КОНСУЛЬТАНТ

Вікова анатомія та фізіологія приносових пазух

Федір Юрочко

Приносові пазухи є пневматизованими порожнинами в ділянці черепа. Вони утворюються як випинання слизової оболонки зі сторони порожнини носа і вростають в оточуючі порожнину кістки. Від назви цих кісток і називають відповідні пазухи.

Чому виникли приносові пазухи? Відповіді не знає ніхто. Але, на думку деяких вчених, череп як єдине ціле утворюється з різних частин, які під час розвитку, рухаючись назустріч одна одній, не могли припасуватися повністю одна до одної, тому утворилися “мертві” простори, якими, зокрема, і є приносові пазухи

У клінічній практиці знання розвитку приносових пазух набуває особливого значення при діагностиці й лікуванні синуситів у дітей.

Відкриття приносових пазух сягає давніх часів, у часи Галена описано сітчасті пазухи. Леонардо да Вінчі описав верхньощелепні пазухи в 1489 році (Da Vinci L. 1489); в 1534 році описано лобні пазухи (Volcher Coiter) і в 1522 році — клиноподібні пазухи (Giacomo Berengario da Carpi) (Márquez, 2008). Легендарні клініцисти зробили великий внесок у розвиток описової анатомії пазух у кінці ХІХ — на початку ХХ століть: це Цукеркандль (Zuckerkandl, 1893), Босворс (Bosworth, 1888), Море (Mouret, 1898), Кілліан (Killian, 1900), Сіір і Жакоб (Sieur et Jacob, 1901), Оноді (Onodi, 1903) та Грюнвальд (Grünwald, 1925).

Вікову анатомію пазух — від народження і до дорослого віку — описано пізніше, а з розвитком радіології (комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія) вікова анатомія стає чіткішою і зрозумілішою.

Розвиток приносових пазух у дітей

Приносові пазухи є анатомічними структурами, наявними в дитини при народженні. Але в новонароджених не всі пазухи добре розвинуті. Розвиток пазух наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Розвиток приносових пазух (Levine, 1990)

Вік Пазухи
верхньощелепна лобна сітчасті клиноподібна
Новонароджений Овальна Частина етмоїдальної системи Заокруглені Заглиблення
1 рік Медіально до інфраорбітального отвору Частина етмоїдальної системи Малі, подібні до борозен Заглиблення
2 роки Латеральний розвиток щодо інфраорбітального отвору; 4 мм над дном порожнини носа На рівні nasion Подовжені, розширені в напрямку bulla ethmoidalis Заглиблення
6–8 років На рівні дна порожнини носа На рівні nasion Міжпазушні переділки стають тоншими Початок пазухи
12 років 1–1,5 мм нижче дна порожнини носа Приблизні розміри: висота 28 мм, ширина 24 мм, довжина 20 мм Суттєвий ріст Остаточний вигляд
Дорослий Приблизні розміри: висота 30 мм, ширина 25 мм, глибина 33 мм, об’єм 8,5–15 мл Ріст може тривати до 40 років життя Остаточна величина у віці приблизно 30 років

На рисунку 1 наведено відсоток дітей різного віку, в яких виявлено сітчасті, лобні та клиноподібні пазухи (Spaeth et al., 1997).

img 1

Рис. 1. Наявність (%) приносових пазух у пацієнтів залежно від віку (Spaeth et al., 1997).

На рисунку 2 наведено середній об’єм пазух залежно від віку.

img 2

Рис. 2. Середній об’єм пазух залежно від віку (Park et al., 2010).

Сітчаста пазуха збудована з 6–10 пневматизованих комірок із загальним об’ємом 2–3 мл. Клінічно вирізняють дві групи сітчастих клітин: передні та задні. Є сполучення між усіма клітинами групи з одного боку і часто утворюється спільне устя для передніх клітин у середній носовий хід і для групи задніх клітин у верхній носовий хід. Передні сітчасті клітини з’являються між 2 і 3 місяцями внутрішньоутробного життя і при народженні мають розміри 5 × 2 × 3 мм. Остаточне їх оформлення настає приблизно в 12 років життя. З’єднуються з порожниною носа в верхній частині середнього носового ходу (Krzeski, Janczewski, 2003). Задні сітчасті клітини з’являються приблизно на 6-му місяці внутрішньоутробного життя, а в новонародженого їх величина становить приблизно 5 × 4 × 2 мм. Закінчення їх розвитку настає одночасно з передніми сітчастими клітинами. Їх устя відкриваються в верхній носовий хід (Onodi, 1911; Lang, 1989).

Для практичного лікаря дуже важливо, що передні сітчасті клітини у віці немовляти більше розвинуті, ніж інші приносові пазухи. В цей період вони не відокремлені від орбіти кістковою пластинкою. Це означає, що запалення сітчастих пазух (етмоїдит) у малих дітей прямо поширюється на тканини орбіти (Drettner, 1992).

Засвідчено, що більш як 90% новонароджених мають радіологічно видимі сітчасті пазухи (Spaeth et al., 1997). Сітчасті пазухи різко збільшуються в об’ємі до віку 7 років і закінчують свій ріст у віці 15–16 років із досягненням середнього об’єму 4,5 мл (Park et al., 2010).

Схематично розвиток сітчастих пазух показано на рисунку 3 (Scuderi et al., 1993).

img 3

Рис. 3. Розвиток сітчастих і клиноподібних пазух залежно від віку (Scuderi et al., 1993).

Верхньощелепна пазуха розвивається від 3-го місяця внутрішньоутробного життя і при народженні має розміри 7 × 3 × 5 мм. Середні її розміри в перший рік життя становлять 23 × 12 × 13 мм. Її об’єм у пацієнтів у віці 2 років становить приблизно 2 мл (Park et al., 2010).

Ця пазуха досягає об’єму 10 мл у віці 9 років, а повний сформований об’єм становить 14,8 мл у віці 15 років. Перед початком росту постійних зубів її величина мала, оскільки частину об’єму займають зародки постійних зубів.

Друга фаза росту верхньощелепної пазухи (основний ріст, який настає після 12 років) припадає на період росту постійних зубів і стосується нижнього напрямку пневматизації альвеолярного відростка після прорізування постійних зубів. Остаточної величини сягає в 15 років. З’єднується з порожниною носа через сітчасту лійку. Хоча верхньощелепна пазуха є симетричною пазухою, проте іноді її розвиток несиметричний, іноді пазухи мають різної товщини кісткові стінки, що може бути причиною діагностичних рентгенологічних помилок. Як звичайно, вона складається з однієї порожнини. Але може мати заглиблення і складатися з двох порожнин, що може ускладнити діагностику та лікування.

Схематично розвиток верхньощелепних пазух показано на рисунку 4.

img 4

Рис. 4. Величина верхньощелепної та лобної пазухи залежно від віку (Peter, 1925).

Лобна пазуха в новонародженого або цілком відсутня, або обмежена невеликим лобним заглибленням (recessus frontalis). Лобні пазухи важко відрізнити від передніх сітчастих клітин, після народження вони починають повільно рости й анатомічно їх можна розрізнити у віці одного року. Після віку 4 років лобні пазухи починають суттєво збільшуватися і радіологічно їх можна виявити в 20–30% дітей у віці 6 років (Spaeth et al., 1997). Їх розмір продовжує збільшуватися до пізнього підліткового віку, а на комп’ютерній томографії (КТ) носа та пазух більш як 85% дітей мають пневматизовані лобні пазухи у віці 12 років (Spaeth et al., 1997). Якщо оцінювати їх об’єм із використанням тривимірної реконструкції КТ, то у віці 10 років їх об’єм становить 2 мл і досягає дорослого розміру у віці 19 років (3,47 мл) (Park et al., 2010).

Схематично розвиток лобних пазух показано на рисунку 4 (Peter, 1925).

Лобна пазуха має більш різноманітну величину та форму порівняно з верхньощелепною пазухою. Спостерігають відмінності щодо форми та величини між лівою та правою лобними пазухами в однієї особи. Може бути відсутня одна або обидві лобні пазухи в 3–6% осіб, але також можуть бути дуже надмірно пневматизованими та багатокамерними. Лобна пазуха з багатьма камерами сприяє розвитку ускладнень при синуситах.

Клиноподібна пазуха при народженні мала, це незначне випинання клиноподібно-сітчастого заглиблення. Її величина та форма починають розвиватися в 4 роки.

У віці 7 років клиноподібні пазухи ростуть у задньому напрямку до рівня турецького сідла, а більш як 85% пацієнтів мають пневматизовані клиноподібні пазухи, що видно на КТ, у віці 8 років (Spaeth et al., 1997). Для клиноподібних пазух характерний стрімкий ріст у віці 6–10 років, він закінчується у віці 15 років з досягненням середнього об’єму 3,47 мл (Park et al., 2010).

Схематично розвиток клиноподібних пазух показано на рисунках 3 та 5.

Клиноподібна пазуха з’єднується з порожниною носа в клиноподібно-сітчастому заглибленні (Onodi, 1911). Повністю відсутня вона буває в 3–5% випадків. Її устя лежить позаду і дещо вище від верхньої носової раковини.

img 5

Рис. 5. Величина клиноподібної пазухи залежно від віку (Peter, 1925).

З анатомічної, функціональної, патофізіологічної та ендоскопічно-хірургічної точки зору велике значення має остіомеатальний комплекс — функціональний простір середнього носового ходу, який має найважливіше значення для функціонування приносових пазух. Він визначає систему т. зв. “переднього” дренування, тобто лобної, верхньощелепної та передніх сітчастих пазух (Stammberger, Posawetz, 1990).

Функції приносових пазух

Роль, яку відіграють приносові пазухи в організмі людини, є предметом суперечок ще з часів Галена, тобто більш як 18 століть. Донині однозначно цю суперечку не розв’язали. Отже, описано теорії, якими намагаються пояснити наявність приносових пазух. Більшість з них має скоріше характер думки, а не науково обґрунтованих досліджень (Blanton, Biggs, 1969).

Описано такі функції приносових пазух:

  1. Дихальна. Пазухи беруть участь у зволоженні та зігріванні повітря при вдиханні, вирівнюванні різниці тисків під час дихання або під час раптового збільшення тиску, тобто вони допомагають регулювати внутрішньоносовий тиск (Klossek, 1998; Márquez, 2008; Coffin, 1905; Neumayer, 1901; Frers, 1909; Suarez, 1952; Rice, Gluckman, 1995).
  2. Нюхова функція. Пазухи беруть участь у збільшенні поверхні нюхової ділянки порожнини носа (Márquez, 2008; Braune, Clasen, 1877).
  3. Механічна. Пазухи захищають череп та очі від травм (Márquez, 2008; Davis et al., 1996; Rui et al., 1960; Schaffer, Reed, 1972).
  4. Термічна. Пазухи забезпечують термоізоляцію основи черепа та орбіти, зігрівають основу черепа (Tillier, 1977).
  5. Статична. Пазухи зменшують вагу скелета лицьового черепа та беруть участь у формуванні “архітектури” черепа (Márquez, 2008; Cleland, 1862; Onodi, 1908; Paulli, 1900; Nemours, 1931; Shea, 1936; Buhler, 1972; Crelin, 1976; Davis et al., 1996; Tillier, 1977).
  6. Фонетична. Пазухи є резонаторними порожнинами і беруть участь у голосоутворенні (Márquez, 2008; Zuckerkandl, 1893; Cleland, 1862; Bignon, 1889; Dieulafé, 1906; Hartz, 1909; O’Malley, 1924; Eckert‐Mobius, 1933).
  7. Жувальна. Пазухи беруть участь у розподілі сил при жуванні та зменшенні тиску на м’які структури голови (Márquez, 2008; O’Malley, 1924; Badoux, 1966; Enlow, 1968; Preuschoft et al., 2002).
  8. Утворення оксиду азоту (Márquez, 2008; Lundberg et al., 1994).

Жодна з наведених функцій не була переконливо доведена. Скоріш за все приносові пазухи є рудиментарними органами, які в людини не відіграють істотної ролі (Ingersoll, 1906, 1922; Negus, 1957, 1958; Takahashi, 1983; Lund, 1988; King, Mabry, 1993; Márquez, 2008). У цьому контексті надзвичайно влучним є твердження, що приносові пазухи в людини набувають значення тільки тоді, коли в них починається запальний процес (Drake-Lee, 1987).

Отже…

Пазухи в дитини є від народження, тому їх запалення (синусит) може бути навіть у немовлят. Деякі з приносових пазух починають розвиватися з ростом дитини. Знання вікової анатомії допоможе практичному лікарю правильно інтерпретувати носові симптоми, радіологічні зображення носа та приносових пазух, встановити діагноз синуситу, а в разі потреби — виконати хірургічне втручання на носі та пазухах у дитини.