КОНСУЛЬТАНТ

Коли перикардит виправдовує проведення додаткового діагностичного пошуку щодо автоімунного чи запального захворювання?

M. C. Alraies, M. Baibars, A. L. Klein
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2015, V. 82(5): 285-286

Перикардит у більшості випадків є захворюванням, яке один раз виникає у хворого і минає після застосування протизапальних препаратів. Немає потреби проводити розширений діагностичний пошук щодо автоімунного чи запального захворювання. Додаткове дослідження необхідно проводити в пацієнтів, у яких виникають рецидиви перикардиту, що є резистентними до стандартної терапії, або виникає перикардит із маніфестаціями системного захворювання.

Гострий перикардит

Захворювання перикарда може презентуватись різними клінічними картинами: гострий, рецидивуючий, констриктивний, випітний констриктивний перикардит, а також випіт у порожнину перикарда з наявністю перикардіальної тампонади чи без неї. Гострий перикардит є найпоширенішою формою і може уражувати людей усіх вікових груп. Типовими проявами гострого перикардиту є біль у ділянці грудної клітки (переважно плевритичного характеру), шум тертя перикарда, а також елевація сегмента ST у більшості відведень електрокардіограми. Біль у ділянці грудної клітки переважно є гострим і триває довго; він іррадіює в ділянку нижнього відділу лопатки і посилюється при диханні чи рухах тіла.

Гострий перикардит переважно добре реагує на призначення такого протизапального препарату, як колхіцин (0,6 мг/день протягом 3 місяців), нестероїдного протизапального препарату ібупрофен (600 мг 3 рази на день протягом 10 днів), а в резистентних випадках на призначення орального кортикостероїду.

У більшості випадків перикардит є або ідіопатичним, або виникає після респіраторної вірусної інфекції. Набагато менш поширеними причинами є бактеріальна інфекція, постперикардіотомічний синдром, інфаркт міокарда, первинні чи метастатичні пухлини, травма, опромінення та уремія. Однак перикардит може також бути складовою презентації системних запальних автоімунних захворювань, таких як ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак; синдромів спадкової періодичної лихоманки, таких як сімейна середземноморська лихоманка, і ювенільного ідіопатичного артриту з системними проявами.

При гострому перикардиті комплексний діагностичний пошук переважно не є виправданим, оскільки його результати будуть відігравати дуже обмежену роль при виборі лікування пацієнта. У більшості випадків діагноз встановлюється на підставі характерних симптомів, даних аускультації, електрокардіографії, ехокардіографії, рентгенографії ОГК, а також базисних лабораторних тестів, які включають загальний аналіз крові з формулою, розширений метаболічний профіль, ШОЕ і рівень С-реактивного протеїну. Однак, якщо перикардит не реагує на призначене протизапальне лікування або якщо підозрюють автоімунне чи інфекційне захворювання, подальший діагностичний пошук може включати тест на протиядерні антитіла, тест на вірус імунодефіциту людини і тести на туберкульоз. Якщо діагноз гострого перикардиту залишається непевним, корисною може бути МРТ серця.

Рецидивуючий перикардит

Хоча гострий перикардит у більшості випадків має доброякісний перебіг і добре реагує на призначення протизапальних препаратів, у 20–30% пацієнтів, у яких виник перший епізод гострого перикардиту, буде рецидив, а в 50% пацієнтів, в яких виник один рецидив, будуть і подальші рецидиви.

За активністю захворювання можна стежити шляхом серійного тестування на маркери запалення — а саме ШОЕ і рівень С-реактивного протеїну. Використовуючи ехокардіографію, КТ серця і МРТ серця, можна охарактеризувати активність запалення, набряк, товщину перикарда і випіт у перикард.

Рецидивуючий перикардит часто є резистентним до стандартної терапії і потребує лікування кортикостероїдами у високих дозах, а таке лікування парадоксально може підвищувати ризик рецидиву. Тому необхідно виконувати подальший діагностичний пошук щодо наявності автоімунного захворювання, системного запального захворювання чи інфекції. Може виникнути потреба в застосуванні більш потужної імуносупресивної терапії, причому не лише при перикардиті, який асоціюється з системними автоімунними чи запальними станами, але навіть при ідіопатичному рецидивуючому перикардиті, або з метою контролю симптомів, або для ослаблення ефектів кортикостероїдів.

Системне запалення

Істинну поширеність перикардиту при більшості системних запальних і автоімунних захворювань на підставі доступних даних встановити складно. Але прогрес у серологічному тестуванні та візуалізаційних методиках дав змогу засвідчити залучення серця в запальний процес при великій кількості системних запальних захворювань.

В одному з клінічних досліджень у пацієнтів з гострим перикардитом виконували серологічні тести на автоімунні захворювання і було виявлено, що 2% таких пацієнтів мали колагенове судинне захворювання. Залучення у процес перикарда є дуже ймовірним при системному червоному вовчаку; дані посмертного дослідження пацієнтів із системним склерозом виявили, що в 72% був перикардит. Змішані захворювання сполучної тканини асоціювалися з перикардитом у 29% випадків, а при автопсійних дослідженнях показник становив 56%. Перикардит може бути первинною маніфестацією васкуліту, наприклад, артеріїту Такаясу чи гранульоматозу з поліангіїтом (раніше це захворювання було відоме під назвою “гранульоматоз Вегенера”).

Інші захворювання, при яких у процес може залучатися перикард, включають хворобу Стіла, синдром Шегрена, саркоїдоз і запальні захворювання кишки. Симптомний перикардит трапляється приблизно у 25% пацієнтів із синдромом Шегрена, а безсимптомне залучення в запальний процес перикарда — у більш ніж половини. В автопсійних дослідженнях повідомляли про залучення у процес перикарда у 80% пацієнтів із системним червоним вовчаком. Серцева тампонада трапляється у менш ніж 2%, і констриктивний перикардит є дуже рідкісним.

Рекомендації

Пацієнти з першим епізодом перикардиту повинні отримати лікування протизапальним медикаментом, і нема потреби виконувати всебічне дослідження щодо автоімунного захворювання. Дослідження щодо автоімунного та інфекційного захворювання слід виконувати в пацієнтів із лихоманкою (температура понад 38˚ С), при рецидивуючому перикардиті, рецидивуючому великому випоті в порожнину перикарда чи серцевій тампонаді або наявності нічної пітливості, незважаючи на призначення стандартної медикаментозної терапії. Ознаки системного захворювання, такі як ниркова недостатність, підвищені рівні печінкових ферментів чи висипка на шкірі, виправдовують подальше дослідження.

Підготував Володимир Павлюк