КОНСУЛЬТАНТ

Захворювання слинних залоз

Слина — це складна суміш рідини, електролітів, ферментів і макромолекул, які разом виконують кілька важливих функцій: зволоження ротової порожнини, щоб сприяти ковтанню та травленню, перетравлення крохмалю за допомогою амілази слини, модуляція смаку, захист від карієсу та патогенів. До великих слинних залоз належать парні привушні, підщелепні та під’язикові залози, а малі містяться в слизовій губ, язика, ротової порожнини та глотки.

Захворювання великих слинних залоз іноді трапляються в практиці сімейного лікаря (див. таблицю 1). Приблизно половина випадків доброякісних захворювань слинних залоз припадає на обструктивний сіалоаденіт (зумовлений наявністю каменів або стриктури). Пухлини слинних залоз трапляються відносно рідко: вони становлять всього 6% від усіх пухлин голови та шиї, у США захворюваність становить 2–8 випадків на 100 000 осіб (Stenner M., Klussmann J. P., 2009). Клінічні прояви інфекції та запальних процесів слинних залоз різноманітні (див. таблицю 2). На рис. 1 представлено алгоритм обстеження, який допомагає встановити правильний діагноз та призначити відповідне лікування.

Запальні захворювання

Гострий гнійний сіалоаденіт

Гострий сіалоадент — це бактеріальне запалення слинної залози, зазвичай уражається одна велика залоза (найчастіше — привушна) і часто трапляється в інвалідизованих, госпіталізованих або післяопераційних пацієнтів. Запалення виникає внаслідок ретроградного бактеріального інфікування вмістом ротової порожнини. Стаз відтоку слини внаслідок дегідратації або зниження прийому рідини пацієнтом сприяє міграції бактерій в паренхіму залози.

Розвитку гострого сіалоаденіту сприяють такі фактори: цукровий діабет, гіпотиреоз, ниркова недостатність і синдром Шенгрена. Відтік слини погіршують деякі препарати, особливо антихолінергічні. Сіалолітіаз та стриктури протоки також можуть порушувати відтік слини і сприяти розвитку гострої інфекції, але частіше викликають хронічні або рецидивні інфекції. Найчастіший бактеріальний збудник гострого сіалоаденіту — Staphylococcus aureus (50-90% випадків), рідше — стрептококи і Haemophilus influenzae (Brook I. et al., 1991; 1992).

Таблиця 1. Захворювання слинних залоз

Таблиця 2. Результати діагностичного обстеження у пацієнтів з новотвором або збільшенням слинної залози (за Isa A. Y., Hilmi O. J., 2009)

Рис. 1. Алгоритм встановлення етіології набряку слинної залози (за Flint PW, Haughey BH, Lund VJ et al., eds., 2010).

Пацієнти з гострим сіалоаденітом зазвичай скаржаться на появу гострого болю та набряку ураженої залози. Під час фізикального обстеження можна виявити ущільнення, набряк і виражену болючість при пальпації, а під час масажу залози — виділення гною з отвору протоки в ротовій порожнині, який можна взяти на посів (див. рис. 2).

Рис. 2. Виділення гною з отвору протоки привушної залози в пацієнта з гострим гнійним паротитом.

Лікування включає антибіотикотерапію та заходи для корекції первинної патології і факторів ризику (у т. ч. стимуляцію відтоку слини за допомогою теплих компресів, препаратів, які сприяють виділенню слини: крапель лимонного соку чи лизаків з вітаміном C, адекватної гідратації, масажу слинної залози та гігієни ротової порожнини). Емпірична антибіотикотерапія спрямована проти грампозитивних мікроорганізмів та анаеробів, які часто резистентні до пеніциліну, тому рекомендують призначати пеніциліни, захищені інгібіторами β-лактамаз (наприклад, амоксицилін-клавунат [Аугментин]). По можливості слід призначати антибіотики згідно з результатами посіву. Рідко гострий гнійний сіалоаденіт може призводити до абсцедування; у такому випадку необхідне хірургічне дренування.

Рецидивний паротит дітей

Рецидивний паротит дітей — це запальний процес привушної залози, який характеризується рецидивними епізодами набряку та болючості. Етіологія невідома. У дітей виникають рецидивні епізоди гострого або підгострого набряку привушної залози з гарячкою, нездужанням та болючістю (див. рис. 3). Зазвичай патологія одностороння, хоча може бути й двосторонньою, епізоди тривають від кількох днів до кількох тижнів і можуть рецидувати кожні кілька місяців. Лікування включає підтримуючу терапію з адекватною гідратацією, масаж залози, теплі компреси, препарати, які сприяють виділенню слини, та антибіотикотерапію. Доведено, що сіалендоскопія зменшує частоту та тяжкість рецидивів (Quenin S. et al., 2008). З настанням статевої зрілості захворювання минає спонтанно, оперативні втручання виконують рідко.

Рис. 3. Дитина з набряком привушної залози.

Хронічний сіалоаденіт

Хронічний сіалоаденіт проявляється рецидивними епізодами болю і запалення, викликаними порушенням відтоку слини та стазом сечі. Найчастіше уражається привушна залоза. Первинний етіологічний фактор — обструкція слинної протоки каменями, стриктурою, рубцем, сторонніми тілами або зовнішньою компресією пухлиною. Рецидивні запальні процеси викликають прогресивну деструкцію ацинусів із заміщенням залози фіброзною тканиною та сіалектазією.

У пацієнта з хронічним сіалоаденітом треба зібрати анамнез, провести фізикальне обстеження і, можливо, візуалізаційні методи обстеження, розпочати лікування первинної етіології. У пацієнтів зазвичай виявляють рецидивний або незначний набряк і болючість при пальпації ураженої залози, особливо під час їди. Під час фізикального обстеження на початкових стадіях можна виявити збільшення залози, яке може минути на пізніх стадіях захворювання. За допомогою масажу в напрямі до отвору протоки не завжди вдається отримати значну кількість слини. Під час обстеження слід звернути увагу на етіологічний фактор — камінь або стриктуру. Якщо етіологічний фактор встановити не вдалося, лікування консервативне і включає препарати, які сприяють виділенню слини, масаж залози, адекватну гідратацію та протизапальні препарати. У тяжких випадках залозу видаляють, ксеростомія після операції буває рідко.

Сіалолітіаз

Сіалолітіаз викликаний утворенням каменів у протоках слинної залози. Найчастіше уражається підщелепна залоза (80–90% усіх випадків), а майже всі інші випадки припадають на протоку привушної залози (Bodner L., 1993). Камені складаються з солей та білків, в основному з карбонату кальцію.

Пацієнти з сіалолітіазом зазвичай скаржаться на біль і набряк слинної залози після їди. В анамнезі є дані про рецидиви гострого гнійного сіалоаденіту. Під час бімануальної пальпації вздовж протоки можна виявити камінь. Для візуалізації каменя необхідне УЗД або КТ без контрастування (див. рис. 4).

Рис. 4. КТ без контрастування шиї, на якій візуалізується камінь у протоці лівої привушної слинної залози (стрілка) з постобструктивною дилятацією протоки.

Початкова терапія включає лікування гострої інфекції з наступним хірургічним видаленням каменя (див. рис. 5). Доступ до протоки залежить від локалізації каменя. Підщелепні камені, які пальпуються і розміщені спереду на дні ротової порожнини, можна видалити зі сторони рота, зазвичай під місцевою анестезією. Якщо підщелепний камінь розміщений біля воріт залози, може знадобитися видалення всієї залози. З привушної залози камені видаляти технічно важче, тому часто доводиться виконувати паротидектомію. Альтернатива відкритій операції — сіалендоскопія, під час якої в протоку слинної залози вводять тонкий (0,8–1,6 мм) напівригідний ендоскоп, за допомогою якого можна видалити камінь. Результати кількох досліджень продемонстрували перевагу ендоскопії над відкритою операцією щодо позбавлення від каменя, зникнення симптоматики, збереження залози та безпеки операції (Witt R. L. et al., 2012; Luers J. C. et al., 2012).

Рис. 5. Камінь слинної протоки, видалений за допомогою ендоскопічної операції.

Вірусні інфекції

Епідпаротит

Епідемічний паротит — найчастіша причина негнійного гострого сіалоаденіту; 85% випадків трапляються у дітей віком менш як 15 років (McQuone S. J., 1999). Інфекція висококонтагіозна, поширюється повітряно-краплинним шляхом з секретом слинних залоз, носової порожнини і сечового тракту. Паротит проявляється локальною болючістю і набряком, можливий біль у вусі та тризм. У більшості випадків уражаються обидві залози, хоч інфекція зазвичай розпочинається з однієї сторони. Діагноз можна підтвердити серологічно. Лікування — підтримуюча терапія, включаючи адекватну гідратацію, гігієну ротової порожнини і знеболення. Набряк зазвичай минає через кілька тижнів. Ефективність вакцинації, яку завершують до 4–6-річного віку, для профілактики інфекції становить 88%, а захворюваність знижується на 99%.

Вірус імунодефіциту людини

Захворювання слинних залоз, пов’язане з ВІЛ, проявляється дифузним поступовим, неболючим кістозним збільшенням великих залоз (найчастіше уражається привушна залоза). Ці лімфоепітеліальні кісти можуть бути первинним проявом інфекції або проявлятися на пізніших стадіях. У пацієнта може зменшитися кількість слини, призводячи до ксеростомії, яка може нагадувати синдром Шенгрена. За допомогою візуалізаційних методів обстеження можна виявити множинні кісти зниженої ехогенності та дифузну лімфаденопатію. Лікування включає прийом противірусних препаратів, гігієну ротової порожнини та препаратів, які збільшують виділення слини.

Пухлини

Доброякісні пухлини

Доброякісні пухлини слинної залози зазвичай виглядають як неболючі, безсимптомні об’ємні утвори шиї або привушної ділянки, які ростуть повільно (див. рис. 6). Найчастішими пухлинами слинної залози в дітей є гемангіоми, мальформації лімфатичної системи і плеоморфні аденоми (Mehta D., Willging J. P., 2006). Проте більш як 50% солідних пухлин слинної залози в дітей є злоякісними. Найчастіша пухлина слинної залози в дорослих — це плеоморфна аденома (Califano J., Eisele D. W., 1999). Для верифікації діагнозу необхідна біопсія тонкою голкою, УЗД, КТ або МРТ. У деяких пухлин, особливо плеоморфних аденом, з часом можливий розвиток малігнізації, тому ці резистентні до опромінення пухлини зазвичай видаляють хірургічним шляхом. Для підтвердження діагнозу, зниження хворобливості та смертності пухлини слинних залоз слід видаляти повністю (Spiro R. H., 1986).

Рис. 6. КТ з контрастуванням шиї, на якому візуалізується збільшення лівої підщелепної залози за рахунок доброякісної пухлини (вказано стрілкою). Гістологічне дослідження видаленої пухлини підтвердило діагноз плеоморфної аденоми.

Злоякісні пухлини

Злоякісні пухлини слинної залози трапляються відносно рідко; так, за даними популяційного дослідження (Pinkston J. A., Cole P., 1999), лише 16% пухлин були злоякісними. Більшість пухлин привушної залози є доброякісними (див. таблицю 3), проте пухлини підщелепної, під’язикової залози частіше бувають злоякісними (Myers E. N. et al., 2003). Під час первинного обстеження важко віддиференціювати доброякісну пухлину від злоякісної, поки не буде виконано біопсію. Обидва типи пухлин мають вигляд неболючих об’ємних утворів у залозі. Для злоякісних пухлин більш характерні такі симптоми: біль, парез лицевого нерва, фіксація пухлини до шкіри або навколишніх тканин, пальпується шийна лімфаденопатія (див. рис. 7). У пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу неболючої слабкості лицевих м’язів, слід провести фізикальне та візуалізаційне обстеження привушної залози. Якщо діагностовано пухлину, хворого слід скерувати до ЛОРа.

Таблиця 3. Найчастіші пухлини слинних залоз (за de Oliveira F. A. et al., 2009)

Рис. 7. Злоякісна пухлина привушної залози з фіксацією та запаленням навколишньої шкіри.

Початкове обстеження включає КТ з контрастуванням і/або МРТ, аспіраційну біопсію тонкою голкою. Найчастіші злоякісні пухлини слинних залоз — мукоепідермоїдний та аденокістозний рак (Sun E. C. et al., 1999). Рідше плоскоклітинний рак обличчя або скальпа може почати проявлятися метастазами в привушну залозу. У більшості випадків злоякісні пухлини слинних залоз лікують хірургічно, тому при підозрі пацієнта слід якомога швидше скерувати до вузького спеціаліста (див. таблицю 4).

Таблиця 4. Показання для скерування до вузького спеціаліста пацієнтів з підозрою на злоякісну пухлину слинної залози

Підготував Богдан Борис

Література

1. Bodner L. Salivary gland calculi: diagnostic imaging and surgical management. Compendium. 1993;14(5):572, 574–576, 578.
2. Bozzato A, Hertel V, Bumm K, Iro H, Zenk J. Salivary simulation with ascorbic acid enhances sonographic diagnosis of obstructive sialadenitis. J Clin Ultrasound. 2009;37(6):329–332.
3. Brook I, Frazier EH, Thompson DH. Aerobic and anaerobic microbiology of acute suppurative parotitis. Laryngoscope. 1991;101(2):170–172.
4. Brook I. "Diagnosis and management of parotitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118(5):469–471.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Mumps vaccination. http://www.cdc.gov/mumps/vaccination.html.
6. de Oliveira FA, Duarte EC, Taveira CT, et al. Salivary gland tumor: a review of 599 cases in a Brazilian population. Head Neck Pathol. 2009;3(4):271–275.
7. Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al., eds. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier; 2010: 1151–1161.
8. Isa AY, Hilmi OJ. An evidence based approach to the management of salivary masses. Clin Otolaryngol. 2009;34(5):470–473.
9. Luers JC, Grosheva M, Reifferscheid V, Stenner M, Beutner D. Sialendoscopy for sialolithiasis: early treatment, better outcome. Head Neck. 2012;34(4):499–504.
10. McQuone SJ. Acute viral and bacterial infections of the salivary glands. Otolaryngol Clin North Am. 1999;32(5):793–811.
11. Mehta D, Willging JP. Pediatric salivary gland lesions. Semin Pediatr Surg. 2006;15(2):76–84.
12. Myers EN, Suen JY, Myers JN, Hanna EY, eds. Cancer of the Head and Neck. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2003:475–510.
13. National Comprehensive Cancer Network. NCCN guidelines: head and neck cancers. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site.
14. Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120(6):834–840.
15. Quenin S, Plouin-Gaudon I, Marchal F, Froehlich P, Disant F, Faure F. Juvenile recurrent parotitis: sialendoscopic approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(7):715–719.
16. Spiro RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2,807 patients. Head Neck Surg. 1986;8(3):177–184.
17. Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in salivary gland carcinoma pathology and the molecular pathways involved. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(3):333–341.
18. Sun EC, Curtis R, Melbye M, Goedert JJ. Salivary gland cancer in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1999;8(12):1095–1100.
19. Wilson KF, Meier JD, Ward PD. Salivary Gland Disorders. Am Fam Physician. 2014 Jun 1;89(11):882-888.
20. Witt RL, Iro H, Koch M, McGurk M, Nahlieli O, Zenk J. Minimally invasive options for salivary calculi. Laryngoscope. 2012;122(6):1306–1311.