13(2):v-xxiii, 1-174.