КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика етіології шуму у вухах

Пацієнти сімейних лікарів часто скаржаться на шум у вухах. З медичної точки зору шум у вухах — це сприйняття звуку при відсутності зовнішнього для пацієнта джерела звуку. Найчастіша причина — суб’єктивний шум у вухах, який чує лише хворий, у реальності зовнішнє чи внутрішнє джерело звуку відсутнє. Об’єктивний шум у вухах трапляється рідко (менш як 1% усіх випадків), до нього також належить сприйняття внутрішнього звуку, такого як шум у судинах. Етіологія об’єктивного шуму у вухах — це переважно судинна або м’язова патологія (Sismanis A., 2003).

За даними австралійського популяційного дослідження (Gopinath B. et al., 2010), на шум у вухах тривалістю більш як 5 хв скаржилися 30% осіб віком від 49 років, а за даними подібного американського дослідження (Nondahl DM et al., 2002), шум у вухах середньої важкості або який перешкоджав сну мали більш як 8% осіб віком понад 48 років. Хоча цей симптом може бути транзиторним, у пацієнтів старшого віку він частіше постійного характеру. За допомогою простого та ефективного підходу до обстеження цієї когорти хворих можна виявити нечисленні випадки з серйозною патологією, такою як хвороба Меньєра або вестибулярна шваннома.

Етіологія

Оскільки шум у вухах — це симптом, а не захворювання, немає об’єктивних тестів для підтвердження його наявності чи оцінки важкості. Тому багато методів обстеження не дають доказових даних. Шум у вухах часто поліетіологічний, проте в багатьох випадках він відображає відповідь ЦНС на недостатні або патологічні нервові сигнали від вуха, подібно до синдрому фантомного болю в ампутованій кінцівці. При цьому синдромі пацієнти відчувають свої кінцівки навіть після їх ампутації. Аналогічно шум у вухах триває навіть після хірургічного пересікання слухового нерва.

Шум у вухах виникає у більшості осіб з нормальним слухом, коли вони перебувають у тихій обстановці. На нього можуть впливати нервові сигнали з-поза меж слухової системи. Наприклад, у пацієнтів із соматосенсорним шумом у вухах рухи головою, шиєю або кінцівками, пальпація міофасціальних тригерних точок може впливати на шум у вухах або викликати його повторно (Rocha CA et al., 2007). Твердження про те, що шум у вухах виключно психосоматичної етіології, застаріле. Оцінивши суб’єктивну реакцію пацієнта на шум у вухах, можна ліпше дібрати подальшу освітню програму та лікування.

У таблиці 1 подано найчастішу етіологію шуму у вухах. З цим симптомом найчастіше пов’язана сенсонейронна втрата слуху внаслідок вікових змін або професійних шкідливостей (Sindhusake D. et al., 2003). Кондуктивна втрата слуху, спричинена вушною сіркою, випотом у середньому вусі або отосклерозом, також може супроводжуватися шумом у вухах (Nondahl DM et al., 2002). Хоча раніше вважали, що деякі метаболічні розлади також можуть викликати шум у вухах, досі не знайдено достатніх доказів цієї гіпотези. У базі даних Medline не зареєстровано жодного дослідження, яке пов’язувало б шум у вухах із патологією щитоподібної залози; знайдено лише одне повідомлення про клінічний випадок та одне обсерваційне дослідження із слабкою доказовою базою щодо зв’язку між шумом у вухах та дефіцитом вітаміну B₁₂ (Shemesh Z. et al., 1993), а також кілька клінічних випадків та обсерваційних досліджень з невеликою вибіркою щодо зв’язку між цим симптомом та гіперліпідемією або цукровим діабетом (Kaźmierczak H. et al., 2001).

Таблиця 1. Етіологія появи шуму у вухах
(Folmer RL et al. 2004; Jindal M. et al., 2009; Crummer RW et al., 2004)

Примітка. Етіологію подано в порядку від найчастіших до найрідкісніших етіологічних факторів.

[1] Зумовлена вродженим зміщенням мигладиків мозочка в каудальному напрямі нижче foramen magnum, що порушує нормальний відтік ліквору; часто діагностують у дорослому віці.

Відомо, що більш як 130 препаратів можуть викликати шум у вухах або приглухуватість. Щоб зменшити ризик появи ятрогенного шуму у вухах, пацієнтам не можна приймати одночасно більше одного потенційно ототоксичного препарату, слід обмежити дозу та тривалість фармакотерапії, особливо при наявності факторів ризику розвитку шуму у вухах. У таблиці 2 подано препарати, які часто викликають шум у вухах.

Таблиця 2. Медикаменти, пов’язані з появою шуму у вухах
(Seligmann H. et al., 1996; Cianfrone G. et al., 2011)

Результати деяких досліджень вказують на те, що в окремих пацієнтів з шумом у вухах наявний соматосенсорний компонент, хоча його патофізіологія не зовсім зрозуміла. Шум у вухах може бути пов’язаним із патологією висково-щелепного суглоба або травмою спини від раптового різкого руху і змінюється при рухах тіла. Шум у вухах можуть викликати й неврологічні захворювання, наприклад, спонтанна внутрішньочерепна гіпертензія — рідкісне захворювання, яке нині діагностують все частіше як причину щоденного болю голови або болю голови типу удару грому; виникає внаслідок спонтанного перетікання ліквору після виконання проби Вальсальви (Schievink WI., 2006). Спонтанна внутрішньочерепна гіпотензія проявляється болем голови, який залежить від положення тіла і нагадує біль голови після виконання спинномозкової пункції, у пацієнтів також може виникнути шум у вухах. Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія — ще одна етіологія шуму у вухах, яка переважно виникає в жінок з надмірною вагою (Jindal M. et al., 2009). Вестибулярна мігрень проявляється запамороченням, яке як мінімум двічі збігається з симптомами мігрені, у пацієнтів з ускладненим анамнезом щодо рецидивної вестибулярної симптоматики та мігрені (Neff BA et al., 2012).

Хвороба Меньєра проявляється переміжними епізодами запаморочення, переміжною втратою слуху, шумом у вухах та відчуттям тиску у вухах внаслідок порушення абсорбції ендолімфатичної рідини у внутрішньому вусі. У пацієнтів може виникнути будь-який з вищеназваних симптомів або їх комбінація, тому встановити діагноз на ранніх стадіях хвороби важко. Річна захворюваність на хворобу Меньєра становить 4,3 випадку на 100 000 осіб, поширеність може сягати 17–46 випадків на 100 000 осіб, а пік початку захворювання відзначено у віці 40–60 років (Sajjadi H, Paparella MM., 2008). Діагноз встановлюють на підставі характерної симптоматики, з аудіометричним документуванням втрати слуху або без нього. Якщо у пацієнтів із хворобою Меньєра виявляють втрату слуху, зазвичай це стосується низьких тонів.

Вестибулярна шваннома (попередня назва — акустична нейрома) — це доброякісна пухлина слухового нерва, яка найчастіше проявляється прогресуючою односторонньою або двосторонньою втратою слуху, з шумом у вухах або без нього та запамороченням або обома останніми симптомами (Baguley DM et al., 2006). Дуже рідко шум у вухах буває єдиним симптомом цього захворювання. Шванному діагностують лише в 1–2% пацієнтів, які мають класичну симптоматику односторонньої приглухуватості з шумом у вусі або без нього (Cheng TC, Wareing MJ., 2012). У США захворюваність становить приблизно один випадок на 100 000 осіб (Propp JM et al., 2006), хоча останніми десятиліттями цей показник збільшується, частково внаслідок ліпшої діагностики. Хоча деякі дослідники вказують, що зростання захворюваності пов’язане з мобільними телефонами (Hardell L. et al., 2013), доказів цього не виявлено.

Шум у вухах пов'язаний із зростанням частоти розвитку депресії та тривожності, проте час виникнення та послідовність цього зв’язку не встановлені (Holmes S, Padgham ND., 2009). Немає доказів, що афективні розлади можуть викликати шум у вухах, проте тривожність або депресія можуть зменшувати толерантність хворого до шуму у вухах або посилюватися внаслідок шуму у вухах.

Критерії встановлення клінічного діагнозу

Анамнез та фізикальне обстеження

Для діагностики шуму у вухах передусім слід зібрати анамнез та виконати фізикальне обстеження. У таблиці 3 подано дані анамнезу, які можуть бути корисними під час обстеження цієї категорії хворих. Під час фізикального обстеження треба звернути увагу на голову, очі, вуха, ніс, глотку, шию та нервову систему. У таблиці 4 наведено деякі результати фізикального обстеження, які допомагають встановити діагноз у пацієнтів із шумом у вухах.

Таблиця 3. Встановлення етіології шуму у вухах на підставі даних анамнезу
(Yew RS et al., 2014)

[2] Патологічно підвищений рівень сприйняття звичайних звуків.

Таблиця 4. Результати фізикального обстеження в хворих із шумом у вухах(Goodey R., 2007; Kentala E. et al., 2001; Lustig LR et al., 1998; Sismanis A., 2003)

[3] Неможливість швидко виконати повторні рухи кінцівками.

Візуалізаційні та додаткові методи обстеження

На рис. 1 подано алгоритм обстеження, який базується на наявності хронічного перебігу, супутній симптоматиці та результатах обстеження. Майже всім пацієнтам із персистуючим шумом у вухах слід виконати тональну аудіометрію з оцінкою повітряної та кісткової провідності звуку, тестування розбірливості мови та тимпанометрію (Saliba I. et al., 2009). У таблиці 5 подано чутливість та специфічність деяких додаткових та візуалізаційних методів обстеження, показаних пацієнтам із шумом у вухах. Оптимальне визначення асиметричної втрати слуху не вивчалося під час рандомізованих контрольованих досліджень, метою яких була б оцінка довготермінового спостереження за пацієнтами. За даними нещодавнього дослідження, при асиметричній втраті слуху найвищу чутливість для діагностики вестибулярної шванноми має різниця на рівні 10 дБ або більш як 1–8 кГц, а максимальну специфічність — різниця на рівні 15 або більш як 0,5–3 кГц (Cheng TC et al., 2012).

Рис. 1. Алгоритм обстеження пацієнта з шумом у вухах (Yew KS, 2014).

Таблиця 5. Додаткові та спеціалізовані тести для обстеження з приводу шуму у вухах (House JW et al., 2008; Fortnum H. et al., 2009; Sajjadi H. et al., 2008)

У минулому для скринінгу вестибулярної шванноми у пацієнтів з асиметричною сенсонейронною втратою слуху, одностороннім шумом у вусі або порушеннях слуху, симптоматиці вестибулярної дисфункції або патологічних результатах неврологічного обстеження застосовували тест “слухова реакція стовбура мозку, auditory brainstem response (ABR)” (Lustig LR et al., 1998). Під час тестування відбувається серія клацаючих звуків для стимуляції вуха, потім оцінюється поширення відповідного сигналу по аферентних нервах. Проте нині цей тест витіснила МРТ. У випадку асиметричної втрати слуху для виключення шванноми більшість ЛОР-спеціалістів США призначають МРТ головного мозку та внутрішніх слухових каналів з контрастуванням. Результати дослідження, виконаного у Великобританії, вказують на те, що МРТ у режимі T2- і T2* була економічно найефективнішим методом обстеження після отримання патологічних результатів аудіометрії, оскільки її чутливість була зіставною з результатами МРТ з контрастуванням. У пацієнтів, яким протипоказана МРТ, слід виконати тест “слухова реакція стовбура мозку” або КТ (Fortnum H. et al., 2009).

У пацієнтів із хворобою Меньєра за допомогою електроністагмографії, на додаток до аудіометрії та візуалізаційних методів обстеження ЦНС, можна виключити іншу патологію вестибулярного апарату. Електроністагмографія — це комплекс чотирьох тестів, які записують рухи очних яблук у відповідь на візуальну або вестибулярну стимуляцію; таким чином можна оцінити стан периферичної вестибулярної системи. При хворобі Меньєра під час електроністагмографії найчастіше виявляють односторонню вестибулярну гіпофункцію (Sajjadi H, Paparella MM., 2008). Діагноз хвороби Меньєра не можна підтвердити за допомогою спеціального тесту, діагностика рідше базується на наявності в анамнезі повторних епізодів шуму у вухах, втрати слуху, відчуття стискання вушної раковини, запаморочення або комбінації цих симптомів.

У пацієнтів із пульсуючим шумом у вухах вибір адекватного візуалізаційного методу обстеження залежить від запідозреної етіології шуму у вухах — артеріальної або венозної патології. До додаток до аудіометрії у пацієнтів з підозрою на пульсуючий біль у вухах артеріальної етіології, ретротимпанічним ураженням або артеріальним шумом у голові слід виконати КТ-ангіографію голови та шиї. Етіологію артеріального шуму, обмеженого ділянкою голови, можна встановити за допомогою допплерографії сонних артерій, КТ-ангіографії або МРТ. Для підтвердження діагнозу венозного пульсуючого шуму у вухах треба призначити МРТ, МРТ-венографію і в пацієнтів з підозрою на ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію — люмбальну пункцію з вимірюванням тиску в спинномозковому каналі. Під час дослідження за участю 145 хворих з пульсуючим шумом у вухах найчастішими (виявлені в ⅔ пацієнтів) діагнозами були ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія, атеросклероз сонних артерій, гломангіома.

За допомогою лабораторних тестів рідко можна діагностувати причину шуму у вухах, яка піддається лікуванню, тому їх доцільність викликає сумніви. Їх слід призначати залежно від клінічної підозри, а не просто на підставі наявності шуму у вухах, оскільки їх діагностична цінність напевно буде низькою. У пацієнтів з асиметричною сенсонейронною втратою слуху та шумом у вухах доцільно призначити серологічні тести для виключення сифілісу та хвороби Лайма (Wilson YL et al., 2010).

Підготував Богдан Борис

Література

1. Baguley DM, Humphriss RL, Axon PR, Moffat DA. The clinical characteristics of tinnitus in patients with vestibular schwannoma. Skull Base. 2006;16(2):49–58.
2. Cheng TC, Wareing MJ. Three-year ear, nose, and throat cross-sectional analysis of audiometric protocols for magnetic resonance imaging screening of acoustic tumors. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146(3):438–447.
3. Cianfrone G, Pentangelo D, Cianfrone E, et al. Pharmacological drugs inducing ototoxicity, vestibular symptoms and tinnitus: a reasoned and updated guide. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011;15(6):601–636.
4. Crummer RW, Hassan GA. Diagnostic approach to tinnitus. Am Fam Physician. 2004;69(1):120–126.
5. Folmer RL, Martin WH, Shi Y. Tinnitus: questions to reveal the cause, answers to provide relief. J Fam Pract. 2004;53(7):532–540.
6. Fortnum H, O'Neill C, Taylor R, et al. The role of magnetic resonance imaging in the identification of suspected acoustic neuroma: a systematic review of clinical and cost effectiveness and natural history. Health Technol Assess. 2009;13(18):iii–iv, ix–xi, 1–154.
7. Goodey R. Tinnitus treatment: state of the art. Prog Brain Res. 2007;166:237–246.
8. Gopinath B, McMahon CM, Rochtchina E, Karpa MJ, Mitchell P. Risk factors and impacts of incident tinnitus in older adults. Ann Epidemiol. 2010;20(2):129–135.
9. Hardell L, Carlberg M, Söderqvist F, Mild KH. Pooled analysis of case-control studies on acoustic neuroma diagnosed 1997–2003 and 2007–2009 and use of mobile and cordless phones. Int J Oncol. 2013;43(4):1036–1044.
10. Holmes S, Padgham ND. Review paper: more than ringing in the ears: a review of tinnitus and its psychosocial impact. J Clin Nurs. 2009;18(21):2927–2937.
11. House JW, Bassim MK, Schwartz M. False-positive magnetic resonance imaging in the diagnosis of vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2008;29(8):1176–1178.
12. Jindal M, Hiam L, Raman A, Rejali D. Idiopathic intracranial hypertension in otolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;266(6):803–806.
13. Kentala E, Pyykkö I. Clinical picture of vestibular schwannoma. Auris Nasus Larynx. 2001;28(1):15–22.
14. Lustig LR, Rifkin S, Jackler RK, Pitts LH. Acoustic neuromas presenting with normal or symmetrical hearing: factors associated with diagnosis and outcome. Am J Otol. 1998;19(2):212–218.
15. Neff BA, Staab JP, Eggers SD, et al. Auditory and vestibular symptoms and chronic subjective dizziness in patients with Meniere's disease, vestibular migraine, and Meniere's disease with concomitant vestibular migraine. Otol Neurotol. 2012;33(7):1235–1244.
16. Nondahl DM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Klein R, Klein BE, Tweed TS. Prevalence and 5-year incidence of tinnitus among older adults: the epidemiology of hearing loss study. J Am Acad Audiol. 2002;13(6):323–331.
17. Propp JM, McCarthy BJ, Davis FG, Preston-Martin S. Descriptive epidemiology of vestibular schwannomas. Neuro Oncol. 2006;8(1):1–11.
18. Rocha CA, Sanchez TG. Myofascial trigger points: another way of modulating tinnitus. Prog Brain Res. 2007;166:209–214.
19. Sajjadi H, Paparella MM. Meniere's disease. Lancet. 2008;372(9636):406–414.
20. Saliba I, Martineau G, Chagnon M. Asymmetric hearing loss: rule 3,000 for screening vestibular schwannoma. Otol Neurotol. 2009;30(4):515–521.
21. Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA. 2006;295(19):2286–2296.
22. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, Fradis M, Goldsher M. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198–212.
23. Shemesh Z, Attias J, Ornan M, Shapira N, Shahar A. Vitamin B₁₂ deficiency in patients with chronic-tinnitus and noise-induced hearing loss. Am J Otolaryngol. 1993;14(2):94–99.
24. Sindhusake D, Golding M, Newall P, Rubin G, Jakobsen K, Mitchell P. Risk factors for tinnitus in a population of older adults: the blue mountains hearing study. Ear Hear. 2003;24(6):501–507.
25. Sismanis A. Pulsatile tinnitus. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36(2):389–402, viii.
26. Yew KS. Diagnostic Approach to Patients with Tinnitus. Am Fam Physician. 2014;89(2):106-113.