КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Глибокі зубці Т, які асоціюються з вираженим дискомфортом у грудній клітці

M. Chadi Alraies, Wael Aljaroudi, U. Ayub Khan, A. Hamid Alraiyes
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014, V. 81, N1, р. 21-22.

67-річний чоловік, в анамнезі якого гіпертензія та гіперхолестеринемія, звернувся у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на пекучий біль у ділянці грудної клітки. Від цього болю він прокинувся вранці і загалом дискомфорт триває вже 3 години. Спочатку пацієнт вважав, що біль виник унаслідок пізньої ситої вечері й тому випив трохи молока і з’їв йогурт, внаслідок чого інтенсивність дискомфорту трохи послабилась. Однак через 10 хвилин біль відновився з більшою інтенсивністю і пацієнту стало тяжко дихати. І власне тоді він сів на своє авто і приїхав до лікарні.

Фізикальні знахідки на момент звернення: температура тіла 36,5° С, артеріальний тиск 134/67 мм рт. ст., ЧСС 89/хв, частота дихань 18/хв і показник насичення артеріальної крові киснем при диханні кімнатним повітрям — 98%. При аускультації серця, легень та неврологічному дослідженні патології не виявили. Було визначено рівні серцевих ферментів (креатинкіназа, МВ фракція креатинкінази і тропонін Т) — всі у межах норми.

На рисунку 1 представлено ЕКГ, яку було записано на момент звернення пацієнта в лікарню. Видно глибокі, симетричні, інвертовані зубці Т у передніх грудних відведеннях (особливо V2 і V3) — такі характерні зміни на ЕКГ відомі під назвою синдрому Велленса (Wellens). Зміни ST-T у відведенні V1 (елевація ST і двофазний зубець Т) вказують на те, що суттєвий стеноз міститься у найбільш проксимальному відділі лівої передньої міжшлуночкової артерії (ЛПМША, інша назва — ліва передня низхідна артерія), а саме ще до відходження від неї першої септальної перфоруючої гілки. Також наявність інвертованих зубців Т у бокових відведеннях (І, V5 і V6) вказує на високу ймовірність стенозів у діагональних гілках (відходять від ЛПМША), а також у лівій огинаючій коронарній артерії. Усі вказані знахідки на ЕКГ мали суттєве прогностичне значення.

img 1

Рис. 1. ЕКГ пацієнта, записана на момент прибуття у клініку. Зверніть увагу на глибокі інвертовані зубці Т у передніх грудних відведеннях V2 і V3 (червоні стрілки) і зміни сегмента ST у відведенні V1 (чорна стрілка).

Пацієнту відразу після запису ЕКГ дали розжувати таблетку аспірину і призначили безперервну внутрішньовенну інфузію нефракціонованого гепарину і нітрогліцерину. Після цього він без затримки був спрямований на коронарографію, під час якої було виявлено стеноз від 50 до 60% основного стовбура лівої коронарної артерії і цей стеноз також залучав проксимальний відділ лівої огинаючої артерії. Крім того, було засвідчено критичний стеноз першої діагональної артерії, 90% стеноз у великому (більше 3,0 мм) проксимальному сегменті ЛПМША, 80% стеноз у великому (більше 3,0 мм) середньому сегменті ЛПМША і 40% стеноз у великій (більше 3,0 мм) другій діагональній артерії (рисунок 2).

img 2

Рис. 2. При коронарній ангіографії було засвідчено суттєве внутрішньосудинне ураження, а саме стеноз від 50 до 60% основного стовбура лівої коронарної артерії (А), 90% стеноз у проксимальному сегменті лівої передньої міжшлуночкової артерії (В), 80% стеноз у середньому сегменті ЛПМША (С) і 40% стеноз у великій (більше 3,0 мм) другій діагональній артерії (D).

На підставі цих даних пацієнта скерували на операцію аортокоронарного шунтування, під час якої виконали обхідне шунтування трьох коронарних артерій: ліву внутрішню грудну артерію вшили в ліву передню міжшлуночкову артерію, а з використанням підшкірних вен виконали шунтування першої діагональної артерії і маргінальної артерії тупого краю.

Передвісник інфаркту міокарда

Велленс зі співавторами описали специфічні зміни зубців Т у передніх грудних відведеннях у пацієнтів із симптомами нестабільної стенокардії, в яких згодом розвивався інфаркт міокарда з локалізацією в передній стінці лівого шлуночка.

Важливість синдрому Велленса полягає в тому, що він може виявлятися у безбольовий період, коли відсутні будь-які інші прояви ішемії міокарда чи стенокардії. Рівні серцевих ферментів у типових випадках нормальні або лише мінімально підвищені; лише 12% пацієнтів із цим синдромом мають підвищені рівні серцевих біомаркерів.

Враховуючи поширеність пошкодження міокарда (за даними ЕКГ) в такого пацієнта, ми виявили при ехокардіографії суттєві порушення сегментарної скоротливості міокарда (незважаючи на те, що рівні серцевих ферментів були в межах норми). Наявність сегментарних порушень скоротливості лівого шлуночка є ще однією вказівкою на необхідність виконання невідкладної реваскуляризації.

Навіть при застосуванні всього спектра ефективних медикаментів синдром Велленса прогресує до гострого переднього інфаркту міокарда. Приблизно в 75% пацієнтів із цим синдромом, які отримували медикаментозне лікування, але яким не виконали реваскуляризацію (АКШ, черезшкірне коронарне втручання), в межах кількох днів виникав обширний передній інфаркт міокарда. Незважаючи на негативні серцеві біомаркери, синдром Велленса розглядають як гострий коронарний синдром, що вимагає ургентного інтервенційного лікування.

Підготував Володимир Павлюк