КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика болю в п’яті [1]

Діапазон захворювань для диференціальної діагностики болю в п’яті дуже широкий (див. таблицю 1), проте переважає механічна етіологія (таблиця 2). Для встановлення точного діагнозу та призначення відповідного лікування необхідно зібрати анамнез, виконати фізикальне обстеження стопи і щиколотки та при потребі призначити візуалізаційні методи обстеження. Локалізація болю може допомогти встановити діагноз. На рисунках 1 і 2 наведено найчастішу етіологію болю в п’яті залежно від анатомічної локалізації.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика болю в п’яті

Артрит
  • Подагра
  • Ревматоїдний артрит
  • Серонегативні спондилоартропатії
Інфекційна етіологія
  • Діабетичні виразки
  • Остеомієліт
  • Підошовна бородавка
Механічні причини
Див. таблицю 2
Нейропатична етіологія
  • Люмбальна радикулопатія
  • Защемлення нерва (гілок n. tibialis posterior)
  • Неврома
  • Тарзальний тунельний синдром (ураження n. tibialis posterior)
Травма
Пухлини (рідко)
  • Саркома Юїнга
  • Неврома
Судинна патологія (рідко)

Таблиця 2. Механічна етіологія болю в п’яті залежно від локалізації

Етіологія Клінічна картина Початкове лікування
Підошовна локалізація
Плантарний фасціїт /фасціоз Біль під час перших кроків зранку або після тривалого відпочинку
Болючість при пальпації вздовж медіальної горбистості п’яткової кістки та вздовж плантарної фасції
Відносний спокій
Вправи з розтягування/посилення сухожиль
Протизапальні/знеболюючі препарати
Лід
Устілка-супінатор
Підошовна шпора Рентгенологічні зміни в проекції болю Зниження тиску на уражену ділянку
Стресовий перелом п’яткової кістки Виникає після підйому вантажів або ходіння по твердішій поверхні
Під час фізичної активності біль прогресивно посилюється і відчувається в стані спокою
Діагноз встановлюють за допомогою рентгенографії
Зменшити фізичну активність, уникати навантаження на ногу
Підп’яточники або спеціальне взуття для ходьби
Защемлення нерва (медіальний або латеральний підошовний нерв, нерв до m. abductor digiti minimi) Відчуття печії, оніміння або поколювання
Іноді виникає після підвищеної фізичної активності або травми
Спокій
Вправи з розтягування/зміцнення сухожиль
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Лід
Синдром підп’яточника (атрофія жирового тіла) Глибокий біль за типом забою, зазвичай посередині п’яти Спокій
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Чашоподібні підп’яточники
Бинтування
Задня поверхня
Тендинопатія ахіллового сухожилля Ниючий, іноді гострий біль, який посилюється при підвищенні фізичної активності або натисканні на уражену ділянку
Болючість при пальпації ахіллового сухожилля
Іноді пальпується випинання через потовщення сухожилля
Фізичні вправи
Зниження тиску на уражену ділянку
Ортопедичні устілки, інші ортопедичні засоби
Протизапальні/знеболюючі препарати
Деформація Хаглунда Біль, зумовлений ретрокальканеальним бурситом
Характерні зміни на рентгенограмах
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Ретрокальканеальний бурсит Біль, еритема, набряк між п’ятковою кісткою та ахілловим сухожиллям
Болючість при безпосередній пальпації
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Ін’єкції кортикостероїдів (бажано під контролем УЗД)
Хвороба Севера (апофізит п’яткової кістки) Біль у дітей та підлітків, який посилюється при підвищеній фізичній активності
Болючість у ділянці прикріплення ахіллового сухожилля
Біль під час пасивного тильного згинання
Уникати рухів, які викликають біль
Протизапальні/знеболюючі препарати
Лід місцево
Вправи з розтягування/посилення сухожиль
Ортопедичні засоби
Середня частина стопи (медіальна поверхня)
Тендинопатія m. tibialis posterior Болючість при пальпації човникоподібної та медіальної клиноподібної кістки Фізичні вправи
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Тендинопатія m. flexor digitorum longus Болючість ззаду від медіальної кісточки і навскоси через підошву стопи до основи дистальних фаланг латеральних пальців Фізичні вправи
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Тендинопатія довгого згинального сухожилля великого пальця стопи Болючість при пальпації ззаду від медіальної кісточки і на підошовній поверхні великого пальця Фізичні вправи
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Тарзальний тунельний синдром Біль та оніміння задньо-медіальної поверхні щиколотки та п’ятки (може поширюватися до дистальної частини підошви стопи та пальців)
Погіршується під час стояння, ходіння або бігу
Позитивний симптом Тінеля [2]
При тяжкому перебігу можлива атрофія м’язів
Уникати рухів, які посилюють біль
Ортопедичні засоби
Нейромодулятори/протизапальні засоби
Ін’єкції кортикостероїдів
Середня частина стопи (латерально)
Перонеальна тендинопатія Болючість при пальпації по латеральній поверхні п’яткової кістки до основи п’ятої метатарзальної (плюснової) кістки Фізичні вправи
Зниження тиску на уражену ділянку
Протизапальні/знеболюючі препарати
Синдром тарзального синусу Біль по латеральній поверхні п’яткової кістки та щиколотки
Біль посилюється після фізичного навантаження або після ходьби по нерівній поверхні
В анамнезі можливі повторні розтягнення зв’язок гомілково-стопного суглоба або повторна гіперпронація стопи
Ортопедичні засоби
Фізіотерапія
Протизапальні/знеболюючі препарати
Ін’єкції кортикостероїдів

Етіологія болю в п’яті

img 1

Рис. 1. Алгоритм встановлення етіології болю в п’яті.

img 2

Рис. 2. Найчастіша локалізація болю в стопі з відповідними діагнозами.

БІЛЬ У ПІДОШВІ П’ЯТИ

Підошовний (плантарний) фасціїт і шпори п’яти

Щороку не менш як 2 мільйони пацієнтів звертаються за медичною допомогою з приводу болю в підошві п’яти, чоловіки і жінки хворіють з однаковою частотою (Martin J. E. et al., 2001). Найчастіша етіологія болю в підошві п’яти — плантарний фасціїт. Історично плантарний фасціїт завжди вважали запальним синдромом, проте результати нещодавніх досліджень вказують на те, що це дегенеративний процес незапальної етіології, тому деякі експерти називають цю патологію плантарним фасціозом (Lemont H. et al., 2003). У будь-якому випадку етіологія цієї патології багатофакторна і вона може призводити до інвалідизації пацієнта.

Плантарний фасціїт викликає пульсуючий біль у медіальній частині п’яти, який посилюється після зроблених перших кроків зранку або після тривалого відпочинку. Біль зазвичай зменшується після подальших рухів, але може повертатися протягом дня при продовженні вагового навантаження. При пальпації виявляють болючість на медіальній частині горба п’яткової кістки та вздовж плантарної фасції (див. рис. 2). Біль часто посилюється при натягненні плантарної фасції (під час пасивного згинання стопи і пальців у дорзальному напрямі). Рентгенографія зазвичай не потрібна, хоча знімок на фоні вагового навантаження дозволяє виключити іншу етіологію болю. Приблизно 50% хворих з плантарним фасціїтом мають шпори на п’яті, але найчастіше шпора — це випадкова знахідка і вона тісно не корелює із симптоматикою пацієнта (McMillan A. M. et al., 2009). За допомогою УЗД можна діагностувати потовщення апоневрозу п’яти більш як 5 мм.

Лікування плантарного фасціїту зазвичай консервативне, хоча ремісія може настати через кілька місяців або навіть років (Cole C. et al., 2005). До методів лікування першої лінії належать відносний спокій, розтягування сухожиль перед початком вагового навантаження на стопу, вправи на посилення сухожиль, НСПЗП або анальгетики, лід місцево. Також ефективні супінатори для взуття, біопротезування, носіння спеціального ортопедичного взуття. У резистентних до лікування випадках застосовують нічні шини, ін’єкції кортикостероїдів та фізіотерапію. Ремісії також можна досягти за допомогою екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (Othman A. M. et al., 2010). Якщо всі інші консервативні методи виявляються неефективними, показане хірургічне втручання для поперечного надсічення плантарного апоневрозу.

Стресовий перелом п’яткової кістки

Перелом п’яткової кістки — другий найчастіший стресовий перелом стопи (після перелому плесна). Цей перелом зазвичай викликаний повторним надмірним навантаженням на п’яту і найчастіше трапляється відразу знизу і ззаду від задньої поверхні піднадп’яткового суглоба (Thomas J. L. et al., 2010). Пацієнти часто скаржаться на появу болю після збільшення вагового навантаження або ходіння по твердішій поверхні. Спочатку біль виникає тільки під час фізичного навантаження, але часто згодом починає непокоїти і в спокої. Під час обстеження можна виявити набряк або крововиливи; у проекції перелому можна виявити локальну болючість при пальпації — це вказує на наявність перелому п’яткової кістки. Оскільки на рентгенограмах часто не відразу вдається помітити перелом, може виникнути потреба в проведенні сканування кістки або МРТ (див. рис. 3).

Раннє лікування стресового перелому п’яткової кістки полягає в зниженні фізичного навантаження і, по можливості, відмові від носіння вантажів. Також можна носити підп’яточник або спеціальне взуття для ходьби.

img 3

Рис. 3. На МРТ-томограмі видно стресовий перелом п’яткової кістки (вказано стрілкою).

Компресія нерва

Біль у п’яті, який супроводжується печією, поколюванням або онімінням, характерний для неврологічної етіології. Ця симптоматика найчастіше вказує на защемлення нервів, зумовлене надмірним фізичним навантаженням, травмою або ушкодженням від попередніх операцій. Уражені нерви, які викликають біль у підошві п’яти, — це зазвичай гілки заднього великогомілкового нерва, включаючи медіальний і латеральний підошовний нерв або нерв до m. abductor digiti minimi. Нейропатичний біль у підошві п’яти зазвичай односторонній, тому при двосторонньому болю слід виключити системне захворювання (Alshami A. M. et al., 2008). При діагностиці етіології невропатичного болю підошви стопи також слід провести диференціальну діагностику з люмбальною радикулопатією на рівні L4-S2.

Початкове лікування болю п’яти, викликаного защемленням нервів, включає спокій, прикладання льоду, прийом НСПЗП або анальгетиків, зменшення тиску в ділянці болю, вправи з розтягнення сухожиль. Якщо консервативне лікування протягом 6–12 місяців неефективне, показана хірургічна декомпресія.

Синдром підп’яточника (атрофія жирового тіла)

Біль, зумовлений синдромом підп’яточника, часто помилково сприймають за плантарний фасціїт. Пацієнти скаржаться на глибокий, за типом забою, біль зазвичай у середині п’яти, який також можна викликати за допомогою глибокої пальпації. Ходіння босоніж або по твердій поверхні посилює біль. Цей синдром, як правило, викликаний запаленням, але біль також може зумовити ушкодження або атрофія жирового тіла підп’яточника. Стан може погіршувати зниження еластичності жирового тіла підп’яточника з віком та в міру збільшення маси тіла (Prichasuk S., 1994). Лікування полягає у зменшенні болю забезпеченням спокою, прикладанням льоду, прийомом НСПЗП або анальгетиків. Також застосовують п’яткові чашки, бинтування та носіння ортопедичного взуття.

Патологія м’яких тканин

На гілках великогомілкового нерва можуть розвиватися невроми, викликаючи біль у п’яті. У пацієнтів симптоматика часто нагадує плантарний фасціїт, хоч іноді характер болю може бути більш пекучий або колючий. У місці локалізації невроми можна пропальпувати болючий утвір. Якщо лікування плантарного фасціїту виявилося неефективним, слід завжди виключати наявність невроми (Alshami A. M. et al., 2008).

Біль у п’яті іноді викликають підошовні бородавки. Вони мають вигляд трохи піднятих над поверхнею шкіри утворів, зумовлених людським папіломавірусом. Бородавки можна виявити під час обстеження стопи, вони болючі при пальпації. Бородавки звичайно самообмежені, проте пацієнти часто хочуть якнайскоріше від них позбутися, щоб швидше повернутися до нормальної фізичної активності. Для лікування застосовують місцеві засоби, кріотерапію, лазеротерапію та бриття, хоча ці методи можуть посилити біль.

БІЛЬ У ЗАДНІЙ ЧАСТИНІ П’ЯТИ

Тендинопатія ахіллового сухожилля

Тендинопатія ахіллового сухожилля зазвичай виникає після бігу, носіння взуття на високих підборах або іншого фізичного навантаження, яке супроводжується надмірним напруженням литкових м’язів. Ахіллове сухожилля складається з сухожиль камбалоподібного та литкового м’язів. Тендинопатія виникає в ділянці прикріплення до кістки або всередині сухожилля, викликаючи біль у задній частині п’яти; біль ниючий, іноді гострий, посилюється при підвищеній фізичній активності або натисканні на уражену ділянку, наприклад від контакту з взуттям. Фторхінолони, особливо в пацієнтів похилого віку, також можуть сприяти розвитку тендинопатії (Corrao G. et al., 2006). Під час пальпації можна виявити болючість вздовж ахіллового сухожилля та іноді — виступаючу частину потовщеного сухожилля. Біль посилюється при пасивному згинанні в дорзальному напрямі. На рентгенограмах можна виявити шпору в ділянці прикріплення сухожилля або внутрішньосухожильні кальцинати, а за допомогою УЗД — потовщення сухожилля (див. рис. 4).

img 4

Рис. 4. УЗД ахіллове сухожилля: (A) норма (вказано стрілкою); (B) потовщення ахіллового сухожилля (вказано стрілкою) при тендинопатії.

Найефективніше лікування тендинопатії ахіллового сухожилля — фізичні вправи, які включають подовження м’язів у відповідь на зовнішній опір. Початкове лікування також повинне включати зменшення тиску на уражену ділянку, підп’яточники або інші ортопедичні засоби, прийом НСПЗП або анальгетиків. Згідно з результатами деяких досліджень, також корисні нітрогліцеринові пластирі та введення власної плазми пацієнта, збагаченої тромбоцитами (Gambito E. D. et al., 2010; Gaweda K. et al., 2010). У тяжких випадках показане хірургічне втручання.

Деформація Хаглунда

Деформація Хаглунда — це виступ верхньої частини заднього відділу п’яткової кістки (див. рис. 2 і 5). Ця патологія може виникнути в будь-кого пацієнта, але найчастіше — у жінок 20-річного віку (Sofka C. M. et al., 2006). Тиск, зумовлений цією деформацією або незручним взуттям, може викликати запалення та набряк між п’ятковою кісткою та ахілловим сухожиллям, призводячи до ахіллобурситу (Stephens M. M., 1994). У пацієнтів з бурситом є еритема та набряк над синовіальною сумкою, відзначається болючість при пальпації.

img 5

Рис. 5. Рентгенограма деформації Хаглунда (вказано стрілкою).

Лікування деформації Хаглунда (з бурситом або без нього) полягає в зменшенні тиску та запалення за допомогою носіння взуття з відкритими п’ятками, прийомі НСПЗП або анальгетиків, ін’єкціях кортикостероїдів (їх ліпше робити під контролем УЗД, щоб уникнути розриву ахіллового сухожилля). Для зменшення болю можна призначити фізіотерапію. У резистентних випадках для видалення деформації необхідне оперативне втручання.

Хвороба Севера

Хвороба Севера (апофізит п’яткової кістки) — найчастіша етіологія болю в п’яті в дітей та підлітків, зазвичай виникає у віці 5–11 років (Cassas K. J. et al., 2006). У цих пацієнтів кістки ростуть швидше, ніж м’язи та сухожилля. Під час бігу або стрибків натягнуте ахіллове сухожилля починає натягувати місце прикріплення до кістки, викликаючи його мікротравми. У ділянці прикріплення ахіллового сухожилля при пальпації можна виявити набряк та болючість, біль посилюється при пасивному згинанні в дорзальному напрямі. На рентгенограмах зазвичай не вдається виявити жодної патології, тому цей метод обстеження не дозволяє встановити діагноз, хоча за його допомогою можна виявити фрагментований або склерозований апофіз п’яткової кістки. Лікування полягає в уникненні фізичних вправ, які посилюють біль, прийомі НСПЗП або анальгетиків, прикладанні льоду при потребі, розтягуванні та посиленні камбалоподібного та литкового м’язів, носінні ортопедичних засобів.

img 6

Рис. 6. На МРТ-томограмі показано анатомію та механічні сили, які викликають хворобу Севера (напруження зсуву на апофіз п’яткової кістки).

БІЛЬ ПОСЕРЕДИНІ СТОПИ

Тендинопатії

Інші тендинопатії, хоча й трапляються значно рідше, можуть викликати біль у п’яті в ділянці прикріплення ураженого сухожилля до кістки. Біль п’яти у медіальній частині може бути викликаний ураженням сухожилля м’язів m. posterior tibialis, flexor digitorum longus або flexor hallucis longus, а в латеральній — перонеального сухожилля (Aldridge T., 2004). Діагноз можна підтвердити за допомогою УЗД. Лікування таке ж саме, як ахіллової тендинопатії.

Синдром тарзального тунелю

Тарзальний тунель — це фіброзно-кістковий простір між утримувачем сухожиль згиначів, медіальною частиною п’яткової кістки, задньою поверхнею таранної кістки та медіальною кісточкою (Daniels T. R. et al., 1998). Компресія n. tibialis posterior найчастіше трапляється у цьому каналі, викликаючи нейропатичний біль та оніміння задньо-медіальної частини щиколотки та п’ятки (див. рис. 2), які можуть поширюватися на дистальну частину підошви стопи і пальці. Біль часто посилюється під час стояння, ходіння або бігу, зменшується у спокої або при носінні нетісного взуття. Під час фізикального обстеження можна виявити плоскостопість, яка збільшує навантаження на нерв при перенесенні вантажів, у тяжких випадках — атрофію м’язів. Біль можна викликати за допомогою поколювання голкою вздовж проходження нерва (симптом Тінела) і провокативних тестів, які базуються на розтягуванні або стисканні нерва. Для підтвердження діагнозу можна виконати електроміографію та тести для оцінки нервової провідності.

Лікування в основному консервативне, включає зміну фізичної активності, носіння ортопедичних засобів, нейромодуляторів (трициклічних антидепресантів або протиепілептичних препаратів) або НСПЗП. Також можна ввести кортикостероїди в тарзальний канал. Якщо консервативні заходи неефективні, показане хірургічне втручання.

Синдром тарзального синуса

Тарзальний синус, або таранно-п’яткова (талокальканеальна) борозна — це анатомічний простір між п’ятковою кісткою, таранною кісткою, таранно-п’ятково-човникоподібним суглобом та задньою поверхнею піднадп’яткового суглоба. Біль цієї локалізації зазвичай відчувається на латеральній поверхні п’яткової кістки та щиколотці, посилюється відразу після фізичного навантаження або ходіння по нерівній поверхні. Біль може спричинити розтягнення зв’язок латеральної поверхні щиколотки або повторна гіперпронація стопи (Choudhary S. et al., 2010). Лікування слід розпочати з усунення причини за допомогою ортопедичних засобів або фізіотерапії, хоча може виникнути потреба в ін’єкціях НСПЗП, анальгетиків або кортикостероїдів (див. рис. 7).

img 7

Рис. 7. Ін’єкції кортикостероїдів при лікуванні синдрому тарзального синуса.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Aldridge T. Diagnosing heel pain in adults. Am Fam Physician. 2004;70(2):332–338.
  2. Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther. 2008;13(2):103–111.
  3. Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. Am Fam Physician. 2006;73(6):1014–1022.
  4. Choudhary S, McNally E. Review of common and unusual causes of lateral ankle pain. Skeletal Radiol. http://www.springerlink.com/content/5324k735nm561q01.
  5. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of diagnosis and therapy. Am Fam Physician. 2005;72(11):2237–2242.
  6. Corrao G, Zambon A, Bertù L, et al. Evidence of tendinitis provoked by fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf. 2006;29(10):889–896.
  7. Daniels TR, Lau JT, Hearn TC. The effects of foot position and load on tibial nerve tension. Foot Ankle Int. 1998;19(2):73–78.
  8. Gambito ED, Gonzalez-Suarez CB, Oquiñena TI, Agbayani RB. Evidence on the effectiveness of topical nitroglycerin in the treatment of tendinopathies: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(8):1291–1305.
  9. Gaweda K, Tarczynska M, Krzyzanowski W. Treatment of Achilles tendinopathy with platelet-rich plasma. Int J Sports Med. 2010;31(8):577–583.
  10. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc. 2003;93(3):234–237.
  11. Martin JE, Hosch JC, Goforth WP, Murff RT, Lynch DM, Odom RD. Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(2):55–62.
  12. McMillan AM, Landorf KB, Barrett JT, Menz HB, Bird AR. Diagnostic imaging for chronic plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2009;2:32.
  13. Noffsinger MA. Sever Disease. http://emedicine.medscape.com/article/1237477-overview
  14. Othman AM, Ragab EM. Endoscopic plantar fasciotomy versus extracorporeal shock wave therapy for treatment of chronic plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(11):1343–1347.
  15. Prichasuk S. The heel pad in plantar heel pain. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(1):140–142.
  16. Sofka CM, Adler RS, Positano R, Pavlov H, Luchs JS. Haglund's syndrome: diagnosis and treatment using sonography. HSS J. 2006;2(1):27–29.
  17. Stephens MM. Haglund's deformity and retrocalcaneal bursitis. Orthop Clin North Am. 1994;25(1):41–46.
  18. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al.; American College of Foot and Ankle Surgeons Heel Pain Committee. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg. 2010;49(3 suppl):S1–S19.
  19. Tu P., Bytomski J. R. Diagnosis of Heel Pain. Am Fam Physician. 2011;84(8):909-916.

[1] Див. також статтю: Етапи обстеження при болю у стопі // Медицина світу.— 2011.— №11 (1).— с. 1–9.

[2] Симптом вважають позитивним, якщо при постукуванні пальцем або молоточком з’являється відчуття поколювання або «повзання мурашок» дистальніше від місця постукування. Наявність або відсутність цього симптому, а також зміна його локалізації (з часом переміщується дистальніше) вказують на ушкодження нерва. Симптом Тінеля буває позитивним і при регенерації нерва, у такому випадку симптом можна викликати при постукуванні по ділянці нерва, розміщеній дистальніше.