КОНСУЛЬТАНТ
Вторинні гіпертензії
Вступ
Специфічні причини гіпертензії вдається діагностувати в менш ніж 10% пацієнтів із встановленою гіпертензією (див. таблицю 1).
Таблиця 1. Клінічні показання і діагностика вторинної гіпертензії
| Поширені причини | Клінічний анамнез | Фізикальне дослідження | Лабораторні дослідження | Тест(и) першої лінії | Додатковий/підтверджуючі тест(и) |
|---|---|---|---|---|---|
| Паренхіматозні захворювання нирок | Анамнез інфекції сечового тракту чи його обструкції, гематурія, зловживання анальгетиками; сімейний анамнез полікістозного захворювання нирок | Утвір(и) при пальпації живота (у випадку полікістозного захворювання нирок) | Наявність білка, еритроцитів чи лейкоцитів у сечі, зниження ШКФ | УЗД нирок | Докладне діагностичне дослідження щодо захворювання нирок |
| Стеноз ниркової артерії | Фібромускулярна дисплазія: ранній початок гіпертензії (особливо в жінок).
Атеросклеротичний стеноз: гіпертензія з раптовим початком, погіршення гіпертензії або проблеми з її ефективною корекцією; раптове виникнення набряку легень |
Шум при аускультації в ділянці живота | Різниця в довжині між двома нирками >1,5 см (УЗД нирок), швидке погіршення функції нирок (спонтанне або у відповідь на призначення блокаторів РАА системи) | Дуплексна допплерівська ультрасонографія нирок і ниркових артерій | МРТ ангіографія, спіральна КТ, інтраартеріальна цифрова субстракційна ангіографія |
| Первинний альдостеронізм | М’язова слабкість; сімейний анамнез раннього початку гіпертензії і виникнення цереброваскулярних подій у віці <40 років | Аритмія (у випадку тяжкої гіпокаліємії) | Гіпокаліємія (спонтанна чи індукована діуретиком); випадкове виявлення утвору(ів) у наднирниках | Визначення співвідношення альдостерон/ренін при стандартизованих станах (корекція гіпокаліємії та відміна препаратів, які впливають на РАА систему) | Підтверджуючі тести (оральне навантаження натрієм, інфузія фіз. розчину, пригнічення флюдрокортизоном або тест із каптоприлом); КТ наднирників; забір зразка крові з вени наднирника(ів) |
| Нечасті причини | |||||
| Феохромоцитома | Пароксизмальна гіпертензія або гіпертонічний криз, який наклався на стійку гіпертензію; біль голови, пітливість, серцебиття і блідість; позитивний сімейний анамнез феохромоцитоми | Характерні для нейрофіброматозу зміни на шкірі (плями кавового кольору, нейрофіброми) | Випадкове виявлення утвору(ів) у наднирнику (або в деяких випадках за межами наднирника) | Визначення фракціонованих метанефринів у сечі або вільних метанефринів у плазмі | КТ або МРТ ділянки живота і таза; сцинтиграфія з І123-метайодобензилгуанідином; генетичний скринінг щодо патогенних мутацій |
| Синдром Кушинга | Швидке збільшення ваги тіла, поліурія, полідипсія, психологічні порушення | Типовий габітус (центральне ожиріння, місяцеподібне обличчя, бичачий горб, червоні стрії, гірсутизм) | Гіперглікемія | Екскреція кортизолу з добовою сечею | Тест із пригніченням дексаметазоном |
| КТ — комп’ютерна томографія; ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації; МРТ — магнітно-резонансна томографія; РАА — ренін-ангіотензин-альдостерон. | |||||
Паренхіматозні захворювання нирок
Це найбільш поширена причина вторинної гіпертензії (2–5% усіх гіпертензій). Гіпертензія може виникати внаслідок діабетичної нефропатії, гіпертензивного нефросклерозу, полікістозної хвороби нирок, а також хронічного гломерулонефриту. Важливими первинними дослідженнями в усіх пацієнтів із встановленою гіпертензією повинні бути ультразвукове дослідження нирок (визначення розміру нирок, товщини кіркової речовини, наявності обструкції сечового тракту, а також кіст чи утворів), визначення креатиніну сироватки та електролітів, а також аналіз сечі (наявність еритроцитів, лейкоцитів і протеїнурії). У пацієнтів, в яких виконується гемодіаліз (у них відсутня активність реніну), гіпертензія є лабільною і дуже чутливою до змін об’єму циркулюючої крові.
Гострі захворювання нирок, такі як гострий гломерулонефрит чи обструкція сечового тракту, також можуть призводити до гіпертензії.
Реноваскулярна гіпертензія
Це друга за поширеністю причина вторинної гіпертензії (2% усіх гіпертензій). Однак достатньо складно довести, що причиною гіпертензії є власне стеноз ниркової артерії. Клінічними підказками, які вказують на таку асоціацію, є:
- Резистентна гіпертензія
- Раптовий початок гіпертензії до настання віку 50 років
- Негативний сімейний анамнез щодо наявності гіпертензії
- Генералізований атеросклероз
- Гіпокаліємія
- Погіршення функції нирок після призначення інгібітору АПФ/БРА.
Етіологія
У дорослих описано дві форми стенозу ниркової артерії.
Фібромускулярна дисплазія. При цій патології уражуються дистальні дві третини основної ниркової артерії, вона виявляється у 10–15% випадків реноваскулярної гіпертензії і відповідає на лікування як інгібіторами АПФ/БРА, так і на застосування ангіопластики. Фібромускулярна дисплазія є неатеросклеротичним, незапальним захворюванням судин і в основному уражує жінок у розквіті життя. При цій патології найчастіше залучаються ниркові, сонні та хребтові артерії, але її можна виявити практично в кожній артерії організму. Це друга найчастіша причина реноваскулярної гіпертензії. Недавно було запропоновано ангіографічну класифікацію, при якій ураження ниркової артерії при фібромускулярній дисплазії поділяють на уніфокальний і мультифокальний підтипи. У 25% таких пацієнтів виникає цереброваскулярна подія, включаючи транзиторну ішемічну атаку, інсульт і/чи швидкоплинну сліпоту (amaurosis fugax). Наявність шуму при аускультації ділянки над сонною артерією в пацієнта віком до 60 років чи шуму в епігастральній ділянці в пацієнта з гіпертензією повинна спонукати клініциста подумати про можливий діагноз фібромускулярної дисплазії, яка уражує відповідну артерію.
При атеросклеротичному захворюванні (85–90% усіх випадків реноваскулярної гіпертензії) уражується проксимальна третина основної ниркової артерії і цю патологію виявляють в основному в чоловіків старшого віку. Інгібітори АПФ і БРА можуть ефективно знизити тиск у таких пацієнтів, але внаслідок втрати ниркової паренхіми і зниження транскапілярного фільтраційного тиску може виникнути гостра чи хронічна ниркова недостатність, особливо якщо артерії стенозовані в обох нирках або в єдиній функціонуючій нирці. При медикаментозному лікуванні застосовують діуретики, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ/БРА (за відсутності двобічних стенозів) і статини.
Рідкісними причинами реноваскулярної гіпертензії є розшарування аорти з блокуванням ниркової артерії, гостра оклюзія ниркової артерії (тромбоз, емболія чи травма), артеріїт Такаясу чи гігантоклітинний артеріїт і антифосфоліпідний синдром.
Патофізіологія
Унаслідок зниження перфузійного тиску в нирці активується ренін-ангіотензинова система, що призводить до вивільнення реніну і продукування ангіотензину ІІ. Ренін і ангіотензин ІІ чинять безпосередні ефекти на екскрецію натрію, активність симпатичних нервів, концентрацію простагландинів усередині нирки, а також продукування оксиду азоту, наслідком чого є реноваскулярна гіпертензія. Коли гіпертензія стає вже стійкою, активність реніну у плазмі знижується, що частково може пояснити, чому шляхом визначення реніну в плазмі не завжди вдається ідентифікувати пацієнтів із реноваскулярною гіпертензією.
Діагностика
При ультрасонографічному дослідженні нирок можна виявити різницю у довжині між двома нирками понад 1,5 см (60–70% пацієнтів із реноваскулярною гіпертензією), і така знахідка є діагностичною для встановлення діагнозу стенозу ниркової артерії (див. таблицю 1). При допплерівській ультрасонографії можна виявити стеноз ниркової артерії, особливо якщо він локалізується у проксимальному відділі, однак діагностичною процедурою вибору є підсилена гадолінієм МРТ (останнє дослідження протипоказане, якщо швидкість клубочкової фільтрації <30 мл/хв).
Про клінічно значущий стеноз ниркової артерії говорять тоді, коли звуження діаметра просвіту артерії становить ≥50%. Стеноз такого ступеня асоціюється з наявністю пікового градієнта тиску через ділянку звуження артерії ≥20 мм рт. ст. або середнього градієнта тиску ≥10 мм рт. ст. (визначаються при допплерівській ультрасонографії). Однак, як правило, при артеріографії та допплерографії дещо завищують ступінь стенозу ниркової артерії.
Терапія
Ангіопластика зі встановленням стента в уражену ниркову артерію чинить помірний, однак статистично значущий ефект на артеріальний тиск, і таке інвазивне лікування можна розглядати у пацієнтів із атеросклеротичним стенозом ниркової артерії та погано контрольованою гіпертензією. Однак треба враховувати, що при такому лікуванні не вдається поліпшити чи зберегти функцію нирки і в останні кілька років цінність такого підходу поставили під сумнів. Хірургічний підхід до реваскуляризації супроводжується набагато вищими показниками смертності.
При ангіопластиці та хірургічній реваскуляризації в пацієнтів зі стенозом ниркової артерії, викликаним фібромускулярною дисплазією, також отримували лише помірні позитивні ефекти.
Тому ангіопластику та хірургічне лікування не рекомендують у тих випадках, якщо функція нирки(ок) залишається стабільною протягом останніх 6–12 місяців і гіпертензію вдається контролювати застосуванням прийнятної схеми медикаментів. Анатомічно значущий стеноз ниркової артерії (>70%) необхідно верифікувати шляхом допплерівської ультрасонографії ниркової артерії (піковий систолічний градієнт тиску через зону стенозу ≥21 мм рт. ст.) чи при катетеризації (відношення тиску в дистальній частині ниркової артерії за місцем стенозу до тиску в черевній аорті <0,9). Найпереконливіші докази на користь інтервенційного втручання було отримано в пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій, в яких виникав набряк легень, що не мав асоціації з гострим коронарним синдромом.
Первинний альдостеронізм
Поширеність первинного альдостеронізму в пацієнтів із гіпертензією суттєво відрізняється в різних дослідженнях, і це є наслідком ненадійності діагностичного тесту, який застосовувався (співвідношення альдостерон/ренін плазми). Найбільш імовірною цифрою є 5%. Аденоми наднирників є причиною вторинної гіпертензії у 30% випадків первинного альдостеронізму і, як правило, ці утвори є маленькими (менше 2 см у діаметрі) і доброякісними. У 70% випадків причиною вторинної гіпертензії є гіперплазія наднирників (деякі автори вважають, що це варіант есенціальної гіпертензії). Також трапляються рідкісні випадки карциноми наднирника і автосомно-домінантного стану під назвою альдостеронізм, який реагує на глюкокортикоїди.
Діагностика
Цей стан необхідно запідозрити у випадку резистентної гіпертензії, а також неспровокованої гіпокаліємії. Однак треба зазначити, що лише в невеликого відсотка пацієнтів на ранній стадії захворювання буде виявлено гіпокаліємію. На первинний альдостеронізм вказує збільшена екскреція калію з сечею (>30 ммоль/день за наявності гіпокаліємії і за відсутності додаткового прийому препаратів калію). Цей діагноз можна підтвердити за допомогою тесту пригнічення дексаметазоном (1 мг препарату на ніч) і визначення рівня альдостерону і реніну при стандартизованих станах. Корисність застосування з метою діагностики співвідношення альдостерон/ренін є суперечливою. Рівні альдостерону можуть бути високими, а рівні реніну низькими в літніх людей, а також чорношкірих пацієнтів. Також високе співвідношення альдостерон/ренін можна виявити при хронічних захворюваннях нирок, при яких високі рівні калію стимулюють вивільнення альдостерону. Існують також рідкісні генні мутації, які призводять до зростання рівнів альдостерону. Для отримання зображення наднирників використовують КТ, МРТ, а також радіоізотопні методики, при яких застосовують мічений радіоізотопом холестерин. Коли як варіант лікування розглядається адреналектомія, то необхідно при катетеризації отримати зразки венозної крові з обох наднирників. Це дає змогу підтвердити діагноз і уникнути помилкової адреналектомії з приводу виявлення в наднирнику нефункціонуючої пухлини.
Терапія
Включає медикаментозну терапію антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів (еплеренон або верошпірон) і лапароскопічну адреналектомію в пацієнтів, у яких виявлено однобічні функціонуючі аденоми.
Феохромоцитома
Це дуже рідкісна причина вторинної гіпертензії (0,2–0,4% усіх випадків гіпертензії), вона може бути як успадкованою, так і набутою. Відповідно до оцінок, щорічна частота виникнення феохромоцитоми становить 2–8/мільйон населення. Феохромоцитоми переважно є доброякісними пухлинами з хромафінних клітин мозкової речовини наднирників або парагангліїв, які продукують катехоламіни. Типовими клінічними проявами є стійка або пароксизмальна гіпертензія, виражений біль голови, серцебиття і пітливість. Однак прояви феохромоцитоми є дуже варіабельними (гіпертензія трапляється приблизно в 70% усіх випадків феохромоцитоми) і вона може імітувати багато інших захворювань. Якщо це захворювання вчасно не розпізнати і не лікувати, то такий стан може загрожувати життю пацієнта.
Діагностика
Тестом, який має найвищу чутливість, є визначення вільних метанефринів у плазмі разом із визначенням фракціонованих метанефринів у сечі. Однак визначити вільні метанефрини у плазмі можна лише у високоспеціалізованих лабораторіях, і цей тест далеко не завжди доступний для рутинної діагностики, тому діагностичним тестом вибору залишається визначення фракціонованих метанефринів у добовій сечі та катехоламінів у сечі. Нині набагато рідше використовують тести стимуляції чи пригнічення з глюкагоном чи клонідином відповідно. Локалізують феохромоцитоми за допомогою КТ і МРТ наднирників і ділянки живота. Як доповнення можна використовувати сцинтиграфію з І123-метайодобензилгуанідином і позитронно-емісійну томографію з F18-дигідроксифенілаланіном. Оскільки приблизно 25% феохромоцитом є спадковими захворюваннями (множинна ендокринна неоплазія 2 типу, хвороба Гіппеля-Ліндау, нейрофіброматоз 1 типу і сімейні парагангліоми), важливо проводити генетичне тестування.
Терапія
Лікуванням вибору є лапароскопічне або хірургічне втручання на наднирнику (намагаються зберегти наднирник) після передопераційної блокади альфа-рецепторів (празозин, феноксибензамін або лабеталол) і внутрішньовенного введення рідини. При злоякісних феохромоцитомах варіантами паліативного лікування є променева терапія і хіміотерапія.
Утвори, які випадково виявлені в наднирниках
Такі утвори переважно мають діаметр 1 см чи більший, і їх випадково виявляють під час радіологічного дослідження, яке проводилось за іншими показаннями.
Переважна більшість таких утворів у наднирниках є клінічно німими (несекретуючі) доброякісними аденомами кори наднирників. Коли утвори в наднирниках виявляють з обох боків (15% таких випадків), найбільш імовірними діагнозами є метастатичне захворювання, вроджена гіперплазія наднирників, двобічні аденоми кори наднирників й інфільтративне захворювання наднирників. Для оптимальної візуалізації треба виконати КТ (якщо її ще не зробили). Лапароскопічна адреналектомія показана, якщо утвір у наднирнику перевищує 4 см у діаметрі або якщо утвір збільшився на 1 см чи більше протягом 4 років (проводять повторні візуалізаційні дослідження кожні півроку). Якщо з’являються ознаки гормональної секреції утвором, то розглядають можливість лапароскопічної адреналектомії.
Інші причини вторинної гіпертензії
Іншими причинами вторинної гіпертензії є синдром Кушинга, коарктація аорти, гіпо- і гіпертироз, внутрішньочерепні пухлини, а також гіпертензія, індукована препаратами (див. таблицю 2). Хоча нестероїдні протизапальні препарати є найчастішою причиною індукованої препаратами гіпертензії, також треба розглядати й можливість застосування пацієнтом інших препаратів.
Таблиця 2. Препарати, які можуть викликати вторинну гіпертензію
|
