КОНСУЛЬТАНТ

ГОСТРИЙ БАКТЕРІАЛЬНИЙ МЕНІНГІТ

(конспект)

ВСТУП

Бактеріальний менінгіт може спричиняти незворотне ураження мозку і навіть смерть. Важливим залишається час встановлення діагнозу. Якщо в лікаря, виникла хоча б мінімальна підозра щодо цього стану, необхідно проводити люмбальну пункцію з метою його підтвердження або виключення, а також ізолювання причинного мікроорганізму. Останній мона уточнити, відштовхуючись від віку пацієнта, факту перебування в ендемічних зонах чи вакцинації та стану імунітету. Найпоширеніші збудники та підходи до їх лікування представлено в таблицях 1 і 2.

Таблиця 1.
Антибіотикотерапія гострого бактеріального менінгіту

Причинні мікроорганізми Препарат для лікування (2-тижневий курс) Дозуванняа
Діти Дорослі
Менінгокок Пеніцилін G
або
50000 ОД/кг кожні 4 години 4 млн. ОД кожні 4 години
Ампіцилін 75 мг/кг кожні 6 годин 3 г кожні 4 години
Цефтріаксон (при резистентності до пеніциліну)
або
50–75 мг/кг кожні 12 годин 2 г кожні 12 годин
Цефотаксим чи цефтизоксим 50–75 мг/кг кожні 6 годин 2–3 г кожні 6 годин
При тісному контакті з пацієнтом, зараженим цим збудникомb Рифампін (перорально)
або
10 мг/кг кожні 12 годин протягом 2 днів 600 мг кожні 12 годин протягом 2 днів
Ципрофлоксацин (перорально) 500 мг на один прийом
Пневмокок, чутливий до пеніциліну Пеніцилін G
або
50000 ОД/кг кожні 4 години 4 млн. ОД кожні 4 години
Цефтріаксон 50–75 мг/кг кожні 12 годин 2 г кожні 12 годин
високорезистентний до пеніциліну Ванкоміцин
плюс
15 мг/кг кожні 6 годин або 10 мг/день інтратекально 1–3 г кожні 6–12 годин або 20 мг/день інтратекально
Цефалоспорин 3-го покоління
або
Таке саме, як для цефтріаксону (див. вище) Таке саме, як для цефтріаксону (див. вище)
Меропенем 1 г кожні 8 годин
Гемофільна паличка типу В Ампіцилін
або
200–300 мг/кг кожні 4 години 12 г кожні 4 години
Цефтріаксон
або
40–50 мг/кг кожні 12 годин 2 г кожні 12 годин
Цефотаксим 200 мг/кг кожні 4-6 годин 12 г кожні 4 години
Listeria monocytogenesc Ампіцилін
плюс
75 мг/кг кожні 6 годин 2–3 г кожні 4 години
Цефтріаксон
або
50–75 мг/кг кожні 12 годин 2 г кожні 12 годин
Триметоприм-сульфаметоксазол 10 мг/кг кожні 12 годин 20 мг/кг кожні 6 годин
Золотистий стафілокок Оксацилін
або
35–50 мг/кг кожні 4 години 1–3 г кожні 4 години
Нафцилін 35–50 мг/кг кожні 4 години 2–3 г кожні 4 години
Staphylococcus epidermidis Ванкоміцинс 15 мг/кг кожні 6 годин внутрішньовенно чи 0,5 мг/кг/добу інтратекально 1–3 г кожні 8–12 годин внутрішньовенно чи 20 мг/день інтратекально
Метицилін-резистентний золотистий стафілокок Лінезолід
або
7,5 мг/кг кожні 8 годин внутрішньовенно 600–1200 мг кожні 12 годин
Квінупристин-далфопристин 2 мг/добу інтратекально
Синьогнійна паличка Цефтазидим 45–50 мг/кг кожні 8 годин 2 г кожні 8 годин
Інші грамнегативні бацилиd Цефтріаксон
або
50 мг/кг кожні 12 годин 2 г кожні 12 годин
Цефотаксим
або
50 мг/кг кожні 6–8 годин 2 г кожні 6 годин
Меропенем 50 мг/кг кожні 8 годин 1 г кожні 8 годин
Стрептокок групи В Ампіцилін чи пеніцилін G
або
50 мг/кг кожні 4 години 2–3 г кожні 4 години
Ванкоміцин (необхідний моніторинг рівня препарату) 15 мг/кг кожні 6 годин 1 г кожні 12 годин
Невідомі патогени Ванкоміцин
плюс
15 мг/кг кожні 6 годин 1–3 г кожні 8–12 годин
Цефтазидим 45–50 мг/кг кожні 8 годин 2 г кожні 8 годин
а Всі представлені препарати вводять внутрішньовенно, за окремими винятками.
b Вагітні жінки, що контактують із особами, зараженими менінгококом, мають приймати азитроміцин у дозі 500 мг перорально або цефтріаксон у дозі 250 мг внутрішньом’язово (лише один раз).
c Тривалість лікування інфекції Listeria monocytogenes становить 3 тижні, при стафілококовій інфекції призначають ванкоміцин через 5–7 днів після зникнення лихоманки.
d Включаючи ентеробактерії, клебсієли, Acinetobacter.

Таблиця 2.
Емпірична антибіотикотерапія
гострого бактеріального менінгіту залежно від віку пацієнта

Вік хворого Причинний мікроорганізм Застосовувані антибіотики або їх класи Терапевтичні альтернативи
Новонароджені Стрептокок групи В, лістерії, кишкова паличка Ампіцилін плюс цефалоспорин 3-го покоління Хлорамфенікол плюс гентаміцин
3 місяці — 18 років Менінгокок, пневмокок, гемофільна паличка Цефалоспорин 3-го покоління, при резистентності — ванкоміцин Меропенем
18–50 років Пневмокок, менінгокок, гемофільна паличка Цефалоспорин 3-го покоління Меропенем
Понад 50 років Пневмокок, грамнегативні бацили, Listeria monocytogenes Ампіцилін плюс цефалоспорин 3-го покоління Ампіцилін плюс фторхінолон

ПАТОГЕНЕЗ

Більшість збудників при бактеріальному менінгіті проникають у ліквор шляхом колонізації носоглотки або гематогенно — через судинні сплетення в мозкову паренхіму та оболонки. Венотромбоз сприяє ретроградній дисемінації інфекції. Остання також має місце при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки внаслідок перелому основи черепа, недавніх нейрохірургічних втручань, епідуральних ін’єкцій кортикостероїдів чи анестезії або за наявності сторонніх тіл — кохлеарних імплантів, вентрикулоперитонеальних шунтів, глибоких стимуляторів мозку. В подібній ситуації менінгіт спричиняється мікроорганізмами, котрі є елементом мікрофлори шкіри.

Хоча зазвичай менінгіт означують як запалення мозкових оболонок (зокрема м’якої і павутинної), цей стан також пов'язаний із запаленням головного мозку, вторинними ефектами його набряку, тромбозом вен і блокуванням лікворовивідних шляхів, що призводить до гідроцефалії, внутрішньочерепної гіпертензії і вклинення.

ПРОФІЛАКТИКА

Програми вакцинації проти поширених патогенів (зокрема гемофільної палички і менінгокока) в немовлят стали поширюватися ще в 1990-х роках, у 2000 році до них додано пневмокок. Наприклад, у США це привело до чіткого зниження частоти менінгіту. Лікування інфікованих вагітних жінок перед пологами може запобігти неонатальному менінгіту, спричиненому стрептококом групи В. Застосування підтримуючої антибіотикотерапії і профілактика харчових отруєнь суттєво зменшили частоту лістеріозного менінгіту в новонароджених.

КЛІНІЧНІ ДАНІ

Наявність ймовірного джерела інфекції, наприклад пневмонії, синуситу, мастоїдиту, стоматологічних втручань у недавньому анамнезі, допомагає ідентифікувати причинний збудник.

Симптоматика

Класичними симптомами гострого бактеріального менінгіту є дифузний, інколи пульсуючий біль голови, лихоманка, ригідність м’язів потилиці, фотофобія і судомні напади. При прогресуванні захворювання розвиваються когнітивні дисфункції (дезорієнтація, дратівливість, труднощі в концентруванні уваги), котрі згодом доходять до ступору та коми. У немовлят це захворювання проявляється як летаргія, апное та гіпотермія. Характерними є специфічні знаки менінгеальної іритації — симптом Керніга (нездатність розігнути ногу в колінному суглобі, котра перед тим була зігнута в колінному та кульшовому суглобах, коли дитина перебувала в положенні лежачи) або симптоми Брудзинського (рефлекторне згинання колін при проведенні певних маневрів — згинанні голови до грудей чи натисканні на лонне зчленування). Згадані ознаки зникають у коматозного пацієнта, оскільки він не реагує на біль.

Ригідність м’язів потилиці є симптомом, чутливим для гострого бактеріального менінгіту в 30% випадків. Ознаками внутрішньочерепної гіпертензії є пригнічення свідомості, нудота, блювання, набряк дисків зорових нервів, а в немовлят — випинання джерелець. Зростання розмірів окружності голівки виникає у маленьких дітей із гідроцефалією. Вогнищеві симптоми можуть передувати ознакам менінгеальної іритації (наприклад, при формуванні абсцесу, котрий проривається в шлуночки або субарахноїдальний простір), коливатися в процесі хвороби (наприклад, при судомних нападах і постиктальному паралічі Тодда) або виникати на пізніх фазах захворювання (наприклад, при інфаркті мозку внаслідок артеріїту великих судин або межовому інфаркті при гіпотензії).

Паралічі черепних нервів є наслідком їх залучення в процесі поширення запалення, а ушкодження відвідного нерва (6 пари) спричиняється підйомом внутрішньочерепного тиску. Ушкодження окорухового нерва (3 пари) із розвитком внутрішньої чи зовнішньої офтальмоплегії (незалежно від порядку) вказує на транстенторіальне вклинення, а присінково-завиткового (8 пари) — на інфекцію внутрішнього вуха чи оклюзію внутрішньої слухової артерії.

Фокальні або генералізовані епілептичні напади виникають внаслідок дифузних мікроваскулярних ефектів запалення, співіснуючих абсцесів або субдуральної емпієми, рідко — внаслідок системної дії токсинів, наприклад, при шигелльозі.

Гострий менінгіт прогресує протягом годин-днів, а його симптоми персистують мінімально 4 тижні навіть при адекватному лікуванні.

Лабораторні дані

Лабораторна діагностика менінгіту ґрунтується на аналізі ліквору. Якщо при неврологічному обстеженні в такого хворого не виявляють вогнищевих ознак, особливо характерних для об’ємного процесу задньої черепної ямки, котрий може ускладнитися вклиненням, то проведення нейровізуалізації необов’язкове. Якщо при люмбальній пункції неможливо одержати ліквор (локальна інфекція м’яких тканин, неконтрольована коагулопатія і т. п.), то хворий із підозрюваним менінгітом має одержувати емпіричне лікування.

Тиск ліквору під час пункції перевищує 180 мм Н2О у дорослих, 110 мм Н2О в немовлят і 150 мм Н2О у дітей. Плеоцитоз перевищує 100 клітин/мм3, переважно нейтрофіли (норма — до 5 клітин/мм3 в дорослих, до 30 клітин/мм3 у новонароджених, лімфоцити). Дуже високий вміст клітин дозволяє думати про прорив абсцесу головного мозку. Вміст білка в спинномозковій рідині понад 200 мг/л спостерігають у 50% хворих, хоча патологічним рівнем вважається понад 45 мг/л. Рівень глюкози ліквору знижений, зазвичай менше 40 мг/л, або 2/3 від рівня глюкози крові.

Посів спинномозкової рідини (протягом 48 годин) і її забарвлення за Грамом дуже важливі, особливо при появі резистентних штамів поширених мікроорганізмів. Ґрунтуючись на знаннях можливих етіологічних причин гострого бактеріального менінгіту в конкретних популяційних групах, результати забарвлення за Грамом, які дають позитивні результати в 70–85% хворих (особливо при інфікуванні пневмококом, менінгококом і грамнегативними бацилами), вже впливають на вибір ініціального лікування. У хворих, котрі почали одержувати антибіотики в інтервалі більш ніж 4 години перед люмбальною пункцією, серйозною проблемою можуть бути негативні результати посіву спинномозкової рідини, яку можна розв’язати з допомогою панелей бактеріальних антигенів. В останні включені антигени поширених збудників (менінгококів, пневмококів, кишкової палички, гемофільної палички), але їх чутливість коливається в діапазоні 10–50%. Все поширенішим стає використання полімеразної ланцюгової реакції. Посів крові, харкотиння та інших фізіологічних рідин із потенційних джерел менінгеальної інфекції (носоглотка, вуха, рани) є діагностично помічним, особливо при інфікуванні гемофільною паличкою або пневмококом. В педіатричних пацієнтів, особливо підлітків, плеоцитоз ліквору вказує на бактеріальний або вірусний менінгіт; виражене зростання вмісту білка і зменшення рівня глюкози характерніше для першого. Визначення співвідношення глюкози ліквору та крові корисне лише при одночасному заборі цих фізіологічних рідин.

Нейровізуалізація

За винятком підозри вклинення головного мозку нейровізуалізація не повинна передувати люмбальній пункції. Як КТ, так і МРТ при гострому бактеріальному менінгіті демонструють посилення сигналу з мозкових оболонок, інколи — сплощення борозен кори внаслідок дифузного набряку мозку, час від часу — параменінгеальні інфекції і гідроцефалію. Ці діагностичні методи залишаються важливими при виникненні пізніх ускладнень менінгіту — абсцесу, інсульту, субдуральної емпієми, а також для виявлення факторів ризику при рецидивуючому менінгіті — зламу кісток черепа або мастоїдиту. Субдуральний випіт, котрий спонтанно регресує, поширений при інфекції гемофільною паличкою.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Загалом менінгіт класифікують на септичний або асептичний залежно від наявності або відсутності бактерій. Зазвичай бактеріальна інфекція мозкових оболонок гостра, тоді як грибкова або специфічна (туберкульозна) може бути як гострою, так і повільно прогресуючою. При туберкульозному інфікуванні більш імовірний змішаний плеоцитоз, при грибковому — утримується нормальний рівень глюкози ліквору. Вірусний енцефаліт, викликаний вірусами простого герпесу, Західного Нілу чи іншими патогенами, може проявлятися лихоманкою і зміненим психічним станом, що нагадує бактеріальний менінгіт. Поширеним є також асептичний менінгіт, що у дітей спричиняється ентеровірусами, а в дорослих — вірусом СНІДу, Сент-Луїс, герпесу 2 типу чи аденовірусом. Його симптоми подібні до проявів бактеріального менінгіту, але м’якші й регресують при призначенні симптоматичного лікування. Іншими збудниками, що можуть призвести до асептичного менінгіту, є паразити, спірохети, бруцели, рикетсії і мікоплазми.

Хімічний менінгіт ускладнює введення будь-яких сторонніх речовин у субарахноїдальний простір, включаючи медикаменти, кров або рентгенконтраст. Також менінгіт може провокуватися саркоїдозом, лімфомою, карциноматозом, васкулітами та іншими автоімунними станами.

Ускладнення

Смертність при менінгіті, спричиненому пневмококом, сягає 21%, менінгококом — 3% (особливо при виникненні синдрому Вотерхауса-Фредеріксена — тромбоцитопенії, десемінованого внутрішньосудинного згортання крові та шоку), Listeria monocytogenes — 15%, стрептококом групи В — 7% і гемофільною паличкою — 6%. Інвалідизація, що включає персистуючий неврологічний дефіцит, виявляється у 14% дітей, котрі одужали від менінгіту, причому з них 10% мали нейросенсорну глухоту, а 5% — затримку психічного розвитку, сліпоту і вогнищеві неврологічні симптоми. Хоча судомна активність наявна у 31% пацієнтів із бактеріальним менінгітом у гострій фазі, лише 5% таких хворих згодом стають епілептиками. Бактеріальний менінгіт у дорослих, спричинений пневмококом, асоціюється із вищим рівнем ускладнень. 50% новонароджених, котрі перенесли менінгіт, викликаний стрептококом групи В, мали постійні незворотні наслідки. Частою серед останніх є сліпота внаслідок тривалого набряку диска зорового нерва у пацієнтів із пролонгованою внутрішньочерепною гіпертензією чи гідроцефалією.

Рідко у пацієнтів з менінгітом, котрі приймали лікування антибіотиками, виникає субдуральна емпієма, епідуральний чи паренхіматозний абсцес.

ЛІКУВАННЯ

Антибіотикотерапія

Призначення антибіотиків слід почати якнайскоріше, вибір специфічного агента залежить від того, госпітальний збудник чи позагоспітальний, а також від патернів локальної чутливості (табл. 1 і 2). Посів крові слід робити у всіх таких хворих, оскільки забір ліквору не завжди можна здійснити. Дані одного оглядового дослідження 301 пацієнта засвідчили, що об’ємний процес, котрий може ускладнити проведення люмбальної пункції, був виявлений у 5% обстежених осіб і він проявлявся вогнищевими симптомами, особливо із залученням задньої черепної ямки, розладами чутливості, набряком диска зорового нерва і судомною активністю. Дослідження ліквору окрім посіву з допомогою панелі бактеріальних антигенів полегшує ініціацію лікування, особливо на фоні попередньої антибіотикотерапії.

Дуже ослаблені хворі окрім антибіотиків мають одержувати противірусні препарати для покриття можливого герпетичного енцефаліту. Якщо специфічний збудник не ідентифікований або результати досліджень на предмет наявності туберкульозу негативні (чекати необхідно 4 тижні), то призначення туберкулостатиків має бути обережним у пацієнтів високого ризику. Емпіричне лікування у пацієнтів, в яких неможливо одержати спинномозкову рідину або результати забарвлення ліквору за Грамом двозначні, має покривати найімовірніші патогени і включає цефалоспорини (цефатаксим або цефтріаксон) плюс ампіцилін (у немовлят і осіб похилого віку) і ванкоміцин у хворих, в яких менінгіт, ймовірно, розвинувся внаслідок шкірної інфекції.

Препаратом вибору при найпоширенішому менінгіті в дорослих (спричиненому пневмококом) є пеніцилін, дози котрого підвищують при наявності резистентних штамів. При найрезистентніших версіях останніх призначають меропенем із цефалосоприном 3–4-го покоління плюс ванкоміцин або фторхінолон.

Ентерококовий менінгіт виникає на фоні шунтів або епідуральних катетерів, накладених задля анестезії, контролю болю, імуносупресії чи після нейрохірургічних втручань. Ці нозокоміальні інфекції часто викликаються метицилін-резистентним золотистим стафілококом, котрий потребує застосування ванкоміцину. При резистентності до останнього корисний лінезолід, котрий інколи комбінують із інтратекальним введенням квінупристину-далфопристину.

Резистентність до пеніциліну інколи перекривається з резистентністю до цефалоспоринів і карбапенемів, тому при посіві на бактеріальні культури в цих хворих необхідна оцінка чутливості до основних типів антибіотиків. Резистентність до останніх стає все більшою проблемою: 34% штамів пневмокока резистентні до пеніциліну, а 14% — до цефтріаксону, деякі стійкі до ванкоміцину. Відношення мінімальної інгібуючої концентрації антибіотика до його концентрації у лікворі є важливою оцінювальною величиною того, чи чутливий мікроорганізм до препарату. Перспективними агентами для лікування гострого гнійного менінгіту є ертапенем, геміфлоксацин і моксифлоксацин, а також дапроміцин (оксазолідинон).

Порушення гематоенцефалічного бар’єру при наявності запалення мозкових оболонок сприяє проникненню антибіотиків у спинномозкову рідину, хоча, на думку деяких дослідників, паралельне призначення кортикостероїдів перешкоджає цьому. Саме через це вищі дози бактеріостатиків необхідні ближче до кінця лікування.

Повторна люмбальна пункція під кінець терапії вже не є стандартною практикою. Після завершення лікування менінгококового менінгіту слід провести посів із носоглотки щодо виявлення того, чи залишається пацієнт носієм менінгокока і чи потребує додаткової хіміопрофілактики.

Лікування ускладнень

Кортикостероїди

Дослідження як дітей, так і дорослих демонструють ефективність глюкокортикоїдів у зниженні ймовірності глухоти, інсульту та інших наслідків менінгіту. Препаратом вибору залишається дексаметазон, котрий призначають у дозі 10 мг або 0,15 мг/кг кожні 6 годин протягом 2 днів, причому його слід вводити принаймні за півгодини до призначення антибіотиків (при стабільному стані хворого), щоб запобігти запальній реакції при розвитку бактеріолізису. Одночасне використання гормону паралельно із першою дозою антибіотика зазвичай безпечне. Гормонотерапія продовжується протягом 2–4 днів. Проникнення у ліквор ванкоміцину погіршується при застосуванні кортикостероїдів, що потребує нарощування дози першого.

Транстенторіальне вклинення

Хоча це рідкісне ускладнення, воно зазвичай закінчується летально. Стандартом ведення такого пацієнта є гіпервентиляція, інфузія манітолу та по можливості лікворний дренаж із допомогою шлуночкових катетерів. Монітори внутрішньочерепного тиску і вентрикулоперитонеальні шунти треба постійно змінювати з метою уникнення десименації інфекції. Контроль рідинного балансу залишається досить проблемним через часту наявність у таких пацієнтів синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону — лікар має знайти баланс між адекватним контролем артеріального тиску і запобіганням підйому внутрішньочерепного тиску. Транскраніальна допплер-сонографія може бути необхідною для виявлення гіпоперфузії головного мозку.

Септичний шок

Цей стан потребує дуже серйозного ставлення і призначення традиційних гіперволемічних агентів, катехоламінів (добутамін) та сульфонілсечовини — середника, котрий діє як інгібітор КАТР-каналів вазопресину на рівні гладких м’язів судин. Також необхідно коригувати можливий ацидоз задля уникнення гіперпное.

Кома

Це ускладнення є наслідком безсудомного епілептичного статусу, ідентифікація і лікування якого потребують електроенцефлографії.

ПРОГНОЗ

Прогноз при гострому бактеріальному менінгіті зазвичай добрий при вчасній діагностиці і призначенні лікування. Приблизно 15% пацієнтів, що вижили після неменінгококового менінгіту, мають залишкову симптоматику. Резидуальні неврологічні симптоми рідкісні в осіб після менінгококового менінгіту, хоча смертність (3%) висока при розвитку синдрому Вотерхауса-Фредеріксена.

Підготував Юрій Матвієнко

Література

  1. Agrawal S, Nadel S. Acute bacterial meningitis in infants and children: epidemiology and management. Paediatr Drugs. 2011 Dec 1;13(6):385-400.
  2. Bartt R. Acute bacterial and viral meningitis. Continuum (Minneap Minn). 2012 Dec;18(6 Infectious Disease):1255-70.
  3. Bhimraj A. Acute community-acquired bacterial meningitis in adults: an evidence-based review. Cleve Clin J Med. 2012 Jun;79(6):393-400.
  4. Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 4;6:CD004405.
  5. Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2012 Nov 10;380(9854):1684-92.
  6. Brouwer MC, Tunkel AR, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev. 2010 Jul;23(3):467-92.
  7. Cunha BA. The clinical and laboratory diagnosis of acute meningitis and acute encephalitis. Expert Opin Med Diagn. 2013 Jul;7(4):343-64.
  8. Glimaker M, Johansson B, Bell M, Ericsson M, Blackberg J, Brink M, Lindquist L, Sjolin J. Early lumbar puncture in adult bacterial meningitis--rationale for revised guidelines. Scand J Infect Dis. 2013 Sep;45(9):657-63.
  9. Hughes DC, Raghavan A, Mordekar SR, Griffiths PD, Connolly DJ. Role of imaging in the diagnosis of acute bacterial meningitis and its complications. Postgrad Med J. 2010 Aug;86(1018):478-85.
  10. Maconochie IK, Bhaumik S. Fluid therapy for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 5;5:CD004786.
  11. McIntyre PB, O'Brien KL, Greenwood B, van de Beek D. Effect of vaccines on bacterial meningitis worldwide. Lancet. 2012 Nov 10;380(9854):1703-11.
  12. Prasad K, Rai NK, Kumar A. Use of corticosteroids and other adjunct therapies for acute bacterial meningitis in adults. Curr Infect Dis Rep. 2012 Aug;14(4):445-53.
  13. Putz K, Hayani K, Zar FA. Meningitis. Prim Care. 2013 Sep;40(3):707-26.
  14. VanDemark M. Acute bacterial meningitis: current review and treatment update. Crit Care Nurs Clin North Am. 2013 Sep;25(3):351-61.
  15. Wall EC, Ajdukiewicz KM, Heyderman RS, Garner P. Osmotic therapies added to antibiotics for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD008806.