КОНСУЛЬТАНТ

РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ —
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

Тематичний огляд

ВСТУП

Розсіяний склероз (РС) — хронічне прогресуюче захворювання нервової системи, що характеризується диверсифікованістю клінічної картини, багатовогнищевістю ураження, ремітуючим перебігом, переважним ураженням осіб молодого віку.

Воно порушує зв'язки між різними частинами нервової системи, внаслідок чого виникає значна кількість симптомів, включаючи неврологічні, соматичні й іноді психіатричні проблеми. РС може мати кілька форм, в яких нові симптоми проявляються окремими загостреннями (рецидивуючі форми) чи накопичуються з часом (прогресуючі форми). В періоди між загостреннями симптоми можуть повністю зникати, однак часто наявні постійні неврологічні проблеми.

Хоча на сьогодні причина хвороби неясна, основним механізмом вважають автоімунну атаку проти клітин нервової системи, що виробляють мієлін (олігодендроцитів). Дослідники вважають, що причини такого явища включають генетичні фактори та чинники зовнішнього середовища, наприклад інфекції. РС зазвичай діагностують на основі наявних ознак і симптомів та за результатами допоміжних медичних тестів (імунологічних, нейровізуалізаційних тощо).

1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА ЕТІОЛОГІЯ

1.1. Етнічне підґрунтя

РС трапляється серед трьох основних світових рас, але переважно уражає європеоїдів. За словами Kurtzke, “ця хвороба є тягарем білої людини”. На її поширеність впливають середовище і географічні чинники, хоча є деякі винятки, які вказують на можливість існування генетично детермінованої схильності, що варіює від однієї расової групи до іншої.

Найнижчий рівень РС — серед африканців-негроїдів, серед котрих він практично не трапляється. Хвороба рідкісна в японців та японських емігрантів в Америці. У США скандинавське походження чітко корелює з ризиком захворіти на цей розлад, тоді як англійське — ні, хоча РС доволі поширений на Британських островах. Дуже низький рівень захворювання в Азії, і він залишається таким у першого покоління азіатських емігрантів на інших континентах.

Аналіз поширеності цієї патології у світі свідчить про значну взаємозалежність між расовим походженням і зовнішнім середовищем. Так, білі європейці в Європі, де ризик розвитку найвищий, мають більше шансів захворіти на РС, ніж білі європейці в районах із низьким ризиком (наприклад, у Південній Африці). Серед іспаномовних мешканців Каліфорнії, народжених у Мексиці, рівень смертності від цього захворювання в 6 разів нижчий порівняно з іспаномовними уродженцями цього штату.

Вплив середовища добре виявляється при аналізі поширеності РС в осіб із негроїдним расовим підґрунтям: хвороба практично невідома в Африці, проте у негрів, народжених у США, ризик її розвитку становить 50% від ризику в білих американців.

1.2. Географічне поширення

Існує чіткий зв’язок між географічною широтою та рівнем РС. Екваторіальні зони нашої планети асоціюються з низькою частотою хвороби, котра зростає в районах, ближчих до полюсів. Це яскраво простежується в США та Європі.

1.3. Фактори зовнішнього середовища, що впливають на РС

1.3.1. Вплив міграції

Деякі дослідники свідчать, що в осіб, котрі емігрували з регіонів із низьким ризиком захворіти на РС до районів із високими показниками цього параметра, ризик підвищується. Проте так стається лише тоді, коли зміна місця проживання відбувалася до віку 15 років, хоча бувають і винятки (перше покоління японських емігрантів у США). І все ж таки інтерпретація вищезгаданих даних залишається дискутабельною, оскільки люди часто мігрують із певних причин (війни, релігійні переслідування), що може формувати генетично відмінну та гомогенну популяцію із приблизно однаковим віком.

1.3.2. Вплив харчування

Прикладом можливого впливу дієти на поширеність РС можуть бути дослідження, присвячені вивченню рівня хвороби серед норвезьких рибалок і фермерів. Встановлено, що в перших наявна низька поширеність захворювання, тоді як у других вона корелювала із вмістом тваринних жирів у їжі. Цілком можливо, що кількість жирів у дієті впливає на процес формування мієліну в головному та спинному мозку внаслідок дефективного впливу на функцію олігодендроцитів. Нині велику увагу звернуто на слабонасичені жири, що містять лінолеву кислоту, оскільки доведений її гальмівний вплив на частоту загострень хвороби.

Вивчення імуносупресивних властивостей простагландинів (власне продуктів метаболізму лінолевої кислоти) підтвердило роль дієтичного фактору при РС. Доведено, що простагландин Е підвищує вміст циклічного аденозинмонофосфату в лімфоцитах і гальмує розвиток експериментального алергічного енцефаломієліту у тварин. Підвищений вміст лінолевої кислоти в їжі посилює синтез простагландину Е, котрий блокує проліферацію Т-лімфоцитів, включаючи й ті, що залучені в патогенез РС.

1.3.3. Вік і стать

Найчастіший вік першого загострення РС як у чоловіків, так і в жінок — 31–33 роки, причому в жінок у середньому на 2 роки раніше. У дуже рідкісних випадках хвороба виникає перед періодом статевого дозрівання і після 60-ти. Статистичний аналіз свідчить, що різкий стрибок захворюваності на цей розлад збігається зі статевим дозріванням, сягає піка в 25-річних і далі поступово знижується до 50–60 років. Співвідношення між чоловіками і жінками із РС коливається в усередненому діапазоні 1,8:1, що наводить на думку про ендокринні впливи в розвитку цієї патології. За даними досліджень на гризунах, у мишей експериментальний алергічний енцефаломієліт легше викликати в осіб жіночої статі.

Гормональні зміни при статевому дозріванні, ймовірно, діють на імунну систему (хоча механізми цього процесу незрозумілі) і можуть пояснити, чому автоімунні порушення частіші серед жінок, ніж серед чоловіків.

Коли аналізувати статистичну криву вікового розподілу хворих на РС (за віком першого загострення), то найбільша подібність із нею існує серед популяцій пацієнтів із мігренню, але не генетичними, дегенеративними чи автоімунними хворобами.

На початку статевого дозрівання починається атрофія тимуса, в котрому Т-лімфоцити набувають здатності впізнавати автоантигени. Це означає, що механізми, які запускають автоімунну реакцію після настання статевої зрілості, відрізняються від тих, що в дитинстві.

1.3.4. Інфекції

Інфекції несприятливо впливають на перебіг РС. Ймовірно, кожна третя вірусна інфекція може закінчитися появою рецидиву з новими симптомами. На жаль, точні механізми цих процесів невідомі. Дитячі інфекції мають тенденцію виникати пізніше у хворих на РС (аналогія з поліомієлітом, при якому дія інфекційного агента в ранньому віці є захисною, а в пізньому — спричиняє розвиток захворювання).

Вважалося, що деякі специфічні віруси (людський Т-лімфотропний вірус 1 типу, віруси кору та собачого сказу) пов’язані з розвитком РС, хоча згодом це твердження і було спростоване. Послідовності нуклеотидів, що нагадують ретровірусні і знайдені в геномі хворих на експериментальний алергічний енцефаломієліт, не стосуються цього захворювання. Жодне дослідження не засвідчило повної кореляції між РС і титрами антитіл до інфекційних агентів. Досліди на мишах довели, що інфекції модифікують імунітет, а це може відігравати певну роль в етіології демієлінізуючих патологій.

1.3.5. Генетичні чинники

Нині продовжуються пошуки генів, котрі детермінують схильність до розвитку РС. В деяких випадках, як, наприклад, із антигенами комплексу гістосумісності, це інколи вдається. Ймовірно, генетичні порушення спричиняють дефекти у структурі мієліну, що призводить до небажаних взаємодій із інфекційними чинниками та міжклітинних реакцій.

1.3.6. Дослідження двійнят

За деякими даними, рівень конкордантності РС в монозиготних двійнят становить 30%, а в дизиготних двійнят і сибсів — 5%. Близькі родичі пацієнта із РС мають у 10–15 разів вищий ризик захворіти на нього, ніж у цілому в популяції.

1.3.7. Чи є нині РС на підйомі?

За інформацією різних дослідників із Скандинавії, Великобританії, США, Голландії та Німеччини, рівень РС за останні 70 років підвищився в 4–5 разів.

2. СИМПТОМАТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ

2.1. Типові симптоми РС

Найпоширенішими проявами першого загострення в будь-якому віці є сенсорні симптоми, котрі характеризуються поколюванням і затерпанням, починаються в будь-якій частині кінцівки, за 3–4 дні охоплюють її всю, а через 1–2 тижні поступово зникають. Типову екзацербацію можна розпізнати з опису хворого. Частота конкретних симптомів першого загострення РС залежить від віку — неврит зорового нерва поширеніший у віці до 20 років, а прогресуючі рухові розлади (мієлопатії) — після 40-ка.

2.2. Прогнозування розвитку хвороби

Магнітно-резонансну томографію (МРТ) використовують для передбачення ймовірності розвитку РС у хворих з ізольованими неврологічними симптомами (наприклад, невритом зорового нерва). У 2/3 таких хворих (зоровий неврит, переміжна мієлопатія та ін.) на томограмах виявляються вогнищеві ураження, хоча лише половина осіб із МРТ-змінами згодом захворівають на згадане захворювання. Наявність олігоклональних IgG-смуг у лікворі також є чинником, що підтверджує можливість виникнення невриту зорового нерва та РС.

2.3. Симптоматика клінічно чіткого РС

Включає в себе:

1. Моторні розлади:

А) руховий дефіцит (виникає внаслідок слабості або спастичності, слабість є першим проявом моторних розладів і починається з дистальних відділів руки або проксимальних чи дистальних відділів ноги);

Б) спастичність (у вигляді постійних чи пароксизмальних судом і ригідності, постійна випрямленість ніг при ходьбі);

В) атаксія (прогресуюча, спричиняє втрату працездатності).

2. Сенсорні розлади:

А) біль (невралгічний, хронічний м'язовий і скелетний);

Б) лемнісковий синдром (астереогноз, пропріоцептивна атаксія).

3. Розлади ходи:

А) атаксія (мозочкова, пропріоцептивна, центральна вестибулярна, є дуже частою при РС, виявляється у вигляді ізольованих і поодиноких симптомів);

Б) спастичність (переміжна кульгавість, постійна);

В) змішана атаксія і спастичність.

4. Вегетативні розлади:

А) з боку сечового міхура (позиви на сечовипускання, нетримання, затримка сечі, спазм детрузора, гіпертонус сфінктерів, дисинергія сфінктерів та міхура);

Б) з боку кишківника (нечасті, але виснажуючі);

В) вазомоторні розлади (дуже рідкісні);

Г) сексуальні проблеми (пов’язані з розладами функцій сечового міхура та кишківника).

5. Стовбурові синдроми:

А) вестибулярні (запаморочення);

Б) дизартрія (пов’язана з ураженням мозочка);

В) ураження черепно-мозкових нервів (параліч лицевого нерва, невралгія трійчастого нерва, глухота; трапляються досить рідко).

6. Зорові розлади:

А) неврит зорового нерва (рецидивуюче зниження гостроти зору, тимчасове затуманення зору після інтенсивних рухів очними яблуками);

Б) центральний ністагм внаслідок між’ядерної офтальмоплегії;

В) диплопія.

7. Неспецифічні симптоми:

А) втома (потребує диференціальної діагностики з руховою втомлюваністю, депресією, невротичними станами);

Б) когнітивно-мнестичні розлади (порушення пам’яті, уваги та сповільнення швидкості обробки інформації).

8. Пароксизмальні симптоми:

А) феномен Унтхоффа (тест гарячої ванни — поява чи погіршення неврологічних симптомів при зануренні у гарячу воду);

Б) пароксизмальна дистонія;

В) дизартрія та атаксія (можуть спричинятися ходою та розмовою).

2.4. Типи перебігу хвороби

1. Рецидивуючий

У 2/3 пацієнтів появляються один або кілька симптомів, котрі через кілька тижнів повністю зникають. Згодом ідуть серії рецидивів, під час яких розвиваються нові симптоми, котрі, знову ж таки, повністю зникають.

2. Вторинно-прогресуючий

У процесі розвитку хвороби перебіг змінюється з рецидивуючого до хронічно-прогресуючого. Одужання від загострень неповне, у хворих поступово розвивається непрацездатність. Перехід від рецидивуючого до хронічного перебігу прямо пропорційний тривалості хвороби. Цей тип характерний для 20% пацієнтів із РС.

3. Первинно-прогресуючий

Характерний для 15% пацієнтів із РС та 75% таких хворих віком понад 50 років, у котрих наявний прогресуючий перебіг від самого початку із стійким погіршенням, що інколи переривається рецидивами.

4. Доброякісний

На сьогодні не існує абсолютно чіткого визначення доброякісного РС. Що видається сталим при ньому — це довгий період (10 років і більше) між першим загостренням хвороби та прогресуванням до вираженої непрацездатності.

2.5. Діагностичні критерії РС за McDonald (2010)

КЛІНІЧНА КАРТИНА ДОДАТКОВІ ДАНІ
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності ≥2 вогнищ Не потрібні
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності 1 вогнища і обґрунтовані клінічні дані щодо попереднього загострення в анамнезі Не потрібні
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності 1 вогнища Дисемінація в просторі, котра може бути підтверджена:
- наявністю ≥1 T2-гіперінтенсивного вогнища, розміщеного як мінімум у 2 із 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, інфтратенторіально, в спинному мозку)
АБО
- очікування наступного клінічного загострення
1 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності ≥2 вогнищ Дисемінація в просторі, котра може бути підтверджена:
- наявністю на подальшій МРТ нового T2-гіперінтесивного вогнища і/чи вогнища, що накопичує контраст, порівняно з попереднім МРТ, незалежно від терміну проведення базового сканування
АБО
- наявністю на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичують контраст, і вогнища, що не накопичує контраст
АБО
- очікування наступного клінічного загострення
1 загострення, об’єктивні клінічні дані про наявність 1 вогнища (клінічно ізольований синдром) Дисемінація в часі і просторі:
- ≥1 T2-гіперінтенсивні вогнища, розміщені як мінімум у 2 із 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, інфратенторіально, в спинному мозку)
ЧИ
- очікування наступного клінічного загострення
І
- наявність на наступній МРТ нового T2-гіперінтесивного вогнища і/чи вогнища, що накопичує контраст, порівняно з попередньою МРТ, незалежно від терміну проведення базового сканування
ЧИ
- наявність на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичують контраст, і вогнища, що не накопичує контраст
ЧИ
- очікування наступного клінічного загострення
Відсутність загострень при поступовому прогресуванні неврологічної симптоматики Прогресування захворювання протягом 1 року (ретроспективно чи проспективно)
І
Наявність як мінімум 2 із 3 критеріїв:
- 1 Т2-гіперінтесивне вогнище, розміщене юкстакортикально, чи перивентрикулярно, чи інфратенторіально;
- ≥2 Т2-гіперінтесивні вогнища в спинному мозку;
- характерні зміни ліквору (наявність олігоклональних смуг IgG чи підвищений індекс IgG)

3. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ХВОРОБИ

3.1. Вивчення ліквору

3.1.1. Ізоелектричне фокусування

Ізоелектричне фокусування здійснюється шляхом пропускання ліквору та плазми через гель із певними параметрами рН та електричного градієнта, що спричиняє фіксування протеїнів спинномозкової рідини на нейтральному заряді (ізоелектричній точці). Білки в діапазоні 6,5–9 в основному складаються з IgG. Ліквор і плазма крові хворого мають піддаватися аналізу паралельно, щоб відзразу виявити відтік імуноглобулінів через гематоенцефалічний бар’єр. Смуги IgG візуалізуються з допомогою IgG-специфічних антитіл і забарвлення сріблом. Олігоклональні смуги виявляються у лікворі, але відсутні в плазмі. Цей симптом наявний в 95% хворих на РС. Ізоелектричне фокусування підвищило чутливість стандартного електрофорезу, але знизило його специфічність, оскільки олігоклональні смуги можна знайти і при інших запальних та інфекційних хворобах нервової системи.

3.1.2. Оцінка дисфункції гематоенцефалічного бар’єра

Різні дослідження ліквору можуть дати цінну інформацію про функціональну цілісність гематоенцефалічного бар’єра. Докази на користь його порушень можна розглядати як такі, що підтверджують діагноз РС.

Наявність атипово високого інтратекального рівня IgG також свідчить про цю хворобу. Концентрація IgG та альбуміну обчислюється в лікворі та сироватці й на основі цих даних визначається IgG-показник за формулою:

(IgG ліквору / IgG сироватки) : (альбумін ліквору / альбумін сироватки)

70% пацієнтів із клінічно чітким РС мають IgG-показник, вищий від 0,7. Альбумінова частка (альбумін ліквору / альбумін сироватки) корисна для виключення такого діагнозу. Її підвищення виявляють лише в 10–15% осіб із клінічно чітким РС.

Нормальна кількість клітин спинномозкової рідини становить не більше 5 лімфоцитів/мм3. Близько 50% осіб із клінічно чітким РС мають вищі параметри (5–35 клітин/мм3), хоча цифри в діапазоні 35–50 клітин/мм3 для демієлінізації є дуже рідкісними.

3.1.3. Цінність лікворологічних аналізів для прогнозу РС

Довготривале проспективне дослідження виявило, що протягом 18-річного періоду хворі з невритом зорового нерва та позитивними лікворологічними аналізами мають нижчу ймовірність уникнути явищ неврологічного дефіциту. Так, у 9 хворих із 11 осіб із невритом зорового нерва і олігоклональними смугами через 6 років після дослідження розвинувся клінічно чіткий РС, тоді як у групі 19 хворих із нормальною лікворограмою це сталося тільки в одного. Результати досліджень Stendahl-Brodin et al. підтверджують, що наявність олігоклональних зон ліквору у хворих на зоровий неврит підвищує ризик розвитку симптомів РС.

3.2. Викликані потенціали

Зорова та слухова стимуляція з допомогою спеціальних подразників, а також електростимуляція змішаних нервових стовбурів викликає низькоінтенсивні імпульси вздовж нерва. Подовжений латентний період та зміни в амплітуді цих потенціалів свідчать про чутливі порушення. На жаль, роль цього методу діагностики РС ще не повністю оцінена. Результати його застосування дуже коливаються між різними клініками.

4. МРТ В ДІАГНОСТИЦІ РС

4.1. Патоморфологія і локалізація склеротичних бляшок при МРТ

При патологоанатомічному дослідженні при РС у неуражених ділянках ЦНС виявляють скупчення лімфоцитів навколо венул. Враховуючи те, що бляшки демієлінізації розвиваються з подібних перивенулярних інфільтратів, можна пояснити, чому склеротичні вогнища на томограмі мають еліпсоїдну чи овоїдну форму. Більше того, вони часто поширюються у перивентрикулярну білу речовину, формуючи так звані “пальці Доусона”. Зв'язок бляшок з венулами мозку підтверджується тим, як вони локалізуються (переважно перивентрикулярні зони, де проходять субепендимальні та внутрішні мозкові вени, в котрі, власне, і впадають венули).

Найтиповіші місця розміщення вогнищ РС (за даними томографії) — зоровий нерв, мозолисте тіло, скроневі частки, субтенторіальні ділянки головного мозку, підкіркові U-подібні волокна.

4.2. Чутливість і специфічність МРТ в діагностиці РС

Протягом останніх років запропоновано багато МРТ-діагностичних схем при РС, найпопулярнішими з них залишаються критерії Paty. У відповідності з ними ймовірність хвороби є дуже високою, коли на томограмі наявні або чотири вогнища, або три, причому в останньому випадку одне з них має локалізуватися в перивентрикулярній зоні. За даними деяких дослідницьких центрів, при реалізації такого підходу досягається 94% чутливість, але всього лиш 57% специфічність у діагностиці РС.

Нову схему запропонував Fazekas, згідно з котрою цей розлад стає дуже ймовірним при наявності:

1. Горбистої поверхні шлуночків;

2. Вогнищ розмірами понад 6 мм;

3. Вогнищ із підтенторіальною локалізацією.

Використовуючи ці критерії МРТ-діагностики РС, досягалася 100% специфічність і 88% чутливість.

Нині вважається загальновизнаним, що МРТ є найчутливішим параклінічним обстеженням у виявленні демієлінізації. Її поєднання з тестом на олігоклональні смуги ліквору при негативних результатах в обох випадках практично виключає РС.

5. МАЙБУТНІ МАРКЕРИ РС

Сьогодні здійснюються декілька напрямків досліджень проблеми маркерів демієлінізації. Їх виявлення було би ідеальним в остаточній прижиттєвій верифікації хвороби. І навіть коли би вдалося встановити наявність тільки неспецифічних субстанцій цього типу, то це би поліпшило теперішні можливості діагностики.

5.1. Активовані Т-лімфоцити

Автоімунні Т-лімфоцити, ймовірно, причетні до патогенезу РС. Їх специфічність при цьому захворюванні поки що не досліджена, хоча практично кожна людина має Т-клітини, специфічні до власних антигенів (наприклад, ацетилхолінових рецепторів).

Т-лімфоцити залишаються “німими” доти, доки не почнуть активуватися специфічними антигенами. При РС це відбувається, як правило, на периферії. Це відбувається або через перехресне реагування з інфекційним агентом, або за допомогою так званого суперантигену, спроможного неспецифічно активувати значні масиви Т-лімфоцитів, полегшуючи взаємодію між їх рецепторами та клітинами, що фіксують антиген.

Активовані Т-лімфоцити можна підрахувати, виявляючи їх за допомогою антигену активації рецептора інтерлейкіну-2 або обчислюючи концентрацію молекул активації на клітинній мембрані. Підвищення кількості циркулюючих активованих Т-клітин може бути пов’язаним із наближенням чергового загострення або з реакцією на фонову інфекцію. Ізолювання активованих Т-клітин у крові хворих на РС та дослідження їх функцій стає перспективним полем наукових розробок.

Вивчення маркерів субфракцій Т-лімфоцитів (CD8, CD45RA) не засвідчило чітких закономірностей, котрі можна було б використати в діагностиці та моніторингу хвороби. Проте з останніх досліджень стало відомо, що кількість CD4+-клітин субфракції хелперів у лікворі хворих на РС є більшою, ніж у плазмі крові.

5.2. Реактивність до мієліну

Доведено, що в активованих Т-лімфоцитах, взятих із крові та ліквору пацієнтів із РС, наявна підвищена реактивність до мієліну, хоча цінність цих даних поки що дуже сумнівна.

5.3. Маркери активації Т-лімфоцитів, причетні до подолання гематоенцефалічного бар’єра

Активовані Т-клітини здатні проходити через гематоенцефалічний бар’єр. Так, якщо експериментальним мишам в сонну артерію ввести Т-клітини, специфічні до альбуміну, то скоро їх знайдуть у паренхімі ЦНС. Тому при РС вони, активовані на периферії, долають цей бар’єр незалежно від своєї антигенної специфічності. Механізм цього процесу такий:

1. Т-лімфоцити плавно прилипають до ендотелію за допомогою регульованих молекул — селектинів чи лектинових молекул клітинної адгезії, що зв’язують вуглеводи;

2. Т-лімфоцити міцно прикріплюються до стінки судини, ймовірно, через взаємодію між CD31 (ендотеліальними молекулами клітинної адгезії) та VLA4-ICAM1 (дуже пізніми антигенами 4, молекулами міжклітинної адгезії 1 типу);

3. Т-лімфоцити сплющуються;

4. Т-лімфоцити долають гематоенцефалічний бар’єр, проходячи через клітини ендотелію дуже близько біля міжклітинних стиків.

Збільшення кількості розчинних молекул адгезії свідчить про активацію Т-клітин або про їх міжклітинну взаємодію. Такі зміни виявлялися під час загострень РС і тому можуть стати корисними в моніторингу активності хвороби.

5.4. Запальні медіатори

Всередині гематоенцефалічного бар’єра антигени мієліну стикаються із Т-клітинами. Останні реагують на такий контакт посиленим виділенням різних цитокінів та запальних медіаторів і активацією міграції імуноцитів до місця ураження.

Запальні медіатори і цитокіни залишаються потенційними показниками патологічної активності. Вони беруть участь у формуванні пошкоджень нервової тканини, і їх рівень (зокрема, йдеться про антагоністи рецепторів інтерлейкіну-1, β-фактор трансформації росту, γ-інтерферон) може стати корисним для оцінки динаміки хвороби.

Підвищення вмісту α-фактору некрозу пухлин та інтерлейкіну-6 зазвичай передує загостренням хвороби, хоча ці виміри і слід інтерпретувати обережно.

ВИСНОВОК

РС — демієлінізуюче захворювання, яке характеризується багатовогнищевим ураженням нервової системи, чергуванням загострень і ремісій, варіабельністю неврологічних симптомів, домінуванням переважно в осіб молодого віку і як наслідок — ранньою інвалідизацією працездатного населення у віці 20–40 років.

При суперечливості поглядів на етіологію, патогенез, клініку та лікування РС проводяться пошуки нових діагностичних методів і тестів для виявлення демієлінізуючої патології та прогнозування її перебігу. Безпосередньою причиною захворювання, очевидно, є тривала латентна, найчастіше вірусна інфекція. Вірус проникає в нервову систему, персистує в ній і проявляє свою дію через тривалий інкубаційний період. З’являються численні вогнища демієлінізації у білій речовині головного та спинного мозку, які супроводжуються розпадом мієліну. Утворюються нові білкові сполуки, проти яких в організмі виробляються специфічні антитіла, в тому числі мієлінотоксичні, які, поряд з елімінацією дериватів зруйнованого мієліну, можуть діяти на непошкоджену нервову тканину і підтримувати процеси демієлінізації, при яких відбувається імунна перебудова всього організму.

На сьогодні не існує специфічного тесту, який дозволяв би абсолютно точно підтвердити діагноз РС. Існує система загальноприйнятих критеріїв діагностики цього захворювання, однак вона також не є досконалою. Оскільки задача постановки точного діагнозу дуже складна, наявні симптоми повинен оцінювати досвідчений невролог, що спеціалізується в лікуванні РС. До 10% пацієнтів із нібито встановленим діагнозом насправді мають якесь інше захворювання з подібними симптомами. Прикладами “замаскованих” захворювань можуть бути запалення кровоносних судин, множинний інсульт, гіповітаміноз, системний червоний вовчак або інфекційне захворювання мозку. Іноді стресогенні порушення також помилково сприймають за симптоми демієлінізації.

Точний діагноз встановлюється на підставі анамнезу, а також даних неврологічного обстеження. Багато чого залежить від уміння лікаря правильно ставити запитання, що дозволяють з'ясувати необхідну інформацію й адекватно оцінити наявні ознаки і симптоми порушень у функціонуванні головного і спинного мозку.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Alcalde-Cabero E, Almazán-Isla J, García-Merino A, de Sá J, de Pedro-Cuesta J. Incidence of multiple sclerosis among European Economic Area populations, 1985-2009: the framework for monitoring. BMC Neurol. 2013 Jun 12;13:58.
  2. Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, Costa E, López A, Prieto JM, Corredera E. Late onset multiple sclerosis. Neurologia. 2011 Jun; 26(5):291-6.
  3. Ascherio A. Environmental factors in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother. 2013 Dec;13(12 Suppl):3-9.
  4. Benedict RH, Shucard JL, Zivadinov R, Shucard DW. Neuropsychological impairment in systemic lupus erythematosus: a comparison with multiple sclerosis. Neuropsychol Rev. 2008 Jun;18(2):149-66.
  5. Chou IJ, Whitehouse WP, Wang HS, Tanasescu R, Constantinescu CS. Diagnostic modalities in multiple sclerosis: perspectives in children. Biomed J. 2014 Mar-Apr;37(2):50-9.
  6. Confavreux C, Vukusic S. The clinical course of multiple sclerosis. Handb Clin Neurol. 2014;122:343-69.
  7. Etemadifar M, Sajjadi S, Nasr Z, Firoozeei TS, Abtahi SH, Akbari M, Fereidan-Esfahani M. Epidemiology of multiple sclerosis in Iran: a systematic review. Eur Neurol. 2013;70(5-6):356-63.
  8. Harris VK, Sadiq SA. Disease biomarkers in multiple sclerosis: potential for use in therapeutic decision making. Mol Diagn Ther. 2009;13(4):225-44.
  9. Kurtzke JF. Epidemiology in multiple sclerosis: a pilgrim's progress. Brain. 2013 Sep;136(Pt 9):2904-17.
  10. Liu XF, Luo YB, Luo ZH, Yang H. Biomarker Studies in Multiple Sclerosis: From Proteins to Noncoding RNAs. Neurochem Res. 2014 Sep;39(9):1661-74.
  11. Miller DH, Chard DT, Ciccarelli O. Clinically isolated syndromes. Lancet Neurol. 2012 Feb;11(2):157-69.
  12. Miller DH, Leary SM. Primary-progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2007 Oct;6(10):903-12.
  13. Milo R, Miller A. Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):518-24.
  14. Niedziela N, Adamczyk-Sowa M, Pierzchała K. Epidemiology and clinical record of multiple sclerosis in selected countries: a systematic review. Int J Neurosci. 2014 May;124(5):322-30.
  15. Pugliatti M, Rosati G, Carton H, Riise T, Drulovic J, Vécsei L, Milanov I. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe. Eur J Neurol. 2006 Jul;13(7):700-22.
  16. Shams PN, Plant GT. Optic neuritis: a review. Int MS J. 2009 Sep;16(3):82-9.
  17. Sheremata W, Tornes L. Multiple sclerosis and the spinal cord. Neurol Clin. 2013 Feb;31(1):55-77.
  18. Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, Mikaeloff Y, Tardieu M, Banwell B. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeutic strategies, and research. Lancet Neurol. 2014 Sep;13(9):936-948.