КОНСУЛЬТАНТ

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ РОЗСІЯНОМУ СКЛЕРОЗІ

Розсіяний склероз (РС) — запальне демієлінізуюче захворювання, котре є основною причиною непрацездатності у молодих людей серед неврологічних хвороб. Його початковими симптомами є сенсорні (40% випадків), зорові (35%), рухові (21%), бульбарні (16%), мозочкові розлади (15%) і порушення функції сечового міхура (4%). Протягом захворювання ремісії стають слабшими та коротшими і пацієнти згодом переходять у фазу вторинного прогресування із поступовим розвитком незворотної непрацездатності. Проте приблизно у третини хворих цього не спостерігається і вони залишаються відносно здорові протягом багатьох років після першого приступу хвороби (доброякісний РС). У меншої кількості пацієнтів (менше 10%) розвивається прогресуюча непрацездатність після приступу без чергування загострень та ремісій (первинно-прогресуючий РС).

Діагноз РС ґрунтується на клінічних даних. Визначальні критерії діагностики — наявність уражень нервової системи, розкиданих у просторі та часі, та виключення інших патологічних станів, котрі б характеризувалися подібною симптоматикою. У минулому було розроблено значну кількість діагностичних схем. Так, згідно з критеріями Schumaker, діагноз РС може бути встановлений при наявності ураження більш ніж однієї структури ЦНС (дисоціація в просторі) і при появі більш ніж одного неврологічного симптому (або при його прогресуванні) протягом більш ніж півроку (дисоціація в часі).

У клінічній роботі труднощі виникають тоді, коли ми діагностуємо пацієнтів із рецидивуючими епізодами неврологічного дефіциту, ймовірно, прив’язаними до одиничного ураження, та хворих із одночасною комбінацією різних симптомів, котрі, проте, теж типові для одиничного ураження. Це було основною підставою заміни критеріїв Schumaker на нову діагностичну схему (критерії McDonald [табл. 1]), що включає в себе дані параклінічних методів обстеження, зокрема МРТ. На додаток до вищесказаного сучасні методи виявлення імунологічних розладів при дослідженні ліквору (олігоклональні смуги, що відображають посилений інтратекальний синтез IgG) виділені в окрему схему лабораторної діагностики РС.

Таблиця 1. Діагностичні критерії РС згідно з McDonald (2010)

КЛІНІЧНА КАРТИНА ДОДАТКОВІ ДАНІ
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності ≥2 вогнищ Не потрібні
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності 1 вогнища і обґрунтовані клінічні дані щодо попереднього загострення в анамнезі Не потрібні
≥2 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності 1 вогнища Дисемінація в просторі, котра може бути підтверджена:
  • наявністю ≥1 T2-гіперінтенсивного вогнища, розміщеного як мінімум у 2 із 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, інфтратенторіально, у спинному мозку),
    АБО
  • очікування наступного клінічного загострення
1 загострення, об’єктивні клінічні дані щодо наявності ≥2 вогнищ Дисемінація в просторі, котра може бути підтверджена:
  • наявністю на подальшій МРТ нового T2-гіперінтесивного вогнища і/чи вогнища, що накопичує контраст, порівняно з попереднім МРТ, незалежно від терміну проведення базового сканування
    АБО
  • наявністю на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичують контраст, і вогнища, що не накопичує контраст,
    АБО
  • очікування наступного клінічного загострення
1 загострення, об’єктивні клінічні дані про наявність 1 вогнища (клінічно ізольований синдром) Дисемінація в часі і просторі:
  • ≥1 T2-гіперінтенсивні вогнища, розміщені як мінімум у 2 із 4 зон, характерних для РС (юкстакортикально, перивентрикулярно, інфратенторіально, у спинному мозку),
    ЧИ
  • очікування наступного клінічного загострення,
    І
  • наявність на наступній МРТ нового T2-гіперінтесивного вогнища і/чи вогнища, що накопичує контраст, порівняно із попередньою МРТ, незалежно від терміну проведення базового сканування
    ЧИ
  • наявність на МРТ безсимптомного вогнища (вогнищ), що накопичують контраст, і вогнища, що не накопичує контраст,
    ЧИ
  • очікування наступного клінічного загострення
Відсутність загострень при поступовому прогресуванні неврологічної симптоматики Прогресування захворювання протягом 1 року (ретроспективно чи проспективно)
І
Наявність як мінімум 2 із 3 критеріїв:
  • 1 Т2-гіперінтесивне вогнище, розміщене юкстакортикально, чи перивентрикулярно, чи інфратенторіально;
  • ≥2 Т2-гіперінтесивні вогнища в спинному мозку;
  • характерні зміни ліквору (наявність олігоклональних смуг IgG чи підвищений індекс IgG)

Сучасні імунохімічні методики зробили можливим визначення активності інтратекального синтезу IgG приблизно у 95% пацієнтів із клінічно чітким РС. І все ж таки олігоклональні смуги наявні при багатьох імунозапальних хворобах, що потребують диференціальної діагностики із РС. Це, зокрема, системний червоний вовчак (СЧВ), первинний синдром Шегрена, хвороба Бехчета, вузликовий периартеріїт, вірусний енцефаліт, нейробореліоз, хронічний грибковий менінгіт, нейросифіліс, підгострий склерозуючий паненцефаліт, прогресуючий коревий паненцефаліт, саркоїдоз, синдром Гійєна-Барре, цереброваскулярні патології.

Більше того, деякі хворі із “клінічно чітким РС” не мають взагалі жодних доказів інтратекального синтезу IgG, відсутність котрих є однією із причин сумніву в основному діагнозі.

Діагностика РС за останні десятиліття була значно полегшена завдяки використанню МРТ, що є дуже чутливим методом. Вона виявляє зони високої чутливості приблизно у 95% хворих із “клінічно чітким РС”. МРТ-детекція нових уражень, що виникають протягом певного часу, цілком відповідає критеріям “дисоціації в часі і просторі”. Проте, незважаючи на високу чутливість цього методу нейровізуалізації, навіть при його використанні існує значна кількість хвороб, що демонструють візуальну картину, типову для РС. До цієї групи належать:

1) Варіанти РС — тип Шарко, тип Шильдера, тип Марбурга, клінічно ізольовані синдроми;

2) Хвороби похилого віку — хвороба Альцгаймера, підкіркова артеріосклеротична енцефалопатія (хвороба Бінсвангера), множинні метастази;

3) Васкуліти — синдром Шегрена, вузликовий периартеріїт, системний червоний вовчак, хвороба Бехчета, гігантськоклітинний артеріїт;

4) Саркоїдоз;

5) Лейкодистрофії;

6) Енцефаліти:

Вірусні — HTLV-1 мієлопатія, підгострий склерозуючий паненцефаліт, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, гострий розсіяний енцефаломієліт;

Мікоплазмові — туберкульоз;

Спірохетозні — сифіліс, нейробореліоз;

7) Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія;

8) Фунікулярний мієлоз (дефіцит вітаміну В12).

Особливої уваги потребують хворі із клінічною картиною, подібною до РС, та множинними вогнищами у білій речовині (за даними МРТ), але в котрих показники ліквору без змін. Було проведено серійне дослідження 405 пацієнтів і виявлено 18 подібних випадків. Після ґрунтовних обстежень у 6 хворих основний діагноз був переглянутий, натомість встановлена наявність таких патологій як васкуліт (2 випадки), мітохондріальна енцефалопатія із лактоацидозом та інсультоподібними епізодами (синдром MELAS), ішемічний інсульт на фоні аневризми міжпередсердної перегородки, оливопонтоцеребелярна дегенерація і хвороба Лайма. Ще одна хвороба, ймовірність розвитку котрої слід розглядати при наявності вищеназваних ознак (симптоматика, подібна до РС, зміни на МРТ, нормальний ліквор), — мозкова автономно-домінантна артеріопатія із підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (синдром CADASIL).

Специфічність томографічної діагностики РС збільшується при застосуванні діагностичних критеріїв, що ґрунтуються на оцінці кількості, розмірів та локалізації уражень. Kuroda et al. оцінили діагностичні МРТ-критерії у 36 хворих на РС та 36 осіб контрольної групи, що мали HTLV-1 мієлопатію та тропічний спастичний парапарез. Наявність на томографії принаймні 3 вогнищ із розмірами понад 3 мм спостерігалася у 31 хворого із РС, що підтвердило 93% специфічність та 86% чутливість методу. Проте результати іншого дослідження свідчать, що принаймні 30% пацієнтів із неврологічними проявами СЧВ мали вогнища радіусом понад 6 мм. Багато патологічних станів спричиняють синдром багатовогнищевого ураження ЦНС із рецидивуючим перебігом у молодому віці. Рівень помилкової діагностики становить 5%, тобто кожен двадцятий пацієнт із тих, що нібито мають РС, насправді страждає на іншу хворобу. Такі стани можна поділити на дві групи: ті, які дуже нагадують РС, і ті, які менш подібні до нього (таблиця 2, 3, 4).

Таблиця 2. Хвороби, що нагадують РС клінічно,
але мають відмінну картину на МРТ

Гранульоматоз Вегенера
Хвороба Уіппла
Мальформація Арнольда-Кіарі
Ізольовані синдроми ураження спинного мозку:
  • Компресійні пошкодження
  • Дефіцит вітаміну В12
Внутрішньочерепні пухлини

Таблиця 3. Хвороби, що імітують РС клінічно і томографічно,
але різняться за параметрами ліквору

ХВОРОБА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
СНІД Наявність антитіл до ВІЛ у сироватці
Тромботичні стани ЕКГ, допплерографія гілок дуги аорти, ЕхоКГ
Коагулопатії: визначення рівня протеїну S і С, антитромбіну III, концентрації тканинного активатора плазміногену та його інгібітору, виявлення противовчакового антикоагулянта
Спіноцеребелярна дегенерація Клінічний перебіг та відсутність змін інших лабораторних тестів
Мітохондріальні енцефалопатії Оцінка рівня піровиноградної та молочної кислот плазми і ліквору, аналіз мутацій мітохондріальних ДНК, біопсія скелетних м’язів
Синдром CADASIL Клінічний перебіг, аналіз зчеплення генів, артеріопатичні порушення

Таблиця 4. Хвороби, що імітують РК клінічно, томографічно і лікворологічно

ХВОРОБА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ
Васкуліти: синдром Шегрена, вузликовий периартеріїт, СЧВ Оцінка рівня антикардіоліпінових антитіл, виявлення антинуклеарних антитіл, виявлення антитіл до власної ДНК та anti-Ro-антитіл. При необхідності — церебральна ангіографія, флюороангіографія сітківки, біопсія, дослідження у світлі щілинної лампи
Хвороба Бехчета Клінічний перебіг (виразкування шкіри та слизових оболонок)
Хвороба Лайма Вимірювання рівня антитіл до Borrelia burgdoferi в сироватці і лікворі, позитивний РПГА тест
Саркоїдоз Проба Квейма, оцінка рівня АПФ сироватки і ліквору, біопсія ушкоджень
Адренолейкодистрофія Визначення рівня жирних кислот із дуже довгим ланцюгом
Інфекція HTLV-1 Тест на HTLV-1-антитіла
Атрофія Лебера Аналіз мітохондріальної ДНК з метою виявлення мутації в позиції 11778
Гострий розсіяний енцефаломієліт Клінічний перебіг та серійна МРТ

1. МОНОСИМПТОМНИЙ РС

1.1. Зоровий неврит

Вважають, що моносимптомний зоровий неврит є першим проявом РС. Цей стан характеризується швидким погіршенням зору, ретробульбарними болями, до котрих приєднуються окорухові розлади. Серед інших симптомів — втрата відчуття яскравості, порушення кольоросприйняття та просторового бачення. Можливі центральні скотоми. Відновлення настає через кілька тижнів після початку загострення. Найкращі наслідки останнього виявляються через 3–6 тижнів.

Короткотермінові статистичні дослідження свідчать, що хворі із зоровим невритом та змінами на МРТ мають більші шанси захворіти на РС, ніж пацієнти тільки із зоровим невритом. Відносний ризик розвитку РС через рік після однобічного моносимптомного гострого зорового невриту при наявності томографічних змін дорівнює 5,4 (p<0,05).

За даними ретроспективних досліджень, у хворих із гострим оптичним невритом підвищена кількість лейкоцитів ліквору спостерігається у 13–60% випадків, а олігоклональні смуги наявні у 24–61% випадків.

Хоча втрата зору переважно спричиняється демієлінізацією зорового нерва, все ж таки її слід відрізняти від вторинної демієлінізації при оптичних нейропатіях компресійного, ішемічного чи інтоксикаційного характеру.

До того ж зоровий нерв може уражатися при бактеріальних, вірусних, паразитарних, грибкових інфекціях, вакцинаціях, а також колагенозах. Найважче проводити диференціальну діагностику між гострим оптичним невритом і спадковою атрофією зорового нерва Лебера.

1.2. Мієлопатія

Синдром ізольованого ураження спинного мозку, особливо коли у хворих середнього віку спостерігаються явища прогресуючого спастичного парапарезу, є складною клінічною проблемою. В цьому випадку першим кроком у алгоритмі діагностичного пошуку є виключення компресійних процесів. Стиснення спинного мозку сусідніми тканинами, як правило, розвивається поступово. Болі, які зазвичай наявні при таких ураженнях, поширюються по ходу корінців та вздовж хребта, посилюючись при кашлі. Розлади тазових органів виявляються на пізніх стадіях (за винятком ситуацій, коли залучаються крижові, поперекові та нижні грудні сегменти), а рання недостатність сфінктерів свідчить, що вогнище, ймовірніше, локалізується інтрамедулярно.

Шийний спондильоз розвивається переважно у віці понад 50 років, тоді як на РС в основному страждають молоді люди. Крім того, при ньому сегментарно знижуються сухожилкові рефлекси, що є результатом стиснення корінців. Останнє, за невеликими винятками, нетипове для РС.

При наявності спінальних пухлин визначальну роль у диференціальній діагностиці відіграє МРТ, згідно з даними котрої більшість хворих із ізольованими некомпресійними ураженнями спинного мозку та множинними вогнищами в головному мозку мають РС.

Коли ми маємо справу із пацієнтами карибського чи японського походження, завжди слід розглядати можливість тропічного спастичного парапарезу.

2. ХВОРОБИ, ЩО КЛІНІЧНО ІМІТУЮТЬ РС

2.1. Гранульоматоз Вегенера

Рідкісна патологія невідомої етіології, що уражає дорослих чоловіків (пропорція між пацієнтами чоловічої та жіночої статі — 2:1) і характеризується некротизуючим васкулітом, гранульоматозним запаленням і первинним ураженням легень, нирок і дрібних судин. Неврологічна симптоматика трапляється у 50% випадків і має вигляд периферичної та множинної черепної нейропатії. Остання є наслідком поширення гранульом носа та носових синусів на верхні черепно-мозкові нерви або глоткових уражень — на нижні. У дуже рідкісних випадках це може маскуватися під РС. Діагноз ставиться за наявності гранульом та васкуліту.

2.2. Хвороба Уіппла

Рідкісна патологія, котра трапляється переважно в чоловіків середнього віку. Неврологічна симптоматика включає когнітивно-мнестичні розлади, погіршення зору, офтальмоплегію та міоклонії. Fredrikson повідомляє про пацієнта із множинними неврологічними розладами, що хворів 2 місяці, в якого МРТ виявила однобічне конвекситальне потовщення твердої мозкової оболонки. При біопсії останньої та кори виявлено численні Schiff-позитивні макрофаги, що свідчило про присутність певних бактеріальних полісахаридів. Після встановлення діагнозу “хвороба Уіппла” пацієнта лікували пеніциліном та стрептоміцином із подальшим одужанням через 10 днів.

2.3. Мальформація Арнольда-Кіарі

Патологія, що трапляється у дорослих та спричиняє значні діагностичні труднощі. Характеризується симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску, прогресуючою мозочковою атаксією, явищами сирингомієлії або комбінацією уражень нижніх черепно-мозкових нервів, мозочка, довгастого та спинного мозку. Інколи має рецидивуючий перебіг із поступовим розвитком через кілька років спастичного парапарезу. Встановлення діагнозу полегшується при допомозі МРТ та лабораторних даних. Загальний білок ліквору може бути помірно підвищеним, проте олігоклональні смуги зазвичай відсутні. Точна діагностика здійснюється томографічно шляхом візуалізації уражень у краніо-цервікальних утворах та констатації відсутності уражень білої речовини.

2.4. Синдром ізольованого ураження спинного мозку

2.4.1. Компресійні ураження

Диференціація між РС та компресійними ураженнями спинного мозку, особливо у хворих середнього віку із прогресуючим спастичним парапарезом, є складною проблемою. Визначальним діагностичним методом (особливо при онкопатології) залишається МРТ.

2.4.2. Дефіцит вітаміну В12

У клінічній практиці розрізнення РС та “підгострої комбінованої дегенерації” (фунікулярного мієлозу) внаслідок дефіциту вітаміну В12 інколи призводить до діагностичних проблем. Демієлінізація спинного мозку із симетричним ураженням бокових та задніх стовпів є основною відмінною рисою цього процесу. У літературі були повідомлення про хворих, у котрих діагноз РС був замінений на фунікулярний мієлоз після виявлення змін у метаболізмі ціанокобаламіну. Хоча в процесі діагностики слід брати до уваги наявність шлункової ахлоргідрії, мегалобластичної і макроцитарної анемії, донедавна основним методом остаточної верифікації залишалося вимірювання рівня вітаміну В12 у сироватці. Але оскільки, згідно з останніми даними, при РС спостерігають значне зниження цього показника, його роль має бути переглянута. Нові дані свідчать, що нині найкращим аналізом на функціональний В12-дефіцит є визначення рівня загального гомоцистеїну сироватки.

2.5. Внутрішньочерепний новотвір

Серед об’ємних процесів, котрі маскуються під РС, найчастіше створюють труднощі артеріовенозні мальформації та ангіоми стовбура мозку.

Bickerstaff et al. описали клінічний випадок однобічного погіршення зору із центральною скотомою під час вагітності, у котрому згодом відбулося повне його відновлення після пологів і котрий був спричинений компресією зорового нерва менінгіомою. Також у медичній періодиці повідомлялося про стани рецидивуючого неврологічного дефіциту, викликані гліомою стовбура та епідермоїдом четвертого шлуночка. У хворого із ремітуючою мозочковою атаксією, що був лікований АКТГ і нібито мав РС, пізніше виявилася первинна лімфома мозочка. Lehaman and Figer описали пацієнта, у якого після довгого (13 років) періоду рецидивуючих епізодів слабості у правій руці розвинувся лівобічний геміпарез і диплопія, спричинені, як зрештою виявилося, кістою павутинної оболонки великої цистерни.

3. ХВОРОБИ, ЩО ІМІТУЮТЬ РС КЛІНІЧНО І ТОМОГРАФІЧНО

У цій групі захворювань нейровізуалізація не є достатньою для повної диференціальної діагностики і тому доцільне проведення серії лабораторних тестів для виключення найбільш імовірних альтернативних версій.

3.1. СНІД

Ураження ЦНС є частим при ВІЛ-інфекції. Воно настає зазвичай на пізніх стадіях, хоч у 10% випадків неврологічна симптоматика є першим проявом хвороби. Berger et al. описали 7 чоловіків із серопозитивними реакціями на СНІД, котрі мали ураження ЦНС, типові для РС. У 4 пацієнтів неврологічний дефіцит передував появі серопозитивності в інтервалі кількох років, але у 3 випадках ВІЛ-позитивні проби перебували у тісному хронологічному зв’язку із клінічними проявами неврологічної симптоматики.

У хворих на СНІД загальний білок та кількість клітин ліквору такі ж, як і при РС, але олігоклональні смуги нехарактерні.

3.2. Мітохондріальні енцефалопатії (МЕ)

При цій патології залучаються як м’язи, так і нервова система, але, на відміну від мітохондріальних міопатій, домінуючим у клініці є ураження ЦНС. Хворих на МЕ можна поділити на 2 групи. Перша включає захворювання, що проявляються від народження, друга — такі варіанти, як мітохондріальна енцефалопатія із лактоацидозом та інсультоподібними епізодами (синдром MELAS) і міоклонус-епілепсія із ураженням посмугованих м’язових волокон. В основному ці хвороби мають спадковий характер і клінічно включають зовнішню офтальмоплегію, прогресуючий птоз, слабість у проксимальних відділах кінцівок та генералізовані тоніко-клонічні судоми. У літературі повідомлялося, що МРТ дуже ефективна при вищезгаданих розладах. Так, описано специфічні томографічні ознаки у 3 хворих із частковим або повним синдромом MELAS. У цьому дослідженні в усіх пацієнтів виявлено багатовогнищеві зони гіперінтенсивних сигналів від кори великих півкуль, кори мозочка та суміжної білої речовини. Дещо відмінні результати одержали інші клініки, де спостерігали пацієнтів із чітким діагнозом РС, томографічними ознаками, характерними для демієлінізації і нормальним аналізом ліквору, в котрих, однак, був синдром MELAS.

Важливо, що опис генетичних розладів, подібних до РС, ніколи не може бути вичерпним, тому, ґрунтуючись на аналізі клінічної картини та метаболічних ланцюгів, доцільно передбачати інші захворювання із подібною “симптоматичною мімікрією”. Нині доведено, що якщо у пацієнтів із РС близькі родичі 1-го порядку спорідненості мають РС, то мусить бути здійснений пошук моногенних копій РС, а сам діагноз треба ставити з великою обережністю. Якщо ж у хворого на РС близькі родичі 1-го ступеня спорідненості мають неясні розлади функцій ЦНС, то діагноз РС знову ж таки мусить бути під сумнівом внаслідок значної внутрішньосімейної варіабельності деяких генетичних патологій, зокрема мітохондріальних цитопатій. У такій ситуації важливими є критична оцінка сімейного анамнезу та безпосереднє обстеження всіх хворих родичів. Лікар має постійно розглядати можливість діагнозу генетичної аномалії при наявності у пацієнта із РС анемії, ангіокератом шкіри, кардіоміопатії, протеїнурії, метаболічного ацидозу, що не піддаються клінічному поясненню.

При наявності анамнестичних, клінічних та томографічних ознак мітохондріальної енцефалопатії кінцевий діагноз встановлюється шляхом вимірювання рівня молочної та піровиноградної кислот у крові та сироватці або (при неефективності біохімічних аналізів) за допомогою біопсії м’язів.

3.3. Цереброваскулярні хвороби

Цереброваскулярні патології рідко спричиняють труднощі в диференціальній діагностиці РС, хоча можливість розвитку підгострого бактеріального ендокардиту та тромботичних станів завжди треба мати на увазі. У таких випадках наявність кількох клінічних загострень, множинних вогнищ на МРТ та олігоклональних смуг у лікворі інколи ускладнює правильну постановку діагнозу. У літературі існує одиничне повідомлення про пацієнта із множинним ішемічним ураженням головного мозку, спричиненим аневризмою міжпередсердної перегородки, котрому спочатку діагностували “клінічно чіткий РС”. Ще в одному випадку діагноз РС був поставлений хворому з емболіями судин мозку, що походили із кавернозної ангіоектазії лівого шлуночка.

3.4. Спіноцеребелярна дегенерація

Диференціальна діагностика між РС і класичною атаксією Фрідрейха не є складною. Гірше стоїть справа із атиповими випадками спадкової чи спорадичної мозочкової атаксії, зокрема, із спадковим спастичним парапарезом. Звичайно, можна обстежити кількох членів сім’ї, котрі матимуть ідентичний клінічний синдром, хоча це не завжди можна зробити у практичній роботі.

Викликані зорові потенціали мають обмежену діагностичну цінність, оскільки вони часто змінені при обох захворюваннях. При спорадичній або спадковій мозочковій дегенерації МРТ може показати вогнища уражень в білій речовині та перивентрикулярних зонах. У лікворі при хворобі Фрідрейха не знаходять олігоклональних смуг, решта показників у нормі.

3.5. Мозкова автономно-домінантна артеріопатія із підкірковими інфарктами та лейкоенцефалопатією (синдром CADASIL)

Синдром CADASIL, що пов’язаний із хромосомою 19q12 і виникає у віці 30–50 років, клінічно характеризується частими інсультоподібними приступами, котрі переважно закінчуються підкірковою деменцією.

На МРТ виявляють чітко окреслені ураження білої речовини підкіркових зон, які нагадують бляшки РС. Аналіз ліквору на білок, цукор, імуноглобуліни та цитоз у межах норми. Діагноз встановлюється на основі типового клінічного перебігу, результатів нейрорадіологічних досліджень та при наявності артеріопатичних ушкоджень.

4. ХВОРОБИ, ЩО ІМІТУЮТЬ РС КЛІНІЧНО, ТОМОГРАФІЧНО І ЛІКВОРОЛОГІЧНО

4.1. Запальні захворювання

4.1.1. Системний червоний вовчак

У деяких випадках клініка СЧВ та РС практично не розрізняється. Найбільші труднощі виникають при наявності комбінації зорового невриту і мієлопатії. При СЧВ також описано між’ядерну офтальмоплегію.

Що стосується ліквору, то загальний рівень білка та кількість клітин у цьому випадку не є діагностично цінними, але при СЧВ рівень IgG підвищений в 69% випадків. Наявність олігоклональних зон свідчить про низьку ймовірність цього діагнозу. Характерно, що на МРТ головного мозку 30% таких хворих мали ушкодження розмірами більше 6 мм, тобто цілком підпадали під критерії підвищення томографічної специфічності, що нібито мало сприяти поліпшенню діагностики РС.

Як правило, діагноз СЧВ ставлять на основі лабораторних тестів оцінки стану імунної системи. Але навіть їх слід інтерпретувати обережно — так, наприклад, антиядерний фактор знаходили в сироватці у 25% (а в низьких титрах — у 81%) пацієнтів із РС.

4.1.2. Первинний синдром Шегрена

Це хронічне автоімунно-запальне захворювання, при котрому внаслідок прогресуючої деструкції слинних та слізних залоз знижується секреція слини та сліз (сухий синдром). Вогнищеві ураження наявні принаймні в 25% хворих. Характерні риси неврологічних розладів при цьому синдромі — багатовогнищевість, прогресування та рецидивування, ураження як головного, так і спинного мозку.

Alexander et al. першими звернули увагу на подібність між синдромом Шегрена та РС. Вони описали 20 хворих, що нібито мали РС, серед котрих елементи “сухого синдрому” передували неврологічним розладам тільки в 4 випадках. У більшості пацієнтів спостерігалися синдроми ураження мозочка, спинного мозку, між’ядерна офтальмоплегія (3 випадки), порушення зору, рецидивуючий перебіг. Майже в усіх аналізах ліквору вдалося візуалізувати IgG-олігоклональні смуги. На МРТ було видно дрібні вогнища у підкірковій та навколошлуночковій білій речовині, схожі на ті, що наявні при РС,.

Внаслідок подібності клінічних і лабораторних даних синдрому Шегрена та РС рекомендують внести перше захворювання до групи нозологій із РС-подібним синдромом, а з метою чіткої верифікації діагнозу проводити обстеження очей та пункцію малих слинних залоз. Крім того, такі пацієнти потребують ретельних серологічних досліджень та обстежень на предмет виявлення явищ системного та шкірного васкуліту, периферичної невропатії і запального міозиту.

4.1.3. Вузликовий периартеріїт

Це запальне захворювання артерій та артеріол. Ураження ЦНС нетипові й проявляються у вигляді поширених інфарктів. Описано також стовбурові синдроми, типові для РС. Вогнища на МРТ нагадують демієлінізуючі, в лікворі часто присутні олігоклональні смуги. Проте неврологічні симптоми розвиваються на пізніх стадіях хвороби і навіть при їх наявності докази системної хвороби дуже чіткі.

4.1.4. Хвороба Бехчета

Це міжсистемне, переважно запальне захворювання невідомої етіології, яке часто залучає нервову систему. Незважаючи на те, що характерне виразкування слизової оболонки і шкіри рота та промежини зазвичай передує неврологічним проявам, інколи буває реверсія клінічної картини. Типовими є ураження зорового нерва та спинного мозку. Ретробульбарний неврит описується як найперший вияв неврологічного дефіциту. Повідомляють, що при цій хворобі приблизно в 17% випадків розвивається параплегія. Лікворограма порівняно із РС неспецифічна, але інколи трапляється дуже високий рівень білка. Згідно з повідомленням McLean et al., у 2 із 12 хворих спостерігали олігоклональні смуги. Багатовогнищеві зміни на томограмі можуть маскуватися під РС, але, на відміну від останнього, при МРТ наявне потовщення м’яких і павутинних мозкових оболонок, що важливо для диференціальної діагностики.

4.2. Хвороба Лайма

Нейробореліоз є частим і серйозним проявом хвороби Лайма, яка спричиняється спірохетою Borrelia burgdorferi та передається через укуси кліщів. Неврологічна симптоматика дуже варіабельна. У літературі є повідомлення про такі ураження нервової системи: менінгіт, неврити черепно-мозкових нервів, радикулоневрит, мієлопатія, енцефаліт, психіатричні розлади. Найчастіше труднощі в диференціальній діагностиці з РС виникають при наявності рецидивуючих паралічів черепно-мозкових нервів (зокрема лицевих), геміпарезів, спастичного парапарезу, поперечного мієліту чи мозочкової атаксії. Дані МРТ не завжди інформативні для розрізнення названих патологій.

Існують повідомлення про лімфоцитарний плеоцитоз, інтратекальний синтез IgG та олігоклональні смуги при ізоелектричному фокусуванні в таких хворих. Якщо взяти до уваги вищесказане, то лабораторна диференціальна діагностика хвороби Лайма і РС дуже складна. Єдиним відносно сталим методом діагностики залишається виявлення антитіл до B. burgdorferi, які синтезуються в ЦНС, хоча є дані про їх існування і при РС.

4.3. Саркоїдоз

Уражає ЦНС в 5% випадків. У випадку початку хвороби з неврологічних проявів, як це відбувається в 6% випадків, діагностика є дуже складною. У перебігу можливі як раптові загострення, так і часткові та повні ремісії. Дуже важливим симптомом залишається неврит зорового нерва, що характеризується затуманеним зором, болем в очах і часто є єдиним неврологічним проявом. Рецидивуючі паралічі черепно-мозкових (зокрема лицевих) нервів та бульбарні паралічі звичайно тривають від кількох тижнів до кількох місяців. Також описано випадки прогресуючого спастичного парапарезу внаслідок компресії, ішемії чи паренхіматозного ураження спинного мозку при саркоїдозі.

Дослідження ліквору в цих хворих виявило місцевий синтез олігоклонального IgG.

МРТ відіграє певну роль у диференціальній діагностиці тільки при гадолінієвому підсиленні. Так, під час вивчення 24 хворих із чітким нейросаркоїдозом вона була ключовим діагностичним методом у 88% випадків, тоді як звичайна томографія (без підсилення) у 46% випадків встановила зміни, типові для РС.

4.4. Адренолейкодистрофія

Патологія, детермінована генетично і пов’язана з накопиченням в організмі жирних кислот із дуже довгим ланцюгом. Переважно уражає головний мозок і надниркові залози. Основний контингент хворих — діти, хоча варіант, зчеплений із Х-статевою хромосомою, може маніфестуватися і в дорослих у вигляді адреномієлоневропатії з прогресуючим ураженням спинного мозку, поєднаним із периферичною невропатією. У таких випадках відсутність анамнестичних даних щодо обтяженої сімейної спадковості може ускладнити диференціальну діагностику із РС особливо тоді, коли ми стикаємося з гетерозиготами жіночої статі, у котрих наявний спастичний парапарез або помірна рецидивуюча неврологічна симптоматика й олігоклональні смуги в лікворі. Ще більша подібність виникає на МРТ, що візуалізує дифузні вогнища в білій речовині тім’яно-потиличних ділянок. Головний критерій діагностики — вимірювання рівня жирних кислот із дуже довгим ланцюгом у плазмі крові.

4.5. Тропічний спастичний парапарез (інфекція HTLV-1)

Викликається вірусом Т-лімфомних клітин 1 типу. Зазвичай починається у віці 40–50 років. Хвороба поступово прогресує, характеризується болем у спині, розладами функції сечового міхура та симптомами порушень чутливості. Про ураження очей не повідомляється, хоча викликані зорові потенціали змінені. Описано наявність олігоклональних смуг ліквору та інтратекальний синтез IgG. Перивентрикулярні вогнища, схожі на демієлінізуючі, слід інтерпретувати обережно. Так, Kuroda et al. виявили 2 HTLV-1-інфікованих хворих, що відповідали діагностичним МРТ-критеріям РС, розробленим Paty і Fazekas. При наявності хронічної мієлопатії у хворих японського чи карибського походження доцільно визначати вміст специфічних антитіл.

4.6. Атрофія зорового нерва Лебера

Рідкісне захворювання, що починається у молодих людей та характеризується відносно швидким розвитком двобічної сліпоти з атрофією зорового нерва. Успадковується тільки жінками. У більшості хворих втрата зору починається у віці 15–25 років і відбувається поступово, але інколи трапляються раптові загострення, подібні до ретробульбарного невриту. Як правило, за невеликими винятками, уражаються два ока одночасно. Атрофія може комбінуватися з дегенерацією інших ділянок ЦНС, зокрема пірамідного тракту і мозочка. РС інколи імітує подібну клінічну картину, але він не обтяжений генетичними нашаруваннями і має кращі перспективи щодо поліпшення зору. Ймовірно, в основі атрофії Лебера лежить мутація у позиції 11778 мітохондріальної ДНК. З клінічного погляду аналіз мітохондріальної ДНК слід проводити у жінок з явищами одночасної або поступової двобічної зорової невропатії навіть за відсутності інших неврологічних симптомів і даних сімейного анамнезу щодо підгострого погіршення зору.

4.7. Гострий розсіяний енцефаломієліт (ГРЕМ)

Належить до демієлінізуючих розладів ЦНС. На відміну від РС, це монофазна хвороба, котрій передує або яку часто супроводжує вірусна інфекція.

Диференціальний діагноз стає проблематичним, коли ми стикаємося з хворими із моносимптомною клінічною картиною або з ізольованими явищами неврологічного дефіциту, типовими для обох хвороб (наприклад, невритом зорового нерва).

Певні клінічні ознаки допомагають у диференціальній діагностиці. При ГРЕМ часто наявні розкидані вогнища у нервовій системі з комою, сонливістю, множинними ураженнями головного і спинного мозку, зорових нервів. При РС спостерігається, як правило, якийсь один домінуючий синдром (зоровий неврит чи мієлопатія). ГРЕМ може також маніфестуватися подібним чином, проте зоровий неврит при ньому зазвичай двобічний, а при РС — частіше однобічний; мієлопатія при РС переважно часткова, при ГРЕМ — повна з арефлексією. І все ж таки жоден фізикальний симптом не може бути визначальним в абсолютному розрізненні обох патологій.

Аналогічно і з аналізом ліквору. Для ГРЕ характерний помірний плеоцитоз, хоча високий рівень клітин інколи наявний і при РС. Олігоклональні смуги супроводжують як РС, так і ГРЕМ, проте при першому вони постійні, а при другому — іноді зникають.

МРТ виявляє багатовогнищеві асиметричні ураження білої речовини, типові для обох захворювань.

Диференціальний діагноз був би можливим, якщо б удалося розробити ефективний і точний метод визначення віку бляшок демієлінізації. МРТ із гадолінієвим підсиленням при РС демонструє вогнища підсиленого та непідсиленого сигналу, а при ГРЕМ (котрий є монофазним розладом) можна очікувати, що в гострій фазі всі вогнища будуть гіперсигналізовані, а в хронічній не спостерігатиметься посилених сигналів взагалі. При використанні непідсиленої серійної МРТ встановлено, що при ГРЕМ старі бляшки розсмоктуються, а нові не появляються, тоді як при РС наявний паралельний процес розсмоктування старих бляшок і формування нових. Окрім того, сьогодні доведено, що присутність на МРТ із гадолінієвим підсиленням вогнищ із посиленим сигналом у поєднанні з ураженнями з нормальним сигналом при рутинній томографії підвищує ймовірність раннього прогресування (а отже, і рівень діагностики) РС.

5. АТИПОВІ СИМПТОМИ

5.1. Екстрапірамідні розлади

Є рідкісними для РС, хоча в літературі трапляються згадки про гемібалізм, спастичну кривошию, хорею і паркінсонізм.

5.2. Пароксизмальні стани

За винятком пароксизмальних болів, що зустрічаються виникають у кожного другого хворого на РС, наявні дані про поодинокі випадки тонічних судом, пароксизмальної дизартрії й атаксії, пароксизмальних сенсорних порушень.

5.3. Судоми

Джексонівські та генералізовані судоми розвиваються у 5% пацієнтів із РС. На перший погляд, це не мало би бути типовим для захворювання білої речовини, проте останні патоморфологічні та томографічні дослідження свідчать про ураження кіркових та підкіркових зон у процесі демієлінізації.

5.4. Афазія

У літературі описано кілька рідкісних випадків рецидивучої афазії при локалізації бляшок РС в лівій півкулі.

5.5. Психози

Наявні дані про РС, котрий маніфестується винятково психіатричною (а не неврологічною) симптоматикою (гострі та хронічні психози).

6. ВИСНОВКИ

Загалом діагноз РС можна поставити на основі анамнезу, фізикального обстеження, даних лікворограми та МРТ, хоча класичні клінічні критерії недостатньо специфічні. Важливо досягти діагностичної чіткості завдяки доступності терапевтичних засобів, потенційно здатних зупинити прогресування хвороби. Тому пошук нових методологічних підходів, які би підвищували чутливість та специфічність діагностики, можна тільки вітати.

Пропонуємо таку діагностичну схему для лікаря-невролога, що стикається із хворим із підозрою на РС:

1) точний і ретельний збір анамнезу;

2) здійснення кваліфікованої МРТ із не менш кваліфікованою нейрорадіологічною інтерпретацією;

3) аналіз ліквору на самому початку діагностичного пошуку — це інколи допомагає встановити справжню причину хвороби або засумніватися в основному діагнозі;

4) проведення серії лабораторних тестів для виключення альтернативних діагнозів;

5) при відсутності позитивних результатів досліджень, наведених у пунктах 1–4, та при серйозному погіршенні клінічної картини рекомендується біопсія мозку.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Browning V, Joseph M, Sedrak M. Multiple sclerosis: a comprehensive review for the physician assistant. JAAPA. 2012 Aug;25(8):24-9.
  2. Ceccarelli A, Bakshi R, Neema M. MRI in multiple sclerosis: a review of the current literature. Curr Opin Neurol. 2012 Aug;25(4):402-9.
  3. Charil A, Yousry TA, Rovaris M, Barkhof F, De Stefano N, Fazekas F, Miller DH, Montalban X, Simon JH, Polman C, Filippi M. MRI and the diagnosis of multiple sclerosis: expanding the concept of "no better explanation". Lancet Neurol. 2006 Oct;5(10):841-52.
  4. Dale RC, Brilot F, Banwell B. Pediatric central nervous system inflammatory demyelination: acute disseminated encephalomyelitis, clinically isolated syndromes, neuromyelitis optica, and multiple sclerosis. Curr Opin Neurol. 2009 Jun;22(3):233-40.
  5. Fernández Ó, Álvarez-Cermeño JC, Arroyo-González R, Brieva L, Calles-Hernández MC, Casanova-Estruch B, Comabella M, de las Heras V, García-Merino JA, Hernández-Pérez MA, Izquierdo G, Meca-Lallana JE, Muñoz-García D, Olascoaga J, Oreja-Guevara C, Prieto JM, Ramió-Torrentà L, Rodríguez-Antigüedad A, Romero-Pinel L, Sanchez F, Téllez N, Tintoré M, Montalban X; Post-ECTRIMS group. Review of the novelties presented at the 27th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) (I). Rev Neurol. 2012 Jun 1;54(11):677-91.
  6. Fernandez O, Alvarez-Cermeno JC, Arroyo-Gonzalez R, Brieva L, Calles-Hernandez MC, Casanova-Estruch B, Comabella M, de las Heras V, Garcia-Merino JA, Hernandez-Perez MA, Izquierdo G, Meca-Lallana JE, Munoz-Garcia D, Olascoaga J, Oreja-Guevara C, Prieto JM, Ramio-Torrenta L, Rodriguez-Antiguedad A, Romero-Pinel L, Sanchez F, Tellez N, Tintore M, Montalban X; Post-ECTRIMS group. Review of the novelties presented at the 27th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) (II). Rev Neurol. 2012 Jun 16;54(12):734-49.
  7. Filippi M, Rocca MA. New magnetic resonance imaging biomarkers for the diagnosis of multiple sclerosis. Expert Opin Med Diagn. 2012 Mar;6(2):109-20.
  8. Hahn JS, Pohl D, Rensel M, Rao S; International Pediatric MS Study Group. Differential diagnosis and evaluation in pediatric multiple sclerosis. Neurology. 2007 Apr 17;68(16 Suppl 2):S13-22.
  9. Havla J, Kümpfel T, Hohlfeld R. 2012: Update on diagnosis and treatment of multiple sclerosis. Dtsch Med Wochenschr. 2012 Apr;137(17):894-9.
  10. Hoorbakht H, Bagherkashi F. Optic neuritis, its differential diagnosis and management. Open Ophthalmol J. 2012;6:65-72.
  11. Hurwitz BJ. The diagnosis of multiple sclerosis and the clinical subtypes. Ann Indian Acad Neurol. 2009 Oct;12(4):226-30.
  12. Inglese M, Petracca M. Imaging multiple sclerosis and other neurodegenerative diseases. Prion. 2013 Jan-Feb;7(1):47-54.
  13. Josey L, Curley M, Jafari Mousavi F, Taylor BV, Lucas R, Coulthard A. Imaging and diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: are we there yet? J Med Imaging Radiat Oncol. 2012 Dec;56(6):588-93.
  14. Karussis D, Weiner HL, Abramsky O. Multiple sclerosis vs Lyme disease: a case presentation to a discussant and a review of the literature. Mult Scler. 1999 Dec;5(6):395-402.
  15. Liesz A, Hähnel S, Korn K, Esiri M, Hacke W, Wildemann B. HTLV-1-associated myelopathy/tropical spastic paraparesis: a differential diagnosis in multiple sclerosis. Nervenarzt. 2012 Aug;83(8):1028-34.
  16. Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, Banwell BL, Cohen JA, Freedman MS, Galetta SL, Hutchinson M, Johnson RT, Kappos L, Kira J, Lublin FD, McFarland HF, Montalban X, Panitch H, Richert JR, Reingold SC, Polman CH. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler. 2008 Nov;14(9):1157-74.
  17. Morrow MJ, Wingerchuk D. Neuromyelitis optica. J Neuroophthalmol. 2012 Jun;32(2):154-66.
  18. Palace J. Guidelines for differential diagnosis of suspected multiple sclerosis. Nat Clin Pract Neurol. 2009 Mar;5(3):134-5.
  19. Scolding N. The differential diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Dec;71 Suppl 2:ii9-15.
  20. Tavazzi E, Ravaglia S, Franciotta D, Marchioni E. Differential diagnosis between acute disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis during the first episode. Arch Neurol. 2008 May;65(5):676-7.