КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика нічних спазмів у ногах

Спазми в ногах — частий нічний симптом, при якому важко провести диференціальну діагностику, оскільки достеменно невідома його етіологія і немає консенсусу щодо плану діагностичного обстеження та оптимального лікування. На нічні спазми в ногах скаржаться 50–60% дорослих і приблизно 7% дітей. Спазми дещо частіше бувають у жінок, з віком захворюваність зростає. Приблизно 20% пацієнтів із спазмами в ногах також мають денну симптоматику, яка змушує їх звертатися за медичною допомогою (Abdulla A. J. et al., 1999; Oboler S. K. et al., 1991; Leung A. K. et al., 1999).

Клінічна картина

Спазми в ногах болючі, вони негативно впливають на працездатність; у середньому кожний епізод триває 9 хв. Після гострого приступу повторні приступи та резидуальний біль можуть тривати годинами. Спазми в ногах зазвичай трапляються вночі і супроводжуються вторинним безсонням. Як правило, спазмується задня група м’язів литки, а також м’язи стопи і стегна. Спазми бувають ізометричними (не змінюється довжина м’яза) або виникають рухи кінцівками, наприклад надмірне підошовне згинання стопи.

Патофізіологія та анатомія

Патофізіологічний механізм спазмів у ногах достеменно невідомий; запропоновано міопатичні, неврологічні та метаболічні етіологічні фактори. У більшості випадків спазми в ногах ідіопатичні.

Дані електроміографії вказують на те, що спазми в ногах розпочинаються в нижніх моторних нейронах гіперактивними, високочастотними, несвідомими нервовими імпульсами. Деякі вчені вважають, що внаслідок нашого “цивілізованого” способу життя зникла потреба в частому присіданні, завдяки якому розтягуються сухожилля та м’язи ніг. Інші вважають, що коли людина вночі лежить навзнак, стопа пасивно перебуває в положенні згинання, внаслідок чого м’язові волокна литки вже максимально скорочені, тому неінгібована стимуляція нервів призводить до спазмів (Weiner I. H., Weiner H. L., 1980).

Тести з фізичним навантаженням вказують на те, що основною причиною спазмів у ногах є втома м’язів. Дослідження за участю витривалих спортсменів засвідчили, що вправи з вищою, ніж звичайно, інтенсивністю пов’язані зі спазмами в ногах (Schwellnus M. P. et al., 2004). Враховуючи часті випадки спазмів у м’язах у пацієнтів з такою неврологічною патологією, як паркінсонізм, є підстави вважати, що причиною спазмів може бути дисфункція або ушкодження нервів. Інша теорія — метаболічні порушення, оскільки в пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, часті спазми пов’язані з гіперфосфатемією, але не з гіпер- чи гіпокаліємією. У пацієнтів з низьким рівнем паратгормону, які перебувають на гемодіалізі, спазми м’язів бувають рідше, ніж очікувалося (Noordzij M. et al., NECOSAD Study Group, 2007).

Ні спазми, пов’язані з фізичним навантаженням, ані нічні спазми м’язів не пов’язані з гіповолемією (викликаною гіповолемією) або дисбалансом електролітів (калію, натрію та магнію). За даними дослідження за участю пацієнтів із цирозом печінки неалкогольної етіології, спазми в ногах не пов’язані зі змінами рівня креатиніну, кальцію, магнію, натрію, калію, цинку, глюкози, АЛТ, загального білірубіну чи альбуміну (Baskol M. et al., 2004).

Спазми в м’язах описані як побічна дія сотень медикаментів, але лише декілька з них специфічні для м’язів ніг. Спазми в м’язах ніг найчастіше пов’язані з такими препаратами: комплексом заліза з сахарозою для внутрішньовенних ін’єкцій, кон’югованими естрогенами, ралоксифеном (Евіста), напроксеном і терипаратидом (Фортео), хоча ці ускладнення трапляються дуже рідко (див. таблицю 1). Спазми ніг також траплялися під час дослідження таких препаратів: клоназепаму, циталопраму, целекоксибу, габапентину і золпідему (Амбієн), який, як не дивно, застосовують для лікування спазмів ніг. За даними дослідження Garrison S. R. et al. (2012), виявлено зв’язок між спазмами в ногах та призначенням хініну протягом року після прийому нових діуретиків, статинів та застосуванням інгаляторів з β2-агоністами тривалої дії. Проте дослідження було ускладнене погіршенням перебігу хвороб (зокрема патології судин) та тісним контактом між лікарями і пацієнтами. Часто вважають, що діуретики, такі як гіпотіазид, викликають спазми в ногах через дисбаланс електролітів, хоча це не доведено доказовими дослідженнями.

Таблиця 1. Медикаменти, пов’язані зі спазмами в ногах

Препарат % пацієнтів, які скаржилися на спазми в ногах
Венофер (комплекс заліза з сахарозою для внутрішньовенних ін’єкцій) 23
Ралоксифен (Евіста) 5,9–12,1
Кон’юговані естрогени 3,5–14
Напроксен 3
Терипаратид (Фортео) 2,6
Даклізумаб 2
Левалбутерол (Ксопенекс) 2
Альбутерол/іпатропій (Комбівент) 1,4
Прегабалін (Лірика) >1
Бромокриптин, бупропіон, целекоксиб, цетиризин, хром, цинакалцет, ципрофлоксацин, циталопрам, клоназепам, донепезил, есзопіклон, флюоксетин, габапентин, лансопразол, ривастигмін, сертралін, тальмісартран, золпідем <1

Із спазмами в ногах пов’язані декілька медичних станів (див. таблицю 2). За даними дослідження за участю ветеранів, які проходили амбулаторне лікування, спазми в ногах були в 75% пацієнтів з патологією периферичних судин, у 63% з гіпокаліємією і в 62% хворих з ІХС (Oboler S. K. et al., 1991). Приблизно 60% пацієнтів з цирозом, більшість з яких були старшого віку з пізніми стадіями захворювання, скаржилися на спазми в ногах (Baskol M. et al., 2004). Спазми в ногах пов’язані з такими неврологічними захворюваннями, як паркінсонізм та периферична нейропатія. При стенозі люмбального каналу також трапляються спазми в ногах. Ушкодження нервів на фоні лікування онкологічного захворювання також може викликати спазми в ногах: за даними Steiner I., Siegal T. (1989), цей симптом виявлено в 82% онкохворих. Гемодіаліз, на відміну від хронічних хвороб нирок, також пов’язаний зі спазмами в ногах. Венозна недостатність також може спричинювати спазми в ногах, проте наявними дослідженнями не підтверджено, що спазми викликані гіпоксією тканин або токсичними метаболітами, а лікування венозної недостатності не усуває спазми (Jansen P. H. et al., 1999). Історично вагітність супроводжується спазмами в ногах, проте важко віддиференціювати вагітність від венозної недостатності як основну причину спазмів (Young G., Jewell D., 2011).

Таблиця 2. Медичні стани та методи лікування, пов’язані зі зростанням частоти виникнення спазмів у ногах

  • Лікування онкологічного захворювання
  • Захворювання серцево-судинної системи
  • Цироз
  • Термінальна стадія хвороб нирок та гемодіаліз
  • Стеноз люмбального каналу
  • Неврологічний дефіцит
  • Остеоартрит
  • Периферична нейропатія
  • Захворювання периферичних судин
  • Вагітність
  • Венозна недостатність

Обстеження

Анамнез відіграє ключову роль у встановленні причини спазмів у ногах. Типові симптоми: поява спазмів вночі, видиме скорочення м’язів, раптовий та інтенсивний біль. На підставі аналізу особливостей симптоматики можна віддиференціювати спазми в ногах від іншої патології (див. таблицю 3).

Таблиця 3. Диференціальна діагностика спазмів у ногах

Патологічний стан Клініка Діагностика Лікування
Кульгавість Тупий, деколи спазмуючий, глибокий біль, який виникає під час фізичного навантаження і зникає в спокої Анамнез
Фактори ризику атеросклерозу
Щиколотково-плечовий індекс[1]
Рентгенологічне обстеження
Корекція факторів ризику
Дозовані навантаження
Інвазивні втручання
Спазми в м’язах, пов’язані з фізичним навантаженням Болючі спазми під час або відразу після фізичного навантаження
Пальпується напруження м’язів
Анамнез Дозовані фізичні навантаження та розтягнення м’язів
Сонний міоклонус Раптові несвідомі посмикування під час засинання
Можуть збудити пацієнта
Анамнез (від члена подружжя) Заспокоєння пацієнта
Міозит, міальгія Глибокий, ниючий біль, який не пов’язаний із фізичним навантаженням
Слабкість і низька толерантність до фізичного навантаження
Часто виникає в ногах, але можливе ураження будь-яких м’язів
Анамнез
Підвищений рівень креатинінкінази (при міозиті)
Прийом статинів
Виключити поліміозит і дерматоміозит
Лікувати основну патологію
Відмінити статини
Синдром періодичних рухів кінцівками Неболюче, повторювальне, ритмічне, повільне згинання в дорзальному напрямі пальців ніг, колін та стегон під час сну
Слабкість вдень
Пацієнт нічого не знає про цю патологію
Анамнез (від члена подружжя)
Полісомнографія
Зміна порядку сну, включаючи призначення медикаментів
Периферична нейропатія Онімініння, поколювання та “електричний” біль з можливими вторинними спазмами
Не пов’язано з фізичним навантаженням, часом дня або сном
Анамнез
Цукровий діабет, низький рівень вітаміну B12, алкоголізм, інфікування ВІЛ
Електроміографія
Біопсія нервів
Лікувати основну патологію
Анальгетики, протисудомні, трициклічні антидепресанти
Синдром неспокійних ніг Нестримна потреба порухати ногами, зазвичай ввечері, яка зникає після рухів
Некомфортна, але неболюча
Немає видимих спазмів м’язів
Анамнез Допамінергічні препарати

Синдром неспокійних ніг характеризується нестримною потребою поворухнути ногою, не супроводжується болем і скороченням м’язів. Незважаючи на явні відмінності, результати досліджень вказують на труднощі в диференціальній діагностиці між синдромом неспокійних ніг та спазмами в ногах (Hening W. A. et al., 2009). Кульгавість — це больовий м’язовий симптом, який іноді супроводжується спазмами в м’язах, він виникає під час фізичного навантаження і зникає в спокої. Сонний міоклонус — раптові судомні посмикування м’язів, які часто виникають під час засинання. Синдром періодичних рухів кінцівками (також відомий як нічний міоклонус) — неболючі, повторювані, ритмічні, повільні згинання в дорзальному напрямі пальців ніг, колін та стегон під час сну. Такі рухи тривають протягом секунд і повторюються через інтервал від кілька секунд до однієї хвилини. Периферична нейропатія проявляється онімінням, поколюванням і “електричним” болем, з можливими вторинними спазмами. Міальгії та міозити, які іноді трапляються на фоні прийому статинів, можуть уражати будь-яку групу м’язів і викликати глибокий, ниючий біль, слабкість та знижену толерантність до фізичного навантаження (Phillips P. S. et al., 2002). Спазми в м’язах, пов’язані з фізичним навантаженням, виникають під час або відразу після вправ. Локальна втома м’язів також може зумовити спазми і трапляється в малорухомих пацієнтів під час напруження або фізичних вправ. Навпаки, пацієнти у добрій фізичній формі можуть страждати від спазмів при зміні інтенсивності тренувань.

Під час збору анамнезу слід звернути увагу на препарати, які приймає хворий (див. таблицю 1), і супутні захворювання. Хоча важливо діагностувати та проаналізувати супутні захворювання пацієнта, не доведено, що їх лікування може зменшити спазми в ногах.

Під час фізичного навантаження рідко можна побачити спазми м’язів, оскільки вони контролюються не свідомістю, непередбачувані і зазвичай нічні. Під час фізикального обстеження можна виявити потенційну первинну етіологію, наприклад захворювання периферичних судин. Треба обстежити гомілки та стопи, пропальпувати пульс, оцінити чутливість до дотику голкою, силу м’язів та сухожильні рефлекси. Для оцінки серцевих та судинних факторів ризику слід виміряти артеріальний тиск. Неврологічні захворювання також можуть проявлятися тремором, порушенням ходи або асиметрією рефлексів.

Рутинні тести крові не допомагають встановити діагноз, оскільки спазми в ногах не пов’язані з дисбалансом електролітів, анемією, рівнем глюкози, функцією щитоподібної залози або захворюваннями нирок (Schwellnus M. P. et al., 2004). У деяких пацієнтів для підтвердження окремих діагнозів можна призначити відповідні тести, наприклад визначити рівень ферментів печінки при цирозі, холестерину при атеросклерозі, вітаміну B12 при нейропатії. Аналогічно такі обстеження, як оцінка нервової провідності, УЗД та ангіографія, не показані, за винятком потреби підтвердити специфічний діагноз.

Лікування

Безпечність і ефективність будь-якого сучасного лікування спазмів ніг не доведена. Пасивне потягування ніг та глибокий масаж пацієнт може робити сам, ці заходи безпечні, хоча їх ефективність не доведена. За даними рандомізованого дослідження за участю пацієнтів, які припиняли лікування хініном, потягування ніг не було ефективним, хоча тривалий час для профілактики розвитку спазмів ніг рекомендували потягувати литкові м’язи (Coppin R. J. et al., 2005). Сильне потягування ноги може припинити гострий спазм, як і згинання стопи в дорзальному напрямі. Випадки з життя вказують на те, що, провівши декілька хвилин перед сном на велотренажері або біговій доріжці, можна позбутися нічних спазмів ніг. Якщо причиною спазмів є втома м’язів, деяким пацієнтам може допомогти помірне фізичне навантаження і/або фізіотерапія (Coppin R. J. et al., 2005).

Хінін продемонстрував деяку ефективність для лікування спазмів ніг, але з такою метою в медичній практиці вже не застосовується. У 2010 р. агенція FDA вказала на взаємодію багатьох препаратів з хініном і постановила, що потенційні побічні явища переважають незначну користь від прийому цього препарату. У невеликого відсотка пацієнтів, які приймали хінін, зафіксовано смертельні побічні прояви гіперчутливості і тромбоцитопенію, вони можуть виникнути непередбачувано навіть після прийому лише однієї дози. При токсичній концентрації хініну в крові виникають аритмії, отруєння хініном (з болем голови, свербежем і запамороченням) і гемолітично-уремічний синдром (Katzberg H. D. et al., 2010).

Результатами окремих невеликих досліджень доведена помірна ефективність деяких препаратів. Враховуючи низьку якість доказовості, жоден із нижченазваних препаратів не можна рекомендувати для рутинного лікування спазмів м’язів; проте карисопродол, дилтіазем, габапентин, орфенадрин, верапаміл і вітамін B12 можуть бути ефективними в деяких пацієнтів (Katzberg H. D. et al., 2010; Serrao M. et al., 2000; Guay D. R., 2008; Roffe C. et al., 2002). Результати лікування невагітних пацієнтів дорослого віку магнієм неоднозначні, деякі позитивні результати лікування спазмів ніг досягнуті при вагітності (Garrison S. R. et al., 2011). Вагітним можна призначити полівітаміни і харчові добавки з натрієм, хоча слід враховувати потенційний ризик розвитку артеріальної гіпертензії після прийому надмірної кількості натрію (Young G. et al., 2011). Користь від рутинного прийому НСПЗП, калію або кальцію не доведена.

Вплив лікування первинної етології на симптоматику спазмів у ногах не вивчений. Але все ж таки поява спазмів у ногах — це важлива можливість для сімейних лікарів діагностувати та призначити лікування таких захворювань, як венозна недостатність, патологія периферичних судин і периферична нейропатія. Іноді важко віддиференціювати спазми в ногах від синдрому неспокійних ніг, у такому випадку в пацієнтів із змішаною симптоматикою можна провести лікування ex juvantibus допамінергічними препаратами (Hening W. A. et al., 2009). На рисунку 1 подано алгоритм обстеження та лікування пацієнтів із нічними спазмами в ногах.

img 1

Рис. 1. Алгоритм обстеження та лікування нічних спазмів у ногах (за Allen R. E, Kirby K. A., 2012).

Підготував Богдан Борис

Використана література

  1. Abdulla AJ, Jones PW, Pearce VR. Leg cramps in the elderly: prevalence, drug and disease associations. Int J Clin Pract. 1999;53(7):494–496.
  2. Allen RE, Kirby KA. Nocturnal Leg Cramps. Am Fam Physician. 2012;86(4):350-355.
  3. Baskol M, Ozbakir O, Coskun R, Baskol G, Saraymen R, Yucesoy M. The role of serum zinc and other factors on the prevalence of muscle cramps in non-alcoholic cirrhotic patients. J Clin Gastroenterol. 2004;38(6):524–529.
  4. Clinical pharmacology. Elsevier gold standard. http://www.clinicalpharmacology.com.
  5. Coppin RJ, Wicke DM, Little PS. Managing nocturnal leg cramps—calf-stretching exercises and cessation of quinine treatment: a factorial randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2005;55(512):186–191.
  6. Garrison SR, Birmingham CL, Koehler BE, McCollom RA, Khan KM. The effect of magnesium infusion on rest cramps: randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011;66(6):661–666.
  7. Garrison SR, Dormuth CR, Morrow RL, Carney GA, Khan KM. Nocturnal leg cramps and prescription use that precedes them: a sequence symmetry analysis. Arch Intern Med. 2012;172(2):120–126.
  8. Harrison TR, Braunwald E, et al., eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:120.
  9. Hening WA, Allen RP, Washburn M, Lesage SR, Earley CJ. The four diagnostic criteria for restless legs syndrome are unable to exclude confounding conditions (“mimics”). Sleep Med. 2009;10(9):976–981.
  10. Jansen PH, Lecluse RG, Verbeek AL. Past and current understanding of the pathophysiology of muscle cramps: why treatment of varicose veins does not relieve leg cramps. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1999;12(3):222–229.
  11. Katzberg HD, Khan AH, So YT. Assessment: symptomatic treatment for muscle cramps (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74(8):691–696.
  12. Leung AK, Wong BE, Chan PY, Cho HY. Nocturnal leg cramps in children: incidence and clinical characteristics. J Natl Med Assoc. 1999;91(6):329–332.
  13. Noordzij M, Boeschoten EW, Bos WJ, et al.; NECOSAD Study Group. Disturbed mineral metabolism is associated with muscle and skin complaints in a prospective cohort of dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(10):2944–2949.
  14. Oboler SK, Prochazka AV, Meyer TJ. Leg symptoms in outpatient veterans. West J Med. 1991;155(3):256–259.
  15. Phillips PS, Haas RH, Bannykh S, et al.; Scripps Mercy Clinical Research Center. Statin-associated myopathy with normal creatine kinase levels. Ann Intern Med. 2002;137(7):581–585.
  16. Roffe C, Sills S, Crome P, Jones P. Randomised, crossover, placebo controlled trial of magnesium citrate in the treatment of chronic persistent leg cramps. Med Sci Monit. 2002;8(5):CR326–330.
  17. Schwellnus MP, Nicol J, Laubscher R, Noakes TD. Serum electrolyte concentrations and hydration status are not associated with exercise associated muscle cramping (EAMC) in distance runners. Br J Sports Med. 2004;38(4):488–492.
  18. Serrao M, Rossi P, Cardinali P, Valente G, Parisi L, Pierelli F. Gabapentin treatment for muscle cramps: an open-label trial. Clin Neuropharmacol. 2000;23(1):45–49. 24. Guay DR. Are there alternatives to the use of quinine to treat nocturnal leg cramps? Consult Pharm. 2008;23(2):141–156.
  19. Steiner I, Siegal T. Muscle cramps in cancer patients. Cancer. 1989;63(3):574–577.
  20. U.S. Food and Drug Administration. Qualaquin (quinine sulfate): new risk evaluation and mitigation strategy—risk of serious hematological reactions. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm218424.htm.
  21. Weiner IH, Weiner HL. Nocturnal leg muscle cramps. JAMA. 1980;244(20):2332–2333.
  22. Young G, Jewell D. Interventions for leg cramps in pregnancy Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD000121.

[1] Цей індекс дозволяє оцінити тяжкість ураження периферичних артерій. Вимірюють артеріальний тиск на щиколотці та на плечі у спокої. Тест повторюють з обох сторін тіла після 5 хв. занять на біговій доріжці. Зниження величини індексу після навантаження характерне для захворювання периферичних артерій.